FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :SUSUT II
Kabupaten : Bangli Bulan : AGUSTUS
Provinsi : Bali Tahun : 2017

Jumlah Sesuai
Antibiotik Dosis Lama Pemakaian
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Pedoman
Ya/Tidak Obat (hari)
Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a.amok 3x1 3 TIDAK

YA b.pct
1/8/2017 1 NGH MIARSA 45 3
c.ctm

a.ctm 3x1bks 3 YA
b.vit c
2 PT WINDA 2 4
c.koldrexin sy 3x1cth
d.
a.dekadril sy 3x1sdk 3
b.bc
3 DW NYM NINJOAN 70 2
c
d.
a.koldrexin sy 3x1/2 3 YA

3/8/2017 4 AYU DIAN PARAMITA 2 2 b.curcumasy

c
d.
a.koldrexin sy 3x1/2cth 3 YA
b
4/8/2017 5 I B ALIT DARMA 1 1
c
.
a.koldrexin sy 3X1 3 YA
b.curcumasy 3X1
5/8/2017 6 NI MD DEWI 6 2
c
d.
a.obh syr 3x11/2cth 3 Ya
b.ctm
7 NGH TETEL 43 3
c.livron
d.
a.obh syr 3x11/2cth 3 YA
b.ctm
7/8/2017 8 JRO MK GIZI 85 3
c.livron
d.
a.koldrexin sy 3x1 3 YA
b
8/8/2017 9 PT DEDI 1 1
c
d.
a.paracetamol 3x1 3 YA
b.dekadril sy 2X1CTH
10 DW AYU ANGGELINA 14 2
c
d.
a.paracetamol 3x1 3 YA
b,dekadril sy 3x1cth
10/8/2017 11 NYM MURNIASIH 27 3
c.bc 3x1
d.
a.dekadril sy 3X1 3 YA
b.pct 3x1
11/8/2017 12 NGH CUKUP 60 2
c.
d.
a.koldrexin sy 3x1cth 3 YA
b
12/8/2017 13 AMELIA PUTRI 3 1
c.
d.
 a.koldrexin sy 3x11/2cth 3 YA
b
14/8/2017 14 ADI DIVA 4 1
c
d.
a.koldrexin sy 3X1 3 YA
b.dexa 3x1bks
15/8/2017 15 MD ARYA PUTRA 2 3
c.bc
d.
a.koldrexin sy 3x1/3 3 YA
b.curcumasy 3x1/3
16/8/2017 16 MD ARIGUNA 7 2
c.
d.
a.dekadril sy 3x11/2cth 3 YA
b.curcuma sy 3x11/2cth
c
18/8/2017 17 NI NYMRASNA 48 2
d.

a.koldrexin sy 3x1cth 3 YA

21/8/2017 18 NYM SUSILA 6bln 1

a.koldrexin sy 3x1cth 3 YA
b
22/8/2017 19 SNG PT SASTRAWAN 1 1
c
d.
a.amok sy 3x1 3 TIDAK
b.dex 3x1/2
24/8/2017 20 NI KT SRIWIDIARI 10 4
ya c. CTM
d.pct
a. PARACET 3X1 3 YA
b.ctm 3X1
21 NI NGH SERINTEN 80 3
25/8/2017 c.obh syr
D.
a.obh syr 3X1 3 YA
b
26/8/2017 22 I WYN SUMERTA 35 1
c
D
a. PARACETAMOL 3x1 3 YA
b.ctm
28/7/2017 23 NI MD SARI 45 2
c
D
a.koldrexin sy 3X1 3 YA
b.
29/8/2017 24 NI NYM MORY 2 1
c
d.
a. PCT 3x1 3 YA
b.dexametason
30/8/2017 25 NI MD UMUM 72 3 c. CTM
d.
53

N= 25 Rerata Item A/N

Obat/ Lembar
Resep 2.12

Persentase AB 0.08

Mengetagui Petugas
Kepala UPT Puskesmas SST II

drg.I.Gst Gd.Ngr.Kursista MPH Ida Ayu Pt Adnyani

NIP. 19661122 200212 1 002 NIP.196812121991032016

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas :SUSUT II
Kabupaten : Bangli Bulan ; AGUSTUS
Provinsi : Bali Tahun ; 2017

