"The glory of medicine is that it is constantly moving forward, that there is always more to learn.

"
Dr. William Mayo

BÀI GIẢNG LỚP KỸ NĂNG ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ 2017

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC VÀ

HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ

THS. BS. PHAN THÁI HẢO

BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT
1
 NỘI DUNG

1. ECG gắng sức

2. Holter ECG
 ECG GẮNG SỨC

LỊCH SỬ

 1928: Feil và Siegel ghi nhận có thay đổi ST – T trong gắng sức

 1929: Master và Oppenheimer phát triển và chuẩn hoá NPGS

 Nhiều năm sau: chẩn đoán, tiên lượng, phân tầng nguy cơ bệnh

mạch vành.
 ECG GẮNG SỨC

PHƯƠNG TIỆN THỰC HIỆN

 Xe đạp lực kế

 Thảm lăn (treadmill): thực hiện theo khả năng của từng

cá nhân

 Quy trình Bruce chuẩn: cho người khoẻ mạnh, mỗi gđ 3

phút, phổ biến, nhiều dữ liệu

 Quy trình cải tiến Bruce: cho người già, người bệnh tim
 ECG GẮNG SỨC
CHỈ ĐỊNH

 Đánh giá lâm sàng: Đau ngực, CĐTN ổn định, Sau

NMCT, RL nhịp tim, Suy tim, Bệnh van tim

 Theo dõi điều trị: Điều trị nội khoa, Sau nong mạch

vành/Stents/ mổ bắc cầu

 Tầm soát: Phục hồi chức năng, vận động thể lực, BN

không triệu chứng (một vài trường hợp)

 ECG GẮNG SỨC TRONG BỆNH MẠCH VÀNH
Class I: Lôùn tuoåi vôùi khaû naêng beänh maïch vaønh tröôùc nghieäm phaùp trung
bình (dựa vaøo tuoåi, giôùi vaø trieäu chöùng).
Class IIa: Beänh nhaân coù ñau thaét ngöïc do co maïch.
Class IIb:
Khaû naêng beänh maïch vaønh tröôùc nghieäm phaùp cao.
Khaû naêng beänh maïch vaønh tröôùc nghieäm phaùp thaáp.
ST cheânh xuoáng <1mm vaø ñang duøng Digoxin.
Phì ñaïi thaát traùi treân ECG vaø coù ST cheânh xuoáng <1mm.
Class III:
ECG luùc nghæ baát thöôøng*.
Tieàn caên nhoài maùu cô tim hay ñaõ ñöôïc chuïp maïch vaønh có hẹp đáng kể
(*ECG luùc nghæ baát thöôøng: Hoäi chöùng kích thích sôùm, taïo nhòp thaát, ST cheânh
xuoáng > 1mm treân ECG luùc nghæ, block nhaùnh traùi hoaøn toaøn)
 ECG GẮNG SỨC TRONG BỆNH MẠCH VÀNH
Class I: nghi ngờ BMV qua đánh giá ban đầu, hay đã biết bệnh
mạch vành (ngoại trừ class IIb).
Nghi ngờ BMV hay đã biết trước đó, hiện tại có thay đổi lâm
sàng đáng kể.
Class IIa: đau ngực nguy cơ TB, ECG không thay đổi, men tim(-)
Class IIb:
BN có ECG lúc nghỉ bất thường*
BN có tình trạng lâm sàng ổn định, làm NPGS theo dõi định kì để
hướng dẫn điều trị.
Class III: BN có nhiều bệnh phối hợp làm giới hạn đời sống,
hoặc là đối tượng cần phải tái tưới máu.
 ĐÁNH GIÁ SAU NMCT
Class I:
- NPGS döôùi toái ña N4-N7: Tieân löôïng tröôùc ra vieän, möùc sinh hoaït,
ñieàu trò noäi.
- Neáu khoâng laøm NPGS döôùi toái ña: NPGS giôùi haïn trieäu chöùng,
N14-N21: tieân löôïng, phuïc hoài chöùc naêng tim maïch.
- Neáu ñaõ laøm NPGS döôùi toái ña, laøm NPGS giôùi haïn trieäu chöùng
Tuaàn 3-6 ñaùnh giaù tieân löôïng, möùc sinh hoaït vaø laøm vieäc cho pheùp,
ñaùnh giaù ñieàu trò, phuïc hoài chöùc naêng tim.
Class IIa: Sau ra vieän, tö vaán hoaït ñoäng, huaán luyeän gaéng söùc, ôû
beänh nhaân ñaõ ñöôïc taùi töôùi maùu.
Class IIb: Xaùc ñònh thieáu maùu cô tim ôû beänh nhaân ñaõ ñöôïc thoâng
tim, chaån ñoaùn beänh maïch vaønh giôùi haïn.
- ECG baát thöôøng.
- Theo doõi ñònh kyø
Class III: Nhieàu beänh phoái hôïp laøm giôùi haïn ñôøi soáng, hoaëc laø ñoái
töôïng ñieàu trò taùi töôùi maùu.
 BN KHÔNG TRIỆU CHỨNG HAY
KHÔNG CÓ BMV TRƯỚC ĐÓ

