EVALUACION Y REHABILITACION pS AFASIAS Aproximacién CognitivaCIENCIAS COGNITIVAS EVALUACION Y REHABILITACION DE LAS AFASIAS Aproximaci6n cognitivaPresentacion A lo largo de la tiltima década, la basqueda de una explicacién com- prensiva de la actividad humana ha puesto de manifiesto la necesidad de hacer converger los modelos y métodos de todas aquellas disciplinas que asumen que sus objetos respectivos de estudio estan mediatizados por la actividad de la mente. La Psicologia Experimental, la Neuropsi- cologia o la Neurociencia, entre otras, han asumido los presupuestos basicos del cognitivismo al entender que toda forma de comporta- miento es la expresién de la actividad mental de una estructura biolé- gica llamada cerebro. Cerebro, cognicién y conducta se han convertido cn el trinomio indisoluble en los modelos y teorfas de las Ciencias Cog- nitivas, un movimiento cientifico interdisciplinar en el que estan com- prometidos por igual psicélogos experimentales, neuropsicélogos, neu- rocientificos, psicolingiistas, filésofos de la mente, etcétera. Todos y cada uno de ellos han adquirido un compromiso especial para desvelar las relaciones intrigantes entre esos tres niveles: los mecanismos estruc- turales y fisiolégicos del cerebro, la realidad psicolégica de la mente y la actividad humana. Con la Coleccién Ciencias Cognitivas, la Editorial Médica Paname- ricana inicia una nueva andadura cientifica por este singular y exci- tante terreno interdisciplinar con el fin de ofrecer a los estudiantes y cientificos cognitivos de habla espaiiola los tiltimos avances de este campo en constante evolucion. José M." Ruiz-Vargas y Mercedes Belinchén Universidad Auténoma de MadridCIENCIAS COGNITIVAS EVALUACION Y REHABILITACION DE LAS AFASIAS Aproximaci6n cognitiva Fernando Cuetos Vega Profesor Titular de Psicolingiiistica Universidad de Oviedo EDITORIAL MEDICA C panamericana »)Coleccién: CIENCIAS COGNITIVAS Directores: José Me Ruiz-Vargas Profesor Titular de Psicologia Universidad Autonoma de Madrid Mercedes Belinchén Profesora Titular de Psicologia Universidad Autonoma de Madrid Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podran ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma 0 por ningtin medio, ya sean mecanicos, electrénicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el pert previo de Editorial Médica Panamericana, S.A. © 1998, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Alberto Aleocer, 24 28036 Madrid ISBN (del tomo): 84-7903-388-6 Depésito Legal: M-2448-1998 Impreso en Espaiia, enero 1998 Unigraf, S.A. Méstoles (Madrid)Dedicado a mi mujer Elvira mis hijos David y GonzaloPrélogo Cuando se escribe un libro sobre un tema que ya ha sido tratado con anterioridad, es bastante comin comenzar con una explicacién que jus- tifique su presencia. Generalmente, esa justificacién suele estar basada en la originalidad y aportaciones que pueda tener ese libro respecto a los anteriores. Pues bien, el rasgo distintivo de éste que tiene en sus manos, respecto a muchos otros escritos dentro del campo de las afa sias, no est en la tematica general, Evaluaci6n y rehabilitacién de las afasias, sino en el enfoque desde el que se aborda este tema: Aproxi- macién cognitiva. Es pues, el subtitulo el que hace a este libro diferen- te de la mayoria de los publicados sobre las afasias en lengua espafiola. Quizas lo primero que habria que decir sobre el enfoque cognitivo es que no se trata de una aproximacién mis, entre otras muchas, al cam- po de las afasias, sino que supone un cambio considerable respecto a lo gue se venia haciendo hasta ahora, dentro de lo que ya se conoce como neuropsicologia clisica. La principal novedad de este nuevo enfoque radica en que, en vez de modelos neurolégicos, utiliza modelos cogniti- vos como marco de interpretacién de los trastornos afasicos, por