CHƯƠNG 4

RỐI LOẠN NHỊP TIM

PHẦN 1

CƠ CHẾ RỐI LOẠN NHỊP

TS. LÊ CÔNG TẤN
BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

THÁNG 7 - 2014
 Cơ chế rối loạn nhịp tim

Cơ chế gây rối loạn nhịp tim được chia làm 3 loại:
+ Rối loạn hình thành xung động
+ Rối loạn dẫn truyền xung động
+ Loại kết hợp cả rối loạn hình thành xung động và
rối loạn dẫn truyền xung động.
1. Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động
- Là rối loạn phát nhịp của trung tâm chủ nhịp
của tim (nút xoang)
- Hoặc do nhịp được phát từ những ổ ngoại
vị. Những vị trí của ổ ngoại vị thường được
gọi là chủ nhịp phụ (subsidiary), có thể xuất
phát từ một số vùng của nhĩ, xoang vành,
van nhĩ thất, bộ nối nhĩ thất, và hệ thống His-
Purkinje.
1. Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động
Bình thường:
các ổ ngoại vị này
không đạt được
đến mức điện thế
ngưỡng, do:
+ Ức chế vượt tần
số của nút xoang
+ Ức chế về mặt
điện học của các tổ
chức kề sát.
1. Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động
Hoạt động chủ nhịp của ổ ngoại vị có thể trở nên trội
hơn khi:
+ Trung tâm phát nhịp nút xoang bị suy yếu
+ Hoặc tắc nghẽn xảy ra giữa vị trí phát nhịp của
nút xoang và vị trí phát nhịp của ổ ngoại vị và cho phép ổ
ngoại vị đứng ra giữ vai trò chủ nhịp.
Ví dụ: nhịp chậm xoang với TS 45 ck/ph cho phép
nhịp thoát bộ nối xảy ra ở TS 50 ck/ph.
+ Hoặc TS phát của trung tâm chủ nhịp phụ có
thể đạt đến một TS không thích hợp và giữ vai trò chủ
nhịp ức chế nút xoang với TS bình thường.
Ví dụ: một NTT thất hoặc một cơn tim nhanh thất có
thể ức chế nhịp xoang bình thường.
1. Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

Cơ quan tạo nhịp

-Nút xoang
-Ổ ngoại vị
Cơ chế
Tính tự Hoạt động Vòng
động bất khởi kích vào lại
thường

Hậu khử cực sớm Hậu khử cực muộn

1. Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

1. Tính tự động bất thường: là khả năng tự khử

cực của một số tế bào cơ tim biệt hoá để đạt đến
điện thế ngưỡng khởi đầu một điện thế hoạt động.

Điện thế ngưỡng

Điện thế màng lúc nghỉ

Quá trình khử cực

Chậm tâm trương
1. Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

Tự động tính gia tăng chứng tỏ có một ổ

ngoại vị của các TB phát nhịp tồn tại trong cơ
tim đã đang trong tình trạng giảm điện thế
ngưỡng. Nhịp cơ bản của tim đã nâng các TB
này tới ngưỡng và khởi phát nhịp đập từ ổ
ngoại vị.
Tự động tính gia tăng có thể do các rối
loạn điện giải hoặc do thiếu máu cơ tim.
1. Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động
2. Hoạt động khởi kích (Triggered activity):
Do quá trình sau khử cực được khởi kích bởi các
điện thế hoạt động đi trước. Hiện tượng sau khử cực được
khởi kích bởi xung động đi trước có thể dẫn đến sự hoạt
hoá sớm các ổ ngoại vị, nếu như kích thích đạt tới ngưỡng
sẽ gây hoạt động lẫy cò → hình thành xung phát nhịp.

Điện thế ngưỡng

1. Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

Hiện tượng sau khử cực có thể xảy ra:

+ Ngay trong giai đoạn tái cực (hậu khử cực sớm):
xảy ra ở pha 2 – 3, thường gây nên NTT/T liên
quan đến nhịp tim chậm. Tuy nhiên tình trạng này
cũng có thể xảy ra trong bệnh lý thiếu máu cơ tim
và rối loạn điện giải. Hoặc như loạn nhịp thất trong
hội chứng QT dài (xoắn đỉnh).
+ Hoặc sau khi tái cực xong (hậu khử cực muộn):
xảy ra ở pha 4, như loạn nhịp do Digitalis hay gặp
là nhịp bộ nối gia tốc, nhịp nhanh thất.
1. Rối loạn nhịp do rối loạn hình thành xung động

3. Cơ chế vòng vào lại

Ba điều kiện tạo ra vòng vào lại:
-Có hai đường dẫn truyền độc lập đứng cạnh
nhau, nhưng tách biệt về mặt sinh lý, khác
nhau về vận tốc dẫn truyền và thời kỳ trơ.
-Có 1 đường bị block một chiều.
-Dẫn truyền theo đường còn lại đủ chậm để
đường bị block có thời gian phục hồi.
CƠ CHẾ VÒNG VÀO LẠI
2. Rối loạn nhịp do rối loạn dẫn truyền xung động

Sự chậm trễ hoặc block dẫn truyền có

thể dẫn đến rối loạn nhịp tim nhanh hoặc
chậm.
+ Với các rối loạn nhịp chậm: khi lan
truyền các xung bị tắc nghẽn, tiếp theo là vô
tâm thu hoặc nhịp thoát chậm.
+ Với các rối loạn nhịp tim nhanh: khi
chậm trễ và block tạo ra vòng vào lại.
 Cơ chế rối loạn nhịp
Một số rối loạn nhịp tim có thể khởi phát
bởi một cơ chế và được duy trì bởi một cơ
chế khác.
Ví dụ:
- Ngoại tâm thu thất do tính tự động bất
thường có thể tiếp theo bởi một cơn nhịp
nhanh thất do vòng vào lại.
- Một giai đoạn tim nhanh do một cơ chế
có thể tiếp theo một giai đoạn khác do một
cơ chế khác.