Una cita con el Centro Carlos Gardel pero luego adoptadas por otros paises de la Unién Europea, despla- varon de la abstinencia el eje de los abordajes de las toxicomanias privilegiando los cuidados de la salud, la prevencidn, la educacién sanitaria orientadas a disminuir dafos y riesgos en el uso de dro: {gas evitando la transmisién del VIH. Sus resultados tuvieron como ‘consecuencia una fuerte disminueién de la seroprevalencia entre los, UDI’s. En nuestro medio se constata también una importante se- roprevalencia de SIDA (casos notificados) en UDI's, que de acuer- do con informes de OPS se ubieaba en easi el 40% de los casos. La particularidad del uso de drogas inyectables en nuestro pais es que se trataba de consumo intravenoso de cocaina, a diferencia de Eu- ropa donde el uso inyectable se refiere a la heroina. Sin embargo, las estrategias de reduccién de dafios en nuestro medio hasta ahora solamente son desarrolladas por ONG's.”* Bl Centro Carlos Gardel desarrolla algunas actividades de capacitacién y formacién en Re- duecién de Dafios y Riesgos dirigidas a profesionales integrantes de equipos de salud de diversas dreas del GCBA, También ha comen- zado a participar en proyectos de capacitacion dirigidos a usuarios de drogas y a pacientes recuperados en estrategias de reduecién de datios articulados con ONG’. 28. La Salud en las Américas, OPS, 2008, 26, Hasta hoy solo la ciudad de Rosario (Santa Fe) ha adoptado estas es trategias como politicas piblicas desde el estado municipal, preconiza- das desde hace unos aos por el CEADS -Centro de Estudios Avanza- ddos en Drogadependencia y SIDA- de la Universidad Nacional de Ro- sario (UNR). ARDA (Asociacién de Reduetién de Dafios de la Argen tina) es una de las instituciones que llevan adelante programas de re- duceién de dafios en nuestra ciudad y en otras de nuestro pais. 27. Bn el aho 2004 el Contro Carlos Gardel fue invitado a participar del Proyecto del Fondo Global contra el SIDA, Malaria y TBC-Programa dde Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) ejecutado por la Aso- ciacién de Reduecién de Dafos de la Argentina (ARDA) “Preveneién de] VIH-SIDA en usuarios de drogas (UD's)", mediante actividades de capacitacién y formacién de UD'S en funciones de Operadores Socio- sunitarios de calle (Agentes sociosanitarios) en forma de talleres par- ticipativos de prevencién y reduccién de dais y riesgos. Primeras entrevistas en la clinica con personas con problemas vinculados al uso de drogas en el Centro Carlos Gardel Héctor Pérez Barboza Como se veré el titulo abunda en restricciones relativas al con- cepto de entrevistas en Ia clinica, Es necesario explicurlas, ya que hhace a la esencia de nuestro quehacer conocer os limites y, por nde, las posibilidades de nuestra préctica. Lo haré de un modo breve para luego poder adentrarnos en las cuestiones clinicas mas detalladas. dan la menor oportunidad de intervenir. ‘semanas 0 meses- y qui entrevistas. Estas entrevistas se enmarean en la eliniea psicoanalitiog, que -ontiniien después de las primerastna cita con et Centro Cartos Gardel cionamos es una suposicién que tendremos que ir por caro. Serénectaria una funein amada dene del ena mniendo en juego esa funcién es posible as ee iene eee mo”. Prefiero este término. 'y no los clasicos “adicto 0. drogadepen- diente”, ya que muchos de los que consultan no son incluibles er: area Hay todos aquellos que las consumen tie. yroblema con el consumo mismo, Mas aiin, el problema se anne a 1 ea austanca viene a tram una “ols” acc prblows: Con esto dejaremos abierto para otra oportunidad el debate sobre la “eficacia” Esto quiere decir, atenuar en la mayor medida posible lo que Sylvie Le Poulichet? lama “Omnipotencia de la Sustancia” (algo que los medios de comunica: ci6n y algunas leyes e intervenciones politicas alimentan dia a dia), sin que por ello dejemos de considerar los efectos reales, simbélicos imaginarios que cada una de ellas producen ni las diferentes ope- raciones en las que las mismas se inscriben para cada persona. Contexto Institucional Ejerzo mi préctica clinica en el Centro Carlos Gardel, un dit positive ambulatorio ampliado de tratamiento, que desarrolla sus actividades en dos espacios fisicos: el CESAC 11 y el Centro Lola Mora? que denenden respectivamente de la Scerctaria de Salud y de la Direecién de la Mujer, ambos pertenecen al Gobierno de la 1. Le Poulichet, §."Toxicomanias y Psicoandlisis. Las narcosis del de- seo”, Amorrortu editores, Buenos Aires. (1990) 2, Esel Centro de Salud y Accién Comunitaria N°L1 dependiente -como también el Centro Carlos Gardel~ del Area Programética del Hospi {al General de Agudos JM Ramos Mejia, dela Secretaria de Salud. El Lola Mora es un centro de la Direccion General de la Mujer de la Se- cretaria