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

a.kotri sy 2x1
B.ZINK 1X1
3/8/2017 1 kmng agus askara 10 2
c
d.
a.ZINK 1X1
b.pularex 3x1
3/8/2017 2 i made dugdug 38 2
c.
d.
a.antasida 3x1/2
B.ZINK 1X1
3 pt oka suardana 7 2
9/8/2017 c.
d.
a zink 1X1
b.oralit
12/8/2017 4 kt darmayanto 4 2
c
d.

dst

d. J
Total Item Obat 8 B=1
Rerata Item Obat/
N= 4 A/N
Lembar Resep 2
Persentase AB 0.25

Petugas,

IDA AYU PT ADNYANI

NIP. 196812121991032016

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : SUSUT II
Kabupaten : Bangli Bulan : AGUSTUS
Provinsi : Bali Tahun : 2017

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

a.pct 3x1 3 YA
b.b1
1/8/2017 1 NI PT MURNI 49 3
c.dexametason
d.
a.ibufropen 1X1 3 YA
.b.B1 3X1
3/8/2017 2 NI KT LAUH 60 3
c.dexametason 3X1
d.
a.ibufropen 3X1 3 YA

4/8/2017 3 EAYAN KANIA 36 2

c
a.ibufropen 2x1 3 YA
b. VIT B1 3X1
5/8/2017 4 WYN REGREG 70 2
c
d.
a.natriumdiflenak 2x1 3 YA
b.b1 3X1
7/8/2017 5 NGH MANTA 48 3
c.meti 3x1
d.
a.ibufropen 3x1 3 YA

8/8/2017 6 I WYN LINGGEN 60 2 b.thiamin 3X1

c dexametason
d.
a.ibufropen 2x1 YA
b.b1 3X1
9/8/2017 7 GST AYU ARYAWATI 47 3 3
c.metil 3x1
d.
a,ibufropen 3x1 YA
b.b1 3X1
10/8/2017 8 36 3 3
c.livron 2x1
NI MD DWIJAYANTI d.
a.b1 3x1 YA
b.ibuprofen 3X1
12/8/2017 9 NI KT MUDRI 50 3 3
c
d.
a.metil 2x1 YA
b.b1 3x1
14/8/2017 10 WYN MUDIARTA 38 2 3
b.natriumdiflenak 2x1
d.
a.ibufropen 2x1 YA
b.dexa 3X1
15/8/2017 11 45 2 3
c
NI NYM MARTINI d.
a.ibufropen 3x1 YA
b.dexa 3X1
16/8/2017 12 I WYN MUJI 65 2 3
c
d.
a.metil 3X1 YA
b.natriumdiflenak 2x1
16/8/2017 13 NI YMN JASSRI 47 3 3
c.livron 2x1
d.
 a.natriumdiflenak 2x1 YA
b.b1 3x1
18/8/2017 14 NI WYN MARNI 40 2 3
c
d.
a.ibufropen 2x1 YA
b.b1 3X1
19/8/2017 15 GST AYU KOMPYANG 21 2 3
c
d.
a.ibufropen 2x1 YA
b.bc 2x1
21/8/2017 16 NI NYM MENTOL 75 3 3
c. B1 3x1
d.
a. IBUPROF 200MG 2X1 YA
b. B1 3X1
22/8/2017 17 LUH MD GESIN 60 3 3
c.metil 2x1
d.
a. B1 2X1 YA
b.natriumdiplo 2x1
23/8/2017 18 I MD SARA 70 2 3
c.
d.
b.natriumdiflenak 2x1 3 YA
b.thiamin 3X1
24/8/2017 19 NI NYM BERATI 70 3
c.dexametason 3x1
d.
a.piroxikam 3x1 3 YA
b.b1 3x1
26/8/2017 20 I B SURYADANA 50 2
C
d.
a.piroxikam 2x1 3 YA
b.b1 3X1
21 NI NYM ASIH 40 2
c
d.
a.pct 3X1 3 YA
b. VIT. B1 3X1
28/8/2017 22 KMNG BAGONG 56 2
c.
d.
a.b1 3x1 3 YA
b.natriumdiflenak 2X1
29/8/2017 23 NYM MERTA 60 3
c.livron 2x1
d.
b.natriumdiflenak 2x1 3 YA
b.b1 3X1
30/8/2017 24 A2 ISTRI AGUNG 40 2
c
d.
b.natriumdiflenak 2x1 3 YA
b. VIT. B1 3X1
31/8/2017 25 WYN RANGGIA 52 2 c
d.