lo que no se hace demasiada referencia a la zona del cerebro en la que se loca- liza la lesion y si al proceso cognitivo que ha quedado dafiado a conse- cuencia de la lesién. Se trata por lo tanto de un plano de actuacién bas- tante distinto del anterior, como iremos describiendo en paginas posteriores. La ventaja de utilizar modelos cognitivos es que permite al rerapeuta, no sélo clasificar a los pacientes afasicos en base a su con- ducta, sino ademas interpretar las causas que originan esas conductas andmalas; y eso es algo fundamental a la hora de preparar los progra- mas de rehabilitacién. Mientras que de cara a la programacién de las actividades de rehabilitacién es de poca utilidad saber que un paciente ene una lesién en la circunvolucién temporal media del hemisferio4 izquierdo (si que lo es para otras finalidades como el tratamiento far- macolégico o Ia cirugia), en cambio, es de gran utilidad saber que un paciente tiene dafiada la conexién entre la representacin fonolégica de la palabra y su significado, ya que esa informacién permite decidir cud les seran las actividades mas recomendables para rehabilitar a ese paciente. Y ciertamente la aplicacién del enfoque cognitivo esta produ- ciendo unos frutos excelentes en el campo de la rehabilitacién. Justamente fue la eficacia en la rehabilitacién, la razon que nos impuls6 a escribir este libro. Desde hace algunos afios se vienen publi- cando trabajos en las principales revistas internacionales que muestran los brillantes resultados que la neuropsicologia cognitiva consigue en la rehabilitacién de los pacientes afésicos. Y nos parecia necesario dispo- ner de un manual que sirviese para dar a conocer esta orientacién a los investigadores y logopedas de habla espaftola. Probablemente unos y otros se acerquen al libro con diferentes intereses. Nuestra esperanza es que sirva de estimulo a los primeros para que desarrollen modelos cada vez mas precisos y adaptados a la lengua castellana y de este modo ayu- den a entender mejor los trastornos de los pacientes afasicos. Y a los segundos para que intenten interpretar los trastornos de sus pacientes desde este enfoque y as{ sus datos puedan servir, por una parte, para mejorar los modelos del procesamiento lingiiistico y por otra, mas importante ain, para obtener resultados mucho mas alentadores con sus pacientes. No quiero terminar este prélogo sin antes agradecer a los Drs Jordi Pefia, Enrique Vera y Mercedes Belinchén los valiosos comentarios que hicieron sobre un borrador previo. No obstante, los errores que se pudieran encontrar son todos de mi exclusiva responsabilidad. También agradezco a Bernardo Alvarez muchos de los dibujos ilustrativos. Final- mente quiero sefialar que este libro es fruto de un proyecto de investi- gacion del Ministerio de Educacién y Ciencia (DGICYT n° PM90-0123) y de otro de la Universidad de Oviedo (DF93-206-20). Fernando Cuetos Vega Universidad de OviedoIndice 5 Indice CAPITULO 1.- INTRODUCCION 7 1.1. Caracteristicas del enfoque cognitive u 1.2. Confluencia cerebro-mente 14 1.3. Plan del libro 16 CAPITULO 2.- EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGUISTICO 19 2.1. Necesidad de un modelo cognitivo 19 2.2. Percepcin del habla 20 2.3. Produccién oral 30 2.4. Lectura 37 2.5. Escritura 46 2.6. Procesamiento de oraciones 2 2.7. Relaciones estructura-funcién en el procesamiento lingiiistico 56 CAPITULO 3.- TIPOS DE TRASTORNOS AFASICOS 61 3.1, Hacia una nueva tipologia 61 3.2. Agnosias auditivas 62 3.3. Anomias 75 3.4. Dislexias 83 3.5. Disgrafias 97 3,6. Trastornos a nivel de oracion 103 CAPITULO 4.- EVALUACION DE LOS TRASTORNOS AFASICOS 113 4.1. Caracteristicas la evaluacién cognitiva 113 4.2. La baterfa EPLA 119 4.3. La baterfa ELA 122 4.4. Pruebas especificas para cada trastorno 124 4.5. Algunas cuestiones a tener en cuenta en la evaluacién 1446 Indice CAPITULO 5.