Asian Journal of Surgery 44 (2021) 854e859

Contents lists available at ScienceDirect

Asian Journal of Surgery

journal homepage: www.e-asianjournalsurgery.com

Original Article

When is the right time to take an emergency surgery decision in

Mechanical Intestinal Obstruction?
Umut Payza*, Ahmet Kayali, Serkan Bilgin, Zeynep Karakaya, Fatih Esad Topal
_
Department of Emergency Medicine, Ataturk Research and Training Hospital, Katip Celebi University, Izmir, Turkey

a r t i c l e i n f o a b s t r a c t

Article history: Background: /Objective: Ischemia is a leading cause of morbidity in Mechanical Intestinal Obstruction
Received 21 October 2020 (MIO) in which the timing of decisions of whether to proceed to surgical or conservative treatment is
Received in revised form critical in emergency departments (ED). While advanced technological options are available, patients
27 January 2021
may be negatively affected by the application of contrast agents or radiation. The use of ultrasound is
Accepted 21 February 2021
Available online 9 March 2021
limited because of the air in the intestines does not allow a good field of vision. While biomarkers can be
considered as a good alternative option at this point. In the present study we examine the effect of
hemogram and blood gas parameters on early surgical decision-making in MIO patients.
Keywords:
Mechanical intestinal obstruction
Method: Involved in this observational prospective study were 264 patients diagnosed with MIO who
Early surgical decision presented to the Department of Emergency Medicine, Ataturk Research and Training Hospital, Katip
Ischemia biomarkers Celebi University between February 2018 and February 2019. Contrast-enhanced tomography (CECT) and
laboratory results of the patients were recorded. Pathology reports of the patients who underwent
surgery were collected. Laboratory data were analyzed by comparing CECT and pathology reports.
Results: In a ROC analysis of the laboratory values of the patients who were diagnosed with ileus, the
sensitivity was calculated as 80% and the specificity was 57.7 in values above WBC>10.75 (109/L), 96.6%,
and the specificity was 31.1% in N/L > 2.9. For intestinal ischemia, the cut-off values were WBC> 12.6 and
N/L > 3.2, Lactate >2.8 mmol/L and B.E < -3.6 mmol/L.
Conclusion: Diagnoses of ileus are based on the results examinations and imaging methods. More data
are needed to support decisions on the timing of surgery in ED. WBC, N/L, Lactate and Base Excess
indicate an ischemic segment. When the parameters are evaluated together, they strongly support early
surgical decision-making regarding the treatment of intestinal ischemia.
© 2021 Asian Surgical Association and Taiwan Robotic Surgery Association. Publishing services by
Elsevier B.V. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

1. Introduction
Mechanical Intestinal Obstruction (MIO) refers to the inability of
intestinal contents and foods to progress due to obstructions. There
can be intrinsic and extrinsic factors behind mechanical obstruc-
tion, which usually require surgical intervention. Small-bowel ileus
occurs rarely due to adhesions related to previous surgery (65%) or
hernia (15%), while large-bowel ileus is usually attributable to
cancer (70%) or to adhesions and stenosis after recurrent divertic-
ulitis (up to 10%). Rarer causes of large-bowel ileus include sigmoid
* Corresponding author.
E-mail addresses: umutpayza@hotmail.com, umutpayza@hotmail.com
(U. Payza), ahmetkayali@hotmail.com (A. Kayali), serk42@hotmail.com (S. Bilgin),
zeynepkarakaya76@hotmail.com (Z. Karakaya), fatihetopal_18@hotmail.com
(F. Esad Topal).
volvulus (5%) and hernia (2.5%). MIO accounts for 15e20% of all
emergency abdominal pains.1
The basic treatment approach is to determine, through a rapid
decision-making process, whether the obstruction is complete or
partial, and if surgical intervention is necessary. Any delay in
diagnosis and treatment can lead to ischemia and a need to
resection a large bowel section, increasing both morbidity and
mortality rates.1
Early biomarkers gained importance in the last quarter of the
20th century. White Blood Cell (WBC) and Neutrophil/Lymphocyte
(N/L) are simple, computable and useful parameters for evaluations
of inflammatory status,2 while lactate and base excess (B.E) are
valuable markers indicating tissue hypoxia and acid-base balance.3
Abovementioned, all early biomarkers of inflammatory have
proven to be valuable in diagnosis and treatment due to their
clinical benefits.

https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2021.02.005
1015-9584/© 2021 Asian Surgical Association and Taiwan Robotic Surgery Association. Publishing services by Elsevier B.V. This is an open access article under the CC BY-NC-
ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
U. Payza, A. Kayali, S. Bilgin et al.
In the present study we examine the value of WBC, NLR, lactate
and B.E in diagnoses of MIO, and in determining intestinal ischemia
in patients admitted to the emergency department with abdominal
pain. The benefits of early diagnosis of MIO, and whether or not
parameters exist that can facilitate decision-making in early sur-
gical treatment in patients, were also evaluated. The results of the
present study may support the diagnosis process in healthcare
centers where imaging opportunities are limited and when con-
trasting agents are contraindicated, with the aim being to reduce
mortality and morbidity through the facilitation of decision-
making for early surgical treatment.
2. Methodology
This observational prospective study was conducted in the
Department of Emergency Medicine, Ataturk Research and Training
_
Hospital, Katip Celebi University, Izmir, Turkey between February 2,
2018 and February 2, 2019. A total of 264 patients diagnosed with
MIO and 81 healthy volunteers were included in the study. Patients
aged over 18 years were included in the present study. Patients
with lactic acidosis that could be attributed to diabetic ketoacidosis,
severe hypotension/shock findings, poisoning, trauma history, and
kidney or liver failure were excluded from the study. Patients who
were in shock and those with unstable vital data were also excluded
from the study. Patients using antiretroviral drugs, especially those
using Stavudine, were also excluded from the study, as were pa-
tients who received treatment in other healthcare centers, and
those whose post-operative data could not be accessed.
Patients who were admitted to the emergency department with
abdominal pain and who were considered to have MIO were
included in the present study, and their ages, gender, comorbid
diseases, admission complaints, laboratory examination results and
the results of selected treatment methods were recorded for the
patients whose MIO diagnosis was confirmed. Blood samples were
collected prior to treatment. Serum and blood gas samples were
taken from the patients by opening an 18G/green peripheral
vascular tract with no tourniquet application, and the serum sam-
ples were sent to the hospital laboratory. The blood gas samples
were analyzed with a Radiometer-ABL800 FLEX Blood Gas Analyzer
in our emergency service. All obtained data were recorded.
The patients diagnosed with MIO were included in the study
after examinations and general surgical consultations. Contrast-
Enhanced Abdominal Tomography was selected as the optimum
approach to definitive diagnosis. The applied treatments and sur-
gical procedures, as well as the surgical notes, were all recorded,
along with the post-operative patient records and pathology re-
sults. Pathology reports were considered as the definitive indicator
of ischemia findings, while the post-operative pathology forms of
the bowel loops were accepted as definitive diagnostic indicators of
ischemia/hypoperfusion findings. Bowel conditions were classified
as normal or as ischemic. A control group was formed from healthy
volunteers. The laboratory data was compared with the surgical
results The Consort Diagram was explained in Fig. 1. Fig 2
CT images were obtained with 128-detector consecutive CT
scanner Somatome definition AS (Siemens Medical Systems,
Washington, DC)]. The images were obtained 60e70 s after intra-
venous contrast (Isovue 370; Bracco Diagnostics, Monroe Town-
ship, NJ) injection as 1.5 mL/kg body weight dose at 2.5e3.5 mL/s
speed. In each condition, there were two section thicknesses at
2.5 mm with sagittal and coronal reconstructions as 1.25 and 5 mm.
No oral contrast was administered.
CT reports have been written by two radiologists trained in
abdominal imaging in hospital.
In the MIO literature, related with the intestinal ischemia, in-
testinal wall thickening is considered more than 3 mm for the
855
Asian Journal of Surgery 44 (2021) 854e859
small intestine, and more than 5 mm for the large bowel. How-
ever, findings were accepted as mucosal hypoenhancement or
hyperenhancement (the rate of the effected segments compared
to the normal segments in the intestines), intramural bleeding
(presence of gross high-density material within thickened bowel
wall on contrast-enhanced study), pneumatosis, or other
abnormal gas (pneumoperitoneum, portal venous gas, or abscess),
mesenteric edema (stranding or haziness of the mesentery adja-
cent to affected loops), and abdominal ascites (interloop,
triangular-shaped fluid within the leaves of the mesentery, or
dependent fluid).4
WBC, NLR, lactate and BE was determined as a biomarker of
inflammation and subclinical inflammation in an evaluation of the
ileus/ischemic bowel findings. The role of these biomarkers in
diagnosis and in decisions whether to proceed with surgical or
conservative treatment was evaluated and compared with the
control group.
The statistical analyses of the data were carried out using the
IBM SPSS Statistics (Version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.) package
program. A Pearson's Chi-Square and a Fisher's Exact Test were
used for the comparison of categorical data between the groups,
and a Mann-Whitney U statistical analysis was used for the com-
parisons of the groups, as the continuous data were not in a normal
distribution (Kolmogorov Smirnov and Shapiro Wilks; p < 0.05).
3. Results
A total of 286 patients meeting the criteria were included in the
study, although 22 patients opted to undergo surgery in another
hospitals. Of the remaining 264 patients, 208 were operated after
conservative treatment was shown to be successful in 56 patients.
Among the patients diagnosed with MIO, 186 were male and 78
were female, with mean ages of 66 ± 4.6 years and 64 ± 3.9 years,
respectively. The mean overall age was 66 ± 1.7 (IQR; 36e91).
Among the healthy volunteers, 59 were male, and 22 were female,
with mean ages of 62 ± 3.12 years and 60 ± 0.5 years, respectively.
The mean overall age was 62 (IQR; 27e89). No statistically signif-
icant differences were detected between the averages ages of the
two groups.
As clinical symptoms, all of the patients had abdominal pain,
while 49% had nausea/vomiting, 37% had no gas-stool output and
21% had distention. The average time from the onset of symptoms
until application to our emergency department was 36 h.
Brid-ileus (postoperative adhesion) was identified in 121 of the
264 patients diagnosed with MIO, while tumors were identified in
53 patients with MIO, hernia in 48, volvulus in 40 and MIO due to
diverticulitis in two patients. A total of 52.2% of MOI's were
observed in the small intestine, and 47.8% in the large intestine.
In physical examination, consultations were requested from the
surgical clinic for 264 patients who had pain with defense and/or
palpation in the stomach, whose anamnesis and x-ray findings
suggested obstruction, in line with the inclusion criteria of the
study. Contrast Enhancement Computed Tomography (CECT) was
requested by surgeons for patients. However, 69 patients could not
undergo CECT because of impaired renal function tests, and 4 pa-
tients had a known contrast reaction. In 73 CTs performed without
the use of contrast agent, MIO was detected, but the ischemia could
not be evaluated. 191 CECTs were reported compatible with MIO by
the radiologist. 39.2% (n:75) ischemia findings were reported.
A total of 153 patients were directed to surgery from the
emergency room; while conservative treatment was started in 111
patients, of which 55 were taken into surgery within 12 h of the
initiation of conservative treatment (mean: 9.6 h), while conser-
vative treatment was successful in the remaining 56 patients (see
Table 1).
U. Payza, A. Kayali, S. Bilgin et al. Asian Journal of Surgery 44 (2021) 854e859

