Przygotowanie do zabiegów stomatologicznych chorych obciążonych chorobami internistycznymi.

1. CUKRZYCA
Cukrzyca jest schorzeniem charakteryzującym się podwyższonym poziomem cukru we krwi, wynikającymi
z tego dolegliwościami oraz ostrymi i przewlekłymi powikłaniami rozwijającymi się w skutek hipoglikemii.
Cukrzyca nie stanowi jednostki chorobowej, jest grupą schorzeń różniących się etiopatogenezą, obrazem
klinicznym, przebiegiem i sposobami leczenia.
CZĘSTOŚĆ CUKRZYCY w populacji (wg różnych statystyk) jest szacowana na 3-4%
Około 50% wszystkich przypadków stanowi cukrzyca typu 2.
Obok wszystkich przypadków cukrzycy typu 1, leczenia insuliną wymaga około 10% chorych na cukrzycę
typu 2. Tak więc 1/5 chorych jest leczonych insuliną.

PODZIAŁ CUKRZYCY:
- wg Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego ADA zaakceptowanego przez WHO:
I. Cukrzyca typu 1 (destrukcja komórek β, zwykle wiodąca do bezwzględnego niedoboru insuliny):
a. wywołana procesem immunologicznym
b. idiopatyczna
II. Cukrzyca typu 2 (przebiegająca od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny
do dominującego defektu wydzielania insuliny z insulinooporonścią):.
III. Inne określone typy:
a. defekty genetyczne czynności komórek β
b. defekty genetyczne działania insuliny
c. choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki
d. endokrynopatie
e. cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne
f. zakażenia
g. rzadkie postaci wywołane procesem immunologicznym
h. inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą.
IV. Cukrzyca ciężarnych

OBRAZ KLINICZNY I ROZPOZNANIE CUKRZYCY

TYP 1 TYP 2
Początek nagły powolny
Skłonność do kwasicy wybitna niewielka
Wiek raczej <30 r.ż. raczej >30r.ż.
Mikroangiopatia po 10-15 latach stosunkowo wcześnie
Makroangiopatia po dłuższym trwaniu choroby rozwija się stopniowo
Przeciwciała p/wyspowe ~50% brak
Wywiad rodzinny rzadko często

Ostre powikłania cukrzycy:

Śpiączka hipoglikemiczna – jest skutkiem znacznego spadku stężenia glukozy we krwi, występuje nagle i
poprzedzona jest niedocukrzeniem. Może być spowodowana podaniem zbyt dużej dawki insuliny, brakiem
posiłku przed przyjęciem insuliny lub nadmiernym wysiłkiem fizycznym.

Objawy cukrzycy w jamie ustnej:

 stany zapalne języka i dziąseł
 zakażenie grzybicze
 skłonność do odleżyn
 zpalenie kątów ust
 tendencja do powstawania ropni
  zaburzenia wydzielania śliny, zwiększona lepkość śliny
 obniżona odporność chorych

Badania laboratoryjne:
Przed planowanym zabiegiem należy prowadzić badania umożliwiające ocenę stopnia wyrównania
cukrzycy:
-PROFIL DOBOWY GLIKEMII oparty na pomiarze glukozy na czczo, 2 godz. po głównych posiłkach, a u
chorych na cukrzyce typu 1 też w 2 razy w godzinach nocnych (22-24 i 3-4).

Poziom glikemii na czczo: 70-110mg/dl (3,9-6,1 mmo/l)

Poziom glikemii po 2 godz. od posiłku: <160mg/dl (<8,9mmol/l)

W kontroli długoterminowej ocenianym wskaźnikiem jest hemoglobina glikowana (HbA1c):

W cukrzycy typu 1 <6,5%
W cukrzycy typu 2 <7%

-MOROLOGIA KRWI z liczbą płytek

-CZAS APTT
-Dodatkowo u wybranych chorych poziom kreatyniny; EKG.