- REHABILITACION DE LOS TRASTORNOS AFASICOS 5.1. Caracteristicas de la rehabilitacién cognitiva 5.2. Factores que influyen en la rehabilitacién 5.3. Disefios en la rehabilitacion 5.4. Efectos de generalizacion 5.5. Tipos de rehabilitacion 5.6. Programas especificos para la rehabilitacion de cada tipo de trastorno 5.6.1. Programas de rehabilitacin de los trastornos de comprensién oral Programas de rehabilitacién de los trastornos de produccién oral 5.6.3. Programas de rehabilitacién de los trastornos de lectura 5.6.4, Programas de rehabilitacién de los trastornos de escritura . Programas de rehabilitacién de los trastornos a nivel de oracién 5.7. Perspectivas futuras Referencias bibliograficas Indice de autores Indice analitico 147 147 150 153 160 162 166 168 174 179 187 196 204 209 229 235Introduccion 1.1. Caracteristicas del enfoque cognitivo La Neuropsicologia Cognitiva es una disciplina muy reciente fruto de la convergencia de la Psicologia Cognitiva y la Neuropsicologia. Surgié cuando los psicdlogos cognitivos se dieron cuenta de que el estudio de los pacientes que han sufrido una lesién cerebral constitu- yen una valiosa fuente de informacién sobre el funcionamiento de la mente humana. Sin embargo, los beneficios de esta disciplina no han ido a parar s6lo al campo de los psicologia, ya que los modelos sobre la mente estén permitiendo entender a esos pacientes, y en consecuen- cia, son capaces de proporcionar las directrices sobre como deben de ser los programas mas adecuados para su rehabilitacién. Se trata por lo tanto de una disciplina que sigue utilizando los métodos experimen- tales desarrollados en los laboratorios, pero ahora tomando como suje- tos a los pacientes afasicos. Pero antes de entrar a desarrollar el enfoque cognitive conviene comenzar describiendo, aunque sea brevemente, el enfoque clasico, para poder luego mostrar las novedades que supone el nuevo paradigma cog- nitivo, tanto en lo que se refiere a los supuestos, como a los objetivos, procedimientos y metodologia que son ciertamente muy distintos. La neuropsicologfa clasica, que es la que se sigue mayoritariamente en este momento en nuestro pais, trata de encuadrar las afasias dentro de un pequeiio grupo de sindromes cuyas principales razones de existencia son, por una parte la de dar un cierto orden a las complejas variedades de trastornos existentes, y por otra, la de basarse en esos sindromes para tratar de localizar la lesion en el cerebro. Puesto que las dos gran- des zonas del lenguaje (area de Broca y area de Wernicke) se encuentran situadas a ambos lados de la cisura de Silvio, la de Broca en la zona8 Introduccion anterior y la Wernicke en la posterior, y que la destruccién de una y otra produce sintomas diferentes, a partir de la conducta que manifiesta el paciente, se puede inferir dénde se localiza la lesi6n. Asi, si muestra pro- blemas de comprensi6n pero su habla es fluida, posiblemente la lesién se sittie en la zona posterior. Por el contrario, si su habla no es fluida, pero conserva razonablemente bien la comprensi6n, la lesién se locali- za en la zona anterior. Si mantiene aceptable la comprensién y la pro- duccién pero tiene dificultades con la repeticin, probablemente la lesion se sitde en las vias que conectan estas dos dreas. En definitiva, en base a estos (y a algunos otros) sintomas se distinguen siete grupos de pacientes afiisicos: afasia de Broca y afasia Transcortical Motora cuan- do manifiestan un habla no fluida como consecuencia de la lesion de la zona anterior (la diferencia entre éstas radica en que en la afasia Trans- cortical Motora esta preservada la repeticién y en la de Broca no, ade- mas de una tendencia al mutismo en la primera), afasia de Wernicke y afasia Transcortical Sensorial cuando presentan un habla fluida pero