Fig. 1. Consort diagram.

Fig. 2. ROC analysis for laboratory parameters of ischemia.
In the diagnoses of ileus/evaluations of ischemic bowel findings,
the WBC, N/L ratio and the lactate, Base Excess (BE) and blood pH,
indicating the hydrogen status of the blood, and the acid base
balance were evaluated for intestinal ischemia, and the results were
compared with the control group. When the WBC values and N/L
Table 1
Mean distribution of laboratory values among cases.
ratios were evaluated, the WBC values and N/L ratios of the ileus
cases were found to be significantly higher (p < 0.05), while there
were no significant differences in the other parameters (Table 2).
In a ROC analysis of the laboratory values of the patients diag-
nosed with ileus for the estimation power of those diagnosed,
sensitivity was calculated as 80% and specificity as 57.7% in values
above WBC>10.75; and the sensitivity was 96.6% and the specificity
was 31.1% in N/L > 2.9. No statistically significant results were
detected in other markers (Table 3).
In an evaluation of the 208 patients treated for ileus, ischemia/
hypoperfused segment areas were reported in the postoperative
surgery notes of 139. When the pathology reports were examined,
it was seen that 117 patients had findings of pathological ischemia.
The inflammation biomarkers were examined on Table 4. The
bioavailability in bowel ischemia was calculated.
In cases with hypoperfusion/ischemic segment findings in the
intestines, the WBC, N/L, lactate and B.E were statistically signifi-
cant in estimating ischemia above the calculated cut-off values,
while the pH value was not found to be significant (Table 5).
Multivariate Logistic Regression Analysis was made for the
ability of lactate, WBC, N/L, B.E parameters to predict intestinal
ischemia in ileus patients. The sensitivity of the analysis in
capturing intestinal ischemia was found as 77.8%, the specificity
was 56% (overage percentage: 68.3%). It was seen in the model that
lactate, WBC and N/L were suitable and supportive for the study.
Among the parameters that were significant, one-unit increase in
lactate increased the ischemia risk 1.22 times, one-unit increase in
WBC increased the risk 1.88 times, and one-unit increase in N/L
Ratio increased it 1.63 times in ileus. However, it as seen that B.E. is
the mixing factor.

Result Ave.±SD Median (Min.-Max.) p 4. Discussion

WBC Ileus 14,43 ± 4,58 14,3 (4,59-25,88) 0,000
Control 11,19 ± 4,61 10,24 (2,24e25,85) For many years, inflammation and subclinical inflammation
N/L Ileus 10,06 ± 9,06 7,1 (0,43e51) 0,003 biomarkers have been researched thoroughly in different fields of
Control 6,38 ± 5,13 5,38 (0,77-28,03)
medicine such as surgery, cancer, and cardiological pathologies. In
Lactate Ileus 1,43 ± 1,08 1,1 (0,4e6,8) 0,321
Control 1,45 ± 0,95 1,2 (0,5e8) general, lymphocyte cellular immune reactions indicate the ex-
BE Ileus 1,51 ± 3,75 1,3 (3-(-8) 0,690 pected response to neutrophil systemic inflammation. The pro-
Control 1,41 ± 3,75 1,35 (3-(-9) portion of these two values to each other reveals the adequacy of
Ph Ileus 7,39 ± 0,06 7,4 (7,09-7,57) 0,628 cellular immune response, regardless of the size of the systemic
Control 7,4 ± 0,04 7,4 (7,29-7,54)
inflammation. The role of cellular immune response, lymphocytes,
856
U. Payza, A. Kayali, S. Bilgin et al. Asian Journal of Surgery 44 (2021) 854e859

Table 2
ROC analysis of the laboratory values made to estimate the power or the patients with an ileus diagnosis.

Cut-off Sensitivity 95% CI Specificity 95% CI AUC p %95 CI

WBC >10,75 80 67,7e89,2 57,78 46,9e68,1 0,705 <0,0001 0,621e0789

N/L >2,9 96,67 88,5e99,6 31,11 21,8e41,7 0,642 0,002 0,553e0731
Lactate 1,69 49,15 35,9e62,5 66,29 55,5e76,0 0,548 0,332 0,451e0646
B.E <-1,44 53,3 34-66,2 42,2 27,3e51,7 0,529 0,42 0,392e0643
Ph >7,36 86,67 75,4e94,1 26,67 17,9e37,0 0,523 0,624 0,430e0617

Table 3 Table 5
The distribution of the mean laboratory values of the patients with findings of Multivariate logistic regression analysis to predict ischemia.
ischemia.
B (coefficient) S.E. Odds ratio P value Confidence Interval
Intestinal Ischemia Ave.±SD Median (Min.-Max.) p
Lactate ,205 ,129 1227 ,034 ,952-1,581
WBC No 14,43 ± 4,58 14,3 (4,59-25,88) 0,034 WBC ,122 ,035 1885 ,001 ,826-1,948
Yes 14,8 ± 5,16 15,4 (5,46-34,7) N/L 1262 ,433 1636 ,000 1,172e1,868
N/L No 10,06 ± 9,06 7,1 (0,43e51) 0,01 B.E ,003 ,006 1003 ,674 ,590-1,015
Yes 11,56 ± 9,4 7,7 (0,8e66) Constant ,251 ,140 1286 ,042
Lactate No 1,43 ± 1,08 1,1 (0,4e6,8) 0,01
Yes 2,6 ± 1,32 1,8 (0,67-14)
B.E No 1,51 ± 3,75 1,3 (3-(-8)) 0,02
Yes 2,01 ± 2,1 1,96 (4- (-14)) mechanical obstructions; and single or paired combinations of the
Ph No 7,39 ± 0,06 7,4 (7,09-7,57) 0,156 findings would be insufficient to show ischemia due to mechanical
Yes 7,36 ± 0,18 7,5 (7,11-7,61) obstruction in the evaluation.14 Present study, Ischemia findings
were not observed in non-contrast CT. Although CECT provided us
with clear evidence for ischemia, it was insufficient to show early
neutrophils and monocytes in tumorogenesis and carcinogenesis is signs of ischemia.
becoming more and more recognizable with each passing day, and Elevated WBC is considered as the sign of inflammation, and is
in recent years, they have come to be used for the diagnosis of an important element in the immune system. There have been
different cancers and in examinations of metastases.5 They can also many previous studies conducted in this field. Panagiotopoulou
play a significant role in myocardial infarction and mortality et al conducted a study in which they reported WBC as having low
following cardiac surgery.6,7 In addition, findings of tissue hypoxia, sensitivity, but significance in appendicitis and perforated appen-
lactate, blood pH and Base Excess, which indicate ischemia and dicitis. In cases where the WBC was >10  109/L, sensitivity was
circulatory collapse, have been among the most frequently studied 84% and the specificity was 58%.15 Teun C. van den Heijkant et al
topics in recent years. Lactate and Base Excess are important identified leukocytosis in mesenteric ischemia, but it could not
markers of inadequate tissue perfusion, and so are recommended distinguish pathologies within the abdomen.16 Andrei M. Beliaev
for trauma patients in ATLS.8 They are also used for the estimation et al came to similar conclusions in their study of acute chol-
of mortality and the prognosis of sepsis in intensive care pa- angitis.17 In the present study, an examination of the laboratory
tients.9,10 In the present study we examine the value of these bio- values of all ileus cases revealed WBC to be statistically significant,
markers in steering decisions for ileus and early surgical treatment, but to have low sensitivity in both groups.
aiming to identify a marker that is easily available, sensitive and In the study by Printer et al, the neutrophil/Lymphocyte ratio
reliable in every hospital in support of emergency doctors and was found to be useful in diagnosing appendicitis, with sensitivity
surgeons. above 90% and specificity above 70% when the N/L ratio was above
The patients had abdominal pain, nausea, vomiting and 3.5%.18 Furthermore, Sheng Qiang Gao et al reported it to be a
abdominal distention, and no gas-stool output. The causes of MIO successful marker of inflammation in the intestine in Crohn's Dis-
were brid-ileus, tumors, volvulus, hernias and diverticules. Tim O. ease, and showed that if N/L was >2.13, sensitivity would be over
Vilz et al reported similar pathologies and clinical symptoms.11 82.7% and specificity would be 76.9%.19 In the study conducted by
CECT is one of the important imaging methods for ischemia Posul et al stated that N/L was showed acute period of ulcerative
diagnosis, and is guiding for the physician in the diagnosis.12 Scrima colitis when it was calculated above 2.3.20 In the present study, it
et al reported in their study that the findings obtained with to- was found that an N/L ratio above 2.9 could be considered an in-
mography gave more precise results than laboratory findings.13 dicator with 96.6% sensitivity and 31.1% specificity in patients
However, they also stated that the value of WBC and lactate presenting with MIO. We concluded that a calculated N/L ratio
response was high and CT-compatible findings could be obtained. above 3.2 in patients with bowel ischemia and undergoing surgery,
Millet et al emphasized that if closed-loop mechanism, diffuse and with 92.1% sensitivity and 48.3% specificity, may support an
mesenteric haziness, and reduced bowel wall enhancement were early surgical decision in patients diagnosed with ileus.
seen together, the findings of ischemia could be mentioned in Lactate is a reliable marker that has been used traditionally by