de Desarrollo Social que meroed a un convenio entre ambas secretarias presta parte de sus instalaciones para el funcionamiento dol Carlos Gardel 42 Clintca institucional en toxicomanias Ciudad de Buonos Aires. Esto signifiea que el Centro Carlos Gar- dol no cuenta con un lugar fisico propio ni tampoco con tn lugar aadministrativo, pues no ha sido incluido atin dentro de la estruc- tura oficial de los organismos dependientes de la Secretaria de Sa- ud, Podemos decir en este sentido, que el Centro no ha sido ain nombrado de derecho en un sistema al que de hecho pertenece. Desde hace unos doce aos el trabajo de los profesionales del Centro Carlos Gardel se despliega sin interrupciones a pesar de Jas diversas restricciones que ha tenido el equipo en el ejercicio de su practica profesional -inadecuado eneasillamiento en algunos casos, contratos precarios en otros, carencia de espacio fisico ade- cuado, y de recursos fisicos y materiales-. Sehalo estas dificulta- des, porque hablan a las claras de un deseo muy fuerte sostenido en el tiempo, puesto en atender a los pacientes que consultan por esta problemstica. Atendemos en un centro que no esté del todo inscripto en la estructura municipal, pero s{ muy reconocido desde lo que se I ma “de boca en boca”, La transmisién oral a través de cursos, jor- nnadas, seminarios en los que nos hemos hecho presentes hace que se nos reconozea a quienes trabajamos alli en referencia a ese de- seo mencionado, No del todo ineluidos, no del todo excluidos, reconocidos de he- cho pero no de derecho, sostenidos en una préctica colectiva y a Ja ver particular, que hace que seamos reconocidos como “el Car los Garde!” a veces se van sin que hayamos puesto siquiera la semilla de una pregunta respecto a lo que los aqueja. Pareciera que en el mbito publico la permanencia o no de los pacientes es irrelevante para el sistema pues siempte llegan otros, 43‘una cita con et Centro Carlos Gardel Incluso los indicadores estadisticos cldsicos toman como un buen dato el mayor recambio de pacientes. En nuestro caso, consideramos necesario que los pacientes se que- en un tiempo, También se dice que “con actuadores, perversos, psi potas” y, a veces, no sabemos bien qué hacer con eso, Sabetios que el hacer en psicoanélisis no se basa en ninguna palmoterapia, ni en ordenar o prescribir conductas, ni de cualquier accién fisica propia. mente dicha, sino de un hacer de la palabra en toda su dimensién yno s6lo la de los enunciados, Estos pacientes en particular ponen en cuestién la eficacia de nuestra palabra para curar. Tenemos que alcanzar el punto en el que decir sea hacer -Ia referencia a las estu- endas conferencias de Austin’ es insoslayable-y muchas veces no ‘alcanzamos a conquistar las condiciones para que esto ocurra. 2Cémo vincular ese problema de consumo con la subjetividad de quien consulta? 4C6mo lograr que el encuentro entre consultante y consultado se mantenga durante un tiempo razonable? Qué hacer para que en es0s primeros encuentros pase algo que sirva como causa para que ese consultante quede interesado en proseguir con el trabajo iniciado? En las primeras entrevistas se juega la posibilidad de conquis- tar un lugar desde el cual intervenir. Si logramos hacer lo adecua- do estamos luego en posicién de curar. De lo contrario, seguiremos atribuyendo a cualidades de los pacientes la impotencia de nues- tra préctica Esta dificultad hizo que desde hace ya més de dos afios algu- nos de nosotros organizéramos un grupo de estudios con la ex- clusiva idea de investigar el quehacer del analista en las prime- ras entrevistas ¥ que las supervisiones también go orientaran en esa direccién, éHabta algo que no se hacta o se hacta mal ala hora del inicio? 8. Austin, JL, “Cémo hacer cosas con palabras”. Ed. Paid6s, Buenos Ai- res, 1998. 44 Clinica institucional en toxicomanias Con Freud Les propongo comentar “Sobre la iniciacién del tratamiento™ un texto de Freud acerca de las primeras entrevistas y comparar- Jo con nuestra préctica en el Centro. All da algunas recomendaciones muy elaras sobre el modo en que habria que actuar para que ese 0 esos primeros encuentros sean eficaces para motorizar la terapia analitica. 1) En primer lugar, ubica los tres tiempos de un andlisis don Ja analogia del juego del ajedrez, sobre aperturas, medio juego y cierres. 