WARSZAWSKI U N I W E R S Y T E T MEDYCZNY

WPROWADZENIE DO CHIRURGII
STOMATOLOGICZNEJ
- MATERIAŁY DO ĆWICZEŃ
Pod redakcją Andrzeja Wojtowicza

Autorzy: Grażyna Tuderek-Sobocińska

Paweł Nieckula
SPIS TREŚCI:

1. BADANIE CHOREGO W CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ 11

Grażyna Tuderek-Sobocińska

1.1. BADANIE PODMIOTOWE (SUBIEKTYWNE) 13

a. Wywiad chorobowy (anamnesis morbi) 13
b. Wywiad ogólny (anamnesis vitae) 17
c. Wywiad rodzinny (anamnesis familiae) 28
1.2. BADANIE PRZEDMIOTOWE (OBIEKTYWNE) 28
a. Badanie zewnątrzustne 29
b. Badanie wewnątrzustne 44

2. ZNIECZULENIE MIEJSCOWE W STOMATOLOGII 69

Grażyna Tuderek-Sobocińska

2.1. RODZAJE ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO 71

a. Znieczulenie powierzchniowe 72
b. Znieczulenie nasiękowe 73
c. Znieczulenie przewodowe 74
d. Znieczulenie śródwięzadłowe 76
2.2. ANATOMIA ZNIECZULEŃ MIEJSCOWYCH 78
a. Druga gałąź nerwu trójdzielnego (nerw szczękowy) - V2 79
Znieczulenie nasiękowe w szczęce 82
Znieczulenia przewodowe w szczęce 86
b. Trzecia gałąź nerwu trójdzielnego (nerw żuchwowy) - V3 94
Znieczulenie nasiękowe w żuchwie 95
Znieczulenie przewodowe w żuchwie 97
c. Znieczulenie pnia II gałęzi i III gałęzi nerwu trójdzielnego
u podstawy czaszki 105
2.3. POWIKŁANIA ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM MIEJSCOWYM 108
a. Powikłania miejscowe wczesne 108
b. Powikłania miejscowe późne t 112
c. Powikłania ogólne 114
3. NARZĘDZIA CHIRURGICZNE UŻYWANE DO PROSTYCH
EKSTRAKCJI ZĘBÓW 118
Paweł Nieckula, Grażyna Tuderek-Sobocińska

3.1. NARZĘDZIA SŁUŻĄCE DO USUWANIA ZĘBÓW: 122

a. Dźwignie 123
Dźwignia prosta Beina 124
Dźwignie boczne Beina 125
Dźwignie Wintera 126
Dźwignie Cry era i Krallenhebera 128
Dźwignie Bernarda i Heidbrinka 129
Dźwignie Lindo Lewiena 131
Dźwignie Koppa 132
Luksatory 134
b. Kleszcze do usuwania zębów 135
Kleszcze Meissnera 136
Kleszcze Bertena 141
c. Kleszcze Luera, łyżeczki zębodołowe i łyżeczki kostne 159

4. ZASADY I TECHNIKA PRAWIDŁOWEGO USUWANIA

POSZCZEGÓLNYCH ZĘBÓW 162
Grażyna Tuderek-Sobocińska, Paweł Nieckula

4.1. UŁOŻENIE PACJENTA NA FOTELU 162

4.2. POSTAWA LEKARZA PODCZAS USUWANIA ZĘBÓW 164

4.3. ROLA PRAWEJ I LEWEJ RĘKI LEKARZA 166

4.4. ETAPY USUWANIA ZĘBÓW 169

a. Przygotowanie zęba do usunięcia 170
b. Usuwanie zębów kleszczami 185
4.5. WSKAZANIA DLA PACJENTA PO USUNIĘCIU ZĘBA 209

4.6. LEKARZE LEWORĘCZNI 210

5. POWIKŁANIA MIEJSCOWE ZWIĄZANE Z USUNIĘCIEM ZĘBA. 2 1 1

Grażyna Tuderek-Sobocińska

5.1. POWIKŁANIA WCZESNE 211

a. Uszkodzenie tkanek miękkich 211
b. Powikłania związane z zębami 213
c. Otwarcie zatoki szczękowej 217
d. Złamanie kości 222
 e. Zwichnięcie żuchwy 224
f. Przedostanie się usuwanego zęba do dróg oddechowych lub
przewodu pokarmowego 226
5.2. POWIKŁANIA PÓŹNE PO USUNIĘCIU ZĘBA 231
a. Suchy zębodół 231
b. Ropne zapalenie zębodołu 234
c. Ostre brzegi zębodołu 235
d. Powikłania zapalne 237
e. Krwawienie po usunięciu zęba 238

6. OPERACYJNE USUWANIE KORZENI ZĘBÓW 242

Grażyna Tuderek-Sobocińska

7. EKSTRAKCJE ZĘBÓW U PACJENTÓW ZE SCHORZENIAMI

OGÓLNYMI 250
Grażyna Tuderek-Sobocińska
7.1. PACJENCI Z CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA 250

7.2. PACJENCI PO OPERACJI BYPASSÓW 255

7.3. PACJENCI PO ANGIOPLASTYCE WIEŃCOWEJ (PTCA) 255

7.4. PACJENCI Z ZABURZENIAMI RYTMU SERCA 256

7.5. PACJENCI LECZENI ANTYKOAGULANTAMI I LEKAMI
ANTYPŁYTKOWYMI 256

7.6. PACJENCI PO PRZEBYTYM ZAPALENIU WSIERDZIA ORAZ Z WADAMI

SERCA PREDYSPONUJĄCYMI DO ZAPALENIA WSIERDZIA 261

7.7. PACJENCI Z WSZCZEPIONYMI PROTEZAMI NACZYNIOWYMI 264

7.8. PACJENCI Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM 264

7.9. PACJENCI PO UDARZE NACZYNIOWYM MÓZGU 267

7.10. PACJENCI ZE SCHORZENIAMI HEMATOLOGICZNYMI 269

7.11. PACJENCI LECZENI Z POWODU ASTMY OSKRZELOWEJ 276

7.12. PACJENCI LECZENI Z POWODU CUKRZYCY 278

7.13. PACJENCI LECZENI Z POWODU PADACZKI 282

7 . 1 4 . PACJENCI Z WSZCZEPIONYMI PROTEZAMI STAWOWYMI 286

7.15. PACJENCI Z UPOŚLEDZONYM UKŁADEM ODPORNOŚCIOWYM 287

a. Chorzy leczeni chemioterapeutykami z powodu nowotworu 287
b. Chorzy po przeszczepieniu narządów 291
 c. Pacjenci po radioterapii 291
d. Pacjenci z Zespołem Nabytego Upośledzenia Odporności - AIDS .. 293
7 . 1 6 . PACJENCI CIERPIĄCY NA PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
ORAZ DIALIZOWANI 294

7 . 1 7 . PACJENCI Z NIEDOCZYNNOŚCIĄ I NADCZYNNOŚCIĄ TARCZYCY 295

7 . 1 8 . PACJENCI ZE SCHORZENIAMI WĄTROBY 296

Bibliografia 299
 1. BADANIE CHOREGO
W CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ
Grażyna Tuderek-Sobocińska

Dokładne i wnikliwe badanie chorego jest podstawą prawidłowego

rozpoznania i wyboru leczenia. Podczas badania lekarz stomatolog zapoznaje się
z dotychczasowym przebiegiem choroby, obecnymi dolegliwościami i obecnym
ogólnym stanem chorego.
Badanie stomatologiczne, podobnie jak badanie ogólne, przeprowadza
się według określonego planu, który obejmuje:
I. badanie podmiotowe,
II. badanie przedmiotowe,
III. badania dodatkowe,
IV. diagnostykę różnicową,
V. konsultacje.

Na podstawie zebranych wywiadów i badania przedmiotowego, ustalamy

rozpoznanie wstępne.
Po wykonaniu badań dodatkowych, przeprowadzeniu niezbędnych
konsultacji oraz diagnostyki różnicowej stawiamy rozpoznanie ostateczne,
na podstawie którego ustalamy:
• plan leczenia,
 • rokowanie,
• badania okresowe.

Umiejętne nawiązanie kontaktu z pacjentem umożliwia dokładne zebranie

wywiadu lekarskiego. Umiejętność ta jest z pewnością zdolnością osobniczą, ale
rozwija się j ą w miarę nabywania praktyki oraz poznawania mechanizmów
zachowań ludzi w określonych sytuacjach.
Jednym z podstawowych warunków opanowania umiejętności
poprawnego zbierania wywiadu lekarskiego jest przede wszystkim wdrożenie
nawyku prowadzenia logicznej i zwięzłej rozmowy z chorym.
Wywiad lekarski przeprowadzany w celu diagnostycznym jest bardzo
trudny. Lekarz podczas przeprowadzania wywiadu spełnia jednocześnie kilka
zadań, które polegają na:
• zdobyciu od pacjenta informacji potrzebnych do sformułowania
hipotez diagnostycznych,
• zadaniu dodatkowych pytań, weryfikujących poszczególne hipotezy
diagnostyczne,
• ustaleniu ostatecznego rozpoznania i zlecenia ewentualnych badań
uzupełniających,
• wybraniu najodpowiedniejszego sposobu leczenia.
Chcąc poprawnie spełnić te zadania, lekarz musi być doskonale
zorientowany i wyszkolony w technice zbierania informacji oraz ich
interpretacji. Musi być kompetentny w rozpoznawaniu i leczeniu chorób.
Przed przystąpieniem do badania podmiotowego, tj. zbierania wywiadu,
lekarz powinien zdawać sobie sprawę:
• jakie informacje powinien uzyskać,
• znać sposoby uzyskiwania tych informacji,
• mieć przygotowany plan przeprowadzenia wywiadu.
1.1. B A D A N I E P O D M I O T O W E (SUBIEKTYWNE)

Na badanie podmiotowe składa się:

a. Wywiad chorobowy (Anamnesis morbi),
b. Wywiad ogólny (Anamnesis vitae),
c. Wywiad rodzinny (Anamnesis familiae).

Ł W Y W I A D C H O R O B O W Y {ANAMNESIS MORBI)

Celem jego jest uzyskanie od chorego dokładnych i rzeczowych

informacji dotyczących aktualnych skarg, początku choroby, czasu jej trwania,
dotychczasowego przebiegu oraz wyników leczenia, jeśli było ono
przeprowadzone. Skargi chorego mogą być różnorodne i mogą dotyczyć np.:

a) BÓLU

Pytamy, jakiego rodzaju są to bóle: samoistne, czy występują pod

wpływem bodźca, czy mają charakter stały, czy są to bóle napadowe,
pulsujące, kłujące, silne, słabe, czy promieniują i w jakim kierunku.
Ważne jest przede wszystkim ustalenie źródła bólu, np. czy źródłem bólu
jest miazga zęba, ozębna, okostna, nerwy, błona śluzowa zatoki szczękowej,
i jego charakteru. Na przykład w surowiczym zapaleniu miazgi ból nasila się
w godzinach wieczornych w pozycji leżącej chorego, a także pod wpływem
zimna. W przypadku zgorzelinowego rozpadu miazgi przy zamkniętej komorze
ból nasila się pod wpływem ciepła - zimno łagodzi ból. Należy pamiętać o tym,
że korzenie z miazgą w stanie rozpadu zgorzelinowego bez odczynu ze strony
ozębnej i okostnej nie mogą być źródłem bólów samoistnych. Jeśli chory
wskazuje na takie właśnie korzenie, jako źródło bólu, należy szukać innej
przyczyny tych dolegliwości. Przy zapaleniu ozębnej ból występuje przy
nagryzaniu na chory ząb. Przy trudnościach umiejscowienia źródła bólu
pochodzenia zębowego ze względu na możliwość promieniowania bólu wzdłuż
gałęzi nerwu trójdzielnego, należy starannie zbadać dolne i górne zęby po
tej samej stronie. Często pacjent zgłasza ból np. dolnego zęba, natomiast
dokładne badanie ujawnia bolący ząb w szczęce po tej stronie.
Niekiedy chorzy leczeni z powodu bólów poekstrakcyjnych, w okresie
kiedy zębodół jest już wynabłonkowany, skarżą się na nasilenie dolegliwości
bólowych. Przypisują te bóle zębodołowi, tymczasem dokładne badanie
w najbliższym sąsiedztwie wykazuje zwykle obecność zęba z zapaleniem
miazgi lub ze zgorzelinowym jej rozpadem przy zamkniętej komorze.
Przed rozpoznaniem neuralgii nerwu trójdzielnego, ostrego zapalenia
zatoki szczękowej i innych niezwiązanych z zębami chorób, powinno się
starannie zbadać zęby i wykluczyć schorzenia pochodzenia zębowego, np.
zapalenie miazgi, zgorzelinowy rozpad miazgi przy zamkniętej komorze,
utrudnione wyrzynanie zębów mądrości.
Podobnie w przypadku dolegliwości bólowych, kiedy radiologicznie
zostanie stwierdzony ząb zatrzymany, przed przystąpieniem do
chirurgicznego usunięcia tego zęba, lekarz powinien dokładnie zbadać zęby
w szczęce i w żuchwie i wykluczyć po stronie bólu obecność zębów
z zapaleniem miazgi lub zgorzelinowym jej rozpadem.

b) ZMIANY KONFIGURACJI TWARZY, SZYI I JAMY USTNEJ

Należy zapytać:
• Jaki miały pierwotnie charakter?

• Kiedy się pojawiły?

• Jak szybko następowały?
• Czy towarzyszyły im lub poprzedzały je inne dolegliwości i jakie?
Należy zwrócić uwagę, czy było to szybko narastające obrzmienie tkanek
twarzy poprzedzone bólem zęba - co mogłoby wskazywać na zapalne źródło
obrzmienia, czy zmiana występowała w postaci bezbolesnego guzka, wolno
wzrastającego, co mogłoby wskazywać na łagodny charakter zmiany
nowotworowej, czy wygórowanie pojawiło się nagle, wzrastało szybko nie
sprawiając dolegliwości, a na jego szczycie pojawiło się owrzodzenie. Może to
dotyczyć np. języka, dna jamy ustnej i może świadczyć o złośliwym procesie
nowotworowym.

c) OWRZODZEŃ

Pytamy:
• Jak dawno powstało owrzodzenie?
• Czy sprawiało dolegliwości?
• Czy było leczone i jeśli tak, to w jaki sposób?
W przypadku istnienia owrzodzenia, należy zawsze brać pod uwagę
owrzodzenie nowotworowe.
Obserwacja może dotyczyć tylko niewielkich zmian, z powodu których
chory zgłosił się do lekarza po raz pierwszy. Owrzodzenie należy obserwować
nie dłużej niż dwa tygodnie. Brak poprawy po upływie tego czasu jest
wskazaniem do pobrania wycinka lub przesiania chorego do poradni
specjalistycznej, gdzie będzie taki wycinek pobrany. Jeśli owrzodzenia są duże
i długo utrzymują się, wycinek powinien być pobrany natychmiast.

d) NIEGOJĄCYCH SIĘ ZĘBODOŁÓW PO WYKONANYCH

EKSTRACJACH

Należy zapytać:
• Jak dawno był usunięty ząb?
• Czy badany choruje, jest leczony, jakie przyjmuje leki?
 • Czy zaobserwował w stanie swojego zdrowia poprawę, pogorszenie,
czy stan nie uległ zmianie?

e) KRWAWIENIA

Krwawienie z zębodołu po ekstrakcji

Pytamy:
• Kiedy wystąpiło krwawienie?
Krwawienie może wystąpić: bezpośrednio po ekstrakcji, w pierwszej
dobie (krwawienie pierwotne), między 2 a 4 dobą (krwawienie powtórne), po
5-7 dniach (krwawienie wtórne).
• Czy chory miał wykonane badania laboratoryjne w związku
z krwawieniem i jakie były wyniki (prawidłowe, odbiegały od normy).
Krwawienie w pierwszej dobie po ekstrakcji zęba może wystąpić
u chorego nawet przy prawidłowych wartościach badań układu krzepnięcia.
Należy dokładnie zlokalizować źródło krwawienia (błona śluzowa okolicy
zębodołu - zraniona podczas zabiegu, dno zębodołu - krwawienie miąższowe
z drobnych naczyń kostnych, krwawienie z naczyń okostnej). W pozostałych
przypadkach należy brać pod uwagę zaburzenia w układzie krzepnięcia
(np. skazy krwotoczne lub choroby układowe, np. białaczki).
Krwawienie z dziąseł
Należy zapytać:
• Od jak dawna występuje?
• Czy jest leczone i z jakim skutkiem?
W tych przypadkach należy brać pod uwagę czynniki miejscowe
np. zapalenia dziąseł, jak również schorzenia ogólne, np. białaczki.
Krwawienie z przewodów nosowych
Może występować w schorzeniach ogólnych np. przy obecności
nowotworu złośliwego w jamie nosowej lub w zatoce szczękowej, przy
znacznym podwyższeniu wartości ciśnienia tętniczego krwi, przy rozległych
urazach środkowego piętra czaszki twarzowej.

f) SUCHOŚCI W JAMIE USTNEJ

Zmniejszenie wydzielania śliny powoduje suchość błony śluzowej jamy

ustnej. Zaburzenie wydzielania śliny występuje w przypadku stanów zapalnych
i kamicy gruczołów ślinowych oraz w przebiegu chorób układowych np.
zespołu Sjogrena, choroby Mikulicza lub chorób nowotworowych ślinianek.
Suchość w jamie ustnej może być skutkiem działania niektórych leków, często
występuje u pacjentów leczonych przewlekle antybiotykami, sterydami lub
lekami antydepresyjnymi.

g) ZABURZEŃ MOWY, UTRUDNIONEGO POŁYKANIA

Zaburzenia takie jak, np. mowa bełkotliwa, utrudnione połykanie,

nasuwają podejrzenie trwania procesu zapalnego (ropień, ropowica przestrzeni
powięziowych) lub jeśli występują dłużej - procesu nowotworowego.
Następnie należy uzyskać informacje odnośnie tego, jakie objawy ogólne
i dolegliwości towarzyszyły zmianom miejscowym, np.:
• poczucie ogólne chorego,
• podwyższona temperatura ciała, dreszcze,
• dolegliwości ze strony innych układów,
• spadek wagi ciała.

b. W Y W I A D O G Ó L N Y (ANAMNESIS VITAE)

Celem wywiadu ogólnego jest uzyskanie od chorego informacji odnośnie

wieku, ogólnego stanu zdrowia, Bizabytych chorób i urazów, zawodu
Biblioteka Główna
17
WUM
i rodzaju wykonywanej pracy, warunków bytowych oraz trybu życia,
przyzwyczajeń i nałogów. Niektóre schorzenia ściśle związane są z wiekiem,
np. dysplazja włóknista występuje u ludzi młodych, nowotwory błony śluzowej
jamy ustnej częściej w wieku późniejszym.
Uzyskanie od chorego wiadomości odnośnie stanu zdrowia i przebytych
chorób należy wnikliwie przeanalizować, aby zwrócić szczególną uwagę na
dane, które mogą być wskazówką do zadania dodatkowych pytań i pozwolą
podjąć decyzję czy można bezpiecznie dla chorego wykonać zabieg
chirurgiczny w warunkach ambulatoryjnych.
Wywiady ogólne powinny być prowadzone według określonej kolejności:
układ krążenia, układ oddechowy, układ pokarmowy, centralny układ nerwowy,
układ moczowo-płciowy.

