Download as doc, pdf, or txt
Download as doc, pdf, or txt
You are on page 1of 2

PKCK RĂNG HÀM MẶT

NHA KHOA SÀI GÒN


Địa chỉ: Đường Hùng Vương, ấp Mỹ Quới, thị trấn Cây Dương, huyện
Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang.
Tel: 02936.254.868

ĐƠN THUỐC
Bệnh nhân: .............................. năm sinh: ............ Nam/nữ........................
Địa chỉ: ............................................................ Điện thoại: ........................
Chuẩn đoán bệnh: ........................................................................................
1. Loại thuốc: .................................................... Số Lượng: ..................
Ngày dùng: ............................. lần, mỗi lần ................................................
2. Loại thuốc: .................................................... Số Lượng: ..................
Ngày dùng: ............................. lần, mỗi lần ................................................
3. Loại thuốc: .................................................... Số Lượng: ..................
Ngày dùng: ............................. lần, mỗi lần ................................................
4. Loại thuốc: .................................................... Số Lượng: ..................
Ngày dùng: ............................. lần, mỗi lần ................................................
5. Loại thuốc: .................................................... Số Lượng: ..................
Ngày dùng: ............................. lần, mỗi lần ................................................
Lợi dặn Y/Bác Sĩ:........................................................................................
......................................................................................................................

Ngày ….. tháng ….. năm 20…..


Y/Bác Sĩ
(Ký, ghi rõ họ tên)
PKCK RĂNG HÀM MẶT
NHA KHOA SÀI GÒN
Địa chỉ: Đường Hùng Vương, ấp Mỹ Quới, thị trấn Cây Dương, huyện
Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang.
Tel: 02936.254.868

ĐƠN THUỐC
Bệnh nhân: .............................. năm sinh: ............ Nam/nữ........................
Địa chỉ: ............................................................ Điện thoại: ........................
Chuẩn đoán bệnh: ........................................................................................
1. Loại thuốc: .................................................... Số Lượng: ..................
Ngày dùng: ............................. lần, mỗi lần ................................................
2. Loại thuốc: .................................................... Số Lượng: ..................
Ngày dùng: ............................. lần, mỗi lần ................................................
3. Loại thuốc: .................................................... Số Lượng: ..................
Ngày dùng: ............................. lần, mỗi lần ................................................
4. Loại thuốc: .................................................... Số Lượng: ..................
Ngày dùng: ............................. lần, mỗi lần ................................................
5. Loại thuốc: .................................................... Số Lượng: ..................
Ngày dùng: ............................. lần, mỗi lần ................................................
Lợi dặn Y/Bác Sĩ:........................................................................................
......................................................................................................................

Ngày ….. tháng ….. năm 20…..


Y/Bác Sĩ
(Ký, ghi rõ họ tên)

You might also like