2) . Propone ademés aceptar a los pacientes s6lo provisional- ‘mente por una semana o dos hasta deeidir si es apto para el psicoa- néilisis, lo cual tiene una motivacién diagnéstica, "Ese ensayo pre- vio es el comienzo del psicoandlisis y debe obedecer a sus reglas”. Con respecto a este punto en nuestro Centro, hay que conside- rar otros pasos previos: ) Los eonsultantes legan solicitando un tratamiento, y no un sicoandlisis. En muchos casos vienen pidiendo como si Ile- garan a.un cirujano y dijeran “séqueme eso que tengo”. b) La aceptacién se ve desdoblada. Existe la llamada “admi- sién” que cumple la funci6n de ubicar si ese consultante puede ser abordable desde nuestro dispositive ambulatorio, Esto deja por fue- ra. pacientes con conductas que puedan implicar riesgo para sf o para terceros, psicosis desencadenadas y también a aquellos, que tengan que acceder previamente a alguna instancia de desintoxi- cacién 0 presenten un compromiso orgénico que haga necesario otro grado de complejidad para su tratamiento clinico. Las entre vistas de admisiOn pueden ser vari>- y siempre las gufa una doble intencionalidad: la de establecer una aproximacién diagnéstica (no estoy hablando de un diagnéstico con firma y sello, pero sf de una aproximacién) y lade dejar una marca para propiciar que esa per- sona que consulta por primera vez tenga un deseo de volver, o en l caso de ser derivado a otra institucion acuda a la cita. Los con- sultantes por lo general vienen con referencias del Centro, y a ve- 4. Freud, S. “Sobre la iniciacién del tratamiento”, en Obras Completas. VoLXII. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1980 * 45ces llegan con referencia a un profesional con nombre y apellido. Esto mejora un poco las chances. Si bien es s6lo un comienzo, ope- ra en el sentido de un pasaje de una transferencia a la psicoterapia en la institucién a la transferencia con el analista. Esta admisién institucional de la que hablamos es unidireceio- nal. Toma en cuenta si el Centro va a poder admitir a ese consul- tante, Luego, y ya en el terreno de las primeras entrevista con el profesional a quien se asigna el caso, sabemos que entraré en jue- go‘otra clase de admisiGn: la del consultante y la aceptacién o re- chazo de su demanda, Mantenemos ain en las entrevistas llamadas “de tratamiento” 1a motivacién diagnéstica, pues es muy posible que la admisién no haya bastado para ello, En cuanto al tiempo del que habla Freud, ese lapso implicaba salar algo al terapeuta o directamente con regalos). En cuanto al tiempo, intento asignar horarios fijos. No obstante, hay pacientes aaquienes les digo que venga los lunes por la mafana, lo més tem- prano que puedan y que si me tienen que esperar se tomen un café en el bar de al lado, Para algunos el fin de semana es algo dificil de sobrellevar ya sea por la soledad o porque en su grupo de ami- 0s se les presentan oportunidades de consumir y eso los precipi- taen situaciones que no manejan (no hago indicacién de abstinen- | cia excepto en los casos en que lo ereo conveniente). Los fines de | semana se suscita una desvinculacién de los discursos en los que | se ubiean durante la semana y esto para algunos es sinénimo de angustia, En cuanto a la frecuencia he legado a trabajar con tres, entrevistas semanales y actualmente tengo varios pacientes eon dos entrevistas somanales. En algunos casos utiliza invalorable para su préctica cuatro o cinco encuentros semanales. Nosotros herramienta del grupo terapéutico, y también el taller literario,* Pocas veces podemos citar a los pacientes mas de dos veces el paciente puede llegar a concurrir hasta cuatro veces mana. De ese modo, este periodo de aceptacién puede pr i por Pero se trata de contadas excepciones, en general no a Rein dno i re hay oportunidades en que esa dilacién es una modalidad que ad quiere la demanda y es parte de nuestra tarea sanci cién subjetiva, que incluye un pedido y su anula bién la dificultad de que el médico tenga un trato amistoso previo conel paciente ola familia y nos pone al tanto de que esto va acon- evar la pérdida de lo uno o lo otro. No trabajamos sobre un cuer- po objetalizado sino con personas que nos vienen a “confesar” (al decir de Foucault, la préctica del psicoandlisis deriva de la conte. sién religiosa) algo que no han confesado en otro lugar y si hi mos lugar a esto ya no se trataré més de una relacién convenci nal. En nuestra préctica, el tema del secreto se potencia por el ca- rricter delietivo con el que una ley federal penaliza la tenencia de ciertas drogas junto con el estigma social que acompatia a los que Jas consumen, 4) Tiempo y dinero: Preud india la importancia de los hono- ratio de la frectiencia semanall, Fl pago de honorarios no entra como una variable a considerar en un centro piblico si bien esto acrecienta en algunos casos la voluntad de retribuir al terapeuta de alggin modo (algunos pacientes lo expresan con fantasias de re- 46 pasan de dos sesiones semanalles y son varias las veces en que con- | caren i, | yea gua pean SS ACESS Es importante ad- Cetren cmfongn que cleanin requ edo ‘canal ony qu conengn Suton poset Pee gone de inna mayer" peo by aun de fio para el analista que tendré que saber cuando hay que aceptar oe aasonee eta Mbil doe ecaoer on pon re ecru yo tene ge ceuparal rxtarninta ena ia dal paciente, No se trata de la voluntac vonsciente de ir al tratamien- eae cueine alesse alga pars eanadalyeSe cla do Se ar en ener Ga aie aes acdcmeraa tae fe ucetaa ean aac 6) Freud desaprueba hacer que los pacientes perseveren en ere cosas ere saat ne Jes advierte que no esperen resultados. Coincido en esa practica. Sélo le planteo que el tratamiento no esté concluido y que cuando quiera volver me avise, y he tenido varios casos de pacientes que han regresado con diferentes resultados. 