UKŁAD KRĄŻENIA

Z zakresu układu krążenia należy zebrać informacje dotyczące:

a) Skłonności do omdleń
Pytamy:
• W jakich okolicznościach występują: czy w sytuacjach stresowych np.
po wykonaniu znieczulenia miejscowego, przy pobraniu krwi, czy
może bez przyczyny?
b) Chorób serca
Należy zapytać o:
• Chorobę niedokrwienną serca, przebyty zawał, wady rozwojowe lub
nabyte, infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW), zabiegi chirurgiczne
przeprowadzone na sercu.
Jeśli pacjent potwierdza występowanie którejś z powyższych jednostek pytamy:
• Od j ak dawna pacj ent choruj e?
• Czy jest leczony i jakimi lekami?
 • Jak dawno pacjent badany był przez lekarza prowadzącego?
• Jak czuje się w chwili obecnej?
• Czy pracuje zawodowo?
• Jeżeli przebył zawał, to jak dawno temu?
• Czy występują zaburzenia rytmu serca (bradykardia, tachykardia).

Wykonanie zabiegu stomatologicznego u chorego po zawale

przebytym przed sześcioma miesiącami bezwzględnie wymaga
porozumienia się i zgody lekarza prowadzącego. Podobnie należy postąpić,
jeśli chory przebył zabieg operacyjny na sercu, ponieważ często chorzy ci
przyjmują leki przeciwzakrzepowe i oprócz powikłań ogólnych mogą
wystąpić powikłania w postaci krwawienia z rany operacyjnej. Ponadto
większość tych chorych wymaga podania bezpośrednio przed zabiegiem
osłony antybiotykowej.
Również w innych przypadkach (bez względu na okres, jaki upłynął od
przebytego zawału) czasami istnieje konieczność porozumienia się z lekarzem
prowadzącym np. jeśli chory od dawna nie był badany, przestał pracować
zawodowo z tego powodu, męczy się przy niewielkim wysiłku i zgłasza bóle
zamostkowe lub jeśli zgłasza dolegliwości z zakresu układu krążenia.
c) Nadciśnienia tętniczego
Należy znać:

• wartość ciśnienia tętniczego krwi,

• leki, jakie chory przyjmuje z tego powodu.
Jeśli wartość ciśnienia tętniczego przekracza 160/100 mmHg chory
powinien skonsultować się z lekarzem prowadzącym. Wysokie ciśnienie
może być przyczyną krwawienia po ekstrakcji, natomiast wzrost ciśnienia
tętniczego na tle emocjonalnym podczas wykonywania zabiegu może prowadzić
do wylewu krwi do mózgu.
 UKŁAD ODDECHOWY

Z zakresu układu oddechowego należy uzyskać informacje dotyczące

występowania schorzeń ostrych i przewlekłych. Pytamy o:
a) Infekcje kataralne górnych dróg oddechowych, zapalenie zatok
obocznych nosa, zapalenie gardła, anginy, zapalenie oskrzeli.
Jednostki te stanowią czasowe przeciwwskazanie do zabiegu.
b) Gruźlicę
Pytamy:
• Czy wystąpiła w przeszłości lub obecnie?
• Czy chory prątkuje?
• Od jak dawna choruje?
• Czy jest leczony i jakimi lekami?
• Kiedy była ostatnia wizyta kontrolna?
Należy brać pod uwagę przeprowadzenie konsultacji z lekarzem prowadzącym.
c) Astmę oskrzelową
U chorych z astmą oskrzelową pytamy:
• Od kiedy i na jakim podłożu występuje?
• Jak często występują napady duszności?
• Kiedy był ostatni napad?
• Jakie leki przerywają napad duszności i czy chory m a j e przy sobie?
d) Niewydolność oddechową
Występuje w przebiegu różnych chorób płuc i układu krążenia.
Pytamy:
• Od jak dawna występuj e?
• Jakie leki chory przyjmuje?
 UKŁAD POKARMOWY

Z zakresu przewodu pokarmowego pytamy chorego o przebyty:

a) Nieżyt, owrzodzenie żołądka i dwunastnicy
Schorzenia te nie stanowią przeciwwskazań do ekstrakcji, lecz są
przeciwwskazaniem do doustnego stosowania niektórych leków mogących
nasilić dolegliwości i spowodować zaostrzenie choroby, np.: salicylany,
antybiotyki, leki przeciwbólowe,
b) Wirusowe zapalenie wątroby (żółtaczka zakaźna)
U chorego po przebytej żółtaczce należy zwrócić uwagę na
niebezpieczeństwo krwawienia po zabiegach (upośledzona synteza
protrombiny w wątrobie). Sytuacja ta może wymagać uprzedniego
przygotowania chorego, tzn. odpowiednio wcześniej podania witaminy K.
Poza tym chory taki stanowi źródło zakażenia dla personelu służby zdrowia,
ze względu na ewentualne nosicielstwo. Należy zorientować się, czy pozostaje
pod opieką oddziału zakaźnego, jaki jest wynik badania na obecność
antygenu (dodatni czy ujemny). Jeśli chory jest nosicielem wirusa, zabieg powinien
ryć wykonany z zachowaniem szczególnych i dodatkowych środków ostrożności,
lekarz powinien założyć dwie pary rękawiczek, a twarz zabezpieczyć okularami
oraz maską ochronną. Zabieg powinien być wykonany z dużą ostrożnością
operator powinien uważać, aby nie skaleczyć siebie lub asysty. Stanowisko pracy
oraz instrumenty użyte do zabiegu, jeśli nie mogą być jednorazowe, powinny być
poddane odpowiedniemu procesowi dezynfekcji i sterylizacji.
c) Cukrzycę
Pytamy:
• Czy pacjent choruje, od kiedy?
• W jaki sposób jest leczony (insulina czy leki doustne)?
• Jaki jest poziom cukru we krwi?
• Kiedy było ostatnie badanie kontrolne?
• Czy w moczu stwierdzono obecność cukru, acetonu, ciał ketonowych?
 Na podstawie przyjmowanych leków i wyników badań można
zorientować się w typie, wyrównaniu oraz stopniu zaawansowania choroby.
W przebiegu cukrzycy, na skutek zmian w tkankach, istnieje większa
podatność na zakażenia, skłonność do krwawień i przedłużone gojenie.
W związku z tym istnieje konieczność wykonania zabiegu w osłonie
antybiotykowej oraz stosowanie profilaktyki przeciw krwawieniom
(np. ostrożne opracowanie rany, zaopatrzenie zębodołu spongostanem
z trombiną, zeszycie rany po zabiegu), a nawet podanie leków ogólnie
działających przeciwkrwotocznie np. cyklonaminy i leków uszczelniających
naczynia, np. witaminy C, rutinoscorbinu, wapna.

CENTRALNY UKŁAD NERWOWY

Z zakresu centralnego układu nerwowego pytamy o przebyte choroby:

a) Depresje
b) Nerwice
• Czy chory był leczony i jakimi lekami?
• Jak się czuje obecnie?
c) Neuralgie
Np.: nerwu trójdzielnego lub innych nerwów
d) Zapalenie nerwów
Np.: nerwu kulszowego lub innych nerwów
e) Padaczkę
W przypadku padaczki pytamy:
• Od kiedy pacjent choruje?
• Jak często ma napady i czy są to napady z utratą przytomności?
• Kiedy wystąpił ostatni napad?
• Czy chory jest pod opieką lekarza?
• Jakie przyjmuje leki?
 Duże napady padaczkowe z utratą przytomności wymagają wykonania
zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu ogólnym w warunkach szpitalnych.
Małe napady padaczkowe pozwalają na wykonanie zabiegu w warunkach
ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym.

NARZĄD WZROKU

Pytamy o występowanie:
• jaskry
• zaćmy
• innych schorzeń narządu wzroku (np. zapalenie tęczówki, rogówki,
naczyniówki, odklejenie siatkówki).
W przypadku jaskry nie należy stosować znieczulenia z dodatkiem
środków obkurczających naczynia.

UKŁAD KRWIOTWÓRCZY

Z zakresu układu krwiotwórczego pytamy o:

• Przebyte choroby, np.: skazy krwotoczne, białaczki, ziarnicę złośliwą.

• Skłonność do krwawień, np. po zabiegach chirurgicznych.
• Gojenie się ran.
U chorych z powyższymi schorzeniami zabiegi chirurgiczne powinny być
wykonane wyłącznie w porozumieniu z lekarzem prowadzącym, względnie
nawet w porozumieniu z lekarzem hematologiem.
Białaczka ostra stanowi bezwzględne ogólne przeciwwskazanie do
ekstrakcji, białaczka przewlekła w okresie remisji stanowi przeciwwskazanie
względne. Zabieg wykonuje się w osłonie antybiotykowej.
Chorzy ze skazami krwotocznymi, szczególnie z hemofilią, wymagają
specjalistycznego postępowania. Zabiegi chirurgiczne u tych chorych wykonuje
się po konsultacji i odpowiednim przygotowaniu chorych przez lekarza
hematologa (np. w hemofilii A - po przetoczeniu krioprecypitatu w warunkach
szpitalnych).

CHOROBY ENDOKRYNOLOGICZNE

Z zakresu chorób gruczołów wydzielania wewnętrznego przede

wszystkim pytamy o:
• nadczynność tarczycy,
• niedoczynność tarczycy,
• lub inne schorzenia, np. zapalenie tarczycy, nowotwory.
Zaburzenia te występują stosunkowo często w naszej populacji.
W przypadku gdy chory jest pod stałą opieka endokrynologa i regularnie
przyjmuje leki, zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej mogą być
wykonane w warunkach ambulatoryjnych. W przypadkach wątpliwych pacjent
wymaga konsultacji i przygotowaniu przez lekarza endokrynologa ze względu
na niebezpieczeństwo wystąpienia przełomu tarczycowego.

UKŁAD MOCZO-PŁCIOWY

Pytamy przede wszystkim o następujące schorzenia:

• Czy występowały lub występują choroby pęcherza moczowego?
• Czy występują zapalenia nerek?
• Czy chory jest dializowany?
Szczególnie ważne jest kłębuszkowe zapalenie nerek. U tych chorych
zabiegi chirurgiczne przeprowadzamy w osłonie antybiotykowej. Chorzy
z niewydolnością nerek wymagają dializ. Informacje dotyczące dializ są
niezwykle istotne dla lekarza chirurga. Należy uzyskać informacje od chorego
o częstości i terminach dializ. Chorzy dializowani otrzymują heparynę.
Dlatego też zabiegu chirurgicznego nie należy wykonywać bezpośrednio przed
; po dializie ze względu na zagrożenie krwawieniem.

SKŁONNOŚCI DO UCZULEŃ

Zabieg chirurgiczny najczęściej poprzedzony jest wykonaniem

znieczulenia, dlatego konieczne jest uzyskanie informacji dotyczących
skłonności do uczuleń na leki, pokarmy i pyłki. Jeśli chory podaje
wywiadzie uczulenie, należy dowiedzieć się:
• W jakiej postaci ono występuje - wysypki, duszności, obrzęku (obrzęk
Quinckego)?
• Czy chory pozostaje z tego powodu pod opieką lekarską?
• Czy przyjmuje leki stale, czy doraźnie i jakie są to leki?
• Kiedy ostatnio występowały objawy uczulenia i pod wpływem jakiego
czynnika?
• Czy chory miał usuwany ząb lub wykonany zabieg chirurgiczny
w znieczuleniu miejscowym?
• Jak zareagował na znieczulenie miejscowe?
W przypadkach wątpliwych należy wykonać próby uczuleniowe na leki
stosowane do znieczulenia miejscowego.

ZAKAŻENIA OGNISKOWE

Należy od chorego uzyskać informacje odnośnie ogólnych schorzeń,

w których istnieje podejrzenie zakażenia ogniskowego, tj.:
• zapalenie wsierdzia,
• nabyte i wrodzone wady serca,
• kłębuszkowe zapalenie nerek,
 • zapalenie tęczówki, naczyniówki,
• reumatoidalne zapalenie stawów (RZS).
Ekstrakcja i inne zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej u chorych
z tymi schorzeniami powinny być wykonane w osłonie antybiotykowej.

CHOROBY NOWOTWOROWE

U chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej należy uzyskać

dokładne informacje dotyczące:
• umiejscowienia nowotworu,
• rodzaju przebytego leczenia (chirurgicznego, energią promienistą
chemicznego),

• czasu, w jakim to leczenie zostało przeprowadzone.

Jeżeli chory jest w trakcie leczenia, bądź miejscowy lub ogólny stan chorego
po przebytym leczeniu budzi wątpliwości, należy skonsultować się z lekarzem
onkologiem. Zabiegi chirurgiczne u takich chorych powinny być przeprowadzane
w osłonie antybiotykowej. Leczenie energią promienistą i leczenie chemiczne
(cytostatykami) stwarza niebezpieczeństwo powikłań po zabiegu chirurgicznym
w postaci zaburzeń krzepnięcia i nieprawidłowego gojenia.

PRZESZCZEPY NARZĄDÓW

Czasami istnieje konieczność wykonania ekstrakcji lub innego zabiegu

chirurgicznego w jamie ustnej u chorych po przeszczepie narządów (np. nerek,
wątroby, serca), którzy przyjmują leki immunosupresyjne. U tych chorych należy
liczyć się z powikłaniami w postaci utrudnionego gojenia i krwawień po zabiegu
(obniżona odporność, zaburzenie krzepnięcia). Zabiegi u tych chorych należy
wykonać w porozumieniu z lekarzem prowadzącym i w osłonie antybiotykowej.
 CIĄŻA

U kobiet dodatkowo zbieramy informacje dotyczące ciąży. Należy zapytać:

• Która jest to ciąża?

• Który miesiąc?
• Jaki jest przebieg ciąży i czy chora pozostaje pod opieką lekarza
ginekologa?

• Czy występowały wcześniej poronienia samoistne lub sztuczne?

• Czy poród przebiegał bez komplikacji - siłami natury?
• Czy wystąpiły jakieś powikłania?
• Czy urodzone dzieci są zdrowe?

Jeśli ciąża przebiega prawidłowo - nie stanowi ona w zasadzie

przeciwwskazań do ekstrakcji, należy jednak unikać zabiegów w pierwszym
i w trzecim trymestrze ciąży (w pierwszym skłonność do poronień, w trzecim
możliwy przedwczesny poród).

MIESIĄCZKA

Pytamy:

• Czy chora miesiączkuje?

• Czy miesiączki są regularne?
• Czy w dniu zabiegu nie ma miesiączki?
Miesiączka stanowi przeciwwskazanie czasowe do ekstrakcji ze względu
na wzmożoną skłonność do krwawień zastępczych z innych narządów.
 WARUNKI BYTOWE, PRZYZWYCZAJENIA, NAŁOGI

Trudne warunki bytowe, niski poziom higieny osobistej mogą

predysponować do rozwoju niektórych chorób, np. stanów zapalnych w jamie
ustnej i stanów nowotworowych.
Niektóre przyzwyczajenia i nałogi także odgrywają rolę w rozwijaniu się
chorób np. palenie tytoniu i picie alkoholu usposabia do powstania nowotworów
błony śluzowej jamy ustnej - u palaczy często występują zmiany przedrakowe
(leukoplakia) i raki błony śluzowej jamy ustnej.

c. W Y W I A D R O D Z I N N Y ( A N A M N E S I S FAMILIAE)

Wywiad rodzinny jest szczególnie ważny w przypadkach gdy istnieje

podejrzenie o:
• wady rozwojowe (np. rozszczepy),
• choroby dziedziczne (np. układu krwiotwórczego - hemofilia A),
• choroby przemiany materii (cukrzyca),
• nowotwory,
• choroby zakaźne (gruźlica, kiła, HIV).
Pytania dotyczą najbliższej rodziny.

1.2. B A D A N I E P R Z E D M I O T O W E (OBIEKTYWNE)

Badanie przedmiotowe chorych przyjmowanych ambulatoryjnie

w przychodni chirurgii stomatologicznej obejmuje przede wszystkim obszar
głowy i szyi. Składa się z:
a. Badania zewnątrzustnego.
b. Badania wewnątrzustnego.
 Powinno się je prowadzić „od ogółu do szczegółu" i od „zewnątrz do
wewnątrz".
Badanie przedmiotowe przeprowadza się za pomocą podstawowych
metod badania fizycznego, tj.:
• oglądania (inspectio),
• badania palpacyjnego (palpatio),
• opukiwania (percusio),
• osłuchiwania (auditio).

ł BADANIE Z E W N Ą T R Z U S T N E

Oglądanie (inspectio)

STAN OGÓLNY

Oglądaniem oceniamy stan ogólny chorego zwracając uwagę na:

• wygląd i zachowanie się chorego (przytomny, nieprzytomny,
zamroczony),
• stan psychiczny (spokojny, pobudzony, apatyczny),
• ruchy mimowolne, drgawki, tiki,
• budowę i stan odżywienia,

• skórę (zabarwienie, wilgotność, wykwity, blizny, obrzęki).

