College 3.

2 anatomie peritoneale holte/ vascularisatie

Diafragma
Diafragma anatomie
- Koepelvorm, 360°
- Recessus costodiaphragmaticus/costomediastinalis
- 2 blauwe punten: vv azygos.  vaak toetsvraag over azygos
- vv thoracica interna (vv epigastrica in de buik)
- Lymfe: ductus thoracicus (kan in problemen komen bij aneurysma aorta of verwijding vv azygos)
- V cava inferior doorgang in pezige gedeelte voorkomt compressie
- Oesophagus in spier gedeelte (crus diafragmaticus)  diaframga grote rol in afsluiten van oesophagus
en voorkomen van reflux
- Aorta abdominalis: achter lig arcuata, loopt beetje achter diafragma langs  vrij van compressie van
het diafragma. Ligg arcuata mediana syndroom: boogvormig ligamentje dat in de ontwikkeling te strak
rond de aorta gaat liggen (kan truncus coeliacus afsluiten).

P kan schouderpijn hebben wanneer er probleem is aan onderzijde diafragma

- Verklaring: n phrenicus komt uit C3-C5  uitstraling in dermatomen C3-5  pijn in schouder
Bestudeer het diafragma, zie de structuren in relatie tot diafragma! Typische toets vraag is; welke structuren
passeren het diafragma?

Gastrooesophageale junctie/overgang
- Je wilt hier zo veel mogelijk mobiliteit maar toch ook zo veel mogelijk afsluiten. Dit is een paradox die
moeilijk samengaat, daarom ontstaan hier vaak herniaties.
Voorkomen van reflux:
- De druk van het diafragma (externe compressie) is het allerbelangrijkste, de interne sfincter kan
namelijk maar tot een bepaalde hoogte zich samentrekken
- Submucosale plexus
- Schuine musculatuur maag en musculatuur oesophagus
- Mucosale plek/flap
Hiatale hernia CT (plaatje)
- Je ziet lever, maag en milt
- Hiatus oesopaghus: je ziet pootjes (2 grijze lijnen) van het diafragma eraan zitten.
- Hernia (dilatatie stuk oesophagus/maag dat in de thorax zit)  wit puntje vanbinnen: sclerose vorming,
is dus al langer aanwezig
- 2 puntjes bij wervel: vv azygos

Epitheel verschil oesophagus en maag

Z-lijn = overgang
- Oesophagus epitheel: meerlagig plaveiselcelepitheel: beschermt zich tegen zuur en gal dat uit lagere
stukken van de tractus komt. Bevat ook wat basale klieren.
- Maag: typische epitheel maag (parietale cellen etc): cilindrisch epitheel
Bij een hernia krijg je ook maagzuurproductie in onderste deel van de oesophagus dat niet meer wordt
tegengehouden door diafragma  Barrett, uiteindelijk carcinomen
- Scattskiss ringen: passage stoornissen

Topografie oesophagus
Ligt naast de aorta. Aorta en oesophagus nauw met elkaar verwand. Pathologien van de aorta treffen wel vaak
de oesophagus (passagestoornissen door bv aneurysma), pathologien van de oesophagus minder vaak/ernstig.
Zenker divertikel: bij bovenste oesophageale sfincter.

Topografie abdomen
Diafragma reikt tot 4/5de intercostaal ruimte  heel deel vd buik bevindt zich in epigastrische ruimte
Belangrijke termen
- Peritoneum: pariëtaal en visceraal
- Mesenterium: dorsaal – ventraal
- Omentum/epiploica majus – minus (greater – lesser)
- Peritoneale holte (buikholte/greater sac) – bursa omentalis (lesser sac).
- Intra – retroperitoneaal (primair of secundair)
Buikholte
- Buikholte bevindt zich in de buik, maar is niet hetzelfde. Organen kunnen in buikholte zitten
(intraperitoneaal) of erbuiten (extraperitoneaal, primair of secundair).
- Peritoneale caviteit is gesloten bij mannen, bij vrouwen kan die klein beetje openen.
- Verschillende recessies in de buikholte: de grootste is de bursa omentalis (kleine holte in de buikholte,
is ermee verbonden)