5, Se trata de otros recursos con los cuales cuenta el Centro. 477) ‘También en cuanto al tiempo Freud dice que el analista Pone en marcha un proceso y que ese proceso puede durar més 0 ‘menos tiempo, pero ese tiempo es impredecible. ‘También coinci- do en esa préctica, y lo digo en las primeras entrevistas, 8) Otravvez respecto al dinero, “hay paderosos factores sexua- les que participan en la forma en que alguien maneja el dinero”. Comentamos antes el tema de los regalos. Un paciente me prome. +i6, por su propia voluntad, regalarme un disco que habia grabado con otros misicos. Esto habfa sido un logro que atribuia a la tera- pia: “Se lo voy a traer en la proxima sesién” Esa promesa implicé luna serie de ausencias y pedidos de disculpas por no poder cum- plir con lo que él mismo habfa prometido y me orientaron en rela- ion a cémo continuar la direccién de ese tratamiento, 9) “Antes de que pueda decirle algo es preciso que haya ave- riguado mucho sobre Ud,, cuénteme lo que sepa de Ud. mismo” Digo algo por el es Pedir mas pa- Jabras da buen resultado, hace que quien habla se vaya localizan- do en otras circunstancias y significantes de su historia para po- der preguntarle otra vez y comenzar el tratamiento ampliando I Puntos de localizacién de un sujeto. Si bien es necesario dar un lugar para ese relato, no croo que haya ue consolidarlo en él. Seguramente tomando el contexto del con- sumo como tel6n de fondo irén apareciendo diferentes significan- tesa los que habré que estar atento a escuchar. 10) Asimismo dice Freud que no es bueno demorar mucho en enunciar la regla fundamental. En ese sentido me permito mar- car las diferencias con nuestra época y nuestro lugar de trabajo, Hay cada vez més casos, en especial los casos que Hlegan a nuestro Centro que legan fuera del discurso, Pacientes a los que pedirles ue asocien libremente los dejaria en estado de perplejidad. Se tra- ta de gente que llega en situaciones de acting out, de desorden so- cial, familiar, laboral, o conyugal. En tales circunstancias no veo para nada la conveniencia de enunciar de entrada la regla funda- ‘mental. Freud da el ejemplo de alguien a quien admitié en anéli- 4B winy le consinti, por vcupur un alto eargo politico, no decir cues- tiones que eran “secretes de estado” y dice que en ese caso fracas6. Vor mi parte no suscribo admitir explicitamente guardar secretos, poro sf considero que hay ciertos pasos que es necesario dar antes do llogar a la asociacién libre. Por el contrario, he tenido casos de pacientes con afios de andlisis anteriores que asociaban libremen- lv desde la primera entrevista. Eso funcionaba como un barco a In deriva (ast lo dijo uno de ellos) y he tenido que plantearles, que, on principio, fbamos a conversar, dado que el mecanismo asocia- tivo servia como una coartada para evitar entrar a responder por situaciones de las que no querfan hacerse cargo. 11) _Noimplementar tratamientos combinados el mismo tera- pouta, Bn los casos en que es necesaria, la medicacién es admini trada y supervisada por un médieo psiquiatra, con quien luego ha- bblamos acerca de la evoluci6a del caso y las incidencias del férma- co en el curso del mismo. 12) No ceder al pedido del paciente de que se le indique aque- Io de lo que tendria que habiar. En algunos casos me atrevo a pre- suntar “éfue @ ver a su hijo?” “dhabl6 con esa persona que le pro- metié un trabajo?”, si es que en el curso de la sesién no me dicen nada y eso implica convocar cierto registro de la falta, Hay casos 13) Observa que hay pacientes “ae dividen el tratamiento en una parte oficial y otra parte cordial (entrada y salida) en las que in inhi por las ausen- hablan sin inhibieiones. Suelo escuchar las excusas p cis legadas tarde al prindpoy las promesas de puntualidad at finalizar. Lo cierto es que eso funciona como tna brijula en rela- cién a la division subjetiva ya la capacidad de atenerse a cierta ley que regula nuestros encuentros. 4) primera meta del tratamiento es allegar al paciente on la persona del médico”, Esto es el fundamento de lo que hoy estamos trabajando. Para decirlo con otros téUna cita con el Centro Carlos Gardel tey el deseo que se engendra de sanar. Eficacia del trauma que lle- /a.a querer saber sobre un padecimiento. ‘modo que para llegar a aquello eficaz hay que buscar de qué pade- ce el qué consulta, Paso fundamental. 