GŁOWA, SZYJA

Badając wzrokiem głowę i szyję zwracamy uwagę na:

- Wielkość, kształt oraz symetrię czaszki
Czaszka wieżowa występuje we wrodzonej niedokrwistości hemolitycznej,
czaszka kwadratowa w krzywicy, czaszka duża w wodogłowiu, może wystąpić
zniekształcenie czaszki po przebytych urazach lub operacjach neurochirurgicznych.
b) Symetryczność budowy twarzy i szyi oraz zmiany w ukształtowaniu
czaszki twarzowej
Powiększona i wydłużona twarz występuje w akromegalii, twarz
przypominająca „księżyc w pełni" w zespole Cushinga, tzw. „twarz ptasia"
w obustronnym zesztywnieniu stawów skroniowo-żuchwowych (niedorozwój
żuchwy). Jednostronne zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego
powoduje przemieszczenie bródki w stronę chorego stawu (niedorozwój
żuchwy po tej stronie). Zaburzenia twarzowo-szczękowo-zgryzowe o różnym
nasileniu występują w różnych wadach rozwojowych, np. w progenii,
mikrogenii, protruzji, prognacji, retrognacji.
Badaniem możemy stwierdzić wygórowanie, spowodowane np. przez
naciek zapalny, ropień przestrzeni międzypowięziowej, guz nowotworowy,
torbiel boczną lub środkową szyi; zapadnięcia lub wgniecenia np. okolicy
licowej, okolicy oczodołu czy nasady nosa powstałe w złamaniach szczęk;
ubytki w tkankach łub zniekształcenie twarzy np. po urazach lub zabiegach
operacyjnych z powodu nowotworów.

Rye. 1. a) i b) Asymetria twarzy u pacjentów spowodowana ostrym zębopochodnym

stanem zapalnym.
 Przykłady: Ryc. 1 a - przedstawia pacjentkę leczoną z powodu ropnia
podluzówkowego w sklepieniu przedsionka. Ząb 21 jest źródłem stanu
z a p a l n e g o . Widoczne jest obrzmienie i zaczerwienienie skóry wargi górnej,
okolicy przynosowej i podoczodołowej lewej oraz policzka lewego.
Ryc. 1 b - dotyczy pacjenta, u którego asymetria twarzy spowodowana
jestobrzmieniem lewego policzka z powodu ropnia podśluzówkowego policzka,
zęby przyczynowe 24, 25.

Ryc. 2. Pacjent z rozpoznaniem guza w tkankach miękkich twarzy umiejscowionego

w lewym dole nadkłowym.

U pacjenta na ryc. 2 zaznaczone jest wygórowanie okolicy przynosowej,

podoczodołowej (zmniejszenie szpary powiekowej), policzkowej lewej,
uniesienie skrzydełka nosa i wygładzenie bruzdy nosowo-wargowej lewej.
Powyższe zmiany w rysach twarzy utrzymują się od kilku miesięcy, co
wskazuje na przewlekły proces. Rozpoznanie histopatologiczne: chłoniak.

Uzyskano zgodę od pacjentów na publikacje zdjęć.

c) Zabarwienie skóry twarzy, szyi, zabarwienie warg i spojówek
Zaczerwienienie (miejscowe stany zapalne, czerwienica), bladość
(niedokrwistości), zasinienie (wady rozwojowe serca, niewydolność
krążenia), zażólcenie (żółtaczki),
d) Obecność wykwitów skórnych, wybroczyn, blizn, owrzodzeń, przetok,
e) Ruchy mimowolne, drgawki, tiki, zwiotczenie mięśni twarzowych lub ich
nadmierne napięcie,
f) Stan obwodowych gałązek nerwu twarzowego.
Polecamy w tym celu choremu zmarszczyć czoło, zacisnąć silnie powieki,
ułożyć usta jak do gwizdania lub dmuchania, pokazać zęby.

Ryc. 3. Ropień podskórny w dolnej części lewego policzka, ząb przyczynowy 36.
R)c. 4. Torbiel boczna szyi.

Ryc. 5. Przetoka skórna. Zapalenie kości żuchwy i złamanie patologiczne.

OCZY

Przy badaniu oczu zwracamy uwagę na:

a) Powieki, szerokość szpar powiekowych
Opadnięcie powieki górnej (ptosis) występuje np. przy porażeniu n. III
(okoruchowego) unerwiającego mięsień dźwigacz powieki górnej.
Poszerzenie szpary powiekowej występuje przy porażeniu n. VII
(twarzowego) unerwiającego mięsień okrężny oka.
b) Obrzęk powiek
Obrzęk może być zapalny, uczuleniowy lub po urazie.
c) Osadzenie gałek ocznych i ich ruchomość
Wytrzeszcz (exophtalmus) jednostronny występuje w guzach oczodołu,
guzach zatoki szczękowej, w krwiakach oczodołu, zakrzepowym zapaleniu
zatoki jamistej. Wytrzeszcz obustronny występuje w chorobie Grave-
Basedova. Wpadnięcie gałki ocznej (endophtalmus) występuje w zespole
Homera. Równocześnie występuje zwężenie źrenicy (miosis), opadnięcie
powieki górnej (ptosis). Przemieszczenie gałki ocznej występuje także
w złamaniach oczodołu typu „blow out" lub w złamaniach środkowego odcinka
twarzy. Oczopląs (nystagmus) - rytmiczne, mimowolne, prawie zawsze
obustronne ruchy gałek ocznych przy ich ruchach w bok, górę i w dół. Oczopląs
występuje np. w guzach móżdżku, w stwardnieniu rozsianym, w obwodowym
podrażnieniu błędnika (zapalenie ucha środkowego). Ruchomość gałek ocznych
może być upośledzona w złamaniach oczodołu - zaklinowanie mięśnia lub
mięśni w szczelinie złamania.
d) Źrenice
Zwracamy uwagę na wielkość i kształt oraz badamy odruch na światło
i nastawienie. Nierówne źrenice (anisocoria) i ich zniekształcenie występują
w kile. Zwężenie źrenic (miosis) obustronne występuje w zatruciach opium,
morfiną barbituranami, w śpiączce mocznicowej. Jednostronne zwężenie
źrenicy występuje w zapaleniu tęczówki, w wiądzie rdzenia. Rozszerzenie
źrenic występuje w jaskrze, w zatruciu skopolaminą atropiną kokainą.
Sztywność źrenic występuje w wiądzie rdzenia, guzach mózgu, zapaleniach
opon mózgowych, w stwardnieniu rozsianym.

NOS

Przy badaniu nosa oceniamy jego kształt, drożność przewodów

nosowych oraz obecność wydzieliny. Wydzielina może być krwista - po
urazach, surowiczo-krwista - po urazach twarzoczaszki typu Le Fort II i III
Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z domieszką krwi, która nie krzepnie),
sluzowo-ropna lub ropna w zapaleniach zatok obocznych nosa, śluzowa -
stany kataralne, ropna cuchnąca z domieszką krwi w nowotworach jamy
nosowej i zatok obocznych nosa.

USZY

Badanie uszu przez stomatologa ogranicza się do oceny ukształtowania

Małżowiny, ostrości słuchu oraz ewentualnego stwierdzenia obecności
wycieku wydzieliny z przewodu słuchowego zewnętrznego.
Wydzielina krwista występuje po urazach, w złamaniach podstawy
czaszki lub złamaniu wyrostka kłykciowego żuchwy z uszkodzeniem przewodu
słuchowego zewnętrznego. Przy złamaniach podstawy czaszki i połączeniu ze
srodkowym dołem czaszki występuje wyciek płynu mózgowo - rdzeniowego
domieszka krwi nie krzepnie. Wyciek wydzieliny ropnej obecny jest
wchorobachucha (ropne zapalenie ucha środkowego).

W przypadku stwierdzenia obecności zmian patologicznych

• badaniu zewnątrzustnym głowy i szyi należy dokładnie określić:

• Umiejscowienie - przez podanie okolicy topograficznej głowy lub szyi,

• Charakter zmiany - owrzodzenie, guz, wygórowanie,
• Wielkość w cm,
• Kształt - okrągły, owalny, płaski, wklęsły, wypukły,
• Granicę - tj. wyraźnie odgraniczone od tkanek otaczających lub nie,

• Wygląd - charakter powierzchni (gładka, chropowata, lśniąca,

guzowata, owrzodziała, itp.),
• Stosunek do podłoża (np. naciekanie mięśni).
Ryc. 6. Okolice topograficzne głowy (wg J. W. Rohen).
Syc. 7. Okolice topograficzne szyi (wg J. W. Rohen).

Badanie palpacyjne (palpatio)

Badanie dotykiem przeprowadza się jedno lub oburęcznie, całą dłonią lub
~«Ło opuszkami palców. Dłoń kładziemy na twarzy chorego płasko, bez
•ywierania nadmiernego ucisku. Następnie przesuwamy j ą ostrożnie od okolic
kirowych w kierunku chorych.
 Przy oburęcznym badaniu palec wskazujący jednej ręki wprowadzamy do
jamy ustnej, przy równoczesnym ucisku powłok okolicy badanej drugą ręką od
zewnątrz.

REAKCJA NA UCISK ZAKOŃCZEŃ NERWU TRÓJDZIELNEGO

Badamy j ą wywierając nacisk na tkanki kciukami w okolicy otworów

nadoczodołowych, podoczodołowych i bródkowych.

Ryc. 8. Twarz z zaznaczonymi miejscami, znajdującymi się na wysokości kości

dostępnych badaniem palpacyjnym. Punkty uciskowe nerwu V są zaznaczone kołami
(wg G - H. Schumacher).
 STAWY SKRONIOWO-ŻUCHWOWE

Na podstawie badania dotykiem i słuchem oceniamy pracę stawów

skroniowo-żuchwowych. Badamy:
a) Bolesność i ruchomość
Badanie to przeprowadzamy przez ucisk opuszkami palców tkanek
w rzucie stawów skroniowo-żuchwowych lub przez wprowadzenie palców
wskazujących do zewnętrznych przewodów słuchowych podczas ruchów
odwodzenia i przywodzenia żuchwy.
b) Ruchy boczne żuchwy
Badając je polecamy choremu, przy nieco rozwartych szczękach,
przemieszczanie żuchwy w prawo i lewo. Ruchy boczne żuchwy mogą być
ograniczone, np.: w złamaniu wyrostka kłykciowego żuchwy, w złamaniu kości
jarzmowej (blokowanie wyrostka dziobiastego żuchwy), w jednostronnym
zwichnięciu w stawie skroniowo-żuchwowym, zupełnie niemożliwe
w obustronnym zwichnięciu żuchwy.
c) Szerokość rozwarcia szczęk (w centymetrach)
Ograniczone rozwieranie szczęk - szczękościsk (trismus) w różnym
stopniu występuje w chorobach stawu skroniowo-żuchwowego (zapalenie,
zesztywnienie), w stanach zapalnych tkanek miękkich w otoczeniu mięśni
żwaczy, w tężcu, we wściekliźnie, w zapaleniu opon mózgowych, w zatruciach,
i Tor odwodzenia żuchwy
Obserwujemy czy tor odwodzenia żuchwy odbywa się po linii prostej
bez odchyleń na boki. Podczas odwodzenia żuchwa może zbaczać w stronę
stawu chorego (np. w jednostronnym zesztywnieniu stawu skroniowo-
żuchwowego) lub linii złamania w żuchwie. Natomiast przy zwichnięciu
jednostronnym lub zapaleniu stawu, np. po stronie prawej, bródka
przemieszcza się w stronę przeciwną, w tym wypadku lewą.
e) Objawy akustyczne: obecność trzasków, chrzęstów lub innych dźwięków
Obecność zjawisk akustycznych w stawie skroniowo-żuchwowym
najłatwiej jest stwierdzić słuchowo za pomocą stetoskopu. W tym celu stetoskop
przykładamy w okolicy badanego stawu i polecamy pacjentowi wykonanie
racfaow odwodzenia i przywodzenia żuchwy. Należy zwrócić uwagę na rodzaj
"-iksów. »ch częstotliwość, nasilenie oraz w jakiej fazie czynnościowej
zadłwy występują

BADANIE ZEWNĄTRZUSTNE I WEWNĄTRZUSTNE WĘZŁÓW

CHŁONNYCH

Jednym z ważniejszych elementów palpacyjnego badania zewnątrzustnego

6
J * wplBw chłonnych. W istniejących stanach chorobowych w obrębie
kości szczęk i twarzy, zmianom odczynowym ulegają okoliczne
W t ^ B C podbródkowe, podżuchwowe i szyjne.
Badae »ezk>w chłonnych podbródkowych i podżuchwowch
f t f m m m ś t m m y stojąc po prawej stronie chorego. Jedną ręką przechylamy
^ praodowi i w stronę badaną w celu rozluźnienia mięśni szyi,
i i r a s a - a - . : pałcew drugiej ręki badamy węzły chłonne przez powłoki skóry,
3raesM»aiac tkanki w kierunku żuchwy.

Jk u JH . 1 1

Ryc. 9. a) - badanie prawych węzłów chłonnych podżuchwowych, b) - badanie lewych

węzłów chłonnych podżuchwowych.
 Przy oburęcznym badaniu węzłów chłonnych podbródkowych
i podżuchwowych palce jednej ręki wprowadzamy do jamy ustnej, przy
równoczesnym uciskaniu powłok okolicy badanej drugą ręką od zewnątrz.

Ryc. 10. a) - wewnątrzustne badanie prawych węzłów chłonnych podżuchwowych, b) -

wewnątrzustne badanie lewych węzłów chłonnych podżuchwowych.

Badanie układu chłonnego szyi przeprowadza się stojąc za chorym.

Opuszkami palców wymacuje się węzły strony prawej i lewej, ujmując tkanki
wzdłuż prawego i lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Aby
uzyskać napięcie tego mięśnia, lekarz jedną ręką unosi trzon żuchwy ku górze,
a palcami drugiej ręki obejmuje oba brzegi mięśnia od dołu ku górze.
Ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia odruchu ze strony zatoki szyjnej
(zwolnienie lub nawet zatrzymanie akcji serca) badanie węzłów chłonnych szyi
należy wykonywać kolejno po jednej, potem po drugiej stronie. Węzły chłonne
nadobojczykowe bada się w dołach nadobojczykowych.

Badając węzły chłonne zwracamy uwagę na:

• Wielkość (w centymetrach).
• Kształt.
• Konsystencję (miękka, elastyczna, twarda).
• Bolesność uciskową.
• Powierzchnię (gładka, zrazikowa itp.).
• Ruchomość (przesuwalność względem podłoża i powłok).
Powiększenie węzłów chłonnych występuje w przebiegu:
• schorzeń zapalnych swoistych i nieswoistych toczących się w obrębie
głowy i szyi,
• mononukleozy zakaźnej,
• schorzeń układowych (białaczka limfatyczna, ziarnica złośliwa),
• nowotworów.

Rak błony śluzowej jamy ustnej i szczęk powoduje w pierwszej

kolejności powstanie przerzutów w węzłach chłonnych podżuchwowych
i podbródkowych, a następnie w węzłach chłonnych szyi. Nowotwory złośliwe
języka i dna jamy ustnej mogą prowadzić bezpośrednio do zajęcia głębokich
węzłów szyjnych z pominięciem podżuchwowych.
Węzły chłonne zmienione nowotworowo są powiększone, twarde,
niebolesne, o nierównej powierzchni z tendencją do tworzenia pakietów
i zrastania się z otoczeniem.
W przebiegu ostrych procesów zapalnych węzły chłonne są
powiększone, elastyczno-miękkie, gładkie, o ograniczonej w różnym stopniu
przesuwalności względem podłoża, bolesne.
Przewlekłe procesy zapalne powodują mierne powiększenie węzłów
chłonnych o konsystencji elastyczno-twardej, które są niebolesne, przesuwalne
względem podłoża i skóry.
W gruźlicy węzły chłonne zmienione są jednostronnie i w zależności od
czasu trwania procesu chorobowego, mogą mieć różny obraz. Początkowo są
małe i twarde, gładkie i niebolesne, przesuwalne względem podłoża i skóry.
Z czasem ulegają powiększeniu, zrastają się w pakiety i stają się wrażliwe na
dotyk. Ulegają serowaceniu. W dalszym przebiegu procesem zapalnym objęta
zostaje tkanka podskórna i skóra, które ulegają ścieńczeniu i sinemu
przebarwieniu. Rozpad nacieczonych tkanek węzła prowadzi do upłynnienia się
ich zawartości - występuje objaw chełbotania (fluctuatio). Dochodzi do
powstania ropnia podskórnego (zimny ropień), który opróżnia się przez trudno
gojącą się przetokę gruźliczą (zwykle goi się w postaci szpecących blizn).
Czasami przy dużej odporności organizmu proces gruźliczy goi się w postaci
zwapnienia lub zwłóknienie tkanki węzła.
W kile węzły chłonne zmienione są tylko w pierwszym okresie choroby,
wyniku uogólnienia się procesu chorobowego wszystkie węzły chłonne są
powiększone, twarde (zwłóknienie tkanki węzła), niebolesne, przesuwalne
•zględem podłoża i skóry.

Zmiany patologiczne w zakresie twarzy i szyi stwierdzone oglądaniem

bardzo wnikliwie badamy dotykiem, zwracając uwagę na:
L Bolesność uciskową.
— Ciepłotę tej okolicy.
Granicę zmiany (wyraźnie lub słabo zaznaczona w odniesieniu do tkanek
otaczających).
4. Stosunek do podłoża i skóry (przesuwalna lub nie względem podłoża, skóra
daje ująć się w fałd lub nie, jeśli nie, to znaczy, że zmiana związana jest
z tkankami głębiej położonymi).
5. Położenie zmiany w tkankach (skóra, tkanka podskórna, mięśnie, kość).
Spoistość (konsystencję), która może być: miękka (tkanki całkowicie
poddają się uciskowi palców i nie wracają do stanu początkowego), twarda
(nie poddaje się uciskowi), sprężysta lub elastyczna (poddaje się uciskowi
nie ulegając odkształceniu), ciastowata (do pierwotnego kształtu powraca
bardzo powoli), chełbocząca (obecność płynu w zamkniętej przestrzeni).
Objaw chełbotania sprawdza się w obrębie powłok tak z zewnątrz, jak
i wewnątrzustnie. Badanie przeprowadza się oburęcznie opuszkami palców
wskazujących.
b. BADANIE W E W N Ą T R Z U S T N E

Badanie jamy ustnej przeprowadzamy bezpośrednio wzrokiem za pomocą

instrumentów i obmacywaniem. Przeprowadzamy je według ustalonej
ko.ęjności od przedsionka jamy ustnej ku jamie ustnej właściwej.
Kolejno badamy wargi, przedsionek jamy ustnej, podniebienie twarde
i l e k k i e , ustną część gardła, migdałki, język, okolicę podjęzykową warunki
zgryzowe. przyzębie, stan uzębienia.

