KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, . RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS SAMUDRA Jalan Prof. Dr, Syarief Thayeb, Meurandeh, Langsa - Aceh Telp. (0641) 426534, Fax. (0641) 426535, 7445155 Laman : www.tnsam.ac.id, Email : info@unsam.ac Kode Pos 24416 Nomor (00 UNSA/KM2021 21 Oktober 2021 Lampiran: 1 (satu) eks Perihal _: Beasiswa SI Acch Carong untuk Masyarakat Miskin Tahun 2021 Kepada Yeh, 1. Dekan Fakultas Hukum 2. Dekan Fakultas Ekonomi Dekan Fakultas Pertanian Dekan Fakultas Keguruan dan IImu Pendidikan Dekan Fakultas Teknik di Tempat. Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BPSDM) Aceh Nomor : ‘BPSDM.180/1231/2021 Tanggal 19 Oktober 2021 Perihal persyaratan dan Kuota Beasiswa S1 Aceh ‘Carong untuk Masyarakat Miskin Kerjasama PTN/PTS seluruh Aceh, dengan ini kami minta kepada Bapal/Tbu Dekan di Lingkungan Universitas Samudra untuk dapat menginformasikan kepada Mahasiswa dan melakukan seleksi/verifikasi bagi Mahasiswa yang memenuhi syaraV/riteria untuk dapat diusulkan sebagai calon penerima Beasiswa $1 Aceh Carong untuk Masyarakat Miskin Tahun 2021 dengan persyaratan sebagai berikut : 1. Penduduk Aceh dan Berdomisili paling kurang 2 Tahun di wilayah Aceh yang dibuktikan dengan Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); Melampirkan Foto copy Kartu Keluarga (KK); . Melampirkan Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM), Melampirkan Surat Aktif Kuliah (dikeluarkan oleh Pimpinan Fakultas) . Melampirkan Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah/Puskesmas, Berkelakuan baik yang dibultikan dengan surat keterangan dari Kampus (dikeluarkan oleh Pimpinan Fakultas); ‘Menandatangani Surat Pernyataan 1 dan 2 (format terlampir), Tidak sedangan menerima Beasiswa dari sumber lain (dikeluarkan oleh Pimpinan Fakultas); ‘Angkatan/Tahun masuk 2019, 2020 dan 2021; 10. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 em = 2 lembar; 11. Melampirkan surat keterangan miskin yang dikeluarkan oleh Keuchik dan/atau Camat setempat; 12. Melampirkan surat Keterangan pekerjaan dengan mencantumkan penghasilan Orang Tua yang dikeluarkan oleh Keuchik dan/atau Slip Gaji; 13, Melampirkan bukti foto Rumah tampak depan, belakang, samping kiri, samping kanan, ruang tamu, dan kamar mandi tempat tinggal Orang Tua sesuai alamat pada Kartu Tanda Penduduk/Kartu Keluarga; 14, Melampirkan sertfikat Akreditasi Prodi (yang akreditasi B). Data dan berkas Mahasiswa kami terima di bagian Kemahasiswaan paling lambat Tanggal 28 Oktober 2021. Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan, Gat [piso 77a Rektor, > (\_,_ Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan, 3 WO Y ari, $.Pd, M.Pd Dipindai dengan CamScanner7 Lampiran | SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat/ Tanggal Lahir No. KTP No. Telp Alamat Nama PTIN/PTS -* Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan untuk mendapatkan beasiswa Program ‘S-1 Aceh Carong Bagi Masyarakat Miskin kerjasama PTN/PTS dengan pemerintah Aceh adalah benar dan bersedia menyelesaikan Pendidikan selama 4 tahun (Sampai semester 8). Saya akan ‘menggunakan dana bantuan yang saya terima sebesar Rp. 13.300,000 (Tiga belas juta tiga ratus ribu rupiah) pertahun dengan penuh tanggung jawab. ‘Apabila saya tidak dapat menyelesaikan Pendidikan tepat waktu dan mendapatkan IPK kurang, dari 2,75 (dua koma tujuh lima) , maka saya bersedia untuk diberhentikan pemberian beasiswa dari Pemerintah Aceh. Demikian surat pernyataan ini ditanda tangani setelah saya fahami isinya Langsa, 2021 Matra p19 008 Dipindai dengan CamScannerData Orang Tua | 7 Aiamat ae/wa | oo Pekerjaan | Pendidikan Pekerjann | Pendidikan tae | eae le oes Ayah ayah | Nemete | pa Tu Desa Kecamatan | Kabupaten t = = —— ‘Dipindai dengan CamScannerData Perguruan Tinggi yang diterima 1 a Prodi No Induk Mahasiswra, si eae Status jenjang | Jurasan/! Universitas/Fergur| gi Tidak Axtif an Tinggi an = = = t 3 = Dipindai dengan CamScanner