16) Por tltimo, Freud sefiala las diferencias entre psicoandli- sis y sugestién. Se trata de diferentes manejos de la transferencia. En este punto, hacemos algo diferente al resto de los abordajes te- rapéuticos de las drogadependencias. No hacemos uso del poder de la transferencia, Con Lacan Las referencias en Lacan estén un poco més dispersas pero vale Ja pena rastrearlas. Antes de recorrerlas al menos enunciaremos las coordenadas principales. 1 Sugerencias clinicas. 2~Ordenamiento de la cura. ‘$-Ordenamiento de los pasos légicos para la entrada al anéli- sis, 4—Relacién de las entrevistas con los discursos. 1) En El Seminario 18 “De un discurso que no serfa de apa- riencia”, (clase del 17-2-71): “El discurso analitico esté a mucha distancia... del consul- torio analitico.... en cuanto a mi, se indica que en el hecho yo procedo siempre con numerosas entrevistas preliminares.” Enel Seminario 19 “O Peor” (clase del 2-12-71): “Todos saben muchos lo ignoran- la insistencia que pongo ante quienes me pi- den consejo, acerea de las entrevistas preliminares en el anélisis. Eso tiene una funeiGn para el analista, por supuesto, esencial. No hay entrada posible en andlisis sin entrevistas preliminares”, 50 CCinica institucional en toxtcomanias 3) EnlaJntroduccién ala traduceién francesa de las Memorias del Presidente Schreber (nov-dic. 1966); habla de “una polaridad.. entre el sujeto del goce yel sujeto que representa el significante para un significante siempre otro’. Es posible decir que en el inicio tene- ‘mos el polo del sujeto del deseo y en el final el del sujeto del goce. Es comén escuchar a colegas que a partir de una sola entrevista creen detectar el punto de goce de un sujeto en relacién a un téxico. Hay que realizar primero le experiencia de constituir el sujeto del deseo, probar su existencia, hacerlo aparecer, es decir, causarlo. Y para eso hay que seguir los pasos que Lacan plantea en “Interven- cién sobre la transferencia “(1951), publicado en los Hscrifos.* Ali reeseribe las maniobras de Freud en los inicios del tratamiento de Dora a partir de una Logica hegeliana basada en desarrollos de ver- dad e inversiones dialécticas. Cada una va llevando a la otra, como pasos que no pueden darse sin dar el previo. Hay que estar en posi- cién A para pasar a By luego en B para pasar a C. Y esos lugares se constituyen por medio de cambios de la posicién subjetiva. En “La direccién de la cara y los principios de su poder” (1958, en Bscritos), se pregunta (Cudl es el lugar de la interpretacién? Y alli dice que la cura “sE oRDENA segiin un PROCESO que va de la necriricacion de las relaciones del sujeto con lo real, hasta el desa- rrollo de la TRANSFERENCIA, y luego a la INTERPRETAGION”.* AIK dice también que esa reetificacion en Freud es dialéctica, y parte de los. decires del sujeto para regresar a ellos. Subraya el proceso hegeliano de reversién del “alma bella”. No se trata de adaptar a alguien a su realidad, sino de mostrarle que ‘esta demasiado bien adaptado, puesto que concurre a su fabrica- cién. ¥ agrega que alli se detiene el camino a recorrer con el otro porque ya la transferenciaha hecho st obra, el principio de su po- der a condicién de no utilizarlo. A partir de ese momento no seré ya al préjimo sino al Otro a quien se dirige. + Eldestacado es nuestro. 6, Lacan, J. Esoritos I, Siglo XX1, México. 1985. * 51Una cita con el Centro Carlos Gardet Entonces destaquemos que la cura se ordena y que aqui, en este texto, arranca con lo que antes llamé “primera inversién dia- Keetica” Creo que esto suscité algunos malentendidos en los analistas que s6lo hicimos caso a lo dicho en “La direccién de la cura”. Hici ‘mos de la reetificacién de las relaciones del sujeto con la realidad un eulto y cada vez que venfa un paciente con problemas que sin duda habia generado él, le cafamos con la bendita frase de Freud a Dora Qué tiene Ud. que ver con eso? Sin preguntarnos qué valor tiene en el momento del acto locu- cionario de ese enunciado, cudl es el lugar que tenemos en la enun- ciacién, es decir en qué contexto se ubica nuestra palabra para esa persona, Nos olvidabamos de ese primer desarrollo de verdad que Lacan advirtié en 1951: dice que se trata de un primer desarro- Mo ejemplar por cuanto somos arrastrados de golpe al plano de la ofirmacién de ta verdad. Detengémonos en ese punto que Lacan subraya porque es el comienzo del comienzo. Alli, antes de la rectificacién subjetiva te nemos: 8) Afirmacién de la verdad: un consultante cuenta su verdad. Debemos tener paciencia. b) Puesta a prueba del analista: destard de mi lado? ©) Tenemos que lograr que él consultante confie en que esta- mos de su lado y no para resolver cierta cuestién de adapta. cién o quién sabe qué situacién social. 