Oglądanie (inspectio)

WARGI

Przy badaniu warg zwracamy uwagę na:

a) zniekształcenia (rozszczepy, blizny, wygórowania, np. przez torbiele
zastoinowe),
b zmiany zabarwienia (np. bladość, sinica),
; obecność zmian patologicznych (np. owrzodzenia lub wykwity).

Umiejscowienie tych zmian może lekarzowi nasunąć podejrzenie

choroby, np. rak wargi umiejscawia się na granicy skóry i czerwieni, podobnie
ocryszczka, objaw pierwotny w kile w obrębie czerwieni, zmiany gruźlicze
zajmują czerwień warg lub ich błonę śluzową. W obrębie czerwieni mogą
występować naczyniaki, a w błonie śluzowej torbiele zastoinowe. Niekiedy
w okolicy kątów ust obecne są nadżerki lub pęknięcia, np. w awitaminozach,
cukrzycy i u osób bezzębnych.
Rye. 11. Torbiel zastoinowa wargi dolnej. Występuje na błonie śluzowej wargi,
spowodowana jest niedrożnością przewodu wyprowadzającego małego gruczołu
ślinowego.

Rye. 12. Naczyniak wargi dolnej. Ma sinawe zabarwienie, może występować zarówno
w obrębie czerwieni, jak i błony śluzowej wargi.
Rye. 13. Wlókniak wargi dolnej.

PRZEDSIONEK JAMY USTNEJ

Oglądając przedsionek jamy ustnej zwracamy uwagę na:

a) wygląd błony śluzowej
Prawidłowa błona śluzowa jest różowa, gładka, wilgotna i lśniąca.
Podczas oglądania błony śluzowej przedsionka zwracamy uwagę na zabarwienie
- blade w niedokrwistości, czerwone w stanach zapalnych, ciemnoczerwone
w czerwienicy, żółte w żółtaczce, sine w niewydolności krążenia; powierzchnię -
sucha w zaburzeniach wydzielania śliny; pokryta nalotem, np. w drożdżycy -
naloty podobne do resztek zsiadłego mleka lub twarogu, naloty rzekomobłonicze
w przebiegu błonnicy; nierówna w leukoplakii brodawkowatej; plamy: ciemno-
brunatne na policzkach i wargach w chorobie Addisona. białawe u palaczy,
w leukoplakii, w kile drugorzędowej. czerwone w erytroplazji. Zmiany plamiste
mogą występować w płonicy, różyczce, ospie wietrznej, w zatruciach lekami, np.
bizmutem, rtęcią ołowiem: owrzodzeniami na błonie śluzowej wyrostków
zębodołowych i policzków( w r z o d z i e j ą c ezapaleniebłony śluzowej jamy ustnej,
kiła, nowotwory): ogniska martwicy np w agranulocytozie, niewydolności
 krążenia.Na błonie śluzowej policzków szczególną uwagę zwracamy na tzw.
s t r e f ę Kiesowa - miejsce zrostu policzków, w którym często występuje
zgrubienie nabłonka, jako pasmowate, wyniosłe zbielenie. W tej okolicy często
występujązmianytypu leukoplakii czy liszaja Wilsona.

Ryc. 14. Leukoplakia na błonie śluzowej w okolicy kąta ust.

Ryc. 15. Uszypulowany guz na błonie śluzowej policzka w linii zgryzowej (hist - pat.
Fibroma).
Ryc. 16. a) i b). Liszaj Wilsona na błonie śluzowej wargi dolnej i górnej.

Ryc. 17. Fałdy włókniste błony śluzowej powstałe w wyniku wieloletniego użytkowania
niedopasowanej do podłoża protezy.

Ryc. 18. Afta Suttona w przedsionku jamy ustnej (bolesne, głębokie owrzodzenie, po
wyleczeniu powstają ściągające blizny).
b) Przyczepy wędzidelek warg
Oceniamy przyczepy wędzidełek warg. Krótki przyczep wędzidełka wargi
górnej często jest przyczyną rozsunięcia się siekaczy górnych przyśrodkowych
i powstania tzw. diastemy pomiędzy tymi zębami. Podobnie krótkie przyczepy
warg mogą być przyczyną zmian w przyzębiu zębów siecznych.
c) Wyrostek zębodołowy szczęki i część zębodołowa żuchwy
Badając wyrostek zębodołowy szczęki i część zębodołową żuchwy
zwracamy uwagę na: zniekształcenia występujące w przypadku wad
rozwojowych, np. w rozszczepach; zaburzenia zgryzu; obecność torbieli
zębopochodnych i guzów, np. ziarniniak naprawczy śródkostny
i zewnątrzkostny, guzy nowotworowe łagodne i złośliwe; zwyrodnienia
włókniste (dziąseł lub fałdy włókniste błony śluzowej związane
z użytkowaniem nieprawidłowo wykonanych protez); stany zapalne
ograniczone do wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy
ropień podokostnowy, podśluzówkowy, zapalenie kości).

Ryc. 19. Martwica błony śluzowej dna przedsionka po użyciu podchlorynu sodu
w leczeniu kanałowym zęba 44.
Ryc. 20. Uszypułowany guz dziąsła górnego (hist-pat. Epulis inflammatoria).

Ryc. 21. Nieprawidłowe gojenie się zębodolu 45 - w 4 tygodniu po usunięciu zęba

widoczny polip z ziarniny zapalnej.

Ryc. 22. Nieprawidłowe gojenie się zębodołów 43, 44. Widoczne obnażenie kości
zębodołów po 6 dniach od usunięcia zębów - tzw. suchy zębodół.
 Ryc. 23. Ropne przetoki na wyrostku zębodolowym szczęki po stronie lewej. Przewlekle
zapalenie kości.

a) Ujścia przewodów ślinianek przyusznych

Badając ujścia przewodów ślinianek przyusznych (przewodów Stenona),
należy zwrócić uwagę na zabarwienie i kształt brodawek. Brodawki znajdują się
na błonie śluzowej policzków naprzeciw drugiego trzonowca górnego. W stanach
chororobowych ślinianek może występować zaczerwienienie i obrzmienie brodawek.
Oceniamy też ilość i wygląd wydzielanej śliny (ślina skąpa, zmętniała lub
z wydzieliną ropną w kamicy, przewlekłym zapaleniu ślinianek).

PODNIEBIENIE TWARDE

Badanie jamy ustnej właściwej rozpoczynamy od oglądania podniebienia

twardego zwracając uwagę na jego budowę i zmiany kształtu, np. obecność
uwypukleń (w przypadku zębów zatrzymanych, torbieli, ropni, guzów
nowotworowych - najczęściej guza mieszanego, oblaka, obecnie rzadziej
w przypadku kilaka); obecność szczelin - w rozszczepach; na wygląd błony
śluzowej podniebienia twardego i miękkiego - obecność wybroczyn,
owrzodzeń, ognisk martwicy (najczęściej powikłanie po znieczuleniu); na
kształt i ruchomość podniebienia miękkiego i języczka.
Ryc. 24. Ropień podokostnowy podniebienia, ząb przyczynowy 24.

Ryc. 25. Grzybica błony śluzowej podniebienia twardego.

Ryc. 26. Zmiana pochodzenia wirusowego na błonie śluzowej podniebienia miękkiego.

 ŁUKI PODNIEBIENNE, MIGDAŁKI

Oceniamy ich wielkość, kształt, zabarwienie, obecność nalotów,

czopów ropnych. Migdałki uważa się za powiększone, jeśli przekroczą krawędź
przedniego łuku podniebiennego lub uwypuklają ten łuk ku przodowi.

JĘZYK

W celu dokładnego obejrzenia języka polecamy choremu wysunąć go

z jamy ustnej, a następnie unieść do góry. Oceniamy:
a) Wielkość i symetrię
Język olbrzymi, zmiana konfiguracji języka może pojawić się
w ropniach, guzach pochodzenia nowotworowego.
b) Powierzchnię języka
Gładka, ciemna, pokryta nalotem. Język malinowy występuje w płonicy,
•wygładzony z żywoczerwonymi plamami w niedokrwistości Addisona-
Biermera, język włochaty w cukrzycy, awitaminozach, po leczeniu
antybiotykami, język geograficzny w skazie wysiękowej, w schorzeniach
wydzielania wewnętrznego, język pokryty nalotem szaro-żółtym w nieżytach
żołądka, w schorzeniach wątroby, język białawy w drożdżycy.
c) Ruchomość
Prawidłowa, ograniczona (np. z przyczyn miejscowych przy obecności
guzów lub toczących się procesów zapalnych); zaburzona ruchomość, np.
zbaczanie języka w schorzeniach centralnego i obwodowego układu
nerwowego.
d) Stan brodawek języka
Np. przerosłe, zanikłe.
e) Wygląd wędzidełka języka
Krótkie wędzidełko upośledza prawidłową wymowę - wymaga
chirurgicznej korekty.
f) Obecność tworów patologicznych
Np. brodawczaków, owrzodzeń, leukoplakii.
Podczas badania języka zwracamy uwagę na brzeg języka i dolną
powierzchnię głównie bliżej nasady, gdzie najczęściej rozwijają się zmiany
nowotworowe typu raka.

Rvc. 27. Guz ciążowy na brzegu języka.

Ryc. 28. Zmiana nowotworowa na bocznej i dolnej powierzchni języka (hist. - pat.
Carcinoma spinocellulare partim keratodes).
Ryc. 29. Guz brzegu języka (hist. - pat. Granuloma teleangiectaticum exulcerans).

Ryc. 30. Owrzodzenie nowotworowe dolnej powierzchni języka (hist. - pat. Carcinoma
planoepitheliale).

Każde owrzodzenie, które po 7 dniach leczenia nie cofa się, wymaga

bezwzględnie pobrania wycinka i weryfikacji histologicznej.

DNO JAMY USTNEJ

W celu zbadania dna jamy ustnej (okolicy podjęzykowej) polecamy

pacjentowi podniesienie języka ku górze. Przy oglądaniu wzrokiem i z użyciem
lusterka dentystycznego zwracamy uwagę na wygląd błony śluzowej
i obecność ewentualnych zmian patologicznych, na naczynia, symetrię
fałdów podjęzykowych oraz na ujścia przewodów ślinianek
podżuchwowych i podjęzykowych oraz obecność zniekształceń, które mogą
być spowodowane przez torbiele zastoinowe (żabka - torbiel śluzowa ślinianki
podjęzykowej), ropnie przestrzeni powięziowych, stany zapalne ślinianek, guzy
nowotworowe łagodne, np. naczyniaki i złośliwe, najczęściej raki.
Na błonie śluzowej okolicy podjęzykowej częściej w przednim, jak
również w tylnym odcinku mogą występować zmiany o typie leukoplakii, które
w tej okolicy dość często ulegają złośliwej przemianie.

Ryc. 31. Leukoplakia dna jamy ustnej.

PRZYZĘBIE

Badając przyzębie oceniamy wygląd, ukształtowanie, zabarwienie,

konsystencję dziąseł oraz ich stosunek do szyjek zębowych.
Dziąsła mogą być zmienione zapalnie pod wpływem działania czynników
miejscowych, np. nieprawidłowych wypełnień, licznych złogów nazębnych, jak
również w przebiegu schorzeń ogólnych, np. w białaczce, agranulocytozie.
Ryc. 32. Masywne złogi kamienia nazębnego, zapalenie przyzębia.

Niekiedy stomatolog jest pierwszym lekarzem, do którego trafia

pacjent chory na ostrą białaczkę, której wczesne objawy mogą występować
pod postacią rozrostowego zapalenia dziąseł. Dziąsła są obrzmiałe,
rozpulchnione, z owrzodzeniami, bardzo łatwo krwawiące. O rozpoznaniu
choroby decyduje badanie morfologiczne krwi. Czasami owrzodzenie
nowotworowe dziąsła zbitego leczone jest jako choroba przyzębia. Jeśli zmiana
nie cofa się, należy pobrać materiał do badania histopatologicznego.

Ryc. 33. Pacjentka lat 54. Owrzodzenie dziąsła dolnego w okolicy zębów siecznych i kła
lewego (hist. - pat. Carcinoma planoepitheliale spinocellulare partim keratodes
exulcerans invasiorum G II).
Ryc. 34. Owrzodzenie dziąsła górnego w okolicy zębów 26, 27 i błony śluzowej
podniebienia twardego (hist. - pat. Carcinoma planoepithełiale spinocellulare partim
keratodes invasiorum G II).

Włóknisty przerost dziąseł obserwuje się u chorych leczonych

pochodnymi hydantoiny (np. fenytoiną) w przebiegu padaczki. Obecnie leki
z tej grupy stosuje się rzadko. Włóknisty przerost dziąseł występuje także
u chorych po przeszczepieniu narządów (w wyniku stosowania cyklosporyny).
Wrodzony włóknisty przerost dziąseł spotyka się u dzieci
niedorozwiniętych umysłowo i fizycznie.
Zmiany w obrębie dziąseł o charakterze rozrostowym występują czasami
w okresie ciąży i ustępują po porodzie (patrz guz ciążowy ryc. 27).

Ryc. 35. a) i b). Przerost błony śluzowej dziąsła P* cyklosporynie u chorych

z przeszczepem nerki.
 UZĘBIENIE

Badając wzrokiem uzębienie określamy jego rodzaj (uzębienie mleczne,

mieszane, stałe); braki w uzębieniu; obecność zębów nadliczbowych lub
uzupełnień protetycznych. Tu oceniamy również wady zgryzu (zgryz
prawidłowy, głęboki, krzyżowy, otwarty itd.).
Na końcu przystępujemy do starannego zbadania uzębienia przy użyciu
instrumentów. Zwracamy uwagę na obecność ubytków i ich umiejscowienie
powierzchnie styczne), rozległość, głębokość, bołesność podczas
zgłębnikowania oraz ruchomość zębów. Oceniamy wrażliwość ozębnej na
opukiwanie poziome i pionowe.

Badanie dotykiem jamy ustnej (palpatio)

Każda zmiana patologiczna dostrzeżona w przedsionku jamy ustnej

i w jamie ustnej właściwej powinna być bardzo dokładnie zbadana dotykiem.
Badanie to ma na celu stwierdzenie cech charakterystycznych dla danej
jednostki chorobowej.

BADANIE DOTYKIEM PRZEDSIONKA JAMY USTNEJ

Podczas badania dotykiem przedsionka jamy ustnej należy zwrócić uwagę

na pewne szczegóły anatomiczne i ewentualne odchylenia od stanu prawidłowego.
Na zewnętrznej powierzchni trzonu żuchwy znajduje się podłużny wał,
odpowiadający linii skośnej, a od strony wewnętrznej - linia przyczepu mięśnia
zuchwowo-gnykowego.
Przed przednim brzegiem gałęzi żuchwy przy zwartych szczękach
wyczuwa się przedni brzeg mięśnia żwacza.
 W szczęce po stronie przedsionkowej w okolicy drugiego trzonowca
wyczuwalny jest grzebień jarzmowo-zębodolowy.
Przy szeroko rozwartych szczękach widoczny jest fałd skrzydłowo-
żuchwowy, w którym przebiega szew skrzydłowo-żuchwowy. Fałd widoczny jest
dośrodkowo od wyczuwalnego przedniego brzegu gałęzi żuchwy (ważny punkt
orientacyjny przy wykonywaniu znieczulenia do otworu żuchwowego).
W przedsionku dostępny jest badaniem przedni odcinek przewodu Stenona.
Badanie to przeprowadza się przez wprowadzenie palca wskazującego na
wewnętrzną część policzka, uciskając kciukiem policzek od zewnątrz. Przy
stanach zapalnych brodawka ślinowa jest zaczerwieniona i powiększona,
a nieznaczny ucisk na śliniankę (z zewnątrz) powoduje wypływ mętnej śliny lub
treści ropnej. Badanie należy przeprowadzić przez porównanie z drugą ślinianką.

BADANIE DOTYKIEM ZMIAN KONFIGURACJI I GUZÓW

RÓŻNEGO POCHODZENIA NA WYROSTKU ZĘBODOŁOWYM
I CZĘŚCI ZĘBODOŁOWEJ ŻUCHWY

W przypadku ropnia podokostnowego i podśluzówkowego dotykiem

stwierdzamy bolesność, wzmożone ocieplenie, rozległość i konsystencję zmiany
(w ropniu podśluzówkowym charakterystyczny objaw chełbotania).
W przypadku uwypuklenia spowodowanego przez torbiel dotykiem nie
stwierdzamy bolesności. Jeśli torbiel jest znacznych rozmiarów możemy
stwierdzić trzeszczenie (crepitatio), ponieważ w miarę wzrostu torbieli dochodzi
do zaniku kości, która staje się bardzo cienka. Czasami w miejscu torbieli, gdy
kość ulega całkowitemu zniszczeniu, np. od strony przedsionka lub na
podniebieniu, można stwierdzić chełbotanie.
Objaw chełbotania rzekomego może wystąpić w przypadku zmian
zbudowanych z tkanki o miękkiej konsystencji, np. w tłuszczaku.
 W guzach o litej konsystencji, np. w kostniaku (guz łagodny) nie
stwierdzamy bolesności, a konsystencja tego guza będzie odpowiadała
konsystencji kości. Podobnie w tzw. egzostozach, które występują w jamie
ustnej właściwej na wewnętrznej powierzchni trzonu żuchwy w okolicy
przedtrzonowców.

