அ ந

/ ம /ெச _______________
கவ __________________________
ைகேபê எ _________________
னîச கவ ________________

ெப ந

மாவ ட ஆ êய
____________ மாவ ட .

ஐயா/அ ைம ,

ெபா : ெகாேரானா ெப ெதா காரணமாக இற தைம காக மா ல

ேப ட ேமலா ைம க ைண ெதாைக 50,000/-
வழ த ெதாட பாக.

******

என கணவ /மைன /மக /மக / (இற தவ ெபய ) ெகாேரானா ெப ெதா

காரணமாக____________ அ இற டா . அவ ைடய வர க வ மா :

1, இற தவ ெபய
2, இன ஆ /ெப / றா பா ன தவ
3. இற தவ
தக பனா /தாயா /கணவ
ெபய
4. இற த நா ம ேநர
5. (i)இற த இட
(ம வமைன/ / ம ற
இட க )
(ii)இற த மாவ ட
6. இற தவ வய (இற த
ேத ேபா )
7. இற தவ ர தர கவ
8. தகவ ெத க ேவ ய
கவ
(Address for Communication)
9. இற தவ ைடய வா தார
னîச கவ
10. இற தவ ைடய வா தார
ைகேபê எ
11. இற தவ ைடய வா தார
ஆதா அைடயாள அ ைட
எ
12. ஆதா அைடயாள அ ைட இற தவ /வா தார ழ க ட ஆவண க
இ ைலெய வ மான வ ர தர கண எ / வா காள அைடயாள
ண பதார இைண க அ ைட/ ஓ ந உ ம /மா ல அரசா , ம ய அரசா , மா ல
ேவ ய ஏதாவ ஒ அரசா நட த ப ெபா வன தா வழ க ப ட
ஆவண அைடயாள அ ைட/கட í /எ வா இைண ர /
இைண ர / ைக பட ட ì யஓ ய ஆைண/ேதêய
உண பா கா அைடயாள அ ைட/ெபா ேயாக
அ ைட/ேதêய மயமா க ப ட வ க ம அîச
ைறயா வழ க ப ட கவ ட ì ய கண வர
தக
13. இற தவ டனான த ைத/தா /வா ைக ைண/மக / தைவ ம மக / சா
வா தார உற ைற வாழ ì ய சேகாத அ ல சேகாதர / மணமாகாத
மக /சா வாழ ì ய மணமான மக
14. ெபா காதார ைற னா
ெவ ட ப னச ஆ /இ ைல
அ ைக ெகாேரானா
இற ப ய இட
ெப ளதா
14(i) (இன 14- இ ைல எ ற
இன க மாவ ட அள
அைம க ப ட
சா த அவêய )
ெகாேரானா ெப ெதா
இற தததாக வழ க ப ட
சா த எ ம நா
15. ெகாேரானா ெப ெதா
இற தததாக சா த
வழ ய அ கா
பர க
16. இற தவ ைடய
வா தார ேவ
ஏேத உத ெதாைக
அரசா வழ க ப ளதா?
17. இற தவ ைடய வா தார (a) வ ெபய
வ கண பர க (b) வ கண எ
(c) IFSC code எ
18. இற தவர ைடய வா தார (i) ய சா ெறா ப ட இற சா த நக
இைண க ேவ ய (ii) ய சா ெறா ப ட ெகாேரானா ெப ெதா
ஆவண க இற தத கான மாவ ட அள லான னா
அ க ப ட அ வ ஆவண நக அ ல
ப வ 4, 4A (Medical Certificate of cause of Death)
(iii) ய சா ெறா ப ட ஆதா அைடயாள அ ைட நக
(iv) ய சா ெறா ப ட
(வா தார / ண பதார /இற தவ )
வ மான வ ர தர கண எ /ஆதா அைடயாள
அ ைட/வா காள அைடயாள அ ைட/ ஓ ந
உ ம /மா ல அரசா , ம ய அரசா , மா ல அரசா
நட த ப ெபா வன தா வழ க ப ட
அைடயாள அ ைட/கட í /எ வா இைண
ர / இைண ர / ைக பட ட ì ய
ஓ ய ஆைண/ேதêய உண பா கா அைடயாள
அ ைட/ெபா ேயாக அ ைட/ேதêய மயமா க ப ட
வ க ம அîச ைறயா வழ க ப ட
கவ ட ì ய கண வர தக
ேபா றவ நக
(v) வா தார வ கண தக த ப க நக
(vi) வா சா த
(vii) க ைண ெதாைக ெபற த ைடய வா தாரர க
ஒ ேம ப இ , த ைடய
வா தாரர ெபய ம வ கண பர க

ம ய அரê உ ைற அைமíசக ம த நா அரசா அ க ப ள

வ ைறக ப க ைண ெதாைக .50,000/-ஐ வழ ப ேக ெகா ேற .

த க ந ைக ள,

(வா தார ைடய ைகெயா ப )

ஆதா அைடயாள அ ைட எ :
ைக ேபê எ :
னîச கவ :
நா :