Przygotowanie do zabiegu:
W przebiegu cukrzycy dochodzi do utrudnionego gojenia się ran w wyniku mikroangiomiopatii i zaburzeń
metabolicznych, w związku z tym wskazana jest PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA.
Małe zabiegi (np. ekstrakcja) powinny być przeprowadzone w godzinach porannych
U chorych na cukrzycę insulinozależną zabieg należy przeprowadzić na czczo
U chorych na cukrzyce insulinozależna zabieg należy przeprowadzić na czczo, ranną dawkę insuliny jeżeli
jest mała można pominąć, przy większej liczbie jednostek, należy ją relatywnie zmniejszyć.

2. POSTĘPOWANIE Z CHORYMI LECZONYMI HEMATOLOGICZNIE

 Konieczne przygotowanie do zabiegu przez prowadzącego lekarza hematologa.

 Do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego konieczne jest wyrównanie wskaźników
morfotycznych krwi obwodowej, a zwłaszcza wystarczająca liczba płytek krwi.
 Badania niezbędne w ocenia homeostazy i ryzyka operacyjnego:
-MORFOLOGIA Z ROZMAZEM
-Czas APTT
-Czas PROTROMBINOWY

APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (czas kaolinowo-kefalinowy). Norma: 26-36s.

Jest miarą aktywności osoczowych czynników krzepnięcia, m.in. VIII, IX, XI, XII, które tworzą
wewnątrzpochodny układ aktywacji protrombiny.
Czas protrombinowy PT – ocenia zewnątrzpochodny układ krzepnięcia, zależny od obecności we
krwi czynników: II, V, VII, X i fibrynogen.
Sposoby wyrażania PT:
1. różnica w sekundach pomiędzy PT osocza osoby badanej i osocza kontrolnego – 13-17s
2. procentowy wskaźnik czasu protrombinowego (wskaźnik Quicka) - 80-120%
3. międzynarodowy współczynnik znormalizowany INR – 0,9-1,3
koagulogram – badanie określające osoczowe parametry krzepnięcia krwi.

Podział krwawień:
Zależne od etiologii:
- z przyczyn miejscowych
 - z przyczyn ogólnych
Zależne od czasu występowania krwawienia wyróżnia się krwawienia:
- wczesne do 24h
- późne, które występują w następnej dobie lub w kilka dni po usunięciu zęba, jak np. w hemofilii A (w 5-6
dobie)
Pod wzg źródła krwawienia wyróżnia się:
- MIĄŻSZOWE
- TĘTNICZE
- ŻYLNE
- Z TK. MIĘKKICH I KOŚCI

Skazy krwotoczne – występowanie krwawień samoistnych lub nadmiernie obfitych i długotrwałych w

stosunku do urazu, który je wywołał, w następstwie niewydolności mechanizmów homeostazy.
Osoczowe – zw. z zaburzeniami krzepnięcia
Płytkowe – zw. z nieprawidłową liczną płytek krwi lub zaburzoną ich funkcją.
Naczyniowe.

Do najczęściej spotykanych skaz wrodzonych osoczowych należą:

HEMOFILIA A – niedobór VIII
HEMOFILIA B – niedobór IX
CHOROBA VON WILEBRANDA

HEMOFILIA – przygotowanie do zabiegu

Podczas przygotowania chorego na hemofilię A lub B do zabiegu stomatologicznego zaleca się
profilaktycznie podanie liofilizowanego koncentratu czynnika VIII i IX (uzyskanego z ludzkiego osocza lub
rekombinowanego czynnika VIII lub IX)
Dawka przeliczana na ciężar ciała: 1j./1kg zwiększa aktywność czynnika w osoczu o 1,5-2%
Bezpieczne warunki przeprowadzenia małego zabiegu operacyjnego wymagają utrzymania stężenia
czynnika VIII na poziomie 25-30% w okresie ok. 5 dni, a w rozległych operacjach w wysokości 50% przez ok.
2-3 tygodnie.

CHOROBA VON WILLEBRANDA

Odróżnia ją od hemofilii wydłużony czas APTT oraz niskie stężenie czynnika von Willebranda.
W leczeniu i profilaktyce podaje się desmopresynę lub czynnik IX
Miejscowo w razie krwawień stosuje się antybiotyk i homeostazę w formie tamponady, gąbek
żelatynowych, preparatów trombiny lub kleju fibrynowego.