Class IIa: Ñaùnh giaù ngöôøi khoâng coù trieäu chöùng coù ñaùi thaùo
ñöôøng ñeå coù keá hoaïch luyeän taäp naëng.
Class IIb:
• Nhieàu yeáu toá nguy cô ñeå höôùng daãn ñieàu trò giaûm yeáu toá nguy
cô.
• Nam > 45 tuoåi vaø nöõ > 55 tuoåi khoâng coù trieäu chöùng maø:
• Coù keá hoaïch baét ñaàu gaéng söùc naëng (ñaëc bieät laø nhöõng ngöôøi ít
vaän ñoäng)
• Ngheà nghieäp lieân quan ñeán söï an toaøn cuûa xaõ hoäi.
• Nguy cô bò beänh maïch vaønh vì nhöõng beänh khaùc, ví duï: beänh
maïch maùu ngoaïi bieân, suy thaän maõn.
Class III: Taàm soaùt thöôøng quy cho ngöôøi khoâng coù trieäu chöùng.
 ĐÁNH GIÁ BỆNH VAN TIM

Class I: Hôû van ÑMC maõn, ñaùnh giaù khaû naêng gaéng söùc vaø trieäu
chöùng ôû beänh nhaân khoâng roõ trieäu chöùng.
Class IIa:
- Hôû chuû maõn, ñaùnh giaù trieäu chöùng vaø khaû naêng gaéng söùc tröôùc khi
tham gia hoaït ñoäng theå thao.
- Hôû van ñoäng maïch chuû maõn, ñaùnh giaù tieân löôïng tröôùc khi thay
van ôû beänh nhaân khoâng coù trieâïu chöùng hay trieäu chöùng nheï maø coù
roái loaïn chöùc naêng thaát traùi.
Class IIb: Ñaùnh giaù khaû naêng gaéng söùc ôû nhöõng beänh nhaân coù beänh
van tim.
Class III:
- Chaån ñoaùn beänh maïch vaønh ôû beänh nhaân coù beänh van tim töø
trung bình ñeán naëng.
- Beänh nhaân coù ECG luùc nghæ baát thöôøng
 ĐÁNH GIÁ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
TÁI TƯỚI MÁU
Class I:
- Chöùng minh coù thieáu maùu cô tim tröôùc taùi töôùi maùu.
- Ñaùnh giaù trieäu chöùng taùi phaùt gôïi yù TMCT sau taùi töôùi maùu.
Class IIa: Sau khi ra vieän ñeå höôùng daãn luyeän taäp phuïc hoài chöùc
naêng ôû beänh nhaân ñaõ ñieàu trò taùi töôùi maùu.
Class IIb:
- Tìm taùi heïp ôû beänh nhaân khoâng trieäu chöùng nguy cô cao trong
12 thaùng ñaàu sau PCI.
- Theo doõi tình traïng taùi heïp, taéc ñoaïn gheùp, taùi töôùi maùu khoâng
hoaøn toaøn hoaëc tieán trieån beänh ôû beänh nhaân khoâng coù trieäu
chöùng, nguy cô cao.
Class III:
- Ñònh vò thieáu maùu cô tim ñeå quyeát ñònh vò trí can thieäp.
- Theo doõi heä thoáng, ñònh kyø cho beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng
sau PCI hay sau moå baéc caàu maø khoâng coù chæ ñònh ñaëc hieäu naøo.
 KHẢO SÁT RỐI LOẠN NHỊP TIM