Rye. 36. Wyrosła kostne (egzostozy) najczęściej obserwowane w okolicy zębów

przedtrzonowych dolnych po stronie językowej.

• y c . 37. Pacjent lat 25. Guz szczęki w okolicy zębów 24, 25, 26 (hist. - pat. Sarcoma).
Ryc. 38. Ograniczone wygórowanie na wyrostku zębodolowym w okolicy 15, 14,13,
duża torbiel całkowicie zniszczyła kość wyrostka zębodołowego od strony
przedsionka i w pukla się również do zatoki szczękowej. Ząb przyczynowy 14.

Ryc. 39. Wygórowanie na podniebieniu po stronie prawej spowodowane rozległą

torbielą zębopochodną, ząb przyczynowy 13.

Ryc. 40. Uszypulowany guz wy rostka zębodołowego szczęki (hist. - pat. Lipofibroma).
Ryc. 41. Dziecko 6 lat. Guz podniebienia po stronie prawej niszczący kość (hist. - pat.
Granuloma gigantocellulare reparativum).

Ryc. 42. Guz dziąsła okolicy siekaczy (hist. - pat. Epulis inflammatoria exulcerans).

Konsystencja nadziąślaka jest elastyczno-miękka. Ponieważ guz jest

uszypułowany badanie dotykiem pozwala na przesuwanie tego guza w stosunku
do podłoża. Nadziąślaki włókniste mają konsystencję bardziej sprężystą.
 BADANIE DOTYKIEM OWRZODZEŃ

W postaci owrzodzeń obserwuje się najczęściej nowotwory złośliwe

w stadium już zaawansowanym. Badanie dotykiem ma na celu określenie
rozległości owrzodzenia, charakteru brzegów (wałowate, podminowane), dna
owrzodzenia, spoistości i naciekania podłoża, bołesności lub jej braku oraz
skłonności do krwawienia pod wpływem dotyku.

Szczególnie wnikliwie powinno być badane dotykiem dno jamy

ustnej, zwłaszcza tylna jego część i okolica nasady języka, w których
występują zmiany nowotworowe o dużej złośliwości - raki. Są to miejsca trudne
do badania wzrokiem, a zmiany nowotworowe w najwcześniejszym okresie
mogą mieć postać zgrubień o bardziej spoistej konsystencji niż tkanki
otaczające. Tylko badanie dotykiem pozwala wykryć je we wczesnym okresie,
a im wcześniej nowotwór złośliwy zostanie wykryty, tym większe są szanse
przeżycia chorego.

Ryc. 43. a) i b). Odleżyna od protezy - a) i widok z protezą — b).

Owrzodzenie nowotworowe ma twarde, nieregularne i najczęściej

wałowato zmienione brzegi. Obraz owrzodzenia jest niejednolity: może to być
zrogowaciała zmianą krwawiąca nadżerka na nacieczonym podłożu, postać
kalafiorowata lub wyraźnie drążąca w głąb. czasem brodawkowata z drobnymi
pęknięciami. Dookoła zmiany istnieje możliwość reakcji zapalnej. Owrzodzenie
nowotworowe jest zwykle niebolesne podczas obmacywania, może krwawić
przy dotyku.
Owrzodzenie gruźlicze wygląda nieco inaczej. Ma ono kształt
nierregularny i podminowane, nierówne brzegi. W częściach obwodowych
owrzodzenia występuje naciek zapalny i niewielkie stwardnienie. Dno jest
nierówne i pokryte żółtawym wysiękiem, czasem z wybroczynami i gęstą
wydzieliną ropną. Owrzodzenie jest bolesne przy dotyku. Najczęściej
umiejscowione jest na języku i policzkach.
Owrzodzenie w kile pierwotnej występuje głównie na wargach, języku
dziąsłach. Ma kształt okrągły lub owalny, konsystencję chrząstkowato-twardą.
Dno ubytku jest błyszczące, jakby wylakierowane, barwy różowej lub
czerwono-miedziowej, po dwóch dniach na wargach pokrywa się czerwono
brunatnym strupem. Jest niebolesne przy dotyku.
W przypadku kiły trzeciorzędowej wskutek rozpadu mas martwiczych
kilaka (najczęściej na podniebieniu w linii środkowej i języku) powstaje wrzód
kilakowy - ma on okrągły kształt, ostro ograniczone brzegi i nierówne dno,
z którego sączy się żółtawy wysięk.
Owrzodzenie lub martwica tkanek może wystąpić na skutek zaburzeń
w krążeniu. Często takie zmiany obserwujemy w jamie ustnej u chorych
w podeszłym wieku z przewlekłą niewydolnością krążenia. W takich
rrzypadkach błona śluzowa jamy ustnej zazwyczaj przybiera sinawe
zabarwienie (bierne przekrwienie tkanek), ulega obrzękowi i jest podatna na
działanie różnego rodzaju bodźców mechanicznych, zakażeń - stąd skłonność
do owrzodzeń i procesów martwiczych.
Owrzodzenie troficzne może wystąpić również w wyniku miejscowego
niedokrwienia tkanek, spowodowanego np. uciskiem wstrzykniętego płynu
znieczulającego na podniebieniu. Owrzodzenie troficzne ma nieregularny kształt,
brzegi podminowane, dno pokryte martwiczymi masami. Dosyć szybko powiększa
się obwodowo jak i w głąb, zazwyczaj doprowadza do obnażenia kości.

Ryc. 44. Owrzodzenie dziąsła dolnego w okolicy zębów trzonowych dolnych lewych
(hist. - pat. Carcinoma planoepitheliale verrucosum G I. Invasio punctata).

Innym rodzajem owrzodzenia jest owrzodzenie odleżynowe. Powstaje

ono przy długotrwałym drażnieniu błony śluzowej przez ostre brzegi zębów,
nawisające wypełnienia, zęby stojące poza łukiem, a najczęściej przez wadliwie
dopasowane protezy, itd. Może być różnych wielkości, kształtu okrągłego,
owalnego lub wydłużonego. Brzegi są zgrubiałe, nacieczone, a dno pokryte jest
szarym nalotem lub szaro-żółtawą wydzieliną Niekiedy jest bardzo bolesne.
Zarówno dolegliwości bólowe, jak i zmiany na błonie śluzowej ulegają
samoistnemu wygojeniu po wyeliminowaniu czynnika drażniącego. Czasami
zbyt długo noszone nieprawidłowe uzupełnienia protetyczne powodują
w przedsionku jamy ustnej przerost błony śluzowej - powstają tzw. fałdy
włókniste błony śluzowej. Zmiany te powinny być usunięte chirurgicznie
i przesłane do badania histologicznego, ponieważ czasami w ich obrębie mogą
występować komórki nowotworowe.
Ryc. 45. Owrzodzenie nowotworowe dna jamy ustnej z masywnym naciekaniem kości
żuchwy.

BADANIE DOTYKIEM - ŚLINIANEK PODŻUCHWOWYCH

I PODJĘZYKOWYCH

Podczas badania dna jamy ustnej należy zbadać ślinianki podjęzykowe

i podżuchwowe, zwracając uwagę na ich bolesność uciskową, powierzchnię,
konsystencję, przewody wyprowadzające ślinianek podżuchwowych
(przewody Whartona), w których mogą znajdować się kamienie. Ilość
i jakość wydzielanej przez gruczoły śliny bada się po osuszeniu ujść
tamponami. Po uniesieniu języka ku górze oraz uciśnięciu okolicy
podżuchwowej porównuje się ilość i jakość śliny wydzielanej z obu ślinianek.
W stanach chorobowych obserwuje się brak lub skąpe wydzielanie śliny, która
bywa mętna lub zmieszana z ropą, a ujście przewodu może być obrzęknięte
i zaczerwienione.
Badanie ślinianek podjęzykowych i podżuchwowych wykonuje się
oburęcznie - jedna ręka znajduje się w okolicy podżuchwowej, a palcem
wskazującym drugiej reki badamy dno jamy ustnej po tej samej stronie.
W obrębie ślinianek mogą występować torbiele zastoinowe, np. ż a b k a -
w śliniance podjęzykowej (w dotyku stwierdza się chełbotanie) oraz guzy
łagodne i złośliwe. Wzmożona spoistość występuje w ostrych i przewlekłych
zapaleniach ślinianek, lecz w ostrym zapaleniu towarzyszy jej żywa bolesność
dotykowa.

Ryc. 46. Torbiel zastoinowa dna jamy ustnej po stronie prawej - tzw. „żabka".
 2. ZNIECZULENIE MIEJSCOWE
W STOMATOLOGII
Grażyna Tuderek-Sobocińska

Znieczulenie (analgezja) miejscowe jest to celowe, kontrolowane

i odwracalne upośledzenie czynności czuciowych nerwów obwodowych
wywołane podanym lekiem znieczulającym miejscowo. Zaletą tego znieczulenia
jest zachowanie świadomości i odruchów fizjologicznych u chorego. Taki rodzaj
znieczulenia pozwala na przeprowadzenie bezboleśnie zabiegu
stomatologicznego w zakresie stomatologii zachowawczej i chirurgii
stomatologicznej (np. usunięcie zęba, resekcja wierzchołka korzenia zęba,
wyłuszczenie torbieli zębopochodnej itd.).
Przeciwwskazaniem do zastosowania znieczulenia miejscowego jest:
1) uczulenie na leki stosowane do znieczulenia miejscowego,
2) źle współpracujący pacjenci:
• osoby z upośledzonym rozwojem umysłowym,
• psychicznie chorzy, z którymi nie można nawiązać współpracy
podczas znieczulenia i zabiegu,
• niektórzy pacjenci bardzo znerwicowani,
• dzieci zdrowe - ale w sposób zdecydowany nie współpracujące
z lekarzem,
 • chorzy na padaczkę o typie „grand mai" (częste ataki, długotrwałe
utraty świadomości).
3) duże zabiegi chirurgiczne,
4) stany zapalne okołoszczękowe, w których znieczuleniem miejscowym
nie można uzyskać dostatecznego wyeliminowania bólu w czasie
zabiegu np. w trakcie nacięcia ropnia okolicy podżuchwowej, nacięcia
ropowicy twarzy,
5) ciężkie skazy krwotoczne.
Jeśli pacjent nie miał wcześniej wykonywanego znieczulenia miejscowego,
a dane uzyskane z wywiadu wskazują, że jest alergikiem, należy wykonać próby
uczuleniowe na środki miejscowego znieczulenia. Zabieg ten powinien być
przeprowadzony w warunkach umożliwiających udzielenie natychmiastowej
pomocy dla ratowania życia. Próby uczuleniowe wykonuje się najczęściej na
skórze wewnętrznej powierzchni przedramienia (skóra delikatna i nieowłosiona).
Lewą ręką należy uchwycić przedramię pacjenta tak, aby napiąć skórę
powierzchni wewnętrznej. Po przemyciu skóry wodą utlenioną i osuszeniu jej
jałowym gazikiem, strzykawkę z igłą należy ułożyć równolegle do powierzchni
przedramienia, a ścięty koniec igły skierować na zewnątrz ku górze.

Ryc. 47. a) i b). Sposób wykonania prób uczuleniowych.

 Następnie wprowadzić koniec igły w skórę i podać śródskórnie 0,1 ml
środka znieczulającego w rozcieńczeniu od 1:10000 do 1:10 (np. roztwór
lignokainy do wykonania prób: do strzykawki 2 ml pobieramy 0,1 ml 1%
lignokainy bez środków obkurczających naczynia i do objętości 1 ml
uzupełniamy 0.9% roztworem soli fizjologicznej; z tak rozcieńczonego
roztworu lignokainy podajemy śródskórnie 0,1 ml - powinien utworzyć się
bąbelek).Próbą kontrolną jest miejsce podania 0,1 ml 0.9% roztworu NaCl,
które powinno być oddalone co najmniej 4 cm od miejsca poprzedniego
wkłucia. Próby odczytuje się po 30 min i 24 godzinach. Za dodatni wynik
uznaje się wystąpienie bąbla lub rumienią o średnicy przekraczającej 5 i więcej
milimetrów w odniesieniu do próby kontrolnej.

Ryc. 48. Widoczne miejsca wkłuć po próbach uczuleniowych - po 30 minutach wynik

ujemny.

2.1. R O D Z A J E Z N I E C Z U L E N I A MIEJSCOWEGO

• Powierzchniowe.
• Nasiękowe.
• Śródwięzadłowe.
 • Śródkostne.
• Przewodowe.
• Blokady centralne:
• zewnątrzoponowe,
• podpojęczynówkowe.

W chirurgii stomatologicznej wykonuje się następujące rodzaje

znieczulenia miejscowego:
a. powierzchniowe,
b. nasiękowe (infiltracyjne, śródtkankowe),
c. przewodowe,
d. śródwięzadłowe.

a. ZNIECZULENIE POWIERZCHNIOWE

Polega na wyłączeniu powierzchownie ułożonych zakończeń nerwów

czuciowych znajdujących się w błonie śluzowej jamy ustnej. Do tego rodzaju
znieczulenia stosowane są leki w postaci: roztworu, aerozolu, żelu, maści lub
kremu. Nie wszystkie leki znieczulające wchłaniają się z powierzchni błony
śluzowej. Do znieczulenia powierzchniowego błony śluzowej jamy ustnej
stosowane są najczęściej:

• lidokaina: płyn 4%, żel 2% i spray 10% (lidokaina jest nazwą

chemiczną ten sam środek chemiczny w zależności od producenta
występuje na rynku pod nazwami xylokaina, lignokaina),
• benzokaina: żel 20%.
Środki znieczulenia powierzchniowego należy stosować zgodnie
z zaleceniami producenta, tak aby uniknąć przedawkowania leku, np. Lignox -
żel 5%; 2-3 mm wyciśniętego z tuby żelu odpowiada 4-8 mg lidokainy
 ( wg producenta), zaś Lidocain - aerozol 10% firmy EGIS - jak podaje
producent - 1 dawka (rozpylenie) zawiera 4,8 mg lidokainy.
Maksymalna jednorazowa dawka lidokainy w przeliczeniu na substancję
suchą wynosi 200 mg dla osoby ważącej ok. 70 kg.

Ryc. 49. Środki do znieczulenia powierzchniowego.

b. ZNIECZULENIE N A S I Ę K O W E

Znieczulenie nasiękowe polega na wyłączeniu końcowych odcinków

nerwów czuciowych. Wykonuje się je podając lek znieczulający
podśluzówkowo w jamie ustnej lub śródtkankowo w obszarze twarzy.
Nie należy wykonywać znieczulenia nasiękowego w tkankach zmienionych
zapalnie. W takiej sytuacji, jeśli jest możliwość, należy zastąpić je
znieczuleniem przewodowym lub okolicznym wykonanym z dala od obszaru
objętego zapaleniem (zwykle środek znieczulający deponuje się w tkankach za
pośrednictwem dwóch wkłuć na przeciwległych biegunach obszaru
zmienionego zapalnie).
c. Z N I E C Z U L E N I E P R Z E W O D O W E

Wykonuje się je w celu zniesienia przewodnictwa w obszarze pnia nerwu

lub jego większych gałęzi. Lek podaje się w okolicę pnia nerwu
(okołonerwowo). W zależności od miejsca wprowadzenia środka
znieczulającego można uzyskać różny zasięg znieczulenia. Im bardziej
dośrodkowo przerwiemy przewodnictwo nerwu, tym zasięg znieczulenia będzie
większy. Dla każdego znieczulenia przewodowego określony jest punkt wkłucia
igły. Punkty te określa się umownie, wykorzystując do tego celu elementy
anatomiczne lub linie topograficzne. Podczas wykonywania znieczulenia
przewodowego przed wstrzyknięciem środka znieczulającego należy wykonać
kontrolną aspirację tłokiem strzykawki, aby uniknąć podania leku do tętnicy lub
żyły. W przypadku gdy w strzykawce pojawi się krew, należy igłę wycofać,
przemieścić i ponownie wykonać aspirację lub nabrać nową porcję znieczulenia
do nowej strzykawki. Następnie po wkłuciu wykonać aspirację.

Do wykonania znieczulenia nasiękowego i przewodowego używa się:

• typowych jednorazowych strzykawek plastikowych,
• strzykawek typu karpula, w których umieszcza się środek
znieczulający konfekcjonowany w postaci ampułek, tzw. kartridży;
w niektórych tłok jest zaopatrzony ostrzami zagłębiającymi się
w gumowym tłoku kartridża, co umożliwia cofnięcie go i wykonanie
aspiracji,
• ostatnio pojawiły się strzykawki, posiadające jednorazową część
plastikową oraz element metalowy (lub z tworzywa) do wielokrotnego
użytku (ryc. 54). Igła stanowi integralną część systemu i po
wykorzystaniu zabezpieczona jest przez specjalną pochewkę -
kontrola przed zakłuciem.
Ryc. 50. Sposób trzymania strzykawki podczas wykonywania znieczulenia w jamie
ustnej (uchwyt pisarski).

Ryc. 51. Strzykawki typu karpula - dolna z możliwością aspiracji.

Ryc. 52. Igły i ampułki z różnymi anestetykami do karpuli.

Ryc. 53. Sposób trzymania karpuli podczas wykonywania znieczulenia w jamie ustnej.

Ryc. 54. Strzykawka z zabezpieczającą pochewką na igłę.

d. ZNIECZULENIE ŚRÓDWIĘZADŁOWE

Polega na wprowadzeniu środka znieczulającego do szpary ozębnej. Ten

sposób znieczulenia wymaga użycia strzykawki ciśnieniowej, aby płyn mógł
być wprowadzony pod odpowiednim ciśnieniem, a także cienkich, stalowych
igieł. Igłę wprowadza się w przestrzeń ozębnową od strony policzkowej, jak
i językowej (lub podniebiennej).
Zalety tej metody to:

• mała dawka środka znieczulającego,

• objęcie znieczuleniem tylko jednego zęba,
• szybkie wystąpienie znieczulenia.
 Do wad tej metody należy:
• dyskomfort w trakcie i po zbiegu (uczucie wysadzenia zęba,
szczególnie, jeśli znieczulenie jest stosowane do leczenia
zachowawczego).
Stany zapalne przyzębia i zła higiena jamy ustnej stanowią
przeciwwskazanie do wykonania znieczulenia śródwięzadłowego.