3. CHORZY LECZENI PRZECIWZAKRZEPOWO

Należy pamiętać, że często odstawienie leków p/zakrzepowych jest groźniejsze da życia pacjenta niż ryzyko
ewentualnego krwawienia po zabiegu!

Leki stosowane w terapii przeciwzakrzepowej:

LEKI P/PŁYTKOWE (antyagregacyjne)
A. Inhibitory cyklooksygenazy
- ASA (Acard, Polocard)
- Indobufen (Ibustrin)
B. pochodne tienopirydyny
- Klopidogrel (Plavix, Areplex, Zylit, Clopidix)
- Tiklopidyna (Aclotin, Ticlid, Ticlo, Ifapidin)
- Prasugresl (Effient)
-stosowane w pierwotnej lub wtórnej prewencji powikłań miażdżycy
-zmniejszają aktywność i zdolności agregacyjne płytrek krwi
-APTT; INR - u pacjentów stosujących leki w granicach normy
-U pacjentów przyjmujących ASA w ramach prewencji wtórnej, odstawienie ASA powoduje DWUKROTNY
wzrost ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych => przerwanie leczenia p/płytkowego NIE
jest wskazane!

ASA nie odstawiamy!!!

Możliwość odstawienia klopidogrelu jest zależna od czasu jaki upłynął od ostrego zespołu wieńcowego
oraz zależna od czasu i rodzaju procedury kardiologicznej jakiej poddany był chory.
- Ostry zespół wieńcowy – ASA + klopidogrel min. 12 mcy
- DES – ASA + klopidogrel 6-12 mcy
- BMS – ASA + klopidogrel 1-3 mcy
Odstawienie leczenia w tej grupie chorych może doprowadzić do ostrej zakrzepicy w stencie z zawałem
serca a nawet zgonem, którego ryzyko określa się na 40%.
HEPARYNA DROB. nie zastąpi silnego działania leków p/płytkowych!!!

LEKI P/KRZEPLIWE
A. antagoniści wit K.
-Acenokumarol
-Warfaryna
B. heparyny i heparynoidy
-heparyna niefrakcjonowana
-heparyna drobnocząsteczkowa
-Fondaparynuks
C. Bezpośrednie inhibitory trombiny
-Dabigatran
D. Inhibitory aktywnego czynnika X
-Riwaroksaban
Zastosowanie: profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem
przedsionków, zakrzepicą żył głębokich, zatorowością puc i po zabiegu wszczepiania sztucznej zastawki
serca.
Działanie polega na hamowaniu aktywności lub syntezy czynników krzepnięcia
W bad.lab.: wydłużenie APTT; wzrost INR.

Rutynowe odstawienie antagonistów wit K przed zabiegiem stomatologicznym znacznie zwiększa ryzyko
powikłań zatorowo-zakrzepowych, a ryzyko zgonu u pacjenta po ich wystąpieniu jest duże (10-20%).
Przed podjęciem decyzji o ewentualnym odstawieniu VKA należy ocenić ryzyko krwawienia w zależności
od rodzaju i rozległości planowanego zabiegu stomatologicznego i dokonać stratyfikacji ryzyka powikłań
zakrzepowo-zatorowych (skaa CHADS2)

SKALA CHADS2 CZYNNIK RYZYKA LICZBA PUNKTÓW

C Niewydolność serca lub dysfunkcja lewej komory 1
H Nadciśnienie tętnicze 1
A Wiek ≥ 75lat 1
D Cukrzyca 1
S Udar mózgu lub przebyte TIA, epizod zakrzepowo-zatorowy 2
STRATYFIKACJA RYZYKA POWIKŁAŃ ZAKRZEPOWO-ZATOROWYCH

CZYNNIK RYZYKA MAŁY STOPIEŃ RYZYKA
Migotanie przedsionków 0-2 pkt w skali CHADS
Żylna choroba zakrzepowo- Przebyty incydent ŻChZZ
zatorowa >12 mcy wcześniej
Mechaniczna zastawka serca Sztuczna dwupłatkowa
zastawka aortalna bez
czynników udaru.
POŚREDNI STOPIEŃ RYZYKA DUŻY STOPIEŃ RYZYKA
3 lub 4 pkt w skali CHADS 5 lub 6 pkt w skali CHADS
(Niedawny udar lub TIA;
Choroba reumatyczna
zastawek serca)
Incydent w ostatnich 3-12 Niedawny incydent ŻChZZ
miesiącach, nawracające <3miesięcy.
incydenty ŻChZZ. Aktywna
choroba nowotworowa.
Sztuczna dwupłatkowa Dowolna sztuczna
zastawka aortalna bez zastawka mitralna.
czynników udaru + Niedawny udar lub TIA.
migotanie
przedsionków/wcześniejsz
y udar/TIA/nadciśnienie
tętnicze/
cukrzyca/zastoinowa
niewydolność serca/ >75lat