4) El paciente dice “Bsos hechos estén ahi, proceden de la reali- dad, no de mi”, Qué quiere Ud. cambiar en ellos? Esto alti- ‘mo nos daré la posibilidad de dar paso a la rectifieacién sub- Jjetiva. 4) Mas adelante Lacan deja de hablar de rectificacién y pasa a hablar en términos de histerizacién del discurso (“El amo y la histériea” en Seminario 17, clase 4). “Lo que el analista instituye como experiencia analitica, puede ser dicho simplemente: es la his- terizacién del discurso, dicho de otro modo es la introducciGn es- tructural en condiciones artificiales del discurso de la histérica”. Y¥ lo vineula con lo que lama el “malentendido de la especie hu- 52 Clinica institucional en toxicomanias ‘mana, que en la especie humana constituye la relaci6n sexual”. De modo que la cuestién de la entrada, en el seminario 17, esta vin- culada a ese malentendido de la relacién sexual, y a una posicion del sujeto en uno de los cuatro discursos. En el Seminario 19 “O Peor” (El saber del psicoanalista, 21-6- 72), vinula las “entrevistas previas” con los discursos y el cuer- po. Plantea que los cuatro elementos del discurso del amo son re presentados por el cuerpo aqu{ y al cual en tanto analista me di- rijo “porque cuando alguien viene a verme a mi consultorio, por primera vez, y yo escando nuestra entrada en el asunto mediante algunas entrevistas previas, lo importante es es0, es esa confron- tacién de los cuerpos. Es justamente porque de ahé parte, exe en ‘cuentro de los euerpos, que cuando se entra en el discurso analitico ‘ya no serd més cuestién de eso”. Se pregunta “...cémo ha logra. ‘do ese discurso atrapar los cuerpos ’, a nivel del discurso del amo, esté claro: a nivel del discurso del amo, donde, como cuerpos, us- tedes estén modelados. Habla de un tiempo previo a la instauracién del litieo. Lacan parte de la premisa de que aquellos que llegan a consultar estan en el discurso del amo. En nuestra préctica es muy usual en- contrarnos con personas que llegan fuera de diseurso: angustiados, ‘con variantes que intentan dar cuenta de la angustia como son los pasajes al acto, acting out o las cepresiones. La pregunta de Lacan *Zesmo ha logrado ese discurso (el del amo) atrapar los cuerpos?” es una gufa para nosotros dado que tenemos que hacer esfuerzos para rastrear en qué punto es0s cuerpos que llegan a nuestro con- sultorio han sido atrapados por el discurso del amo. ‘curso ana: Jacques Alain Miller” y los tres tiempos en las entrevistas preliminares Plantea tres tiempos logicos en el proceso de las entrevistas preliminares. a- Avaluacién clinica (de avalar: dar aval) en la que se avala el 1. Miller, J.A, Introduecién al método psicoanalitico. Ed. Paidés, Buenos Aires, 1997. * 53Una cita con el Centro Carlos Gardet pedido de anélisisy se hace un diagnéstico diferencial y se re- conoce la existencia ono de fenémenos elementales. Es usual que se diga que los adictos son perversos o se apele a las psi- copatias para etiquetarlos. Puede haberlos pero los que lle- gan a la consulta por lo general no saben todo sobre el goce, Tegan porque algo les fall6. b- Localizacién subjetiva: en la que se hace pasar de los hechos alos dichos. Esto es hacer notar al que consulta su posicién en la enunciacién respecto a sus enunciados. ‘Tanto a) e proce fa no se trata de h chos, sino que pasamos al plano del contraste entre esto que rela tay su posicién al respecto. En relacién a b) y ¢) el proceso de rectifieacién. Destaca aqui la modalizacién del dicho. Esto es, en nuestra clinica, que una de- manda para dejar de consumir pueda revelarse como de no hacerlo. Es importante que el analista esté entrenado en este punto, dado que puede ahorrarle mucho tiempo en idasy venidas a alguien que venga en dicha posicién. Rechazar la formulacién de una demanda no quiere decir recha- zar ala persona que consulta, Se trata de que ese consultante se con- fronte entre sus dichos y sus actos. Decirle a alguien “Ud. no quie: re dejar...” introduce el malentendido, y eso suele aliviar. Se ponen entre paréntesis los dichos de la persona para hacerle percibir que toma diferentes posiciones, modalizadas con relacién a sus dichos, e- Introduccién al Inconciente: se trata de introducir al suje- to en un acuerdo entre lo dicho y el decir de modo que pue: da aproximarse a decir lo que desea. Bl analista es aqui un lugar vacio donde el sujeto es invitado a hablar. Se leva al cuestionamiento de su deseo y de lo que quiere decir. Destaca que en las entrevistas preliminares hay conduceién det analista y que el analista debe saber lo que debe y lo que no debe ser tratado en serio. ‘Y