Ryc. 55. Strzykawka do znieczulenia śródwięzadłowego w postaci pistoletu.

Ryc. 56. a) i b). Schemat znieczulenia śródwięzadłowego (wg J. G. Meechan).

Do podawania środków znieczulających wykorzystywane mogą być

również urządzenia komputerowe. Za ich pomocą anestetyk aplikowany jest
w sposób kontrolowany z szybkością określoną przez mikroprocesor.
Systemy te wykorzystują środki znieczulenia konfekcjonowane w ampułkach
(kartridżach). Pompa uruchamiana jest w różnych systemach nożnie bądź
za pomocą przycisku ręcznego.

Ryc. 57. Komputerom system Wand (po lewej) i Komfort Control (po prawej)
(»gJ. G. Meechan).

Jedną z technik podawania znieczulenia miejscowego jest wykonywanie

go w sposób ciśnieniowy przy użyciu specjalnych bezigłowych strzykawek,
które wtłaczają środek znieczulenia miejscowego poprzez błonę śluzową (duże
ciśnienie wywierane na środek znieczulający w kartridżu). Nieumiejętne
podanie środka znieczulającego tą metodą często daje powikłanie w postaci
uszkodzenia tkanek miękkich oraz rozległych krwiaków.

2.2. A N A T O M I A Z N I E C Z U L E Ń MIEJSCOWYCH

Znieczulenia miejscowe wykonywane w codziennej praktyce lekarza

stomatologa dotyczą II i III gałęzi nerwu trójdzielnego.
a. DRUGA GAŁĄŹ NERWU TRÓJDZIELNEGO
(NERW SZCZĘKOWY) - V2

W zakresie drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego wykonuje się znieczulenie

nerwów zębodołowych górnych (nn. alveolares superiores), które wy stępują
w trzech grupach:
1. gałęzie zębodołowe górne tylne (rr. alveolares superiores posteriores)
2. gałąź zębodołowa górna środkowa (r. areolaris superior medius) -
przeważnie pojedyncza
3. gałęzie zębodołowe górne przednie (rr. alveolares superiores anteriores).

Ryc. 58. Unerwienie poszczególnych zębów w szczęce przez odpowiednie gałęzie

zębodołowe górne (wg J. G. Meechan).

Wszystkie gałęzie zębodołowe górne tworzą w kości wyrostka

zębodołowego szczęki SPLOT ZĘBOWY GÓRNY (PLEXUS DENTALIS
SUPERIOR).
 Od splotu zębowego górnego odchodzą:
• gałęzie zębowe górne (zaopatrują miazgę zębów),
• gałęzie dziąsłowe górne (zaopatrują powierzchnię wargową
i policzkową dziąseł, brodawki międzyzębowe, ozębną),
• gałęzie do błony śluzowej zatoki szczękowej.
Zdeponowanie środka znieczulającego po stronie przedsionkowej
wyrostka zębodołowego szczęki (wkłucie w błonę śluzową ruchomą na granicy
z błoną nieruchomą) umożliwia przeniknięcie znieczulenia w głąb kości,
ponieważ po tej stronie wyrostka zębodołowego szczęki blaszka zbita kości jest
bardzo cienka. W zależności od miejsca podania znieczulenia uzyskujemy
znieczulenie odpowiednich gałęzi zębodołowych górnych, tworzących splot
zębowy górny. Zakres znieczulenia obejmuje:
• kość (okostną kość zbitą i gąbczastą),
• miazgę zęba(ów),
• ozębną
• dziąsło (od strony przedsionka).

Ryc. 59. Deponowanie środka znieczulającego na granicy ruchomej i nieruchomej

błony śluzowej po przedsionkowej stronie wyrostka zębodołowego szczęki
(wg J. G. Meechan).
Ryc. 60. Zakres unerwienia przez gałęzie zębodołowe górne tylne. Obszar
zakropkowany jest częściowo unerwiony przez gałąź zębodołową górną środkową.

Ryc. 61. Zakres unerwienia przez gałąź zębodołową górną środkową. Obszar
zakropkowany jest częściowo unerwiony przez gałęzie zębodołowe górne tylne.

Ryc. 62. Zakres unerwienia przez gałęzie zębodołowe górne przednie. Obszar
zakropkowany jest częściowo unerwiony przez gałęzie przednie strony przeciwnej.
 Błona śluzowa podniebienia jest unerwiona przez:
• nerw podniebienny przedni (n. palatinus anterior) - zaopatruje 2/3
tylne błony śluzowej podniebienia twardego oraz powierzchnię
podniebienną dziąseł,
• nerw nosowo-podniebienny (n. nasopalatinus) - zaopatruje błonę
śluzową podniebienia do przodu od linii łączącej oba kły oraz kość
w tym obszarze - zespala się z gałęzią zębodołową górną przednią

nerw
nosowo-podmebienny

nerw podniebienny
przedni

nerw podniebienny tylny

Ryc. 63. Unerwienie błony śluzowej podniebienia (wg J. G. Meechan).

Znieczulenie nasiękowe w szczęce

Aby usunąć bezboleśnie ząb w szczęce, należy:

• Wykonać znieczulenie nasiękowe od strony przedsionka
i podniebienia.
• W pierwszej kolejności znieczulenie wykonujemy od strony
podniebienia, a następnie od przedsionka.
• Taka kolejność postępowania jest uwarunkowana mniejszą ilością
śliny na błonie śluzowej podniebienia (znajduje się tam więcej
gruczołów śluzowych), a w związku z tym mniejszą ilością
 materiału bakteriologicznego. W przedsionku znajdują się ujścia
przewodów wyprowadzających ślinianek przyusznych, produkujących
dużą ilość śliny.
Znieczulenie na podniebieniu wykonujemy wkłuwając igłę w rzucie
wierzchołka usuwanego zęba, na granicy przejścia wyrostka zębodołowego
szczęki w podniebienie twarde, igła i strzykawka krzyżują linię środkową ciała.

Ryc. 64. a) i b). Znieczulenie nasiękowe w szczęce od strony podniebienia po stronie

prawej.

Prawidłowe wykonanie znieczulenia uwarunkowane jest dobrym

wglądem do jamy ustnej, dlatego wargę po stronie znieczulenia należy
zdecydowanie uchwycić palcami i odciągnąć na zewnątrz. Pacjent powinien
odchylić głowę nieco do tyłu i w kierunku lekarza.
Ryc. 65. a) i b). Znieczulenie nasiękowe na podniebieniu po stronie lewej.

Ryc. 66. a) i b). Znieczulenie nasiękowe w szczęce od strony przedsionka po stronie

prawej - a) i lewej - b).

Przy wykonywaniu znieczulenia nasiękowego w przedsionku, lewą ręką

należy staranie odciągnąć wargę i policzek, aby dokładnie napiąć błonę śluzową
i uwidocznić miejsce wkłucia.
Ryc. 67. Napięta błona śluzowa i uw idocznione miejsce wkłucia w przedsionku jamy
ustnej. Igła skierowana w kierunku kości wyrostka zębodołowego szczęki
(wg J. G. Meechan).

Do usunięcia pojedynczego zęba w szczęce, wystarczające jest

znieczulenie nasiękowe wykonane od strony przedsionka w okolicy
wierzchołkowej tego zęba oraz znieczulenie błony śluzowej na podniebieniu
(punkt wkłucia stanowi rzut wierzchołka usuwanego zęba na podniebieniu -
zwykle jest to granica przejścia wyrostka zębodołowego w podniebienie
twarde). Jeśli po zdeponowaniu niewielkiej ilości leku (ok. 0,3-0,5 ml) wystąpi
zbielenie błony śluzowej podniebienia lub pojawią się kropelki śluzu, należy
zaprzestać dalszego wstrzykiwania środka znieczulającego.
Nadmierna anemizacja tkanek spowodowana przez odwarstwienie
okostnej może doprowadzić później do martwicy i owrzodzenia błony śluzowej
podniebienia, szczególnie, jeśli środek znieczulający zawiera dodatek leku
obkurczającego naczynia.
W sytuacji, kiedy istnieje konieczność usunięcia podczas jednej wizyty
kilku zębów obok siebie lub planowany jest większy zabieg, np. chirurgiczne
usunięcie zatrzymanego zęba, wyłuszczenie torbieli, albo zabieg resekcji
wierzchołków korzeni zębów, znieczulenie nasiękowe jest niewystarczające.
Wskazane jest wówczas wykonanie znieczulenia przewodowego, które będzie
miało odpowiednio większy zasięg w kości i w tkankach miękkich.
Ryc. 68. Wkłucie igły równoległe do łuku zębowego umożliwia znieczulenie kilku zębów
(wg H-H. Horach).

Znieczulenia przewodowe w szczęce

Znieczulenie przewodowe w szczęce dotyczy:
• nerwów zębodołowych górnych tylnych (w okolicę guza szczęki),
• nerwu pod oczodołowego (w okolicę otworu podoczodołowego),
• nerwu podniebiennego przedniego (do otworu podniebiennego
większego),
• nerwu nosowo-podniebiennego (do otworu przysiecznego).

Znieczulenie nerwów zębodołowych górnych tylnych

Aby przerwać przewodnictwo nerwów zębodołowych górnych tylnych,
środek znieczulający deponuje się w pobliżu guza szczęki w dole
podskroniowym. Igłę wprowadza się w sklepieniu przedsionka jamy ustnej na
wysokości drugiego zęba trzonowego ku górze i do tyłu pod kątem 45°, po
przejściu za grzebień jarzmowo-zębodołowy kieruje się j ą dośrodkowo
utrzymując kontakt z kością guza szczęki, aspiruje i deponuje środek
znieczulający.
Ryc. 69. Kierunek wkłucia igły przy wykonywaniu znieczulenia w okolicę guza szczęki
(wg J. G. Meechan).

Zasięg znieczulenia po przerwaniu przewodnictwa nerwów zębodołowych

górnych tylnych w okolicy guza szczęki ilustruje ryc. 60. W pobliżu guza
szczęki w dole podskroniowym znajduje się żylny splot skrzydłowy, dlatego
częstym powikłaniem znieczulenia wykonywanego w tej okolicy może być
krwiak w wyniku zranienia naczynia żylnego. Znieczulenie przewodowe
nerwów zębodołowych górnych tylnych jest wskazane przy usuwaniu górnego
zęba mądrości, względnie zębów trzonowych lub gdy planowany jest bardziej
rozległy zabieg w tej okolicy.
Znieczulenie nerwu podoczodołowego
Nerw podoczodołowy jest końcową gałęzią nerwu szczękowego. Przed
wejściem do oczodołu przez szczelinę oczodołową dolną odchodzą gałęzie
zębodołowe tylne. Dalej przebiega w rowku i kanale podoczodołowym. Na tym
odcinku odchodzą gałęzie zębodołowe: środkowa i przednie. Unerwiają one
zęby przedtrzonowe i przednie, kość wyrostka zębodołowego, dziąsło i błonę
śluzową przedsionka jamy ustnej. Nerw podoczodołowy po wyjściu na przednią
powierzchnię szczęki przez otwór podoczodołowy, dzieli się na gałęzie
końcowe, które unerwiają skórę powieki dolnej, boczną powierzchnię
i skrzydełko nosa, okolicę podoczodołową i wargę górną.
 Są dwie metody znieczulenia nerwu podoczodołowego: wewnątrzustna

i zewnątrzustna.
Metoda wewnątrzustna znieczulenia nerwu podoczodołowego
W metodzie wewnątrzustnej znieczulania nerwu podoczodołowego
postępuje się w sposób następujący:
• palec wskazujący lub środkowy lewej ręki należy ułożyć na dolnym
brzegu oczodołu,
• kciukiem odsunąć wargę, dając wgląd do przedsionka jamy ustnej,
• igłę wkłuwa się w błonę śluzową sklepienia przedsionka między
pierwszym a drugim siekaczem nieco na zewnątrz w kierunku źrenicy,
do oporu kostnego (igły nie daje wprowadzić się do kanału
podoczodołowego),
• przed podaniem znieczulenia, należy sprawdzić czy igła nie jest

w świetle naczynia (aspiracja),

• podczas podawania środka znieczulającego należy ucisnąć tkanki nad
otworem, aby spowodować przeniknięcie płynu do światła kanału
podoczodołowego.
Po wykonaniu znieczulenia w okolicę otworu podoczodołowego następuje
wyłączenie nerwów: zębodołowego górnego środkowego i przednich. Obszar
zakropkowany, przedstawiony na ryc. 71, jest częściowo unerwiony przez
nerwy zębodołowe górne tylne tej samej strony i przednie strony przeciwnej.
Znieczulenie przewodowe nerwu podoczodołowego wykonuje się przy
bardziej rozległych zabiegach w przednim i bocznym odcinku szczęki, np. przy
resekcji wierzchołków korzeni 2-3 zębów, wyłuszczeniu torbieli zapalnych,
w zabiegach implantologicznych (podniesienie dna zatoki szczękowej,
wszczepienie kilku implantów).
Ryc. 70. Znieczulenie wewnątrzustne nerwu podoczodolowego prawego.

Ryc. 71. Zakres znieczulenia w jamie ustnej uzyskany po podaniu środka

znieczulającego w okolicę otworu podoczodolowego.

Metoda zewnątrzustna znieczulenia nerwu podoczodolowego

Metoda zewnątrzustna znieczulenia nerwu podoczodołowego jest bardziej
precyzyjna od opisanej powyżej i stwarza mniejsze prawdopodobieństwo
wprowadzenia infekcji do tkanek miękkich i kanału podoczodołowego.
Wymaga bardzo starannego odkażenia skóry.
Znieczulenie wykonuje się w sposób następujący:
• miejsce wkłucia znajduje się w bruździe nosowo-wargowej bocznie od
skrzydełka nosa w punkcie skrzyżowania się bruzdy z linią prostą
przeprowadzoną u podstawy nosa,
• palcem wskazującym lewej ręki należy wyczuć dolny brzeg oczodołu,
• igłę wprowadza się w głąb tkanek kierując się na linię źrenicy przy
patrzeniu na wprost,
• następnie gdy igła osiągnie brzeg otworu podoczodołowego, przesuwa
się igłę w głąb kanału, po przeprowadzeniu kontrolnej aspiracji
deponuje się około 0,5-1,0 ml leku znieczulającego.
Tę drogę podania leku znieczulającego w praktyce stomatologicznej
stosuje się najczęściej w leczeniu neuralgii II gałęzi nerwu trójdzielnego
blokadami.
Przejściowym powikłaniem znieczulenia przewodowego nerwu
podoczodołowego jest podwójne widzenie.

Ryc. 72. Miejsce wkłucia podczas znieczulania nerwu podoczodołowego metodą

zewnątrzustną.
 Znieczulenie do otworu podniebiennego większego
Przez otwór podniebienny większy na powierzchnię podniebienia
z kanału skrzydłowo-podniebiennego wychodzi nerw podniebienny przedni.
Otwór podniebienny większy leży do przodu od ostatniego trzonowca,
przy bezzębiu ok. 0,5 cm od granicy podniebienia twardego i miękkiego.
Na podniebieniu w tej okolicy widoczne jest lejkowate wpuklenie błony
śluzowej. Igłę wkłuwa się bardziej przyśrodkowo i do przodu od tego miejsca.
Igła i strzykawka podobnie jak przy znieczuleniu nasiękowym na podniebieniu
krzyżują linię środkową ciała. Po wkłuciu konieczne jest przeprowadzenie
kontrolnej aspiracji i zdeponowanie niewielkiej ilości środka znieczulającego
(ok. 0,3-0,5 ml) - do wystąpienia zbielenia błony śluzowej podniebienia lub
pojawienia się kropelek śluzu. W przypadku gdy punkt wkłucia igły przesunięty
zostanie ku tyłowi, albo gdy wprowadzona zostanie do tkanek zbyt duża ilość
znieczulenia, nastąpi przejściowe porażenie podniebienia miękkiego. Chory
odczuwa to jako obecność ciała obcego w tej okolicy.

Ryc. 73. Lokalizacja otworu podniebiennego większego - do przodu od ostatniego

trzonowca - a) i znieczulenie do otworu podniebiennego większego - b)
(wg J. G. Meechan).

Znieczulenie przewodowe nerwu podniebiennego przedniego jest

konieczne przy zabiegach w tylnym i bocznym obszarze wyrostka
zębodołowego szczęki.
Ryc. 74. Zakres unerwienia błony śluzowej podniebienia przez nerw podniebienny
przedni. Obszar zakropkowany jest częściowo unerwiony przez nerw nosowo-
podniebienny i podniebienny przedni strony przeciwnej.

Znieczulenie do kanału przysiecznego

Znieczulenie nerwu nosowo-podniebiennego uzyskuje się przez wkłucie
igły w błonę śluzową podniebienia bocznie od brodawki przysiecznej. Igła
i strzykawka ustawione są skośnie (od strony lewej lub prawej), następnie przed
wejściem do kanału przysiecznego zmienia się ich kierunek prowadzenia na
równoległy do linii środkowej. Po przeprowadzeniu kontrolnej aspiracji,
deponuje się środek znieczulający w ilości około 0,5 ml.

Ryc. 75. Znieczulenie do kanału przysiecznego (wg J. G. Meechan).

Ryc. 76. Kierunek wprowadzenia igły do kanału przysiecznego podczas znieczulania
nerwu nosowo-podniebiennego (wg J. G. Meechan).

Ryc. 77. Zakres unerwienia przez nerw nosowo-podniebienny. Obszar zakropkowany

jest częściowo unerwiony przez nerwy podniebienne przednie.

Znieczulenie nerwu nosowo-podniebiennego jest konieczne do

osiągnięcia pełni znieczulenia dla większych zabiegów w okolicy siekaczy po
wykonaniu znieczulenia nasiękowego od strony przedsionka.
b. TRZECIA GAŁĄŹ NERWU TRÓJDZIELNEGO

(NERW Ż U C H W O W Y ) - V3

Ryc. 78. Gałęzie nerwu żuchwowego. Podczas usuwania zębów w żuchwie znieczulenie
miejscowe dotyczy: nerwu zębodołowego dolnego, nerwu językowego i nerwu
policzkowego (wg J. G. Meechan).