Table 4
ROC analysis made to estimate the power of the patients with ischemia findings.

Cut-off Sensitivity 95% CI Specificity 95% CI AUC p %95 CI

WBC >12,6 85,9 64,4e87,6 60,12 40,8e78,1 0,69 <0,02 0,66-0,812

N/L >3,2 92,1 86,8e99,3 48,3 31,6e61,7 0,75 <0,01 0,54-0,891
Lactate >2,8 84 78,1-91 58,6 49,1e76,0 0,74 <0,01 0,551e0,846
B.E < -3,6 86,7 76,33e90,8 52,6 27,3e51,7 0,69 <0,03 0,375-0,75
Ph >7,38 51,2 32,1e63,3 39,8 36,9e53,1 0,51 >0,69 0,457e0,607

857
U. Payza, A. Kayali, S. Bilgin et al.
clinicians, being an indicator of tissue perfusion. Hyperlactatemia
appears due to the increased metabolic activity that occurs in the
event of inadequate tissue perfusion, catecholamine discharge,
alcoholosis, sepsis or burns. “Lactate” is also included in the
Advanced Trauma Life Support (ATLS) manual as an important sign
of tissue perfusion.9 That said, in a study by Demir et al, it was
reported that it could be used in intestinal ischemia, although its
sensitivity was low. He also reported it to be a valuable marker for
ischemia in the abdomen, but insufficient for differentiating be-
tween intra-abdominal events.21 In addition, Matsumoto et al re-
ported the diagnostic value of circulating lactate in patients with
suspected intestinal ischemia, and showed a 72% (95% CI 0.58e0.86)
AUC for lactate in patients with proven intestinal ischemia applying
to the emergency service.22 In the present study, although it is not
sufficiently significant for the diagnosis of ileus, when we looked at
patients who were operated and those who had intestinal ischemia,
it was found to be significant in predicting the bowel ischemia
when the lactate value was >2.8. Sensitivity above this cut-off value
was calculated as 84% and specificity as 58.6%. As stated in the
limitations of our study, however, we cannot say the correlation
between ischemia and the lactate level because the width of the
ischemic area is not clearly written in pathology reports. Studer
et al conducted a study in which they reported that increases in
lactate were not correlated with the ischemic field.23 Keiichiro
Tanaka et al conducted a study in which they found the value of
lactate to increase significantly in an ischemia mouse model, and
they concluded an increase in lactate level to be an important
stimulant of intestinal ischemia.24
Although B.E. was not significant at adequate level in the
Logistical Regression Analysis, it would not be right to directly come
to the conclusion that B.E is insignificant in the model since the
variable parameters such as pH and pCO2 could not be included in
blood gas analysis. However, Base Excess (B.E) is a component of
the metabolic condition that is used to determine the acid-base
balance.25 It is also included in the ATLS Guide, and is a valuable
marker for shock,9 while also being an important indicator for
sepsis.26 Thuijls et al reported B.E. to have low sensitivity for in-
testinal ischemia,27 while in H.V. Groesdonk et al it was reported
that Base Excess elevation was indicative of non-occlusive mesen-
teric ischemia.28 In the present study, the B.E value was not sta-
tistically significant for a diagnosis of ileus, although we identified
it as a significant marker for ischemia when B.E was <-3.6 in the
subgroup created from among the patients who were operated,
with sensitivity of 86.7% and specificity of 52.6% above this cut off
value.
Accordingly, the present study suggests that WBC and N/L ratio
can be used as ancillary biomarkers in the early surgical decision
management of patients with MIO, especially in hospitals lacking
high research capacity and imaging methods, and thus can aid
clinicians and surgeons. These markers are easily calculated and are
readily available, with N/L in particular being a highly sensitive
marker, although the specificity of both markers is low. WBC, N/L
ratio, lactate and B.E were found to be useful biomarkers for the
identification of those with intestinal ischemia, and the results
obtained for these markers are consistent with those of reference
studies when we consider the patients who diagnosed MIO. In an
analysis of the results of the present study, we can conclude that
when all markers are combined rather than of being evaluated
individually, WBC, N/L Ratio, lactate and B.E values may be
considered a strong indicator of intestinal ischemia, and so can
guide surgeons in making early operation decisions.
5. Conclusion
Biomarkers, such as blood gas, WBC and N/L have previously
858
Asian Journal of Surgery 44 (2021) 854e859
been evaluated in many precious studies. Although blood gas
analysis was seen as worthless in trauma patients until a short time
ago; now, it is in included guidelines. Naturally, ER doctors and
surgeons base their diagnosis and the optimum treatment strategy
on a number of factors involving the effective use of laboratory
examinations and imaging methods. However, importance of bio-
markers are to facilitate the decision-making of surgeons by eval-
uating the physical examination findings, blood values and image
methods of patients together. Blood gas is a dynamic examination
best reflecting the clinical condition of a patient. And for this
reason, ischemia biomarkers can be used as an alternative option in
confirming the diagnosis, deciding treatment options and in cases
where contrast agents are not used.
There are some limitations to the present study. It was made by
a single center without randomization, and so the results of the
study need to be supported by multi-center, large-scale random-
ized controlled studies. In our opinion, the most important limi-
tation of the present study is the inability to determine the size of
the ischemic area in most of the pathology/surgery reports, and so
the size of the ischemic area and the correlation of markers could
not be evaluated. For this reason, it was not investigated from
existing reports whether the ischemic conditions were reversible
ischemia or irreversible ischemia.
References
€ Yeşiltaş M, Go
1. Karakaş DO, €kçek M, et al. Etiology, management, and survival of
acute mechanical bowel obstruction: five-year results of a training and
research hospital in Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2019;25:268e280.
2. Balta Sevket, Celik Turgay, Dimitri P. The relation between atherosclerosis and
the neutrophilelymphocyte ratio. Clin Appl Thromb Hemost. 2016;22(5):
405e411.
3. Berend Kenrick. Ph.D., M.D. Diagnostic use of base excess in acidebase disor-
ders. Rev Article N Engl J Med. 2018;378:1419e1428. https://doi.org/10.1056/
NEJMra1711860.
4. Cox L, Tahvildari Ali M, Johnson Benjamin, Wei Wei, Brooke Jeffrey Abdom
Radiol R. In: Bowel Obstruction Complicated by Ischemia: Analysis of CT Findings
Veronica. vol. 43. 2018:3227e3232. https://doi.org/10.1007/s00261-018-1651-
8.
5. Koh C-H, Bhoo-Pathy N, Ng K-L. Utility of pre-treatment neutrophile
lymphocyte ratio and plateletelymphocyte ratio as prognostic factors in breast
cancer. Br J Canc. 2015;113:150e158. https://doi.org/10.1038/bjc.2015.183.
6. Go€ ktas MU, Akyol PY, Karakaya Z, et al. Evaluation of white blood cell and
neutrophil/lymphocyte ratio in acute coronary syndrome patients admitted to
emergency department. Biomedical Research. 2018;29(10):2009e2014. https://
doi.org/10.4066/biomedicalresearch.29-18-136.
7. Shuli Silberman, Ulfat Abu-Yunis, Rachel Tauber. Neutrophil-Lymphocyte Ra-
tio: Prognostic Impact in Heart Surgery. Early Outcomes and Late Survival. The
Society of Thoracic Surgeons. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.
07.033.
8. Advanced Trauma Life Support, ATLS. 10th ed. American College of Surgeons;
2018. www.facs.org/atls.guides.
9. Kapetanstrataki M, Morris K, Wilkins B. The relatıonshıp between lactate, base
excess and mortalıty in paedıatrıc intensıve care. Pediatr Crit Care Med: June.
2018;19, Issue 6S:152e153.
10. Malavika BG, Prasad Vsv, Renjen Pushpendra N. Plasma lactate and base excess
levels as predıctors of outcome in patıents wıth sepsıs and septıc shock
admıtted in pedıatrıc intensıve care unıt. Int J Sci Res Paediatr Int J Sci Res. April-
2019;8(Issue-4). Prınt Issn No 2277 e 8179.
11. Vilz TO, Stoffels B, Straßburg C, et al. Ileus in adultsdpathogenesis, investi-
gation and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2017;114:508e518. https://doi.org/
10.3238/arztebl.2017.0508.
12. Cox Veronica L, Tahvildari Ali M, Johnson Benjamin, Wei Wei, Brooke Jeffrey
Bowel R. Obstruction complicated by ischemia: analysis of CT findings. Abdom
Radiol. 2018;43:3227e3232. https://doi.org/10.1007/s00261-018-1651-8.
13. Scrima A, Lubner MG, King S, et al. Value of MDCT and clinical and laboratory
data for predicting the need for surgical intervention in suspected small-bowel
obstruction. Am J Roentgenol. 2017;208(4):785e793.
14. Millet I, Boutot D, Faget C, et al. Assessment of strangulation in adhesive small
bowel obstruction on the basis of combined CT findings: implications for
clinical care 1. Radiology. 2017;285(285):1e11.
15. Panagiotopoulou IG, Parashar D, Lin R, et al. The diagnostic value of white cell
count, C-reactive protein and bilirubin in acute appendicitis and its compli-
cations. Ann R Coll Surg Engl. 2013 Apr;95(3):215e221.
16. van den Heijkant TC, Aerts BA, Teijink JA, et al. Challenges in diagnosing
mesenteric ischemia. World J Gastroenterol. 2013 Mar 7;19(9):1338e1341.
https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i9.1338. PMID: 23538325; PMCID:
U. Payza, A. Kayali, S. Bilgin et al.
PMC3602491.
17. Beliaev AM, Marshall RJ, Booth M. C-reactive protein has a better discrimina-
tive power than white cell count in the diagnosis of acute cholecystitis. J Surg
Res. 2015 Sep;198(1):66e72. https://doi.org/10.1016/j.jss.2015.05.005. Epub
2015 May 9. PMID: 26038247.
18. Yazici M, Ozkisacik S, Oztan MO, et al. Neutrophil/lymphocyte ratio in the
diagnosis of childhood appendicitis. Turk J Pediatr. 2010 Jul-Aug;52(4):
400e403. PMID: 21043386.
19. Gao SQ, Huang LD, Dai RJ, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio: a controversial
marker in predicting Crohn's disease severity. Int J Clin Exp Pathol. 2015 Nov
1;8(11):14779e14785. PMID: 26823804; PMCID: PMC4713590.
20. Posul E, Yilmaz B, Aktas G, et al. Does neutrophil-to-lymphocyte ratio predict
active ulcerative colitis? Wien Klin Wochenschr. 2015 Apr;127(7e8):262e265.
https://doi.org/10.1007/s00508-014-0683-5. Epub 2015 Jan 10. PMID:
25576331.
21. Demir IE, Ceyhan GO, Friess H. Beyond lactate: is there a role for serum lactate
measurement in diagnosing acute mesenteric ischemia? Dig Surg. 2012;29,
226e35.
22. Matsumoto S, Sekine K, Funaoka H, et al. Diagnostic performance of plasma
biomarkers in patients with acute intestinal ischaemia. Br J Surg. 2014;101,
232e8.
859
Asian Journal of Surgery 44 (2021) 854e859
23. Studer P, Vaucher A, Candinas D, et al. The value of serial serum lactate mea-
surements in predicting the extent of ischemic bowel and outcome of patients
suffering acute mesenteric ischemia. J Gastrointest Surg. 2015;19, 751e5.
24. Tanaka K, Hashimoto H, Ohki T. Lactate levels in bowel strangulation with
experimental animal model. Int Surg. 2015;100:240e243. https://doi.org/
10.9738/INTSURG-D-13-00211.1.
25. Berend K. Diagnostic use of base excess in acid-base disorders. N Engl J Med.
2018 Apr 12;378(15):1419e1428. https://doi.org/10.1056/NEJMra1711860.
PMID: 29641969.
26. Montassier E, Batard E, Segard J, et al. Base excess is an accurate predictor of
elevated lactate in ED septic patients. Am J Emerg Med. 2012 Jan;30(1):
184e187. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2010.09.033. Epub 2010 Dec 14.
PMID: 21159466.
27. Thuijls G, van Wijck K, Grootjans J, et al. Early diagnosis of intestinal ischemia
using urinary and plasma fatty acid binding proteins. Ann Surg. 2011
Feb;253(2):303e308. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318207a767.
28. Groesdonk HV, Klingele M, Schlempp S, et al. Wolfram Schmied, Peter Minko,
Hans-Joachim Scha €fers. Risk factors for nonocclusive mesenteric ischemia after
elective cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. June 2013;145(6):
1603e1610. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.11.022.
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