cuenta el caso de una paciente que se denomina “alcohélica”: luego de 10 afios sin beber y de concurrir a Aleohdlicos Anénimos pide un andlisis. Sugestivamente ese anilisis, al permitir el despe- 54 Clinica instituctonal en toxicomamas ue entre ose significante “soy alcohélica” y ella misma, produce «que vuelva a beber. Un primer resultado que no fue nada terapéu- tico que revela que ese significante sostenia su abstinencia, Plan- tea, con este ejemplo, los riesgos que implica introducir a una per- sona en una posicidn de sujet. La lectura de este trabajo es valiosa, pues este caso nos ilumi- na en relacién al precio que a veces se paga por la abstinencia de sustancias, ‘Tenemos un gran méimero de casos que han egado con abstinencias prolongadas, fruto de terapias abstencionistas que consideran terapéutico prohibir una conducta en lugar de es- cuchar qué hay detras e interrogarla, Desde nuestra préctica, si- tuamos precisamente el lugar de las reeaidas para que esa perso- na pueda comenzar a enterarse: qué de su subjetividad se esta po- niendo en juego en ese consumo. Psicoandlisis y toxicomantas. Aportes de Sylvie Ya dentro de la clinica més especifica de las adicciones y en un, apartado denominado “El ahuecamiento de la demanda”, referi- do a las vicisitudes de Jos inicios de andlisis en pacientes toxicé- ando los wrigen este vinculado s6lo al campo del significante. ror otra parte sostione que la interrogacién sobre las modal dades de admisién en el tratamiento tiene que ser re-situada por- que para todo individuo, la posibilidad de emprender un anélisis no depende de la cualidad del sintoma o del montaje que exhiba sino del estilo de demanda que sostenga. ; ‘Si alguien demanda una psicoterapia o un andlisis, ello no pue- de ser sélo en nombre de la toxicomanfa, un concepto creado por ‘otros para él y que se manifiesta bajo la forma de un saber sobre 8. Op.it. - 55Una cita con el Centro Carlos Gardel a droga, dice Le Poulichet, “Es en las primeras entrevistas cuan- do se puede disponer o elaborar el lugar propio de la demanda, lo {que constituye el tiempo necesario para la reapropiacién y la sub- Jetivacién de esta tiltima,” Es decir que en las primeras entrevistas hay que constituir el tiempo necesario para que el sujeto aparezca y se reapropie de lo que pide. Consideraciones finales El recorrido hecho es s6lo un modesto avance en el sentido de poder responder esa pregunta planteada al principio, El destino de los tratamientos de quienes llegan a la consulta, en un tema tan delicado como el que nos ocupa, depende de que aquellos que nos dedicamos a esto, sepamos muy bien qué hacer cuando alguien se nos presenta por primera ver ello hace falta de nuestro Perm no sélo un deseo de escuchar sino también de causar la emergencia de ose sujeto, La presentacién toxicémana funciona como un obsti que sortear. Nuestros pacientes suelen tener una relacién controvertida con 1 discurso, por ello nuestra clinica esta poblada de presentacio- nes con acting out y pasajes al acto. Esto hace que tengamos que ponernos muy duchos en poder operar con estas manifestaciones para hacer funcionar esta maquinaria del discurso y alojar a esos sujetos. Si hacomos las maniobras alecuudas podremos ganarnos ‘un lugar, transferencia real, que nos permita abordar, luego, el pla- no de lo simbélico, 1)_En primer lugar entonces: alojar al sujeto en su verdad, Esto es en términos lacanianos, garantizar la verdad del que con- sulta, Aquf lo que hay que escuchar esté més alld de lo que se dice. Alguien viene a contarnos su verdad y hay que escucharla, De nues- tro lado hay que dar wn signo de que se le croe. Un paso indispensable cuya omision da lugar a que nada de lo ue tiene que ocurrir después ocurra y que el consultante se ter- mine preguntando “todavia no sé si est de mi lado y ya me acu- 56 (Cintea institucional en toxtcomanias sa?” Podemos decir que si logramos hacernos garantes de la ver- dad conquistamos el primer poder de la palabra. Lo que nos guia es el objeto a. Nos dejamos engafiar un poco por los dichos, pues ese objeto a esta mas alld de lo simbélico. Se garantiza que hay sujeto del deseo y eso da lugar a que lo real pue- da ser tratado. Se comprende entonces que nuestra préctica observa una dis- tancia abismal con todas las técnicas de confrontacién que abun- dan en el tratamiento de las toxicomanias. nia mucha desconfianza y esto constitufa un verdadero obstéculo para iniciar la cura, opté por darle mi teléfono particular: eso fue ‘un signo que lo tranquilizérespecto de mi interés por su caso y lue- 0 de un par de llamadas, digamos de comunicacién fatiea (al decir de Roman Jakobson) no volvié a llamarme a mi casa pero, puedo decir cin, std en tratamiento, Se trata de algo librado a la inven- Estas maniobras pueden Hevarnos mucho tiem- poy tenemos que tener paciencia porque mientras esto ocurre es- ‘tamos lejos de trabajar cor: os dichos o de interpretar. 