Rerata Item 61 B=0

Obat/ Lembar
N= 25 A/N
Resep 2.44
Persentase AB 0 0

Mengetahui Petugas
Kepala UPT Puskesmas Sst II

drg I Gst.Gd.Ngr Kursista MPH Ida Ayu Pt Adnyani

NIP. 19661122200212 1 002 NIP 196812121991032016
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
59

3
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS SUSUT II

Nama Puskesmas : SUSUT II Bulan: AGUSTUS

Jenis Puskesmas :Bukan Perawatan Tahun : 2017
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 Farmasi :2
Jumlah Dokter :2
Kabupaten/Kota : BANGLI
Provinsi : : BALI

% Rerata Item / lembar Resep

Penggunaan %
% Penggunaan
Antibiotik Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Non-Pneumonia ISPA Diare Myalgia
Non- Myalgia
Pneumonia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

0.08 0.25 0 2.12 2 2.24 2.07

Sulahan, 6-Aug-17
Petugas, Kepala UPT Puskesmas Susut II

IDA AYU PT ADNYANI drg. I Gst Gd Ngr Kursista, M. P. H

NIP. 196812121991032016 NIP. 19661122 200212 1 002

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORMULIR
PEMENTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNNYA

Puskesmas : Susut II
Kabupaten : Bangli
Periode : NOPEMBER 2017

R/ Obat
NO Dokter Jumlah Lembar Resep
Total R/ Total R/ Obat Generik
1 2 3 4 5
1 dr A.A Indah Jayanti
1213 1213 1020
2 dr. I Nengah sujana

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susut II

drg.I.Gst.Gd.Ngr.Kursista.MPH
NIP.19661122200212 1 002
MAS DAN JARINGANNNYA

R/ Obat
% R/ Generik Terhadap
Keterangan
total R/
6 7

84%

Sulahan 5 Nopember 2017

Petugas

Ni Nym Sumiarti
NIP. 19681231 199103 2 068
 FORMULIR
PEMAKAIAN 10 BESAR OBAT TERBANYAK

PUSKESMAS : SUSUT II
BULAN : DESEMBER 2017

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

1 Amox 500mg 1515
2 Paracetamol 500mg 1112
3 CTM 780
4 Asam Mefenamat 500mg 870
5 Livron B plex 808
6 Vit B Complex 563
7 Antasid 536
8 Dexametason 0,5mg 432
9 SF 410
10 Kaptopril 25mg 305

Mengetahui Sulahan 3 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Susut II Petugas

drg. I Gst.Gd Ngr.Kursista M.P.H Ni Putu Widiasih,Amd. Kep

NIP.19661122 200212 1002 NIP.19830109 200501 2 004

FORMULIR
PEMAKAIAN 10 BESAR OBAT TERBANYAK

PUSKESMAS : SUSUT II
BULAN : NOPEMBER 2017

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

1 Amox 500mg 1453
2 Paracetamol 500mg 1421
3 CTM 894
4 Asam Mefenamat 500mg 860
5 Livron B plex 850
6 Antasid 741
7 Dexametason 0,5mg 587
8 Vit B Complex 535
 9 SF 340
10 Kaptopril 25mg 330

Mengetahui Sulahan 5 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas Susut II Petugas

drg. I Gst.Gd Ngr.Kursista M.P.H Ni Nym Sumiarti

NIP.19661122 200212 1002 NIP. 19681231 199103 2 068

FORMULIR
PEMAKAIAN 10 BESAR OBAT TERBANYAK

PUSKESMAS : SUSUT II
BULAN : OKTOBER 2017

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

1 Amox 500mg 1733
2 Paracetamol 500mg 1607
3 CTM 861
4 Livron B plex 850
5 Asam Mefenamat 500mg 760
6 Vit B Complex 605
7 SF 561
8 Antasid 490
9 Dexametason 0,5mg 487
10 Tiamin HCl (Vit.B1) 336

Mengetahui Sulahan 5 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas Susut II Petugas

drg. I Gst.Gd Ngr.Kursista M.P.H Ni Nym Sumiarti

NIP.19661122 200212 1002 NIP. 19681231 199103 2 068

FORMULIR
PEMAKAIAN 10 BESAR OBAT TERBANYAK
PUSKESMAS : Susut II
BULAN : agustus 2017

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

1 Paracetamol 500mg 1853
2 Amox 500mg 1737
3 Livron B plex 1425
4 CTM 1203
5 Antasid 845
6 Kaptopril 12,5 mg 746
7 Asam Mefenamat 500mg 650
8 SF 590
9 Dexametason 0,5mg 551
10 Vit B Complex 504