RYZYKO KRWAWIENIA RODZAJ ZABIEGU

MAŁE  znieczulenie nasiękowe
 założenie prostego wypełnienia
 usunięcie złogów naddziąsłowych
POŚREDNIE  znieczulenie przewodowe
 założenie wypełnienia z zasięgiem poddziąsłowym
 standardowe leczenie kanałowe
 usunięcie kamienia poddziąsłowego
 szlifowanie jednego zęba
 niepowikłana ekstrakcja jednego zeba
DUŻE  rozległe zabiegi periodontologiczne
 szlifowanie >1 zęba
 zabiegi implantologiczne
 ekstrakcje mnogie (>3)
 ekstrakcje chirurgiczne
 zabiegi w zakresie korzenia zęba
 chirurgia wyrostka zębodołowego
 zabiegi chirurgii szczękowo twarzowej
 rozległe operacje rekonstrukcyjne

LEKI P/KRZEPLIWE
 zabiegi o małym i pośrednim ryzyku krwawienia nie wymagają odstawienia doustnych
antykoagulantów
 zabieg ekstrakcji zęba można wykonać przy terapeutycznym wskaźniku INR 2-3,5. Najbezpieczniej
jednak będzie wykonanie zabiegu w dolnej wartości wskaźnika INR tj. 2,0.
 oznaczenie INR powinno być przeprowadzone w dobie zabiegu lub w dniu poprzedzającym.
 zabieg wymaga postępowania miejscowego wspomagającego homeostazę.

Duże ryzyko krwawienia i zarazem duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych wymagać może
czasowego odstawienia doustnych koagulantów lub leczenia pomostowego (tzn. bridging therapy)
tj. czasowego odstawienia leków doustnych i przejścia na heparyny drobnocząsteczkowe.
 Wszystkie tego typu działania muszą być konsultowane z lekarzem prowadzącym pacjenta
(kardiolog/lekarz rodzinny)

ZASADY POSTĘPOWANIA MIEJSCOWEGO WSPOMAGAJĄCEGO HOMEOSTAZĘ.

1. Zastosowanie środka znieczulającego z zawartością środka obkurczającego naczynia krwionośne

(konieczność aspiracji).
2. Atraumatyczna technika operowania (delikatne preparowanie tkanek, atraumatyczne materiały
szewne, wykorzystanie piezochirurgii, lasera itp.)
3. Staranne, warstwowe zaszycie rany pooperacyjnej, najlepiej szwami wchłanialnymi – nie naraża się
chorego na ponowne krwawienie przy usuwaniu szwów nieresorbowalnych.
4. Wykorzystanie preparatów miejscowych o działaniu hemostatycznym, które można umieścić w
zębodole (Spongostan; Equicel) lub kości (wosk kostny).
5. Opatrunek uciskowy nasączony trombiną lub lekiem antyfibrynolitycznym, np. kwasem
traneksamowym (Exacyl) albo zastosowanie płukanki z tym lekiem.
6. Okład z lodu w okolicę operowaną bezpośrednio po zabiegu utrzymywany przez co najmniej 30
minut.
7. Wydanie choremu listy zaleceń:
 pierwszy posiłek po 2 godzinach od zabiegu
 dieta chodna i miękka
 żucie drugą stroną ju
 ograniczenie mówienia
 delikatne szczotkowanie zębów w okolicy zabiegu
 w razie wystąpienia krwawienia zastosowanie opatrunku uciskowego, okładu z lodu, płukanie ju
roztworem kw. traneksamowego.