Class I:
- Bieát ñöôïc nhòp tim thích hôïp ñeå caøi ñaët maùy taïo nhòp.
- Ñaùnh giaù bn block nhó thaát ñoä III baåm sinh ôû beänh nhaân muoán
taêng hoaït ñoäng theå löïc hoaëc chôi theå thao.
Class IIa:
- Ñaõ bieát hoaëc nghi ngôø roái loaïn nhòp do gaéng söùc.
- Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò noäi, phaãu thuaät, caét ñoát ôû beänh nhaân coù
roái loaïn nhòp do gaéng söùc.
Class IIb:
- Khaûo saùt ngoaïi taâm thu thaát leû teû ôû nam trung nieân khoâng coù baèng
chöùng khaùc cuûa beänh maïch vaønh.
- Thôøi gian keùo daøi block AV ñoä I, II type 1, block nhaùnh hoaëc ngoaïi
taâm thu thaát leû teû ôû ngöôøi saép thi ñaáu theå thao.
 CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐÓI
 NMCT cấp (< 2 ngày)

 Cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao

 Suy tim mất bù

 Loạn nhịp tim chưa kiểm soát có gây triệu chứng hoặc
rối loạn huyết động

 Block nhĩ - thất tiến triển

 Viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim cấp

 Hẹp van ĐM chủ nặng có triệu chứng

 Bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn nặng

 THA không kiểm soát được

 Bệnh hệ thống cấp (Thuyên tắc phổi, bóc tách ĐM chủ)

 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN- PHƯƠNG TIỆN

• Ăn nhẹ trước 4-6h

• Mặc quần áo phù hợp vận động

• Nghĩ 15’ trước làm

• Ngưng các thuốc ảnh hưởng: nitrat, ức chế

canxi, ức chế bêta, Digoxin

• Giải thích cho BN

• Hỏi và thăm khám cần thiết

• Chuẩn bị các phương tiện cấp cứu

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN- PHƯƠNG TIỆN
 TIẾN HÀNH
• Theo dõi thường xuyên ECG trên monitor và
HA mỗi 3 phút đo 1lần trước, trong và sau
gắng sức 6-8 phút

• Máy HA đo bằng ống nghe: chính xác hơn

• Luôn hỏi các triệu chứng và động viên BN

• Cần theo dõi sau gắng sức lâu hơn nếu có

triệu chứng bất thường

• Nếu có biến chứng nặng chuyển vào đơn vị

chăm sóc mạch vành (CCU) khi cần.
TIẾN HÀNH
TIẾN HÀNH
 ĐÁP ỨNG BÌNH THƯỜNG

• Nhịp tim và HA tăng dần

• HA tâm thu tăng 160-220 mmHg khi gắng

sức tối đa

• HA tâm trương tăng không đáng kể hoặc

giảm nhẹ

• ECG: P tăng biên độ ở vùng hoành, PR rút

ngắn, biên độ R giảm, S sâu thêm, T cao
 ĐÁP ỨNG BẤT THƯỜNG

Tăng HA: cao > 220/120 mmHg; HATTh tăng

nhanh (> 20 mmHg/ph) hoặc không giảm sau

ngưng GS 2 ph hoặc tăng < 20-30 mmHg

Tụt HA ( ≥ 10 mmHg trị số cơ bản)

Tần số tim quá chậm hoặc quá nhanh (so với:

tần số tim đích = 220 - tuổi)
 CHỈ ĐỊNH NGỪNG NGHIỆM PHÁP

ĐÚNG LÚC
Khi đạt 85-100% tần số tim đích (220 - tuổi) kèm mệt lả, hồi hộp,
cảm giác ngộp thở
TUYỆT ĐỐI
Đau ngực trung bình đến nặng
Các triệu chứng thần kinh gia tăng (loạng choạng, chóng mặt
hoặc gần ngất)
Các dấu hiệu tưới máu kém (tím hoặc xanh)
Có khó khăn về kỹ thuật trong theo dõi ECG hoặc HA
BN muốn ngưng nghiệm pháp
Nhịp nhanh thất kéo dài
ST chênh lên ≥ 1mm ở các chuyển đạo không sóng Q
 CHỈ ĐỊNH NGỪNG NGHIỆM PHÁP
TƯƠNG ĐỐI
• Hạ HA ≥ 10 mmHg so với trước mặc dù đã tăng công
và không có chứng cớ thiếu máu cục bộ khác
• Thay đổi ST hoặc QRS: ST chênh xuống ngang hoặc
chếch xuống > 2mm hoặc lệch trục
• Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu thất đa ổ, nhịp ba, nhịp
nhanh trên thất, Block tim hoặc RL nhịp chậm
• Mệt, khó thở, khò khè, đau chân, đi cách hồi
• Block nhánh hoặc chậm dẫn truyền trong thất không
thể phân biệt với nhịp nhanh thất
• Đau ngực tăng
• Đáp ứng tăng HA
 AN TOÀN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NPGS
AN TOÀN
• Rất an toàn
• Tỉ lệ tử vong < 0.01%