2) Paralelamente, es ¢ suma importancia rastrear Ia rela- ci6n de ese sujeto a la ley, agotar primero las pruebas de respues- taal Nombre del Padre. En una época signada por Ia declinacién del Nombre del Pa- dre, esto posibilita aproximarnos a un diagnéstico para trazar la, estrategia a seguir. Hay algunos pacientes que cuentan episodios de sus vidas en Jos que pareciera que no hay limites. No obstante, ello requiere investigar si efectivamente no los hay o bien estn en algin lugar inesperado para nosotros. 8) Otra pregunta que nos orientaré: “Cusl fue el encuentro traumatico que lo lev6 a consultar? En general lo que motiva la consulta es que ha habido algo que desacomodé a esa persona, di- amos que la angustié y la sacé de la “realidad” (imaginaria) en Ja que estaba més cémodo, ¥ también es usual que a la consulta 57Una cita con el Centro Carlos Gardet llegue con el fin de reacomodar esa realidad o con la “realidad” ya rearmada y a ver qué le sucedi6, Hay que discriminar bien esto No es lo mismo alguien que llega porque ayer se murié un amigo de sobredosis que alguien que ha tenido problemas con el estudio hace un par de meses a causa del consumo de algiin toxico y le que- 46 la sospecha de que algo podfa no andar bien en relacién a ello. Si sacamos partido de ese encuentro con lo real ganamos a ese consultante para el tratamiento. Si no, puede que reacomode todo, ye vaya. En general, No se quiere saber nada de lo Real y por ello ha- bra que obrar con eautela, especialmente antes de haber hecho un diagnéstico, 4) Lo dicho hasta ahora implica ubicarnos en las antipodas de quienes sittin el eje de la clinica de las adicciones o drogade- pendencias en la sustancia, La premisa nuestra es des-sustancia- lizar la consulta, poner el acento en el sujeto y en aquello que lo causa como tal; y la causa es un objeto faltante, perdido, que cuan- do se hace presente angustia. La angustia pide castracién y nues- tros pacientes vienen huérfanos de castracién, tomando a ésta en su valor de ley, de prohibicién; carentes de deseos. 5) _Asf podemos leer las primeras entrevistas ubicando ya no qué sustancia o cud es la frecuencia de uso de alguien sino locali- zando guées lo que lo angustié y qué modalidades defensivas fren- te a la angustia tiene, y entonees, dar su valor y su lugar al pro- blema de consumo. 6) Una ver que logramos dar los pasos descriptos, estamos en condiciones de pasar a lo que Lacan lama rectificacién de las re- laciones del suieto con la realidact 0 primera inversién dialéctica. Es decir, preguntarle équé ha hecho para que le pase esto? Instan- cia de responsabilizacién, que implica que ese sujeto constituido, alojado ya, intente dar respuesta por lo que padece. En este pun- to al que no sin trabajo hemos llegado, todo aquello de lo que se uejaba sobre sus objetos, se le puede atribuir al sujeto. Es decir que recién ahora podemos, sin temor a equivocarnos, preguntarle ‘4qué parte tiene Ud en aquelio de lo cual se queja?” Alguien que hasta entonces no tenfa noticias de haber provo- catlo eso de lo que sufre y que no es el téxico, asume su responsa- bilidad. 7) Loque sigue ya es més conocido, una vez constituida la que- 58 Clinica institucional en toxicomanias Jay responsnbilizado el sujeto queda la introduecién al inconscien- te (al decir de J.A. Miller): se trata dela produceion de un enigma. Si el sujeto ha respondido en el punto anterior algo asi como “soy culpable, yo hago todo esto, y después me quejo”, Entonees pode- mos introducir un enigma ‘es por algo que lo hace” que coloca al sujeto en relacién al inconciente. Cuando nuestros pacientes Hegan a una instancia tal, pode- ‘mos decir que ya los problemas con el téxico han pasado a un se gundo plano y el objetivo terapéutico de Ia institucién se ha cum- plido. Por supuesto que si pensamos en un andlisis convencional queda por conquistar el sujeto del goce tal como lo mencionamos en el comienzo, y pasar del estatuto del sintoma al del fantasma, a la repeticién y una dimensién del saber que ya no supone una verdad diltima Por tiltimo, dejo planteada la pregunta équé serfa conveniente hacer, en una institucién ptiblica con la transferencia que supimos conseguir? La manejamos para que nos ayude a dar los pasos ne- cesarios y si el paciente ha mejorado, esté orientado respecto a su sufrimiento y eso lo ha aliviado y ha puesto expectativas en que a través de nosotros va a saber algo mas sobre ello, pero écusil es el momento del alta institucional? éeoincide con la desaparicién de! constumo o de los problemas con el mismo? Considero que esto es tema para otros desarrollos, 9. Opeit 59