Peritoneum
- Visceraal: bekleedt orgaan  microscopisch is dit de tunica serosa
o Wordt gesteund door visceraal vet (risicofactor voor metabool syndroom)
o Bestaat uit mesotheliale cellen
o Enkel intraperitoneale organen hebben visceraal peritoneum
- Parietaal: bekleedt buikwand

Functies peritoneum en vloeistof (uitgescheiden door mesotheliale cellen)

- Ongeveer 200 ml vocht
o Buikholte bevat geen lucht tenzij perforatie.
o Extra vocht (ascites) door bv portale hypertensie, hongeroedeem (bij arme kindjes)
- Belangrijkste functie: voorkomen van frictie
o bij adhesies door bv chirurgie of endometriose  buikpijn door frictie
- Visceraal vet heeft ook fijne glij eigenschap en is een steunvlak (bij anorexia krijg je prolaps doordat de
steun van het vet niet meer aanwezig is)

Dorsaal mesenterium
= verbinding tussen visceraal en parietaal peritoneum.
- Bekleed met peritoneum
- Bevat veel vet, bindweefsel structuren en vormt weg voor vitale structuren (bloedvaten, lymfen,
zenuwen) van retroperitoneum naar intraperitoneale organen. Vaten w soms genoemd naar
mesenterium waar het in ligt.  grote vaten en zenuwen liggen namelijk retroperitoneaal
- Functie dorsaal mesenterium: op zn plek houden en voorkomen van draaiingen (volvulus) vd darmen
(‘ophanging van de darmen’)
-
Peritoneum
 zie blok 2.4 anatomielijst!
Embryologie
Hele darmbuis heeft dorsaal mesenterium. Retroperitoneum heeft echter geen mesenterium.
Ventraal mesenterium: van darmbuis naar ventrale lichaamswand. Binnen dit mesenterium vormt zich de
lever. 2 stukken:
- tss ventrale lichaamswand en lever: lig falciforme
o (lig teres hepatis: middenin lig falciforme; restant van v umbilicalis)
- Tss darmbuis en lever: omentum minus
o lig hepatogastricum en hepatoduodenale
o Omenta zijn ook mesenteria, bevat bloedvaatjes vd maag
o Lig hepatoduodenale: bevat portale triade (v portae, a hepatica propria en ductus choledochus)

Er vindt draaiing plaats  lever gaat naar rechterzijde abdomen. Een stukje buikholte achter de maag komt
hierbij in gedrang = bursa omentalis (stukje vd buikholte achter de maag tss maag en lever, grote slijmbeurs)
- Foramen omentale (foramen van Winslow): verbinding tussen bursa omentalis en rest vd buikholte
- Achter de bursa ligt de pancreas. Voorwand: heel groot deel is de maag en omentum minus 
voorbeeld toetsvraag: de wanden van de bursa omentalis

Omentum majus:
Dorsaal mesenterium dat door al de draaiingen ventraal is komen te liggen. Ligt vrij in de buikholte, hangt op
aan de curvatura major van de maag, hangt zo naar beneden en staat in verbinding met colon transversum.
Bevat veel vetweefsel.
- Beschermen van onderliggende organen tegen (mechanische) krachten van buitenaf
- Vormt soort isolatie ter voorkoming van verlies aan lichaamswarmte
- Kapselt zich rond een ontsteking/ontstoken orgaan adhv chemotaxis; voorkomt peritonitis (en kan zelfs
een perforatie afsluiten)
o Milky spots; vol met T en B-lymfo’s
- Lig gastrocolicum: tss maag en colon transversum
- Bevat ook vaten: gastroomentale/epiploische vaten
Primair en secundair retroperitoneaal
Darmbuis was initieel intraperitoneaal, maar delen zijn tegen achterwand aangeklapt, waar fascie laag
overheen is gegroeid  retroperitoneaal. Retroperitoneale organen hebben geen macroscpisch mesenterium
(en dus geen mobiliteitsfunctie meer), bevatten wel rudimentair mesenterium. Rudimentair mesenterium
wordt vaak chirurgisch ook mee weggenomen omdat metastasen via de lymfe en vaten zullen gaan die hierin
liggen
- Primair: orgaan was altijd al retroperitoneaal, bv nieren en ureters
- Secundair: retroperitoneaal geworden gedurende ontwikkeling zie hierboven
o Delen van de darm; duodenum, colon ascendens en descendens
 colon asc en desc discussie over; zowel retro als intraperitoneaal goedgerekend
o Pancreas