BIẾN CHỨNG
Tại tim:
• Nhịp chậm: nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối, nhịp tự
thất, Block nhĩ thất, vô tâm thu
• Đột tử (rung thất, nhanh thất)
• Nhồi máu cơ tim, suy tim, tụt HA và sốc tim
Ngoài tim: chấn thương xương cơ
Linh tinh: mệt, chóng mặt kéo dài, đau nhức
CÁC DẠNG THAY ĐỔI ST
CÁC GIAI ĐOẠN TRONG ECG GẮNG SỨC
CÁC GIAI ĐOẠN TRONG ECG GẮNG SỨC
CÁC GIAI ĐOẠN TRONG ECG GẮNG SỨC
CÁC GIAI ĐOẠN TRONG ECG GẮNG SỨC
CÁC GIAI ĐOẠN TRONG ECG GẮNG SỨC
ECG TỔNG KẾT
ECG TỔNG KẾT
 DẤU HIỆU TIÊN LƯỢNG NẶNG VÀ CÓ BỆNH
NHIỀU NHÁNH MẠCH VÀNH

• Khả năng gắng sức < 5 METs

• Trong lúc GS: HATT không tăng ≥ 120 mmHg,
hoặc hạ > 10 mmHg kéo dài, hoặc thấp hơn
HA lúc nghĩ.
• ST chênh xuống ≥ 2mm, dạng chếch xuống,
bắt đầu < 5 METs, ≥ 5 chuyển đạo, kéo dài > 5
phút ở giai đoạn hồi phục.
• ST chênh lên lúc gắng sức
• Nhịp nhanh thất kéo dài (> 30 giây) hoặc có
triệu chứng
 DUKE TREADMILL SCORE (DTS)

• Có giá trị dự đoán nguy cơ bệnh mạch vành

và tử vong tim mạch
• DTS = Thời gian GS (ph) – 5xST chênh (mm) –
4xchỉ số đau ngực
• Chỉ số đau ngực: 0 (không đau thắt ngực); 1
(ĐTN không làm giới hạn GS); 2 (ĐTN phải
dừng nghiệm pháp)
• Nguy cơ BMV: thấp (DTS ≥ 5); TB (DTS -10
đến +4); cao (DTS ≤ - 11)
• Sống còn sau 5 năm: 72% (nhóm NC cao),
97% (nhóm NC thấp)
 HOLTER ECG

5 điện cực, 2 CĐ 7 điện cực, 3 CĐ 10 điện cực, 12CĐ

 CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG DỤNG

2 kênh: CH1+CH2
3 kênh: CH1+CH2+CH3
CH1(+) và CH1(-) tạo nên chuyển đạo CM5 hình dạng sóng
ghi được tương tự chuyển đạo V5
CH3(+) và CH3(-) tạo nên chuyển đạo CM3 hình dạng sóng
ghi được tương tự chuyển đạo V3
CH2(+) và CH2(-) tạo nên chuyển đạo CM1 hình dạng sóng
ghi được tương tự chuyển đạo V1
Quy ước: CH1 tương ứng CM5; CH2 tương ứng CM1; CH3
tương ứng CM3
 CÁCH TIẾN HÀNH GHI HOLTER ECG

Nên sử dụng Holter có từ 5 điện cực trở lên.