Jurnal Bedah Asia 44 (2001) 854e859

Daftar isi tersedia di SainsLangsung

Jurnal Bedah Asia

beranda jurnal: www.e-asianjournalsurgery.com

Artikel asli

Kapan waktu yang tepat untuk mengambil keputusan pembedahan

darurat pada Obstruksi Usus Mekanik?
Umut Payza*, Ahmet Kayali, Serkan Bilgin, Zeynep Karakaya, Fatih Esad Topal
Departemen Kedokteran Darurat, Rumah Sakit Penelitian dan Pelatihan Ataturk, Universitas Katip Celebi, I_zmir, Turki

info artikel abstrak

Sejarah artikel: Latar belakang: /Tujuan: Iskemia adalah penyebab utama morbiditas di Obstruksi Usus Mekanik (MIO) di mana
Diterima 21 Oktober 2020 waktu keputusan apakah akan melanjutkan ke perawatan bedah atau konservatif sangat penting di unit gawat
Diterima dalam bentuk darurat (ED). Sementara pilihan teknologi canggih tersedia, pasien mungkin terpengaruh secara negatif oleh
revisi 27 Januari 2021
penerapan agen kontras atau radiasi. Penggunaan USG dibatasi karena udara di usus tidak memungkinkan bidang
Diterima 21 Februari 2021
penglihatan yang baik. Sementara biomarker dapat dianggap sebagai pilihan alternatif yang baik pada saat ini.
Tersedia online 9 Maret 2021
Dalam penelitian ini kami menguji pengaruh parameter hemogram dan gas darah pada pengambilan keputusan
bedah dini pada pasien MIO.
Kata kunci:
Metode: Terlibat dalam studi prospektif observasional ini adalah 264 pasien yang didiagnosis dengan MIO yang
Obstruksi usus mekanis Keputusan
bedah dini datang ke Departemen Kedokteran Darurat, Rumah Sakit Penelitian dan Pelatihan Ataturk, Universitas Katip Celebi
Biomarker iskemia antara Februari 2018 dan Februari 2019. Contrast-enhanced tomography (CECT) dan hasil laboratorium pasien
dicatat. Laporan patologi pasien yang menjalani operasi dikumpulkan. Data laboratorium dianalisis dengan
membandingkan laporan CECT dan patologi.Hasil: Dalam analisis ROC dari nilai laboratorium pasien yang
didiagnosis dengan ileus, sensitivitas dihitung sebagai 80% dan spesifisitas adalah 57,7 pada nilai di atas WBC> 10,75
(109/L), 96,6%, dan spesifisitasnya adalah 31,1% pada N/L > 2,9. Untuk iskemia usus, nilai cut-off adalah WBC> 12,6
dan N/L > 3,2, Laktat >2,8 mmol/L dan BE < -3,6 mmol/L.

Kesimpulan: Diagnosis ileus didasarkan pada hasil pemeriksaan dan metode pencitraan. Lebih banyak data
diperlukan untuk mendukung keputusan tentang waktu operasi di UGD. WBC, N/L, Laktat dan Basa Kelebihan
menunjukkan segmen iskemik. Ketika parameter dievaluasi bersama, mereka sangat mendukung pengambilan
keputusan bedah dini mengenai pengobatan iskemia usus.
© Asosiasi Bedah Asia 2021 dan Asosiasi Bedah Robot Taiwan. Layanan penerbitan oleh Elsevier BV Ini adalah
artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
lisensi/oleh-nc-nd/4.0/).

