Резолюція директора центру ЗАТВЕРДЖЕНО

зайнятості/філії ОЦЗ: Наказ Міністерства соціальної

. політики України
. 19 грудня 2018 року № 1911
____ _________2020 року ________
(підпис)
Директору (керівнику) Одеського міського центру
зайнятості Канаві Тетяні Володимирівні
(П.І.Б. директора (керівника)центру зайнятості)
гр.
(П.І.Б. безробітного)
____________________________________
(Контактний телефон)

______________________________________
(фактичне місце перебування)
ЗАЯВА
про надання (поновлення) статусу безробітного

Прошу надати (поновити) мені статус безробітного відповідно до Закону України „Про
зайнятість населення”.
Інформую, що через відсутність роботи не маю заробітку або інших передбачених
законодавством доходів, у тому числі не забезпечую себе роботою самостійно.
Пенсію на пільгових умовах та за вислугу років не призначено.
Не є зареєстрованим (зареєстрованою) як суб’єкт підприємницької діяльності.
Не отримую відповідно до законодавства:
допомогу, компенсацію та/або надбавку по догляду за:
дитиною-інвалідом; інвалідом І групи;
особою похилого віку, яка за висновком медичного закладу потребує стороннього
догляду або досягла 80-річного віку;
грошове забезпечення як батьки-вихователі дитячих будинків сімейного типу,
прийомні батьки;
грошову допомогу по догляду за інвалідом І чи ІІ групи внаслідок психічного
розладу, який за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує
постійного стороннього догляду.
Член особистого селянського господарства .
(так/ні)
Фермер або член фермерського господарства .
(так/ні)
Навчаюсь на денній (очній) формі навчання .
(так/ні)
Ознайомлений (ознайомлена) з правами та обов’язками зареєстрованого безробітного
та відповідальністю за подання недостовірних даних та документів, на підставі яких
приймається рішення про надання статусу безробітного та призначення матеріального
забезпечення, надання соціальних послуг, що визначені Законами України „Про зайнятість
населення” та „Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування на випадок
безробіття”.
Також відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”
поінформований про обробку моїх персональних даних з метою здійснення верифікації та
моніторингу достовірності інформації, поданої мною для нарахування та отримання
матеріального забезпечення на випадок безробіття

____ ___________ 2020 р. _____________ (_________________)

(підпис заявника) (прізвище, ініціали)