Cạo sạch lông và lau sạch da vị trí gắn điện cực.
Cần để khô máy, không được tắm rửa cho đến lúc tháo máy. Có thể lau bằng
khăn
Tránh vùng nhiễm từ, điện thoại di động, vùng điện áp cao
 CHỈ ĐỊNH ĐO HOLTER ECG

I. Chỉ định cho Holter ECG để đánh giá triệu chứng có

thể liên quan đến rối loạn nhịp

II. Chỉ định Holter ECG trong phát hiện rối loạn nhịp để
đánh giá nguy cơ tim mạch trong tương lai ở bệnh
nhân rối loạn nhịp không triệu chứng

III. Chỉ định đo sự thay đổi nhịp tim để đánh giá nguy
cơ tim mạch tương lai ở bệnh nhân không có triệu
chứng của rối loạn nhịp
 CHỈ ĐỊNH ĐO HOLTER ECG

IV. Chỉ định Holter ECG để đánh giá liệu pháp chống
loạn nhịp

V. Chỉ định Holter ECG để đánh giá chức năng máy tạo
nhịp và máy phá rung cấy được (ICD)

VI. Chỉ định Holter ECG trong theo dõi bệnh nhân thiếu
máu cơ tim

VII: Chỉ định Holter ECG ở bệnh nhân nhi

KẾT QUẢ ĐO HOLTER ECG
Phân tích tổng
thể trong 24h.
•Ngoại tâm thu
thất; ngoại tâm
thu trên thất;
ngừng xoang
phải rõ ràng.
•Có bản ghi tóm
tắt, đa thông số
và điện tâm đồ
minh chứng.
BẢNG TÓM TẮT KẾT QUẢ HOLTER ECG
BẢNG TÓM TẮT KẾT QUẢ HOLTER ECG
 BẢNG TÓM TẮT KẾT QUẢ HOLTER ECG
1.Tần số tim:

Tần số tim tối đa; Tần số tim tối thiểu;Tần số tim trung bình

2.Ngoại tâm thu thất (Ventrucular Ectopy)

VE Total; VE Pair; VE Run; VE R on T

3. Ngoại tâm thu trên thất (SupraVentrucular Ectopy)

SVE Total; SV Run Total; Total Abberant Beats; Atrial Fib/Flutter

4. Nhịp chậm

Khoảng ngưng xoang >2.5s; Max QT/QTc; Bundle Branch Block

 BẢNG TÓM TẮT KẾT QUẢ HOLTER ECG

5.Đoạn ST

Total ST Minutes Ch1; Total ST Minutes Ch2; Total ST Minutes

Ch3

Max delta ST depression; Max delta ST elevation

6.Sự biến thiên nhịp tim (Heart Rate Variability)

SDNN-24 giờ: standard deviation of normal to normal R-R

intervals. Giá trị bình thường: 141± 39ms

SDANN: the standard deviation of the average NN intervals. Giá

trị bình thường: 127 ± 35ms.

 BẢNG TÓM TẮT KẾT QUẢ HOLTER ECG

SDNN Index: giá trị bình thường: 54 ± 15ms.

rMSSD: the root mean square of successive heartbeat interval

difference. Giá trị bình thường: 27 ± 12ms

pNN50: the proportion of NN50 divided by total number of NNs.

Giá trị bình thường: 0.7%

Spectral Power 24h (phân tích phổ tần số theo thời gian): Min

Spectral Power

Max Spectral Power

ĐỌC KẾT QUẢ HOLTER ECG
ĐỌC KẾT QUẢ HOLTER ECG
ĐỌC KẾT QUẢ HOLTER ECG
BIẾN THIÊN NHỊP TIM
BIẾN THIÊN NHỊP TIM
BIẾN THIÊN QT
BIẾN THIÊN QT
MÁY TẠO NHỊP
MÁY TẠO NHỊP
ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 4 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 5 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 6 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 7 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 8 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 9 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
ĐIỆN TÂM ĐỒ 10 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Trần Linh (2016). Phân tích Holter ECG 24 giờ. Báo cáo hội nghị tim
mạch toàn quốc 2016.
2. Huỳnh Văn Minh (2014). Holter điện tâm đồ 24 giờ trong bệnh lý tim mạch. Nhà
xuất bản đại học Huế.
3. Galen S. Wagner, David G. Strauss (2014). Chamber Enlargement. Marriott's
practical electrocardiography. Chapter 5, Twelfth edition, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, PA 19103 USA, pp. 90-113.
4. Roland X. Stroobandt, S. Serge Barold and Alfons F. Sinnaeve (2016). P wave
and Atrial Abnormality and Chamber Enlargement and Hypertrophy. ECG from
Basics to Essentials: Step by Step. Chapter 5 and 6 , First Edition, John Wiley
& Sons, Ltd. Companion, pp. 85-104.