1. Perkenalan
Obstruksi Usus Mekanik (MIO) mengacu pada ketidakmampuan isi usus
dan makanan untuk berkembang karena penghalang. Mungkin ada faktor
intrinsik dan ekstrinsik di balik obstruksi mekanis, yang biasanya
memerlukan intervensi bedah. Ileus usus halus jarang terjadi karena
perlengketan yang berhubungan dengan operasi sebelumnya (65%) atau
hernia (15%), sedangkan ileus usus besar biasanya disebabkan oleh kanker
(70%) atau perlengketan dan stenosis setelah divertikulitis berulang (hingga
10 %). Penyebab ileus usus besar yang lebih jarang termasuk sigmoid
* Penulis yang sesuai.
Alamat email: umutpayza@hotmail.com, umutpayza@hotmail.com
(U.Payza), ahmetkayali@hotmail.com (A.Kali), serk42@hotmail.com (S.Bilgin),
zeynepkarakaya76@hotmail.com (Z. Karakaya), fatihetopal_18@hotmail.com(F.Esad
Topal).
volvulus (5%) dan hernia (2,5%). Akun MIO untuk 15e20% dari semua
nyeri perut darurat.1
Pendekatan pengobatan dasar adalah untuk menentukan, melalui
proses pengambilan keputusan yang cepat, apakah obstruksi lengkap atau
sebagian, dan jika intervensi bedah diperlukan. Setiap keterlambatan dalam
diagnosis dan pengobatan dapat menyebabkan iskemia dan kebutuhan
untuk reseksi bagian usus besar, meningkatkan angka morbiditas dan
mortalitas.1
Biomarker awal menjadi penting pada kuartal terakhir abad ke-20. Sel
Darah Putih (WBC) dan Neutrofil/Limfosit (N/L) adalah parameter yang
sederhana, dapat dihitung, dan berguna untuk evaluasi status inflamasi,2
sementara laktat dan kelebihan basa (BE) adalah penanda berharga yang
menunjukkan hipoksia jaringan dan keseimbangan asam-basa.3
Di atas, semua biomarker awal inflamasi telah terbukti berharga dalam
diagnosis dan pengobatan karena manfaat klinisnya.

https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2021.02.005
1015-9584/© Asosiasi Bedah Asia 2021 dan Asosiasi Bedah Robot Taiwan. Layanan penerbitan oleh Elsevier BV Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
U. Payza, A. Kayali, S. Bilgin dkk.
Dalam penelitian ini kami memeriksa nilai WBC, NLR, laktat dan BE
dalam diagnosis MIO, dan dalam menentukan iskemia usus pada
pasien yang dirawat di unit gawat darurat dengan nyeri perut. Manfaat
diagnosis dini MIO, dan apakah ada parameter yang dapat
memfasilitasi pengambilan keputusan dalam perawatan bedah dini
pada pasien, juga dievaluasi. Hasil penelitian ini dapat mendukung
proses diagnosis di pusat kesehatan di mana peluang pencitraan
terbatas dan ketika agen kontras dikontraindikasikan, dengan tujuan
untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas melalui fasilitasi
pengambilan keputusan untuk perawatan bedah dini.
2. Metodologi
Studi prospektif observasional ini dilakukan di Departemen
Kedokteran Darurat, Rumah Sakit Penelitian dan Pelatihan Ataturk,
Universitas Katip Celebi, I_zmir, Turki antara 2 Februari 2018 dan 2
Februari 2019. Sebanyak 264 pasien didiagnosis dengan MIO dan 81
sukarelawan sehat diperiksa. termasuk dalam studi. Pasien berusia di
atas 18 tahun dilibatkan dalam penelitian ini. Pasien dengan asidosis
laktat yang dapat dikaitkan dengan ketoasidosis diabetikum, hipotensi
berat / temuan syok, keracunan, riwayat trauma, dan gagal ginjal atau
hati dikeluarkan dari penelitian. Pasien yang mengalami syok dan
mereka yang memiliki data vital yang tidak stabil juga dikeluarkan dari
penelitian. Pasien yang menggunakan obat antiretroviral, terutama
yang menggunakan Stavudine, juga dikeluarkan dari penelitian, seperti
juga pasien yang menerima pengobatan di pusat kesehatan lain,
Pasien yang dirawat di unit gawat darurat dengan nyeri perut dan
yang dianggap memiliki MIO dimasukkan dalam penelitian ini, dan usia
mereka, jenis kelamin, penyakit penyerta, keluhan masuk, hasil
pemeriksaan laboratorium dan hasil metode pengobatan yang dipilih
dicatat untuk pasien yang diagnosis MIO dikonfirmasi. Pengambilan
sampel darah dilakukan sebelum perlakuan. Sampel serum dan gas
darah diambil dari pasien dengan membuka saluran pembuluh darah
perifer 18G/hijau tanpa aplikasi tourniquet, dan sampel serum dikirim
ke laboratorium rumah sakit. Sampel gas darah dianalisis dengan
Radiometer-ABL800 FLEX Blood Gas Analyzer di layanan darurat kami.
Semua data yang diperoleh dicatat.
Pasien yang didiagnosis dengan MIO dimasukkan dalam penelitian
setelah pemeriksaan dan konsultasi bedah umum. Contrast-Enhanced
Abdominal Tomography dipilih sebagai pendekatan optimal untuk
diagnosis definitif. Perawatan yang diterapkan dan prosedur bedah,
serta catatan bedah, semuanya dicatat, bersama dengan catatan
pasien pasca operasi dan hasil patologi. Laporan patologi dianggap
sebagai indikator definitif temuan iskemia, sedangkan bentuk patologi
pasca operasi loop usus diterima sebagai indikator diagnostik definitif
temuan iskemia/hipoperfusi. Kondisi usus diklasifikasikan sebagai
normal atau iskemik. Sebuah kelompok kontrol dibentuk dari
sukarelawan sehat. Data laboratorium dibandingkan dengan hasil
pembedahan. Diagram Permaisuri dijelaskan dalamGambar 1. Gambar
2 Enhancement Computed Tomography (CECT) diminta oleh ahli bedah
Gambar CT diperoleh dengan 128-detektor berturut-turut CT
scanner Definisi Somatome AS (Siemens Medical Systems, Washington,
DC)]. Gambar yang diperoleh 60e70 detik setelah injeksi kontras
intravena (Isovue 370; Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ)
sebagai dosis 1,5 mL/kg berat badan pada 2,5ekecepatan 3,5 mL/s.
Pada masing-masing kondisi, terdapat dua ketebalan bagian yaitu 2,5
mm dengan rekonstruksi sagital dan koronal sebesar 1,25 dan 5 mm.
Tidak ada kontras oral yang diberikan.
Laporan CT telah ditulis oleh dua ahli radiologi yang terlatih dalam
pencitraan perut di rumah sakit.
Dalam literatur MIO, terkait dengan iskemia usus, penebalan
dinding usus dianggap lebih dari 3 mm untuk
855
Jurnal Bedah Asia 44 (2001) 854e859
usus kecil, dan lebih dari 5 mm untuk usus besar. Namun, temuan
diterima sebagai hipoenhancement atau hyperenhancement mukosa
(laju segmen yang terkena dibandingkan dengan segmen normal di
usus), perdarahan intramural (adanya material dengan kepadatan
tinggi di dalam dinding usus yang menebal pada studi kontras),
pneumatosis, atau gas abnormal lainnya (pneumoperitoneum, gas
vena portal, atau abses), edema mesenterika (terdampar atau
kekaburan mesenterium yang berdekatan dengan loop yang terkena),
dan asites abdomen (interloop, cairan berbentuk segitiga di dalam
daun mesenterium, atau cairan dependen ).4
WBC, NLR, laktat dan BE ditentukan sebagai biomarker inflamasi
dan inflamasi subklinis dalam evaluasi temuan ileus/iskemik usus.
Peran biomarker ini dalam diagnosis dan dalam keputusan apakah
akan melanjutkan dengan pengobatan bedah atau konservatif
dievaluasi dan dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Analisis statistik data dilakukan dengan menggunakan program
paket IBM SPSS Statistics (Versi 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Chi-
Square Pearson dan Fisher's Exact Test digunakan untuk perbandingan
data kategorikal antara kelompok, dan analisis statistik Mann-Whitney
U digunakan untuk perbandingan kelompok, karena data kontinu tidak
dalam distribusi normal ( Kolmogorov Smirnov dan Shapiro Wilks; p
<0,05).
3. Hasil
Sebanyak 286 pasien yang memenuhi kriteria diikutsertakan dalam
penelitian ini, meskipun 22 pasien memilih untuk menjalani operasi di
rumah sakit lain. Dari 264 pasien yang tersisa, 208 dioperasi setelah
pengobatan konservatif terbukti berhasil pada 56 pasien.
Di antara pasien yang didiagnosis dengan MIO, 186 adalah laki-laki dan 78
perempuan, dengan usia rata-rata 66 tahun ± 4,6 tahun dan 64 ± 3,9 tahun,
masing-masing. Rata-rata usia keseluruhan adalah 66± 1.7 (IQR; 36e91). Di antara
sukarelawan yang sehat, 59 adalah laki-laki, dan 22 perempuan, dengan usia rata-
rata 62 tahun± 3.12 tahun dan 60 ± 0,5 tahun, masing-masing. Rata-rata usia
keseluruhan adalah 62 (IQR; 27e89). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik yang terdeteksi antara usia rata-rata dari kedua kelompok.
Sebagai gejala klinis, semua pasien mengalami nyeri perut, 49%
mengalami mual/muntah, 37% tidak mengeluarkan gas-stool dan 21%
mengalami distensi. Waktu rata-rata dari timbulnya gejala sampai
aplikasi ke departemen darurat kami adalah 36 jam.
Brid-ileus (adhesi pasca operasi) diidentifikasi pada 121 dari 264
pasien yang didiagnosis dengan MIO, sementara tumor diidentifikasi
pada 53 pasien dengan MIO, hernia pada 48, volvulus pada 40 dan MIO
karena divertikulitis pada dua pasien. Sebanyak 52,2% MOI diamati di
usus kecil, dan 47,8% di usus besar.
Pada pemeriksaan fisik, konsultasi diminta dari klinik bedah untuk
264 pasien yang mengalami nyeri dengan pertahanan dan/atau palpasi
di perut, yang anamnesis dan temuan rontgennya menunjukkan
obstruksi, sesuai dengan kriteria inklusi penelitian. Contrast
untuk pasien. Namun, 69 pasien tidak dapat menjalani CECT karena
gangguan fungsi ginjal, dan 4 pasien diketahui memiliki reaksi kontras.
Pada 73 CT yang dilakukan tanpa menggunakan agen kontras, MIO
terdeteksi, tetapi iskemia tidak dapat dievaluasi. 191 CECT dilaporkan
kompatibel dengan MIO oleh ahli radiologi. 39,2% (n:75) ditemukan
temuan iskemia.
Sebanyak 153 pasien diarahkan untuk operasi dari ruang gawat
darurat; sementara pengobatan konservatif dimulai pada 111 pasien,
55 di antaranya dibawa ke operasi dalam waktu 12 jam sejak
dimulainya pengobatan konservatif (rata-rata: 9,6 jam), sedangkan
pengobatan konservatif berhasil pada 56 pasien yang tersisa (lihat
Tabel 1).
U. Payza, A. Kayali, S. Bilgin dkk. Jurnal Bedah Asia 44 (2001) 854e859

