‫ד"ר נימרוד דוד אדטו לוי‬ ‫שם הרופא‬

‫פנימי‬ ‫תחום‬
‫‪147781‬‬ ‫מספר רשיון‬
‫זמנהוף ‪ ,42‬תל אביב‬ ‫כתובת‬
‫‪03-6214100‬‬ ‫טלפון‬
‫‪03-6214110‬‬ ‫פקס‬
‫מחוז‪:‬ת"א‬ ‫מרפאה‪:‬אהרונוב ‪ -‬תל אביב‬

‫‪04/04/2021‬‬ ‫תאריך‬ ‫אישור מחלה‬

‫פרטי המטופל‬

‫ישראל‬ ‫‪15/09/1972‬‬ ‫נ‬ ‫‪48.07‬‬ ‫‪00-02951707-5‬‬ ‫שצמן קרן בתיה‬

‫שם האב‬ ‫ת‪.‬לידה‬ ‫מין‬ ‫גיל‬ ‫מס זהות‬ ‫שם משפחה ושם פרטי‬

‫‪54‬‬ ‫‪-9870902‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪9870902‬‬

‫‪-‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪/ 10‬‬ ‫מיכה‬ ‫תל אביב ‪-‬‬
‫טלפון נוסף‬ ‫טלפון‬ ‫מס בית‬ ‫רחוב‬ ‫ישוב‬

‫תעודה ראשונה למחלה זו‬

‫‪ 0‬ביקור רגיל‬ ‫נבדק עקב‬

‫אבחנה‬ ‫איפיון‬ ‫קוד‬ ‫סובל מ‬

‫‪DIAGNOSIS IS DOCUMENTED IN THE MEDICAL RECORD‬‬ ‫‪79989‬‬

‫‪4‬‬ ‫סה"כ ימי מחלה‬ ‫ועד בכלל‬ ‫‪07/04/2021‬‬ ‫עד תאריך‬ ‫‪04/04/2021‬‬ ‫מומלץ על מנוחה מתאריך‬

‫אישור זה אינו בתוקף עבור מוסדות משפטיים‪,‬צבאיים ומשרד הביטחון‬

‫**נחתם דיגיטלית**‬ ‫‪147781‬‬ ‫ד"ר נימרוד דוד אדטו לוי‬

‫חתימה וחותמת הרופא‬ ‫מספר רשיון‬ ‫שם הרופא‬

‫תעודה זו חתומה בחתימה אלקטרונית מאובטחת בהתאם להנחיות הכללית‬

‫דף ‪ 1‬מ ‪1‬‬ ‫***המסמך מכיל מידע מוגן על‪-‬פי חוק הגנת הפרטיות***‬ ‫אישור מחלה‬
‫ד"ר נימרוד דוד אדטו לוי ‪04/04/2021‬‬ ‫‪ 00-02951707-5‬הודפס ע"י‬ ‫שצמן קרן בתיה‬
‫הודפס מאתר כללית און־ליין ב־‪.27.04.2021‬‬