Mengetahui Sulahan 6 ,Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Susut II Petugas

drg. I Gst.Gd Ngr.Kursista M.P.H I da Ayu Pt.Adnyani

NIP.19661122 200212 1002 NIP. 196812121991032016
Kep
PARACET TAB 500MG 2225
AMOX TAB 500MG 2174
CTM 1366
ANTASID 916
ASMEF 500MG 800
PREDNISON 5MG 790
VIT. C 548
GG 514
ANTALGIN 500MG 479
VIT. B1 465
10 BESAR PEMAKAI
FEBRUARI 2014
2500
2000 2225 2174
1500
1000 1366
916 800
500
0
G G M ID G
0 M 0 M CT TAS 0M 5
50 50 AN 5 0 N
TA
B
TA
B GRAFIK KUNJUNGA EF ISO
T X AS
M DN
RAC
E
AM
O FEBRUARI 2014 PR
E

P A

JUMLAH
450
400
350
UMUM 47 300
JKBM 414 250
UKS 8 200
ASKIN 126 150
ASKES 108 100
50
0
UMUM JKBM UKS

PEMAKAIAN OBAT
NON GENERIK
FERBUARI 2014

NON G
3
GENERIK 2203
NON GENERIK 78
 GENER
97%

OKT 17 10 BESAR PEMAKAIAN OBAT

NAMA OBAT JUMLAH
Amox 500mg 1733
OKTOBER 2017
Paracetamol 500mg 1607 1733 1607
2000
CTM 861 1500 861 850 760
Livron B plex 850 1000 605 561 490 487
336
Asam Mefenamat 500mg 760 500
Vit B Complex 605 0
SF 561 g g M ex g lex SF id g
m .B1)
0 m 0 m CT B pl 0 m p t as ,5 it
Antasid 490 50 l 50 50 Com An 0 (V
ox mo r on at o n l
Liv nam Vit
B as HC
Dexametason 0,5mg 487 Am eta e et in
c ef m
ra xa m
Tiamin HCl (Vit.B1) 336 Pa M De Tia
am
As
NOP 17
NAMA OBAT JUMLAH
Amox 500mg 1453
Paracetamol 500mg 1421
CTM 894
Asam Mefenamat 500mg 860 10 BESAR PEMAKAIAN OBAT
Livron B plex 850 NOPEMBER 2017
Antasid 741
1453 1421
Dexametason 0,5mg 587 1500
Vit B Complex 894 860 850
535 1000 741
587 535
SF 340 340 330
500
0
J
g g M g ex id g ex SF g
0 0m 00 m CT 00m B pl ntas 0,5m mpl 25
m
x5 l5 t 5 on A n Co ril
 1453 1421
1500
894 860 850
741
1000 587 535
340 330
500
Kaptopril 25mg 330
0
J
g g M g ex id g ex SF g
0 0m 00m CT 00m B pl ntas ,5m mpl 2 5m
5 5 0 il
l5 at on A
on B C
o
pr
ox mo m v r a s o
Am eta a Li et Vi
t pt
ac f en am Ka
r e x
Pa m
M De
a
As
BESAR PEMAKAIAN OBAT
BRUARI 2014
4

1366
916 800 790
548 514 479 465
M ID G G C GG G B1
CT AS 0M 5M T. M T.
T 0 N VI 00 VI
AN
RAFIK KUNJUNGAN RESEP LGIN 5
EF
5
SO
SM D NI
BRUARI 2014 A TA E
AN PR

JKBM UKS ASKIN ASKES

EMAKAIAN OBAT GENERIK &

ON GENERIK
ERBUARI 2014

NON GENERIK
3%
 GENERIK
97%

AKAIAN OBAT
7

05 561 490 487

336

JUMLAH
SF as
id g
m .B1)
t ,5 it
An n
0 (V
o l
as HC
et in
m
xa m
De Tia

AIAN OBAT

87 535
340 330

JUMLAH
ex SF g
pl 25
m
m
Co ril
87 535
340 330

JUMLAH
ex SF g
pl 25
m
m il
Co pr
o
pt
Ka