Usunięcie zębów dolnych lub przeprowadzenie drobnych zbiegów

w obszarze dna jamy ustnej wymaga znieczulenia miejscowego odpowiednich
gałęzi nerwu żuchwowego.
W żuchwie kość, zęby i częściowo dziąsło od strony przedsionka są
unerwione przez nerw zębodołowy dolny (nervus alveolaris inferior). Jest on
środkową i największą gałęzią nerwu żuchwowego. W przestrzeni skrzydłowo-
żuchwowej przez otwór żuchwowy razem z tętnicą i żyłą zębodołową dolną
wchodzi do kanału żuchwy i przebiega przez całą jego długość. W pobliżu
otworu bródkowego dzieli się na dwie części, większa część jako nerw
bródkowy (nervus mentalis) opuszcza kanał żuchwy przez otwór bródkowy.
Mniejsza część włókien nerwu zębodołowego dolnego biegnie dalej w żuchwie
ku przodowi jako nerw sieczny (nervus incisivus). Nerw bródkowy oddaje
gałęzie bródkowe (rami mentales) - unerwiają skórę bródki, oraz gałęzie
wargowe dolne (rami labiales inferiores) czuciowo unerwiające błonę śluzową
w przedsionku jamy ustnej (od zębów przedtrzonowych do linii środkowej)
i wargę dolną Nerw zębodołowy dolny w kości żuchwy tworzy analogiczny do
górnego SPLOT ZĘBOWY DOLNY (PLEXUS DENTALIS INFERIOR).
Sploty obu stron zespalają się ze sobą
Od SPLOTU ZĘBOWEGO DOLNEGO odchodzą:
1. Gałęzie zębowe dolne (rami dentales inferiores) - do otworów
szczytowych zębów unerwiając miazgę.
2. Gałęzie dziąsłowe dolne (rami gingivales inferiores) - biegnące przez
przegrody miedzyzębodołowe, unerwiające dziąsła po zewnętrznej stronie
części zębodołowej żuchwy. Po drodze oddają gałązki do ozębnej.

Znieczulenie nasiękowe w żuchwie

Znieczulenie nasiękowe w żuchwie jest jedynie wystarczające do

usunięcia zębów siecznych. W pierwszej kolejności należy wykonać je od
strony przedsionka, następnie od strony jamy ustnej właściwej (odwrotnie niż
w szczęce - ilość śliny w odcinku przednim przedsionka jest mniejsza niż
w dnie jamy ustnej w okolicy ujść przewodów wyprowadzających ślinianek
podżuchwowych i podjęzykowych). Przy znieczulaniu przedniego odcinka
żuchwy w przedsionku jamy ustnej, igłę wprowadza się w błonę śluzową
ruchomą równolegle do łuku zębowego (ryc. 80 a, 81 a) lub pod kątem 45 stopni
od góry (ryc. 79 a). Środek znieczulający deponuje się w okolicy
wierzchołkowej usuwanych zębów. Podczas wykonywaniu znieczulenia od
strony jamy ustnej właściwej przy szeroko rozwartych szczękach, lekarz lewą
ręką odciąga wargę dolną stwarzając lepszy wgląd do jamy ustnej właściwej,
a igłę wprowadza w błonę śluzową dna jamy ustnej w pobliżu części
zębodołowej żuchwy w okolicy usuwanych siekaczy. Pacjent powinien pochylić
głowę nieco ku dołowi. Strzykawka z igłą zawsze krzyżują linię środkową ciała
z prawej lub lewej strony zależnie od miejsca znieczulenia (jeśli znieczulana jest
strona prawa igłę wprowadzamy od strony lewej i odwrotnie) (ryc. 80 b i 81 b).

Ryc. 79. a) i b). Znieczulenie prawego dolnego zęba siecznego od strony przedsionka
(skośne ustaw ienie igły) - a) oraz od strony jamy ustnej właściwej - b)
(wg J. G. Meechan).

Ryc. 80. a) i b). Znieczulenie nasiękowe do usunięcia prawych zębów siecznych

w żuchwie od strony przedsionka - a) i jamy ustnej właściwej - b).
Ryc. 81. a) i b). Znieczulenie nasiękowe w przedsionku jamy ustnej - a) i od strony
jamy ustnej właściwej — b) do usunięcia zębów siecznych po stronie lewej.

Znieczulenie przewodowe w żuchwie

Dotyczy znieczulenia:
1. nerwu zębodołowego dolnego w okolicy otworu żuchwowego, przy
wycofywaniu się znieczulenie nerwu językowego.
2. nerwu bródkowego w okolicy otworu bródkowego.

Znieczulenie przewodowe nerwu zębodołowego dolnego

W celu bezbolesnego usunięcia kłów, zębów przedtrzonowych
i trzonowych w żuchwie należy wykonać znieczulenie przewodowe nerwu
zębodołowego dolnego. Elementem orientacyjnym podczas wykonywania tego
znieczulenia jest fałd skrzydłowo-żuchwowy (fałd błony śluzowej pokrywający
szew o tej samej nazwie — biegnie on od haczyka blaszki wewnętrznej wyrostka
skrzydłowatego kości klinowej do wewnętrznej powierzchni części zębodołowej
żuchwy do tyłu od ostatniego trzonowca). Fałd jest dobrze widoczny przy
szeroko rozwartych szczękach i głowie pacjenta nieco odchylonej do tyłu
(żuchwa jest nieznacznie uniesiona do góry, w tej pozycji nasada języka jest
poniżej okolicy zatrzonowcowej).
Ryc. 82. Napięty fałd skrzydłowo-żuchwowy w okolicy trójkąta zatrzonowcowego
(wg J. G. Meeehan).

Wyróżnia się dwie metody znieczulania nerwu zębodołowego dolnego:

bezpośrednią i pośrednią.

Metoda bezpośrednia znieczulania nerwu zębodołowego dolnego

w okolicę otworu żuchwowego.

Kolejność postępowania:
• palec wskazujący lub kciuk lewej ręki lekarza ułożony jest na
przednim brzegu gałęzi żuchwy, odsuwa jednocześnie tkanki policzka,
• strzykawkę ustawia się na zębach przedtrzonowych strony przeciwnej,
• igłę wkłuwa się zewnętrznie od fałdu w połowie odległości między
zębami żuchwy i szczęki i prowadzi do kontaktu z kością na głębokość
ok. 1,5-2 cm,
• następnie należy wykonać aspirację kontrolną
• podać ok. 1,0-1,5 ml środka znieczulającego,
• podczas wycofywania igły podać jeszcze ok. 0,5-1 ml środka
znieczulającego w celu znieczulenia nerwu językowego.
Znieczulenie to wprowadzamy do przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej
(ryc. 83 b). Zbyt wczesny kontakt z kością może świadczyć, że nie została
osiągnięta okolica otworu żuchwowego, natomiast zbyt głębokie wprowadzenie
igły (poza tylny brzeg gałęzi) może skutkować podaniem środka
znieczulającego do miąższu ślinianki przyusznej, czego powikłaniem będzie
przejściowe obwodowe porażenie nerwu twarzowego.

Ryc. 83. a) i b). Pozycja igły i strzykawki podczas wykonywania znieczulenia

przewodowego nerwu zębodołowego dolnego metodą bezpośrednią — a) (wg J.G.
Meechan) oraz okolica otworu żuchwowego w przestrzeni skrzydlowo - żuchwowej -
b) (wg H . - H . Horcha).

Ryc. 84. Miejsce wkłucia do znieczulenia nerwu zębodołowego dolnego - palec ułożony
na przednim brzegu gałęzi żuchwy (wg G. Horcha).
Ryc. 85. a) i b). Technika znieczulenia przewodowego metodą bezpośrednią w okolicę
otworu żuchwowego prawego. Palec ułożony na przednim brzegu gałęzi żuchwy
jednocześnie odsuwa tkanki policzka.

Metoda pośrednia (trójfazowa opisana przez Cieszyńskiego)

znieczulenia nerw u zębodołowego dolnego.
Jest bardziej nieprzyjemna dla pacjenta w związku ze zmianami kierunku
wprowadzania igły.
Kolejność postępowania:
1. punkt wkłucia igły jest taki sam jak w metodzie bezpośredniej,
następnie igłę prowadzi się równolegle do zewnętrznej krawędzi zębów
w płaszczyźnie zgryzowej wzdłuż wewnętrznej powierzchni gałęzi
żuchwy (ryc. 86).
Ryc. 86. Początkowa pozycja igły podczas metody pośredniej znieczulenia nerwu
zębodołowego dolnego (wg J. G. Meechan).

2. gdy czubek igły traci kontakt z kością (minie wewnętrzną krawędź gałęzi
żuchwy), pozycja strzykawki przechodzi poza linię środkową (tu podaje
się nieco środka znieczulającego, aby wyłączyć nerw językowy),
3. następnie pozycja strzykawki przechodzi poza okolicę kła strony
przeciwnej aż do zębów przedtrzonowych, igłę wkłuwa się na głębokość
ok. 1,5-2 cm, aspiruje i deponuje 1,5-2 ml znieczulenia.

Ryc. 87. Zakres znieczulenia po przerwaniu przewodnictwa nerwu zębodołowego

dolnego i językowego. Obszar zakropkowany jest częściowo unerwiony przez nerw
policzkowy prawy oraz nerw zębodolowy dolny i nerw językowy lewy.
 Znieczulenie przewodowe nerwu bródkowego
Znieczulenie przewodowe nerwu bródkowego, który stanowi końcową
gałąź nerwu zębodołowego dolnego rozgałęziającego się w tkankach miękkich,
jako samodzielne wykonuje się rzadko. Kanał żuchwy, w miejscu gdzie
opuszcza go nerw bródowy, jest skierowany do tyłu i ku górze. Dojście do
kanału drogą wewnątrzustną jest niewygodne. Podanie środka znieczulającego
śródustnie w okolicę otworu bródkowego powoduje znieczulenie głównie
tkanek miękkich. Możliwość penetracji znieczulenia drogą otworu w głąb kości
jest niewielka, można uzyskać jedynie krótkotrwałe znieczulenie zębów
przedtrzonowych. Znieczulenie śródustne nerwu bródkowego uzyskuje się
drogą wkłucia w okolicę okołowierzchołkową między zębami
przedtrzonowymi. Najczęściej tego rodzaju znieczulenie znajduje zastosowanie
w leczeniu neuralgii nerwu bródkowego-blokady wykonuje się z 1% roztworu
lignokainy.

Ryc. 88. Znieczulenie w okolicę otworu bródkowego prawego. Wkłucie igły w błonę
śluzową dna przedsionka między zębami przedtrzonowymi (wg H.-H. Horcha).
Ryc. 89. Zakres znieczulenia uzyskany po podaniu środka znieczulającego
bezpośrednio do otworu bródkowego prawego - zniesienie przewodnictwa nerwu
bródkowego i nerwu siecznego. Obszar zakropkowany częściowo unerwiony przez
nerw policzkowy prawy i nerw bródkowy strony przeciwnej.

Bezbolesne usunięcie dolnych zębów trzonowych i przedtrzonowych jest

możliwe po uzupełnieniu znieczulenia nerwu zębodołowego dolnego
i językowego znieczuleniem nerwu policzkowego. Nerw policzkowy unerwia
skórę, błonę śluzową policzka, oraz dziąsło od strony przedsionka w okolicy
zębów trzonowych i zęba przedtrzonowego drugiego. Lewą ręką należy
uchwycić i odciągnąć wargę i policzek, a igłę należy wprowadzić w błonę
śluzową dna przedsionka w okolicy usuwanego zęba.

Ryc. 90. Zakres unerwienia przez nerw policzkowy prawy. Obszar zakropkowany
częściowo unerwiony przez nerw bródkowy.

103
Ryc. 91. a) i b). Znieczulenie nerwu policzkowego prawego - a) i lewego - b).

Znieczulenie przewodowe z jednego wkłucia:

• nerwu zębodołowego dolnego,
• nerwu językowego,
• nerwu policzkowego.
można uzyskać metodą Weissbrema (deponując środek znieczulający
u podstawy wyrostka dziobiastego - dosłownie jak określa autor tej metody przy
tzw. torus mandibulae - wzgórku kostnym znajdującym się u podstawy
wyrostka dziobiastego).

Ryc. 92. Znieczulenie metodą Weissbrema.

 W metodzie Weissbrema igłę wprowadza się prostopadle do powierzchni
błony śluzowej, 0,5 cm poniżej powierzchni żującej górnych zębów trzonowy ch.
przyśrodkowo od przedniej krawędzi gałęzi żuchwy, przy szeroko rozwartych
szczękach. Na głębokości 1,5-2 cm koniec igły osiąga kość i po wykonaniu
aspiracji deponuje się płyn znieczulający (ok. 1,5 ml). Wprowadzenie igły za
daleko ku tyłowi grozi zranieniem tętnicy szczękowej, przebiegającej po
wewnętrznej powierzchni gałęzi żuchwy poniżej wcięcia półksiężycowatego.

Ryc. 93. Zakres znieczulenia uzyskany metodą Weissbrema po stronie lewej. Obraz
zakropkowany jest częściowo unerwiony przez nerw językowy i zębodołowy dolny
prawy.

c. ZNIECZULENIE PNIA II GAŁĘZI I III GAŁĘZI NERWU

TRÓJDZIELNEGO U PODSTAWY CZASZKI

Znieczulenie pnia II gałęzi (w okolicy otworu okrągłego) i III gałęzi

(w okolicy otworu owalnego) nerwu trójdzielnego można uzyskać z dojścia
zewnątrzustnego. W zależności od metody są różne miejsca wkłucia.
Obecnie w rozległych zabiegach na kościach szczęk znieczulenie
miejscowe u podstawy czaszki może być zastąpione znieczuleniem ogólnym.
Znieczulenie pnia nerwu żuchwowego lub nerwu szczękowego u podstawy
czaszki wykonuje się w przypadku blokad w neuralgiach (obecnie coraz
rzadziej). Najczęściej stosowaną drogą wkłucia jest droga pod łukiem
jarzmowym. Zaletą tej metody jest to, że z tego samego wkłucia można
znieczulić II i III gałąź nerwu trójdzielnego. Skórę należy starannie odkazić.
Znieczulenie przeprowadza się w sposób następujący:
• miejsce wkłucia znajduje się 1-1,5 cm przed skrawkiem ucha (ryc. 94 a),
• na igłę (musi być długa - jak do znieczulenia dolędźwiowego) zakłada
się sterylną gumkę lub dren w celu oznaczenia głębokości wkłucia
(ryc. 95 a),
• igłę wprowadza się przy lekko rozwartych szczękach, poniżej łuku
jarzmowego, ponad wyczuwalnym wcięciem półksiężycowatym
żuchwy, prostopadle do skóry; prowadzi się j ą do oporu kostnego
(do blaszki zewnętrznej wyrostka skrzydłowatego kości klinowej)
i zaznacza głębokość gumką,
• następnie igłę nieco wycofuje się i kieruje dalej pod kątem około 10°
do tyłu i do góry na głębokość zaznaczoną gumką (ryc. 94 b i 95 b),
• przeprowadza się kontrolną aspirację,
• podając środek znieczulający w okolicę otworu owalnego, uzyskuje się
znieczulenie III gałęzi nerwu trójdzielnego,
• jeśli igła zostanie skierowana do góry i do przodu na głębokość
oznaczoną gumką osiągnie okolicę dołu skrzydłowo-podniebiennego,
po przeprowadzeniu kontrolnej aspiracji i zdeponowaniu środka
znieczulającego w okolicę otworu okrągłego zostaje znieczulona
II gałąź nerwu trójdzielnego.
 1,5 cm

Rye. 94. a) i b). Miejsce wkłucia igły (pod lukiem jarzmowym) przy znieczuleniu
przewodowym do podstawy czaszki. Kierunek igły przy znieczuleniu II i III gałęzi
nerwu V do podstawy czaszki (wg K. Wojciechowskiej i wsp.).