Inwazyjne planowe zabiegi stomatologiczne u pacjentów leczonych przewlekle p/zakrzepowo,

należy przeprowadzić optymalnie w godzinach porannych, w dniach na początku tygodnia, aby
ewentualne powikłania miejscowe, pojawiające się najczęściej w ciągu dwóch pierwszych dni po
zabiegu, można zaopatrzyć w warunkach większej dostępności usług w gabinetach
stomatologicznych.

4. POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI LECZONYMI KARDIOLOGICZNIE

1) Choroba niedokrwienna serca – stopień zaawansowania • leczenie • czy pacjent przebył zawał
mięśnia sercowego • kiedy? • jak był leczony?
U chorych ze stabilną ChNS  nie ma większego zagrożenia incydentami sercowo-naczyniowymi,
podobnie u pacjentów po przebytym zawale serca przed co najmniej 4-6 tygodniami (niezależnie
od sposobu leczenia PTCA/farmakologicznie).
2) Nadciśnienie tętnicze – pomiar przed zabiegiem RR nie powinno przekraczać wartości 180-110
mmHg.
3) Zaburzenia rytmu serca; blok AV II i III stopnia, poważne arytmie komorowe, nadkomorowe (np.
MP z szybką akcją komór).
4) Zastawkowa wada serca
5) Po operacji (implantacja sztucznej zastawki) – pacjenci stosują leki zmiejszające krzepliwość krwi
i wymagają profilaktyki przed IZW.
6) Z wadą nieleczoną operacyjnie:
 ciasna stenoza aortalna (najczęstsza wada nabyta)  ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych
 stenoza mitralna nieistotna  ryzyko małe
 niewielka niedomykalność mitralna + niedomykalność aortalna  ryzyko małe
 Wg wytycznych AHA z 2007r. zabiegi stomatologiczne wykonywane w trybie ambulatoryjnym należą do
zabiegów o małym ryzyku sercowo-naczyniowym. Częstość ich występowania nie przekracza 1%.

WSKAZANIA DO PROFILAKTYKI ANTYBIOTYKOWEJ:

I. Wysokie ryzyko IZW:
-Pacjenci ze sztuczną zastawką lub protezą korygującą funkcje zastawki.
-Przebyte IZW w wywiadzie
-Wrodzona wada serca:
 sinicza, nieleczona operacyjnie albo z defektem pooperacyjnym
 wrodzona wada leczona chirurgicznie albo plastyką przezskórną do 6 mcy od zabiegu
 defekt rezydualny w msc implantacji sztucznego materiału albo innych urządzeń
wprowadzonych przez kardiochirurga.
II. Średnie IZW:
-Wady nabyte serca
-Nabyte dysfunkcje zastawkowe
-Przerostowa kardiomiopatia
-Wypadanie zastawki mitralnej z przeciekiem zwrotnym krwi.

STOMATOOGICZNE PROCEDURY ZABIEGOWE WYMAGAJĄCE PROFILAKTYKI ANTYBIOTYKOWEJ U

PACJENTÓW ZAGROŻONYCH IZW:
 ekstrakcja zęba
 zabiegi na przyzębiu
 wszczepianie implantu
 zabiegi chirurgiczne na wyrostku i tkanek okołowierzchołkowych
 znieczulenie śródwięzadłowe
 zabiegi stomatologii zachowawczej związane z krwawieniem

PROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA WSIERDZIA PRZED ZABIEGAMI STOMATOLOGICZNYMI:

ANTYBIOTYK DOROŚLI DZIECI

Brak uczulenia na Amoksycylina lub 2,0 g p.o./i.v. 50 mg/kg m.c. p.o./i.v.
penicylinę lub ampicylinę ampicylina
Uczulenie na penicylinę Klindamycyna 600 mg p.o./i.v. 20 mg/kg m.c. p.o./i.v.
lub ampicylinę

5. POSTĘPOWANIE Z PACJENTAMI PO RADIOTERAPII I CHEMIOTERAPII

Radioterapia i chemioterapia mogą być stosowane jako:

- Leczenie radykalne
- Leczenie uzupełniające (adiuwantowe) po leczeniu chirurgicznym.
- Leczenie indukcyjne (neoadiuwantowane) przed innym leczeniem onkologicznym (np. radioterapia
przed zabiegiem chirurgicznym)
- Leczenie paliatywne.