tienen problemas de comprensién como consecuencia de Ja lesién en la zona posterior (en la afasia de Wernicke existen problemas de repeticin mientras que en la Sensorial no hay tales problemas), afasia de Con- duccién cuando sus problemas son de repeticién a consecuencia de lesi6n en las fibras que unen ambas Areas, afasia Global cuando la lesin es masiva y los pacientes tienen problemas tanto de comprensin como de produccién y finalmente la afasia Anémica, que consiste en un problema en la recuperacién de las palabras y que aparece en menor 0 mayor grado en todos los pacientes afasicos, por lo que carece de valor localizador (Peiia y Pérez, 1990). A partir de esta clasificacién, el procedimiento de trabajo de la neu- ropsicologia clasica consiste en descubrir los sintomas que padece un paciente 'y en base a esa semiologia clasificarlo en un determinado sin- drome con el fin poder deducir dénde tiene localizada la lesi6n. Para la neuropsicologia clasica, poder localizar el lugar y tamaiio de la lesion en el cerebro a partir de los sintomas que manifiesta el paciente es uno de los objetivos prioritarios. Hace sélo unos pocos afios ésta era una tarea de suma importancia, ya que no se disponia de las técnicas de diagnéstico por imagen (tomografia asistida por ordenador, resonancia magnética, tomografia por emisin de positrones, etc.) de que se dispo- ne hoy en dia y habia que inferir las lesiones por a conducta anémala de los pacientes. Asi, si un paciente sufria de agramatismo y disartria, probablemente su lesion se situase por el area de Broca; si sufrfa para- gramatismo y problemas en la percepcién del habla, probablemente la lesién se situase en el area de Wernicke, etc. Pero actualmente, esta fun- cién ha quedado relegada porque las nuevas técnicas de diagnéstico por imagen permiten localizar las lesiones de una manera mucho mas répi-Introduccion 9 da y fiable que todas las baterias neuropsicolégicas y, por lo tanto, el objetivo y planteamiento de la neuropsicologia tienen que ser otros. Pero ademés de este cambio de objetivos, hay un problema en el intento de hacer una neuropsicologia de sindromes. Las agrupaciones de sintomas en sindromes no siempre son claras ya que es sobrada- mente conocido que pacientes clasificados bajo un mismo sindrome no comparten las mismas caracteristicas, sino que a veces existe entre ellos una gran variabilidad (lo cual es légico, puesto que las lesiones no son selectivas y pueden alcanzar a zonas muy distintas del cere- bro). En todo sindrome se encuentran pacientes que no padecen deter- minados sintomas considerados tipicos y sin embargo, padecen otros que no estan incluidos en esa categoria. Para tratar de solucionar este problema, los neuropsicélogos clasicos crearon algunas etiquetas amplias (mas bien cajones de sastre) como la afasia mixta o la afasia global. Pero incluso con estas categorias tan laxas todavia quedan muchos pacientes que no se ajustan a ninguno de los sindromes esta- blecidos. En un estudio realizado sobre 444 pacientes y empleando 12 categorias, Benson (1979) encontré que sdlo el 59% encajaba en algu- na de ellas. Reinvang (1985) atin obtuvo porcentajes mas bajos, ya que sélo consiguié clasificar el 49% de los pacientes. Pero atin mas drastico es Marshall (1986), ya que afirma que slo el 20 6 30 por ciento de los pacientes se pueden incluir en alguno de los sindromes clasicos. Estos resultados hacen realmente cuestionable la validez de estas categorias. Un problema mas de este sistema de clasificacién empleado por la neuropsicologia clasica es que las categorias se hacen, a veces, siguien- do criterios tan poco informativos como puede ser la presencia o no de un determinado sintoma ajeno al trastorno en cuestién. Asi, una distin- cién que se hace de los pacientes disléxicos es si el trastorno viene acompaiiado