Gambar 1. Diagram permaisuri.

rasio dievaluasi, nilai WBC dan rasio N/L dari kasus ileus ditemukan
secara signifikan lebih tinggi (p <0,05), sementara tidak ada perbedaan
yang signifikan pada parameter lainnya (Meja 2).
Dalam analisis ROC dari nilai laboratorium pasien yang didiagnosis
dengan ileus untuk kekuatan estimasi mereka yang didiagnosis, sensitivitas
dihitung sebagai 80% dan spesifisitas 57,7% pada nilai di atas WBC>10,75;
dan sensitivitasnya adalah 96,6% dan spesifisitasnya adalah 31,1% pada N/L
> 2,9. Tidak ada hasil yang signifikan secara statistik terdeteksi pada
penanda lain (Tabel 3).
Dalam evaluasi dari 208 pasien yang dirawat karena ileus, area
segmen iskemia/hipoperfusi dilaporkan dalam catatan pascaoperasi
sebanyak 139. Ketika laporan patologi diperiksa, terlihat bahwa 117
pasien memiliki temuan iskemia patologis. Biomarker peradangan
diperiksa padaTabel 4. Bioavailabilitas pada iskemia usus dihitung.

Dalam kasus dengan temuan segmen hipoperfusi/iskemik di usus,

Gambar 2. Analisis ROC untuk parameter laboratorium iskemia.
Dalam diagnosis ileus/evaluasi temuan usus iskemik, WBC, rasio N/L
dan laktat, Basa Kelebihan (BE) dan pH darah, menunjukkan status
hidrogen darah, dan keseimbangan asam basa dievaluasi untuk
iskemia usus , dan hasilnya dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Ketika nilai WBC dan N/L
Tabel 1
Distribusi rata-rata nilai laboratorium antar kasus.
WBC, N/L, laktat dan BE secara statistik signifikan dalam
memperkirakan iskemia di atas nilai batas yang dihitung, sedangkan
nilai pH tidak ditemukan signifikan (Tabel 5).
Analisis Regresi Logistik Multivariat dibuat untuk mengetahui
kemampuan parameter laktat, WBC, N/L, BE untuk memprediksi
iskemia usus pada pasien ileus. Sensitivitas analisis dalam menangkap
iskemia usus ditemukan 77,8%, spesifisitas 56% (persentase overage:
68,3%). Terlihat pada model bahwa laktat, WBC dan N/L cocok dan
mendukung untuk penelitian. Di antara parameter yang signifikan,
peningkatan satu unit laktat meningkatkan risiko iskemia 1,22 kali,
peningkatan satu unit WBC meningkatkan risiko 1,88 kali, dan
peningkatan rasio N/L satu unit meningkatkannya 1,63 kali pada ileus.
Namun, terlihat bahwa BE adalah faktor pencampuran.

Hasil jalan.±SD Median (Min.-Maks.) P 4. Diskusi

WBC Ileus 14,43 ± 4,58 14,3 (4,59-25,88) 0,000
Kontrol 11,19 ± 4,61 10,24 (2,24e25,85) Selama bertahun-tahun, biomarker peradangan dan peradangan
T/L Ileus 10,06 ± 9,06 7,1 (0,43e51) 0,003 subklinis telah diteliti secara menyeluruh di berbagai bidang
Kontrol 6,38 ± 5,13 5,38 (0,77-28,03)
kedokteran seperti pembedahan, kanker, dan patologi kardiologis.
laktat Ileus 1,43 ± 1,08 1,1 (0,4e6,8) 0,321
Kontrol 1,45 ± 0,95 1,2 (0,5e8)
Secara umum, reaksi imun seluler limfosit menunjukkan respon yang
MENJADI Ileus - 1,51 ± 3,75 - 1,3 (3-(-8) 0,690 diharapkan terhadap inflamasi sistemik neutrofil. Proporsi kedua nilai
Kontrol - 1,41 ± 3,75 - 1,35 (3-(-9) ini satu sama lain mengungkapkan kecukupan respon imun seluler,
Ph Ileus 7,39 ± 0,06 7,4 (7,09-7,57) 0,628 terlepas dari ukuran peradangan sistemik. Peran respon imun seluler,
Kontrol 7,4 ± 0,04 7,4 (7,29-7,54)
limfosit,

856
U. Payza, A. Kayali, S. Bilgin dkk. Jurnal Bedah Asia 44 (2001) 854e859

Meja 2
Analisis ROC dari nilai laboratorium dilakukan untuk memperkirakan kekuatan atau diagnosis pasien dengan ileus.

Memotong Kepekaan 95% CI Kekhususan 95% CI AUC P %95 CI

WBC > 10,75 80 67,7e89,2 57,78 46,9e68,1 0,705 <0,0001 0,621e0789

T/L > 2,9 96,67 88,5e99,6 31,11 21,8e41,7 0,642 0,002 0,553e0731
laktat 1,69 49,15 35.9e62,5 66,29 55,5e76,0 0,548 0,332 0,451e0646
MENJADI <-1,44 53,3 34-66,2 42,2 27,3e51,7 0,529 0,42 0,392e0643
Ph > 7,36 86,67 75,4e94,1 26,67 17,9e37,0 0,523 0,624 0,430e0617

Tabel 3 Tabel 5
Distribusi nilai laboratorium rata-rata pasien dengan temuan iskemia. Analisis regresi logistik multivariat untuk memprediksi iskemia.