Skutki uboczne w obrębie jamy ustnej, głowy i szyi

po radioterapii po chemioterapii
 oparzenia skóry twarzy  krwawienia
 uszkodzenia narządowe (słuchu, wzroku, smaku)  utrudnione goje ran
 kserostomia  choroby przyzębia
 infekcje bakteryjne i wirusowe  zapalenie błony śluzowej j. ustnej, nosa, gardła
 grzybica jamy ustnej  zaburzenia rozwoju narządów w obrębie głowy i
  próchnica szyi
 choroby przyzębia
 szczękościsk
 stany zapalne napromieniowanych tkanek
 utrudnione gojenie się ran
 owrzodzenia
 przetoki
 zaburzenia rozwoju narządów w obrębie głowy i
szyi
 osteoradionekroza

RADIOTERAPIA:
I. Przed rozpoczęciem radioterapii:
 ocena stanu uzębienia i jamy ustnej
 higienizacja i leczenie zachowawcze
 ocena ryzyka pozostawienia zębów
 ewentualne ekstrakcje
II. Podczas radioterapii koniecznie:
 kontrola zakażeń
 leczenie ostrego zapalenia błony śluzowej ju
 stosowanie substytutów śliny
 ćwiczenia mięśniowe w celu zmniejszenia ryzyka powstania szczękościsku
 unikanie spożywania alkoholu i palenia tytoniu
III. Po radioterapii:
 ponowna ocena stanu uzębienia i jamy ustnej
 higienizacja i leczenie zachowawcze w razie konieczności
 fluoryzacja kontaktowa
 unikanie urazów błony śluzowej
 stosowanie substytutów śliny.

Postępowanie z pacjentami po radioterapii:

1. Sanacja chirurgiczna powinna być wykonana min. 14, a najlepiej 21 dni przed planowanym
napromieniowaniem.
2. Zabiegi chirurgiczne u pacjentów po radioterapii w okolicy głowy i szyi.
3. Ekstrakcja po wcześniejszej konsultacji z zespołem onkologicznym przez doświadczonego chirurga
stomatologicznego
4. Osłona AB powinna być rozpoczęta przez zabiegiem i kontynuowana aż do wygojenia rany.
5. Przed zabiegiem należy zastosować płukanie ju 0,2% rr Chx w celu redukcji liczby bakterii w jamie
ustnej.
6. Do znieczulenia użyć środków bez dodatku substancji naczyniozwężających.
7. Ekstrakcję należy wykonać w sposób maksymalnie atraumatyczny, z jak najmniejszym
uszkodzeniem błony śluzowej i unikaniem odwarstwienia okostnej.
8. Ewentualna plastyka wyrostka zębodołowego w msc po ekstrakcji w celu wyrównania brzegów
kostnych.
9. Ranę poekstrakcyjną należy zamknąć szwami możliwie szczelnie, jednak unikając nadmiernego
napięcia tkanek.
10. Powinno się rozpatrzeć dodatkową terapię hiperbaryczną w okresie gojenia tkanek po ekstrakcji.

CHEMIOTERAPIA:
I. Przed rozpoczęciem:
 ocena stanu uzębienia i jamy ustnej
 higienizacja i leczenie zachowawcze
II. Podczas chemioterapii:
  podawanie preparatów kw. foliowego i witaminy A w celu zminimalizowania ryzyka
rozwoju owrzodzeń błon śluzowych.
 stosowanie płukanek z Chx i z lodem, chłodzących jamę ustną
 Kontrola zakażeń.
III. Po chemioterapii:
 ponowna ocena stanu uzębienia i jamy ustnej
 kontrola ewentualnych krwawień
 zapobieganie zakażeniom

Przyjmuje się, ze w okresie 3-4 tygodni po zakończonej chemioterapii wskaźniki morfologii powinny
powrócić do normy i ryzyko krwawień oraz utrudnionego gojenia powinno być zminimalizowane.
Po takim czasie postępowanie chirurgiczne w jamie ustnej nie odbiega od rutynowego, zaleca się jednak
wykonanie kontrolnego badania morfologii krwi przed podjęciem decyzji o leczeniu chirurgicznym.