BORAI{G PERMOHONAN GERAI / PASAR/ KEDAI

BAHAGIAN PENGURUSAN HARTA, JABATAN PENILAIAN

MAJLIS BANDARAYA JOHOR BAHRU
NO. TEL z 07-223 8469/ NO. FAX i 07- 223 8692

Lokasi Permohonan

Jenis Jualan

A MAKLUMAT PEMOHON

L, N ama

2, No.Kad Pengenalan Lama a

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.aaaaaaaaaaaaaaaaraaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaal

Ba ru a

3. Ta rikh La h ir Tempat Lahir

5. Wa rga n ega ra

5. Alamat Kediaman

7. No. Telefon Rum ah/pejabat aaaaaaaaaatlaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaal

Telefon Bimbit a

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaataaaa

B. Status Perka hwin an Bujang / Berkahwin / Duda / lbu Tunggal

MAKLUMAT PASANGAN

t. Nama

2. No.Kad Pengenalan Lama aaaaaaaaaaaaaalaaaaaaaaaaaaallala!aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaar

Ba ru a

..aa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa laa aaa aat aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aaa aar

3. Ta rikh La h ir

5. Wa rga n ega ra

6. Alamat Kediaman

7. No. Telefon Rum ah/pejabat atalalaaaaaalaaallltaaaaaaaaalaaaaaaaaaatataa.aaaaaaaaaaarattaaaaatttaattat

Telefon Bimbit a

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaalllaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaat.a
C MAKLUMAT SYARIKAT

L Nama Syarikat :..................

2. Alamat Svarikat :..................

3. No. Telefon
No. Fax

D MAKLUMAT TAMBAHAN

L. No.KWSP Pemohon (Jika Ada) :..................

2. No.Pendaftaran Syarikat :..................

3. Maklumat Kewangan
3.1,. Modal Dimiliki :

3,2. Bank
3.3. Jenis Akaun : Simpanan / Semasa / Tetap
4. Pernah memiliki Lesen MBJB : Ya / Tidak
4.1. No. Akaun Lesen :..................
4.2. Lokasi Perniagaan :..................
4.3.JenisPerniagaan :..................

E PENGAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan adalah benar. Saya turut bersetuju
sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak benar atau palsu, atau selepas siasatan lanjut
silakukan dengan pihak berkuasa atau pihak berkenaan yang lain, dan didapati maklumat yang
diberikan adalah palsu, maka Majlis Bandaraya Johor Bahru berhak menolak permohonan ini atau
membatalkan lesen yang telah dikeluarkan,

(Tandatangan Pemohon) (Tandatangan Pasangan)

Nama 1.....r..rr....r.r......r......... r....................... N a m a I r.............r.....r.r...........r. rr. r.r.t! r....r rr....

Tarikh: Ta rikh :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

BAYARAN PENDAFTARAN

TARIKH PERMOHONAN DITERIMA

NOMBOR RESIT BAYARAN