Mesenterium van de dunne darm heet het ‘mesenterium’, de anderen hebben macroscopisch nieuwe naam
gekregen (‘meso’).
- Mesenterium (dunne darm): bevat a mesenterica superior (colica dextra aftakkingen)
- Mesocolon transversum: mesenterium van colon transversum
- Mesocolon sigmoideum: colon sigmoideum (volvulus!)
- Mesorectum: rectum

Vascularisatie
Zeker een toetsvraag over de vascularisatie, bv volgorde van de vaten van aorta tot orgaan. Bv: beschrijf
bloedvoorziening pancreaskop beginnend bij aorta.

Embryologie
Darmbuis van mond tot anus in 3 delen: Voor/midden/einddarm
- Begin (proximaal)  truncus coeliacus
- Midden (van sfincter van Oddi duodenum tot ongeveer halverwege colon transversum)  a
mesenterica superior
o Appendix is deel vd middendarm (hangt nl aan caecum vast) en w dus voorzien door de a
mesenterica superior.
- Eind (distaal)  a mesenterica inferior
- (Rectum valt hier beetje buiten)
o a rectalis superior wel nog uit a mesenterica inferior
o a rectalis media en inferior uit a iliaca interna anterieure tak
a) Arteriën
Vanachter in Prometheus schema’s van bloedvoorziening (die van Sobotta
zijn wel iets beter)

Truncus coeliacus
- A gastrica sinistra
- A splenica
o kleine takken naar fundus vd maag
- A hepatica communis: w hepatica propria, w linker en rechter lever
tak
o lig hepatoduodenale: gaat van retro naar intraperitoneaal
 o a gastrica dextra aftakking: loopt in omentum minus
Ulcera dorsale zijde bulbum duodenum  bij perforatie overlijd je door sepsis of door beschadiging van
bloedvat (a gastroduodenalis uit a hepaticus communis uit coeliacus) door shock.

Pancreas en duodenum
- Pancreas: uit a splenica uit truncus coeliacus
- Pancreaskop: verbinding stroomgebied a mesenterica superior en a gastroduodenales (vd a hepatica
communis)  overgang begin en middendarm.
o pancreaticoduodenale arteriën: voor pancreaskop en duodenum (vorkjes)  komen uit
truncus coeliacus en mesenterica superior
 pancreaticoduodenalis superior anterior en posterior  uit coeliacus (specifiek a
hepatica communis; a gastroduodenales)
 a pancreaticoduodenalis inferior anterior en posterior  uit a mesenterica superior
o Deze 2 vorkjes zijn met elkaar verbonden. Fysiologisch heel belangrijk: bij stenose of infarct van
bv de mesenterica superior loopt bloed via stroomgebied van truncus coalicus.
Linker colon flexuur meest ver verwijderd vd hoofdstammen vd aorta  hypofusie klachten eerste in flexura
splenica (linker colon flexuur)

b) Venen
V portae: bestaat uit v mesenterica superior en splenica
- v mesenterica inferior mondt uit in v splenica (NIET in de mesenterica superior)
Portale hypertensie  flow kan andere kant opgaan  portocavale anastomosen
- Oesophageaal
- Lig falficorme: a umbilicalis
- Venen rondom rectum
- Venen rondom colon ascendens en descendens (verbindingen met retroperitoneum)

Vv azygos
 bestuderen!
- Loopt langs rechtervoorzijde thoracale wervelkolom
- mondt uit in vena cava superior
- hemiazygos: andere kant

Oppervlakkige venen van de buik

- Vv epigastrica superficialis: ofwel in v femoralis ofwel naar v axillaris
- Bij portale hypertensie via v umbilicales uitzetting vd oppervlakkige venen (richting de v axillaris of
femoralis)  caput medusae

V epigastrica superior en inferior

- Lopen achter rectus abdominus, in vivo niet zichtbaar.
- Staan in verbinding met paraumbilicale venen.
- Naar v thoracica interna (naar subclavia) of naar v iliaca externa