B (koefisien) SE Rasio peluang nilai P Interval Keyakinan

Iskemia Usus jalan.±SD Median (Min.-Maks.) P
laktat , 205 , 129 1227 , 034 , 952-1.581
WBC Tidak 14,43 ± 4,58 14,3 (4,59-25,88) 0,034 WBC , 122 , 035 1885 , 001 , 826-1,948
Ya 14,8 ± 5,16 15,4 (5,46-34,7) T/L 1262 , 433 1636 , 000 1,172e1,868
T/L Tidak 10,06 ± 9,06 7,1 (0,43e51) 0,01 MENJADI , 003 , 006 1003 , 674 , 590-1.015
Ya 11,56 ± 9,4 7,7 (0,8e66) Konstan , 251 , 140 1286 , 042
laktat Tidak 1,43 ± 1,08 1,1 (0,4e6,8) 0,01
Ya 2,6 ± 1,32 1,8 (0,67-14)
MENJADI Tidak - 1,51 ± 3,75 - 1,3 (3-(-8)) 0,02
Ya - 2,01 ± 2,1 - 1,96 (4- (-14)) penghalang mekanis; dan kombinasi tunggal atau berpasangan dari
Ph Tidak 7,39 ± 0,06 7,4 (7,09-7,57) 0,156 temuan tidak akan cukup untuk menunjukkan iskemia karena obstruksi
Ya 7,36 ± 0,18 7,5 (7,11-7.61) mekanis dalam evaluasi.14 Penelitian ini, temuan Iskemia tidak diamati
pada CT non-kontras. Meskipun CECT memberi kami bukti yang jelas
untuk iskemia, itu tidak cukup untuk menunjukkan tanda-tanda awal
neutrofil dan monosit dalam tumorogenesis dan karsinogenesis iskemia.
menjadi semakin dikenal setiap hari, dan dalam beberapa tahun Peningkatan WBC dianggap sebagai tanda peradangan, dan merupakan
terakhir, mereka telah digunakan untuk diagnosis berbagai kanker dan elemen penting dalam sistem kekebalan tubuh. Sudah banyak penelitian
dalam pemeriksaan metastasis.5 Mereka juga dapat memainkan peran sebelumnya yang dilakukan di bidang ini. Panagiotopoulou et al melakukan
penting dalam infark miokard dan kematian setelah operasi jantung.6,7 penelitian di mana mereka melaporkan WBC memiliki sensitivitas rendah,
Selain itu, temuan hipoksia jaringan, laktat, pH darah dan Kelebihan tetapi signifikan pada apendisitis dan apendisitis perforasi. Dalam kasus di
Basa, yang menunjukkan iskemia dan kolaps sirkulasi, telah menjadi mana WBC >10 - 109/L, sensitivitas 84% dan spesifisitas 58%.15 Teun C. van
salah satu topik yang paling sering dipelajari dalam beberapa tahun den Heijkant dkk mengidentifikasi leukositosis pada iskemia mesenterika,
terakhir. Laktat dan Basa Kelebihan adalah penanda penting dari tetapi tidak dapat membedakan patologi di dalam perut.16 Andrei M. Beliaev
perfusi jaringan yang tidak memadai, dan direkomendasikan untuk dkk sampai pada kesimpulan yang sama dalam penelitian mereka tentang
pasien trauma di ATLS.8 Mereka juga digunakan untuk estimasi kolangitis akut.17 Dalam penelitian ini, pemeriksaan nilai laboratorium dari
mortalitas dan prognosis sepsis pada pasien perawatan intensif.9,10 semua kasus ileus mengungkapkan WBC signifikan secara statistik, tetapi
Dalam penelitian ini kami memeriksa nilai biomarker ini dalam memiliki sensitivitas rendah pada kedua kelompok.
mengarahkan keputusan untuk ileus dan perawatan bedah dini, yang
bertujuan untuk mengidentifikasi penanda yang mudah tersedia, Dalam studi oleh Printer et al, rasio neutrofil/limfosit ditemukan berguna
sensitif dan dapat diandalkan di setiap rumah sakit untuk mendukung dalam mendiagnosis apendisitis, dengan sensitivitas di atas 90% dan
dokter darurat dan ahli bedah. spesifisitas di atas 70% ketika rasio N/L di atas 3,5%.18 Lebih lanjut, Sheng
Para pasien mengalami sakit perut, mual, muntah dan perut Qiang Gao et al melaporkannya sebagai penanda yang berhasil dari
kembung, dan tidak ada keluaran gas-tinja. Penyebab MIO adalah brid- peradangan di usus pada Penyakit Crohn, dan menunjukkan bahwa jika N/L
ileus, tumor, volvulus, hernia dan divertikula. Tim O. Vilz dkk >2,13, sensitivitasnya akan lebih dari 82,7% dan spesifisitasnya akan menjadi
melaporkan patologi dan gejala klinis yang serupa.11 76,9%.19 Dalam penelitian yang dilakukan oleh Posul et al menyatakan
CECT adalah salah satu metode pencitraan penting untuk diagnosis iskemia, bahwa N/L menunjukkan periode akut kolitis ulserativa bila dihitung di atas
dan merupakan panduan bagi dokter dalam diagnosis.12 Scrima et al melaporkan 2,3.20 Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa rasio N/L di atas 2,9 dapat
dalam penelitian mereka bahwa temuan yang diperoleh dengan tomografi dianggap sebagai indikator dengan sensitivitas 96,6% dan spesifisitas 31,1%
memberikan hasil yang lebih tepat daripada temuan laboratorium.13 pada pasien dengan MIO. Kami menyimpulkan bahwa rasio N/L yang
Namun, mereka juga menyatakan bahwa nilai respons WBC dan laktat dihitung di atas 3,2 pada pasien dengan iskemia usus dan menjalani operasi,
tinggi dan temuan yang kompatibel dengan CT dapat diperoleh. Millet dan dengan sensitivitas 92,1% dan spesifisitas 48,3%, dapat mendukung
et al menekankan bahwa jika mekanisme loop tertutup, kekaburan keputusan bedah dini pada pasien yang didiagnosis dengan ileus.
mesenterika difus, dan penurunan peningkatan dinding usus terlihat
bersama-sama, temuan iskemia dapat disebutkan dalam Laktat adalah penanda andal yang telah digunakan secara tradisional oleh

Tabel 4
Analisis ROC dilakukan untuk memperkirakan kekuatan pasien dengan temuan iskemia.

Memotong Kepekaan 95% CI Kekhususan 95% CI AUC P %95 CI

WBC > 12,6 85,9 64,4e87,6 60,12 40,8e78,1 0,69 <0,02 0,66-0,812
T/L > 3,2 92,1 86,8e99,3 48,3 31,6e61,7 0,75 <0,01 0,54-0,891
laktat > 2,8 84 78,1-91 58,6 49,1e76,0 0,74 <0,01 0,551e0,846
MENJADI < -3,6 86,7 76,33e90,8 52,6 27,3e51,7 0,69 <0,03 0,375-0,75
Ph > 7,38 51,2 32,1e63,3 39,8 36,9e53,1 0,51 > 0,69 0,457e0,607

