LIVING WILL

หนังสื อแสดงเจตนาไม่ ประสงค์ จะรับบริการสาธารณสุ ข

TO: My family, physicians and all those concerned with my care
ถึง ครอบครัวของข้าพเจ้า แพทย์ พยาบาล และบุคคลอื่นทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง

I, ……………………….., presently residing at ……………………………, and

being an adult of sound mind, make this declaration as a directive to be followed if for
any reason I become unable to make or communicate decisions regarding my medical
care.

ข้าพเจ้า ....................................... ปั จจุบนั อาศัยอยู่ ณ

............................................. ซึ่ งบรรลุนิติภาวะแล้ว และมีสติสมั ปชัญญะสมบูรณ์
ขอทำหนังสื อแสดงเจตนาฉบับนี้ ไว้ ในฐานะเป็ นคำสัง่ ในกรณี ไม่วา่ เพราะเหตุใดๆ ข้าพเจ้าตกอยู่
ในสภาวะไม่สามารถทำการตัดสิ นใจ หรื อแสดงการตัดสิ นใจเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลตัวของ
ข้าพเจ้าเองได้

If I am in an incurable or irreversible mental or physical condition with no reasonable

expectation of recovery, I hereby direct my attending physician to withhold and
withdraw treatment that serves only to prolong my dying. These directions shall apply
if I am in the any of the following conditions:
(a) I am in a terminal stage of life, or
(b) I am in a coma, or
(c) I am conscious but have brain damage such that I am unable to make decisions and
express my wishes.

ถ้าหากข้าพเจ้าตกอยูใ่ นสภาวะหรื ออาการเจ็บป่ วย ไม่วา่ ทาง สติสมั ปชัญญะ หรื อร่ างกาย ซึ่ งไม่
สามารถรักษา หรื อไม่สามารถฟื้ นคืนให้เป็ นปกติได้ ดังนี้ ข้าพเจ้าขอแสดงเจตนาให้แพทย์
พยาบาลที่ทำการรักษา หยุดทำการรักษาข้าพเจ้าที่เป็ นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุ ดท้ายของ
ชีวิต ซึ่ งการแสดงเจตนาดังกล่าวนี้ ให้มีผลบังคับได้ในกรณี ดังต่อไปนี้
(ก) ข้าพเจ้าตกอยูใ่ นวาระสุ ดท้ายของชีวิต, หรื อ
(ข)ข้าพเจ้าไม่มีสติสมั ปชัญญะเป็ นการถาวร, หรื อ
(ค) ข้าพเจ้ายังมีสติสมั ปชัญญะอยู่ แต่สมองได้รับความเสี ยหาย ซึ่ งไม่สามารถตัดสิ นใจ และ
แสดงออกซึ่ งเจตนาของข้าพเจ้าเองได้

These directions are the exercise of my legal right to refuse treatment. Therefore, I
expect my family, physicians, health care facilities and all concerned with my care to
regard themselves as legally and morally bound to act in accordance with my wishes,
and in so doing to be free from any liability for having followed my directions.

การแสดงเจตนาและคำสัง่ ดังกล่าวมานี้ ถือเป็ นการใช้สิทธิ อนั ถูกต้องชอบด้วยกฎหมายของข้าพเจ้า

ในการปฏิเสธไม่รับการรักษาพยาบาล ดังนั้น ครอบครัวของข้าพเจ้า แพทย์และพยาบาล สถาน

- page 1 -
รักษาพยาบาล และตลอดจนบุคคลทั้งหลายที่เกี่ยวข้อง ซึ่ งเข้าใจว่าตามกฎหมาย มนุษยธรรมและ
ศีลธรรมนั้น จำต้องปฏิบตั ิตามเจตนาของข้าพเจ้า เมื่อบุคคลเหล่านั้นได้กระทำไปตามเจตนาของ
ข้าพเจ้าที่แสดงไว้น้ ี ย่อมหลุดพ้นจากความรับผิดทั้งปวง

IN WITNESS WHEREOF, I have executed this declaration, as my free and

voluntary act and deed, this [insert date]
เพื่อเป็ นหลักฐานสำคัญ ข้าพเจ้าได้ลงนามในหนังสื อแสดงเจตนาฉบับนี้ โดยสมัครใจ ณ วันที่
_______.

………………………………………………….
( )

ลงชื่อ .............................................................. พยาน (witness)

( of
)

ลงชื่อ .............................................................. พยาน (witness)

( of
)

- page 2 -