de alteraciones de escritura, en cuyo caso se denomina “alexia con agrafia” 0 no sufre esa alteracién, y entonces se llama “ale- xia sin agrafia”. Ciertamente, una clasificacin de este tipo nos dice poco acerca de la naturaleza de la alexia. Con todo, quizds el inconveniente mayor es que las clasificaciones hechas por la neuropsicologia clésica no aportan ninguna indicacion acerca de cuAl puede ser el tratamiento mas adecuado. Saber que un paciente sufre afasia de Wernicke o que tiene lesién en el l6bulo tem- poral, no permite deducir qué actividades necesita este paciente para mejorar. El enfoque de este libro es radicalmente distinto, como ya hemos dicho, ya que trata de interpretar los trastornos afasicos en base a los modelos de procesamiento del lenguaje, esto es, cada trastorno se inter- preta como consecuencia de la alteracién de alguno de los componentes10 Introduccién del sistema de procesamiento lingiiistico. No se trata de una nueva for ma de clasificar a los pacientes sin mas, sino de explicar sus trastorno de conducta a partir de estos modelos. De hecho, en este libro no habla remos de sindromes, sino que intentaremos dar una explicacién de lo sintomas que sufren los pacientes afasicos, independientemente de eti queta que se les halla asignado. No hablaremos, por lo tanto, de afasi: de Broca pero si trataremos de analizar en detalle las causas por las qu ciertos pacientes producen un lenguaje agramatico o las dificultades di algunos pacientes para articular las palabras; no hablaremos de la afa sia de Wernicke, pero si trataremos de explicar por qué se producen la parafasias o-a qué se deben los problemas en la percepcién del lengua je oral, Incluso entraremos en disquisiciones mucho mas finas y en ve: de las parafasias en general explicaremos cual es el origen de cada unc de los diferentes tipos de parafasias: semanticas, neologisticas, fonolé: gicas, fonéticas, etc., ya que se trata de sintomas diferentes y disocia bles. Esto quiere decir que un paciente con afasia de Wernicke no tiene porqué cometer todos los tipos de parafasias existentes, sino que pode mos encontrar pacientes que cometen parafasias semantica y no hacen parafasias fonolégicas y viceversa. Hanlon y Edmondson (1996) descri- bieron un paciente (con jergafasia) que era incapaz de formar una sola palabra y sin embargo, sus fonemas eran correctos. Es mas, la frecuen- cia con que emitfa cada fonema era similar a la frecuencia media con que emitimos los fonemas los hablantes normales. Sucede asi porque los mecanismos encargados del procesamiento léxico y fonolégico son dife- rentes, como luego veremos, y se pueden lesionar de manera indepen- diente, En sentido opuesto, con esta disociacién de sintomas, también es esperable que pacientes no clasificados como afasicos de Wernicke pue- dan cometer parafasias. En definitiva, que el procedimiento de clasificar a los pacientes por sindromes con el objetivo final de localizar Ia lesion en el cerebro tuvo interés en un momento hist6rico pero no parece que hoy sea demasia- do titil. No debe por ello extrafiar que la neuropsicologia cognitiva pre- fiera practicar lo que se ha venido a denominar una neuropsicologia sin sindromes. La neuropsicologia cognitiva parte ya del hecho de que su misién no es la de localizar la zona del cerebro que el paciente tiene dafiada, sino la de tratar de explicar los trastornos conductuales que sufren los pacientes con lesién cerebral y de proporcionarles las ayudas necesarias para recuperar su lenguaje. Para ello, se basa en los modelos de proce- samiento desarrollados por la psicologia cognitiva para los sujetos nor- males y en explicar su conducta en base a estos modelos. El supuesto es que los pacientes afasicos utilizan los mismos mecanismos de procesa- miento que los normales menos alguno de esos mecanismos que se