857
U. Payza, A. Kayali, S. Bilgin dkk.
dokter, menjadi indikator perfusi jaringan. Hiperlaktatemia muncul
akibat peningkatan aktivitas metabolik yang terjadi pada saat terjadi
perfusi jaringan yang tidak adekuat, pelepasan katekolamin,
alkoholosis, sepsis atau luka bakar. “Lactate” juga termasuk dalam
manual Advanced Trauma Life Support (ATLS) sebagai tanda penting
perfusi jaringan.9 Yang mengatakan, dalam sebuah penelitian oleh
Demir et al, dilaporkan bahwa itu dapat digunakan pada iskemia usus,
meskipun sensitivitasnya rendah. Dia juga melaporkannya sebagai
penanda yang berharga untuk iskemia di perut, tetapi tidak cukup
untuk membedakan antara kejadian intra-abdomen.21 Selain itu,
Matsumoto dkk melaporkan nilai diagnostik dari laktat yang
bersirkulasi pada pasien dengan dugaan iskemia usus, dan
menunjukkan 72% (95% CI 0,58e0,86) AUC untuk laktat pada pasien
dengan iskemia usus yang terbukti yang diterapkan pada layanan
darurat.22 Dalam penelitian ini, meskipun tidak cukup signifikan untuk
diagnosis ileus, ketika kami melihat pasien yang dioperasi dan mereka
yang memiliki iskemia usus, ditemukan signifikan dalam memprediksi
iskemia usus ketika nilai laktat >2,8 . Sensitivitas di atas nilai batas ini
dihitung sebesar 84% dan spesifisitas sebesar 58,6%. Sebagaimana
dinyatakan dalam keterbatasan penelitian kami, bagaimanapun, kami
tidak dapat mengatakan korelasi antara iskemia dan tingkat laktat
karena lebar area iskemik tidak tertulis dengan jelas dalam laporan
patologi. Studer et al melakukan penelitian di mana mereka
melaporkan bahwa peningkatan laktat tidak berkorelasi dengan bidang
iskemik.23 Keiichiro Tanaka et al melakukan penelitian di mana mereka
menemukan nilai laktat meningkat secara signifikan pada model tikus
iskemia, dan mereka menyimpulkan peningkatan kadar laktat menjadi
stimulan penting dari iskemia usus.24
Meskipun BE tidak signifikan pada tingkat yang memadai dalam
Analisis Regresi Logistik, tidak tepat untuk langsung menyimpulkan
bahwa BE tidak signifikan dalam model karena parameter variabel
seperti pH dan pCO2 tidak dapat dimasukkan dalam analisis gas darah.
Namun, Base Excess (BE) adalah komponen kondisi metabolisme yang
digunakan untuk menentukan keseimbangan asam-basa.25 Ini juga
termasuk dalam Panduan ATLS, dan merupakan penanda yang
berharga untuk kejutan,9 sementara juga menjadi indikator penting
untuk sepsis.26 Thuijls et al melaporkan BE memiliki sensitivitas rendah
untuk iskemia usus,27 sementara di HV Groesdonk dkk dilaporkan
bahwa elevasi Base Excess merupakan indikasi iskemia mesenterika
non-oklusif.28 Dalam penelitian ini, nilai BE tidak signifikan secara
statistik untuk diagnosis ileus, meskipun kami mengidentifikasinya
sebagai penanda signifikan untuk iskemia ketika BE <-3,6 pada
subkelompok yang dibuat dari antara pasien yang dioperasi, dengan
sensitivitas 86,7 % dan spesifisitas 52,6% di atas nilai batas ini.
Oleh karena itu, penelitian ini menunjukkan bahwa rasio WBC dan
N/L dapat digunakan sebagai biomarker tambahan dalam manajemen
keputusan bedah awal pasien dengan MIO, terutama di rumah sakit
yang tidak memiliki kapasitas penelitian dan metode pencitraan yang
tinggi, dan dengan demikian dapat membantu dokter dan ahli bedah.
Penanda ini mudah dihitung dan tersedia, dengan N/L khususnya
menjadi penanda yang sangat sensitif, meskipun spesifisitas kedua
penanda tersebut rendah. WBC, rasio N/L, laktat dan BE ditemukan
sebagai biomarker yang berguna untuk mengidentifikasi mereka yang
mengalami iskemia usus, dan hasil yang diperoleh untuk penanda ini
konsisten dengan studi referensi ketika kami mempertimbangkan
pasien yang didiagnosis MIO. Dalam analisis hasil penelitian ini, kita
dapat menyimpulkan bahwa ketika semua penanda digabungkan
daripada dievaluasi secara individual,
5. Kesimpulan
Biomarker, seperti gas darah, WBC dan N/L sebelumnya telah
858
Jurnal Bedah Asia 44 (2001) 854e859
telah dievaluasi dalam banyak studi berharga. Meskipun analisis gas darah
dianggap tidak berguna pada pasien trauma sampai beberapa waktu yang
lalu; sekarang, itu ada dalam pedoman yang disertakan. Secara alami,
dokter dan ahli bedah UGD mendasarkan diagnosis dan strategi
pengobatan optimal pada sejumlah faktor yang melibatkan penggunaan
pemeriksaan laboratorium dan metode pencitraan yang efektif. Namun,
pentingnya biomarker adalah untuk memfasilitasi pengambilan keputusan
ahli bedah dengan mengevaluasi temuan pemeriksaan fisik, nilai darah dan
metode citra pasien bersama-sama. Gas darah adalah pemeriksaan dinamis
yang paling mencerminkan kondisi klinis pasien. Dan untuk alasan ini,
biomarker iskemia dapat digunakan sebagai pilihan alternatif dalam
mengkonfirmasi diagnosis, memutuskan pilihan pengobatan dan dalam
kasus di mana agen kontras tidak digunakan.
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Itu dibuat oleh
satu pusat tanpa pengacakan, sehingga hasil penelitian perlu didukung
oleh penelitian terkontrol acak skala besar multi-pusat. Menurut
pendapat kami, keterbatasan yang paling penting dari penelitian ini
adalah ketidakmampuan untuk menentukan ukuran area iskemik di
sebagian besar laporan patologi/operasi, sehingga ukuran area iskemik
dan korelasi penanda tidak dapat dievaluasi. Untuk alasan ini, tidak
diselidiki dari laporan yang ada apakah kondisi iskemik adalah iskemia
reversibel atau iskemia ireversibel.
Referensi
1. Karakaş DO €, Yeşiltaş M, Go €kçek M, dkk. Etiologi, manajemen, dan kelangsungan hidup
obstruksi usus mekanis akut: hasil lima tahun dari rumah sakit pelatihan dan
penelitian di Turki. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2019;25:268e280.
2. Balta Sevket, Celik Turgay, Dimitri P. Hubungan antara aterosklerosis dan neutrofile
rasio limfosit. Clin Appl Thromb Hemost. 2016;22(5): 405e411.
3. Berend Kenrick. Ph.D., MD Penggunaan diagnostik kelebihan basa dalam asame
gangguan dasar. Rev Article N Engl J Med. 2018;378:1419e1428. https://doi.org/
10.1056/ NEJMra1711860.
4. Cox L, Tahvildari Ali M, Johnson Benjamin, Wei Wei, Brooke Jeffrey Abdom Radiol R.
Dalam: Obstruksi Usus dengan Komplikasi Iskemia: Analisis Temuan CT Veronica.
jilid 43. 2018:3227e3232. https://doi.org/10.1007/s00261-018-1651- 8.
5. Koh CH, Bhoo-Pathy N, Ng KL. Utilitas neutrofil pra-perawatanerasio limfosit dan
trombositerasio limfosit sebagai faktor prognostik pada kanker payudara. Br J Canc.
2015;113:150e158. https://doi.org/10.1038/bjc.2015.183.
6. Pergi€ktas MU, Akyol PY, Karakaya Z, dkk. Evaluasi rasio sel darah putih dan neutrofil/
limfosit pada pasien sindrom koroner akut yang dirawat di unit gawat darurat.
Penelitian Biomedis. 2018;29(10):2009e2014. https://doi.org/10.4066/
biomedicalresearch.29-18-136.
7. Shuli Silberman, Ulfat Abu-Yunis, Rachel Tauber. Rasio Neutrofil-Limfosit: Dampak
Prognostik dalam Bedah Jantung. Hasil Awal dan Kelangsungan Hidup Terlambat.
Perhimpunan Ahli Bedah Toraks. DOI:https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.
07.033.
8. Dukungan Kehidupan Trauma Lanjutan, ATLS. edisi ke 10 Kolese Ahli Bedah Amerika;
2018.www.facs.org/atls.guides.
9. Kapetanstrataki M, Morris K, Wilkins B. RelasiSayaonshSayap antara laktat, kelebihan basa
dan fanaSayaterima kasihSayaatrSayac intensSayapeduli. Pediatr Crit Care Med: Juni.
2018;19, Edisi 6S:152e153.
10. Malavika BG, Prasad Vsv, Renjen Pushpendra N. Laktat plasma dan tingkat kelebihan basa seperti
sebelumnyaSayafaktor hasil di patSayaent wSayaseptemberSayas dan septemberSayac kejutan adm
Sayated in pedSayaatrSayac intensSayapeduliSayaT. Int J Sci Res Paediatr Int J Sci Res.
April-2019;8(Edisi-4). PrSayant Issn No 2277 e 8179.
11. Vilz TO, Stoffels B, Straßburg C, dkk. Ileus pada orang dewasaDpatogenesis,
penyelidikan dan pengobatan. Dtsch Arztebl Int. 2017;114:508e518. https://doi.org/
10.3238/arztebl.2017.0508.
12. Cox Veronica L, Tahvildari Ali M, Johnson Benjamin, Wei Wei, Brooke Jeffrey Bowel R.
Obstruksi rumit oleh iskemia: analisis temuan CT. Radiol Perut. 2018;43:3227e3232.
https://doi.org/10.1007/s00261-018-1651-8.
13. Scrima A, Lubner MG, Raja S, dkk. Nilai MDCT dan data klinis dan laboratorium untuk
memprediksi kebutuhan intervensi bedah pada kecurigaan obstruksi usus halus.Am
J. Roentgenol. 2017;208(4):785e793.
14. Millet I, Boutot D, Faget C, dkk. Penilaian strangulasi pada obstruksi usus halus
berperekat berdasarkan temuan CT gabungan: implikasi untuk perawatan klinis 1.
Radiologi. 2017;285(285):1e11.
15. Panagiotopoulou IG, Parashar D, Lin R, dkk. Nilai diagnostik jumlah sel darah putih,
protein C-reaktif dan bilirubin pada apendisitis akut dan komplikasinya.Ann R Coll
Surg Engl. 2013 Apr;95(3):215e221.
16. van den Heijkant TC, Aerts BA, Teijink JA, dkk. Tantangan dalam mendiagnosis iskemia
mesenterika.Gastroenterol Dunia J. 2013 Mar 7;19(9):1338e1341.https://doi.org/
10.3748/wjg.v19.i9.1338. PMID: 23538325; PMCID:
U. Payza, A. Kayali, S. Bilgin dkk.
PMC3602491.
17. Beliaev AM, Marshall RJ, Booth M. C-reactive protein memiliki daya diskriminatif yang
lebih baik daripada jumlah sel darah putih dalam diagnosis kolesistitis akut. J Surg
Res. 2015 Sep;198(1):66e72. https://doi.org/10.1016/j.jss.2015.05.005. Epub 2015 9
Mei. PMID: 26038247.
18. Yazici M, Ozkisacik S, Oztan MO, dkk. Rasio neutrofil/limfosit dalam diagnosis
apendisitis anak.Turk J Pediatr. 2010 Juli-Agustus;52(4): 400e403. PMID: 21043386.
19. Gao SQ, Huang LD, Dai RJ, dkk. Rasio neutrofil-limfosit: penanda kontroversial dalam
memprediksi keparahan penyakit Crohn.Int J Clin Exp Pathol. 2015 1
November;8(11)::14779e14785. PMID: 26823804; PMCID: PMC4713590.
20. Posul E, Yilmaz B, Aktas G, dkk. Apakah rasio neutrofil-limfosit memprediksi kolitis
ulserativa aktif?Wien Klin Wochenschr. 2015 Apr;127(7e8):262e265.https://doi.org/
10.1007/s00508-014-0683-5. Epub 2015 10 Januari. PMID: 25576331.
21. Demir IE, Ceyhan GO, Friess H. Di luar laktat: apakah ada peran pengukuran laktat
serum dalam mendiagnosis iskemia mesenterika akut? Menggali Surg. 2012;29,
226e35.
22. Matsumoto S, Sekine K, Funaoka H, dkk. Kinerja diagnostik biomarker plasma pada
pasien dengan iskemia usus akut.Br J Surg. 2014;101, 232e8.
859
Jurnal Bedah Asia 44 (2001) 854e859
23. Studer P, Vaucher A, Candinas D, dkk. Nilai pengukuran laktat serum serial dalam
memprediksi luasnya iskemik usus dan hasil akhir pasien yang menderita iskemia
mesenterika akut.J Operasi Gastrointest. 2015;19, 751e5.
24. Tanaka K, Hashimoto H, Ohki T. Tingkat laktat dalam pencekikan usus dengan model
hewan percobaan. Int Sur. 2015;100:240e243. https://doi.org/ 10.9738/INTSURG-
D-13-00211.1.
25. Berend K. Diagnostik penggunaan kelebihan basa pada gangguan asam basa. N Engl
J Med.2018 Apr 12;378(15):1419e1428. https://doi.org/10.1056/NEJMra1711860.
PMID: 29641969.
26. Montassier E, Batard E, Segard J, dkk. Kelebihan basa adalah prediktor akurat
peningkatan laktat pada pasien septik DE.Am J Emerg Med. 2012 Jan;30(1): 184e187.
https://doi.org/10.1016/j.ajem.2010.09.033. Epub 2010 14 Desember. PMID:
21159466.
27. Thuijls G, van Wijck K, Grootjans J, dkk. Diagnosis dini iskemia usus menggunakan
protein pengikat asam lemak urin dan plasma.Ann Sur. 2011 Februari;253(2):303e
308. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318207a767.
28. Groesdonk HV, Klingele M, Schlempp S, dkk. Wolfram Schmied, Peter Minko, Hans-
Joachim Scha €fer. Faktor risiko iskemia mesenterika nonoklusif setelah
operasi jantung elektif. J Thorac Cardiovasc Bedah. Juni 2013;145(6): 1603e1610.
https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.11.022.