Ryc. 95. a) i b). Znieczulenie do podstawy czaszki z dojścia pod lukiem jarzmowym.
Na igłę nałożony ogranicznik ze sterylnego drenu - a). Ogranicznik z drenu
wskazuje głębokość, na której jest opór kostny - b).
2.3. POWIKŁANIA ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM

MIEJSCOWYM

Wykonanie znieczulenia miejscowego może skutkować różnymi

powikłaniami. Wyróżnia się powikłania:
a. Miejscowe wczesne.
b. Miejscowe późne.
c. Ogólne.

a. POWIKŁANIA MIEJSCOWE WCZESNE

Niedostateczne znieczulenie
Może być spowodowane:
• podaniem zbyt małej ilości środka znieczulającego lub zastosowanie
znieczulenia o zbyt niskim stężeniu (szczególnie w tkankach bogato
unaczynionych),
• błędami technicznymi;
• zdeponowanie znieczulenia z dala od pnia nerwu,
* wstrzyknięciem płynu znieczulającego do światła naczynia lub
mięśnia,
• podaniem znieczulenia do tkanek zmienionych zapalnie (zmniejszone
działanie środka znieczulającego w środowisku kwaśnym),
• indywidualnymi reakcjami pacjenta.
Uszkodzenie nerwu czuciowego
Użycie stępionej albo zagiętej na końcu igły, wtłoczenie pod dużym
ciśnieniem płynu znieczulającego w pień nerwowy w czasie znieczulenia
przewodowego, powoduje nagły, silny ból, po czym występuje szybko
znieczulenie. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego
i językowego. Zaburzenia czucia w postaci zniesienia czucia obejmujące kąt ust,
wargę dolną i bródkę lub koniec języka, mogą utrzymywać się od kilku tygodni
do kilku miesięcy w zależności od stopnia uszkodzenia nerwu. W tym czasie
pacjent może uskarżać się na tzw. parestezje pod postacią mrowienia, pieczenia,
kłucia itp. Zniesienie czucia może być powodem oparzeń podczas spożywania
gorących posiłków lub okaleczeń - przygryzienie wargi lub języka.
Porażenie nerwów ruchowych
Najczęściej tego typu powikłanie w praktyce stomatologicznej występuje
w czasie wykonywania znieczulenia nerwu zębodołowego dolnego w okolicę
otworu żuchwowego. Zbyt głębokie wprowadzenie igły poza tylny brzeg gałęzi
żuchwy i podanie środka znieczulającego do miąższu ślinianki powoduje
przerwanie przewodnictwa w nerwie twarzowym i wystąpienie objawów
porażenia obwodowego tego nerwu (niedowład wszystkich mięśni mimicznych
połowy twarzy, objaw Bella). Pacjent z powodu takiego powikłania wymaga
obserwacji, a gabinet może opuścić wówczas, gdy objawy porażenia będą
wyraźnie ustępowały.
Znieczulenie nerwu podoczodołowego w okolicę otworu
podoczodołowego może być powikłane przejściowym porażeniem nerwów
ruchowych gałki ocznej w następstwie przedostania się płynu znieczulającego
przez kanał podoczodołowy do oczodołu. Objawia się to całkowitym
unieruchomieniem gałki ocznej i ustawieniem jej w zezie. Pacjent sygnalizuje
podwójne widzenie.
Objawy związane z porażeniem nerwów ruchowych ustępują samoistnie
po wchłonięciu się leku znieczulającego.
Krwiak tkanek
Najczęściej przyczyną krwiaka jest uszkodzenie ściany naczynia żylnego
ostrym końcem igły. Osoby z miażdżycą naczyń, ze skazami krwotocznymi lub
łamliwością naczyń wykazują większą skłonność do powstawania krwiaków.
Krwiak jest częstym powikłaniem w trakcie znieczulenia nerwów zębodołowych
górnych tylnych przez uszkodzenie splotu skrzydłowego, nerwu zębodołowego
dolnego w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej oraz nasiękowego w dnie jamy
ustnej. Mogą także powstać w wyniku zranienia mniejszych naczyń podczas
wykonywania znieczulenia w przedsionku jamy ustnej.
Przy zranieniu splotu skrzydłowego, o czym świadczy obecność krwi
w strzykawce po przeprowadzeniu aspiracji, należy wycofać igłę, odstąpić
chwilowo od wykonywania znieczulenia i zastosować ucisk. W tylną część
sklepienia przedsionka należy założyć jałowy gazik i mocno ucisnąć,
jednocześnie uciskając od zewnątrz powierzchnię policzka. Jeśli krwiak nie
powiększa się, można spróbować wykonać ponownie znieczulenie i ostrożnie
usunąć ząb. W przypadku, gdy krwiak narasta bardzo szybko, co przejawia się
znacznym uwypukleniem policzka, okolicy przyuszniczo - żwaczowej, a czasami
również skroniowej, należy odstąpić w tym dniu od zabiegu. Chory powinien
otrzymać antybiotyk oraz leki ułatwiające wchłanianie się krwiaka (wit. C,
Rutinoscorbin). Istnieje niebezpieczeństwo zakażenia krwiaka i szerzenia się
zapalenia w przestrzeniach międzypowięziowych u podstawy czaszki.

Ryc. 96. Krwiak po znieczuleniu do guza szczęki po stronie prawej (a), nacięcie
krwiaka w sklepieniu przedsionka, wyciek treści krwistej (b).

Wytworzenie się krwiaka w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej przejawia

się uwypukleniem fałdu skrzydłowo-żuchwowego, ograniczeniem rozwierania
szczęk i trudnościami w przełykaniu, natomiast pojawienie się duszności
świadczy o rozprzestrzenianie się krwiaka w kierunku przestrzeni
przy gardłowej.
Duże krwiaki zlokalizowane w dnie jamy ustnej mogą utrudniać
mówienie i połykanie. Niewielkie krwiaki oraz krwiaki niezakażone cofają się
bez większych następstw w ciągu kilku dni.

Ryc. 97. Krwiak tkanek dolnej części lewego policzka - 4 doba po usunięciu zęba 36.

Anemizacja skóry twarzy lub błony śluzowej jamy ustnej

Występuje po wstrzyknięciu znieczulenia z dodatkiem adrenaliny lub
noradrenaliny, szczególnie po podaniu do kanału kostnego np.
podoczodołowego lub skrzydłowo-podniebiennego, gdzie nerwom towarzyszą
naczynia krwionośne. Może wówczas dojść do skurczu tętnicy i anemizacji
okolicy skóry lub błony śluzowej zaopatrywanej przez dane naczynie.
Niedokrwienie może trwać od kilku sekund do kilku minut.
Innym mechanizmem powodującym przejściowe niedokrwienie tkanek
jest mechaniczny ucisk na naczynie, przez wtłoczenie środka znieczulającego
pod dużym ciśnieniem do kanału kostnego, lub na skutek zamknięcia światła
naczynia przez śródścienny krwiak powstały po zranieniu ściany tętnicy.
 Zranienie mięśni
Przy wykonywaniu znieczulenia w okolicę otworu żuchwowego może
wystąpić zranienie włókien mięśnia skrzydłowo-żuchwowego, najczęściej
nieostrą lub zgiętą na końcu igłą. Może też dojść do wytworzenia krwiaka
w obrębie włókien mięśniowych. Objawami tego stanu będą ból i szczękościsk.
U chorego występuje ograniczenie ruchów żuchwy, zwłaszcza podczas
wysuwania do przodu, natomiast podczas rozwierania szczęk może być
zbaczanie w stronę uszkodzonego mięśnia. Wskazana jest mechanoterapia
w celu zapobieżenia powstawania blizn i przykurczów mięśnia.
Złamanie igły iniekcyjnej
Obecnie przy stosowaniu igieł jednorazowych rzadko spotykane.
Ponieważ igła najczęściej łamie się tuż przy nasadzie, nie należy wprowadzać
jej do tkanek zbyt głęboko.

b. POWIKŁANIA MIEJSCOWE PÓŹNE

Zakażenie tkanek
Nieprzestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki prowadzić może do
zakażenia tkanek. Przed wkłuciem igły błona śluzowa jamy ustnej powinna być
odkażona płynem dezynfekującym np. 0,02% wodnym roztworem
dwuglukonianu chlorheksydyny lub miejsce wkłucia należy przetrzeć jałowym
gazikiem w celu usunięcia śliny zawierającej duża ilość bakterii.
Najczęściej powikłania zapalne występują po znieczuleniu nerwu
zębodołowego dolnego. Wprowadzenie zakażenia do przestrzeni skrzydłowo-
żuchwowej przejawia się:
• bólem promieniującym do ucha i gardła,
• znacznie podwyższoną temperaturą ciała,
• obrzmieniem tkanek miękkich okolicy podżuchwowej,
• bolesnością i powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych,
 • ograniczonym rozwieraniem szczęk z powodu objęcia procesem
zapalnym mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego,
• bolesnością dotykową fałdu skrzydłowo - żuchwowego,
• niewielkim uwypukleniem bocznej ściany gardła.
Niekiedy powikłaniem znieczulenia nasiękowego wykonywanego
w przednim odcinku dna jamy ustnej może być stan zapalny tkanek na skutek
wprowadzenia zakażenia drogą wkłucia.
Ból po ustąpieniu znieczulenia
Dolegliwości bólowe po znieczuleniu miejscowym są najczęściej
spowodowane uszkodzeniem tkanek miękkich tępą igłą lub zbyt szybkim
wstrzyknięciem leku znieczulającego pod dużym ciśnieniem. Szczególnie
dotkliwie odczuwany jest ból po uszkodzeniu okostnej, która jest bogato
unerwiona. Przy stosowaniu środków znieczulających z dodatkiem substancji
obkurczających naczynia, dodatkowe ochłodzenie znieczulonej okolicy jest
odbierane przez chorego jak silny ból. Obkurczone naczynia krwionośne pod
wpływem zimna kurczą się jeszcze bardziej, co może doprowadzić do
niedotlenienia tkanek. Po wykonaniu znieczulenia z dodatkiem noradrenaliny
lub adrenaliny zimne okłady można stosować dopiero po ustąpieniu
znieczulenia.
Martwica błony śluzowej podniebienia
Wstrzyknięcie leku znieczulającego zawierającego środki obkurczające
naczynia pod dużym ciśnieniem na podniebieniu, początkowo prowadzi do
powstania anemizacji (odwarstwienie okostnej), a następnie może powodować
martwicę błony śluzowej.
c. P O W I K Ł A N I A O G Ó L N E

Omdlenie
Jest powikłaniem najczęściej występującym podczas wykonywania
zbiegów w chirurgii stomatologicznej. Omdlenie inaczej określane jako wstrząs
neurogenny, zapaść lub odruch naczyniowo-błędny spowodowane jest
wzmożoną reakcją układu wegetatywnego na bodźce, jakimi sąnp. strach przed
zabiegiem, spodziewany ból, widok krwi itp. Zwiększenie napięcia włókien
cholinergicznych prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienia
czynności serca, zmniejszenia pojemności minutowej, w rezultacie do
zmniejszonego przepływu krwi przez naczynia mózgowe. Dochodzi do
krótkotrwałej, przemijającej utraty przytomności. Pacjent podaje osłabienie,
zawroty głowy. Mogą występować zaburzenia widzenia, nudności lub wymioty.
Przedmiotowo stwierdza się bladość powłok skórnych, zlewne poty,
rozszerzenie źrenic, spadek ciśnienia tętniczego, wolne, słabiej wyczuwalne
tętno oraz zaburzenia świadomości aż do jej utraty. Czasami mogą pojawić się
drgawki. Postępowanie w omdleniu polega na:
• przerwaniu zabiegu,

• zachowaniu drożności dróg oddechowych (usunięciu z jamy ustnej

tamponów, protez, odchyleniu głowy do tylu z uniesieniem
żuchwy),
• zmianie pozycji pacjenta (pozycja Trendelenburga - ułożenie na
wznak z uniesionymi kończynami dolnymi),

• podaniu tlenu,
• rozluźnieniu ciasnego ubrania,
• obserwacji tętna i ciśnienia tętniczego krwi.
Jeśli stan utrzymuje się lub powtarza przy kontynuowaniu zabiegu, należy
podać efedrynę (12,5-25 mg) dożylnie lub podskórnie. Jeśli tętno jest wolniejsze
niż 50, należy podać atropinę 0.5-1 mg dożylnie. W przypadku, gdy pacjent nie
odzyskuje przytomności i nie oddycha, należy rozpocząć resuscytację
oddechowo-krążeniową i wezwać pogotowie.
Duże znaczenie ma dokładne zebranie wywiadu przed zabiegiem. U osób
ze skłonnością do omdleń najlepiej przeprowadzać jest zabiegi w pozycji
półleżącej po uprzedniej premedykacji.

Zatrucie środkami znieczulenia miejscowego

Stan taki jest następstwem przekroczenia jednorazowej maksymalnej
dawki środka znieczulającego miejscowo lub nieumyślnego podania leku
bezpośrednio i szybko do światła naczynia (nawet bez przekroczenia dawki
maksymalnej). Wówczas błyskawicznie dochodzi do osiągnięcia wysokiego
stężenia anestetyku w surowicy krwi, co wywołuje niekorzystne efekty
w różnych narządach i tkankach będące skutkiem działania podanego leku.
Bogate unaczynienie okolicy, w której wykonuje się znieczulenie
miejscowe, wpływa również na szybkość wchłania się leku, a więc na szybki
wzrost jego stężenia w surowicy. Należy pamiętać, że obszar twarzy i jamy
ustnej jest bardzo dobrze ukrwiony.
Przed zastosowaniem środka znieczulającego miejscowo należy upewnić
się, jaka jest bezpieczna dopuszczalna maksymalna dawka danego leku
wyrażona w mg/kg masy ciała. Należy przeliczyć j ą na ilość ml środka
znieczulającego, którą można podać w zależności od jego stężenia
procentowego.
Jeśli przed podaniem znieczulenia nasiękowego lub przewodowego
zastosujemy znieczulenie powierzchniowe, to tę dawkę należy uwzględnić
w łącznej dawce anestetyku (leki bardzo szybko wchłaniają się z powierzchni
błon śluzowych).
Po podaniu dużej dawki leku znieczulającego miejscowo objawy
kliniczne przedawkowania u pacjenta mogą pojawić się po upływie
ok. 5-10 min, zaś po ok. 30 min, jeśli roztwór anestetyku zawiera dodatek
środków obkurezających naczynia. Wstrzyknięcie leku znieczulającego
bezpośrednio do naczynia, skutkuje natychmiastowym wystąpieniem objawów
toksycznych.
Łagodne przedawkowanie anestetyku miejscowego przejawia się
pobudzeniem CUN. Objawami pobudzenia CUN u pacjenta jest:
• gadulstwo,
• narastający niepokój,
• drgawki kloniczne,
• przyśpieszenie akcji serca,
• wzrost ciśnienia tętniczego,
• przyspieszenie oddechu.
Duże dawki toksyczne, względnie podanie donaczyniowe środka
znieczulającego miejscowo powodują bardzo szybkie przejście ostrej fazy
pobudzenia w fazę depresji CUN. Obserwuje się wówczas uogólnione napady
toniczno-kloniczne i nagłą utratę przytomności. Ostatecznie dochodzi do
zatrzymania oddechu, depresji układu krążenia poprzedzonej zaburzeniami
rytmu o charakterze bradykardii lub tachykardii i zatrzymania akcji serca.
Leczenie zależy od przebiegu i nasilenia objawów toksycznych. U chorego
należy natychmiast przerwać zabieg i podać przez maską tlen do oddychania.
Następnie stworzyć dostęp do żyły. W stanie pobudzenia podać dożylnie-
Diazepam 10 mg lub Tiopental 50-200 mg. W przypadku spadku ciśnienia
tętniczego wskazane jest podanie efedryny 25 mg i.v. W bradykardii (< 50)
należy podać atropinę 0.5-1 mg i.v. Chorego nieprzytomnego powinno się
zaintubować i prowadzić sztuczny oddech czystym tlenem.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Zaburzenia rytmu serca mogą być konsekwencją podania dożylnego
środka znieczulającego (szybko podana dawka leku). W wyniku oddziaływania
na układ przewodzący serca (wydłużenie czasu przewodzenia) dochodzi do
zaburzeń hemodynamicznych (poszerzenie obwodowego łożyska
naczyniowego, zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego, zwolnienie akcji
serca), co w konsekwencji może doprowadzić do zatrzymania akcji serca.

Nadwrażliwość na środki miejscowo znieczulające

Może objawiać się jako miejscowy odczyn uczuleniowy, rzadziej jako
choroba posurowicza lub obrzęk Quinkiego. W ostateczności może wystąpić
wstrząs anafilaktyczny.
 3. NARZĘDZIA CHIRURGICZNE
UŻYWANE DO PROSTYCH
EKSTRAKCJI ZĘBÓW
Paweł Nieckula, Grażyna Tuderek-Sobocińska

Podczas pracy na sali klinicznej student powinien być ubrany w fartuch

lekarski założony na lekkie ubranie z odsłoniętymi przedramionami
(wykluczone grube golfy z długimi rękawami, apaszki pod szyją). Paznokcie
u rąk muszą być krótkie, nie nosi się biżuterii, długie włosy spięte.
Badanie pacjenta i drobne zabiegi przeprowadzane są w jednorazowych
rękawiczkach.
Należy pamiętać, że w rękawiczkach:
• nie dotykamy niczego poza instrumentami na tacy i jamą ustną
pacjenta,
• nie wychodzimy z gabinetu,

• nie dotykamy klamek,

• nie wypełniamy dokumentacji ręcznie lub przy komputerze.
W przypadku zauważonego uszkodzenia rękawiczek, należy je zdjąć, ręce
zdezynfekować płynem odkażającym i założyć nowe. Używane rękawiczki
powinny być brane bezpośrednio z pudełka fabrycznego (nie powinny być
przechowywane w torebkach plastikowych lub w kieszeniach fartuchów
lekarskich).
Przed założeniem jednorazowych rękawiczek obowiązuje higieniczne
mycie rąk, które ma na celu usunięcie ze skóry rąk zanieczyszczeń i bakterii.
Higieniczne mycie rąk polega na:
1. myciu rąk mydłem antyseptycznym przez 30-60 sekund wg schematu
Ayliffe'a (ryc. 98),
2. spłukaniu ich pod bieżącą wodą
3. wytarciu jednorazowym ręcznikiem,
4. zdezynfekowaniu suchych, umytych dłoni płynem dezynfekcyjnym
(wcierać go najlepiej wg schematu Ayliffe'a - ilość płynu
dezynfekcyjnego i czas wcierania określony przez producenta preparatu).
Po wyschnięciu rąk zakładamy jednorazowe rękawiczki. Dezynfekcję jak
w punkcie 4 przeprowadzamy także po przyjęciu pacjenta i zdjęciu rękawiczek.
Ryc. 98. Sposób mycia rąk wg schematu Ayliffe'a.

Przed zabiegami chirurgicznymi przebiegającymi z naruszeniem ciągłości

tkanek pacjenta stosujemy chirurgiczne mycie rąk i chirurgiczną dezynfekcję, tzn.
1. mydłem anty bakteryjnym myjemy dłonie, nadgarstki i przedramiona po
łokcie (większy zakres mycia, czas mycia 2-5 min.),
2. spłukujemy je pod bieżącą wodą
3. wycieramy jałowym ręcznikiem.
4. płyn dezynfekcyjny wcieramy w dłonie i przedramiona co najmniej 2 razy
wg schematu Ayliffe'a (ryc. 98),
5. po wyschnięciu rąk zakładamy sterylne rękawiczki.
 Chirurgiczne mycie rąk ma na celu szybkie pozbycie się flay
przejściowej oraz obniżenie liczby drobnoustrojów bytujących stale w warstwie
skóry, a także utrzymanie niskiego poziomu drobnoustrojów na rękach co
najmniej w ciągu trzech godzin po nałożeniu sterylnych rękawiczek.
Podstawowymi instrumentami służącymi do przeprowadzenia prostych
zabiegów usunięcia zębów i ich korzeni są kleszcze i dźwignie
stomatologiczne. Narzędzia potrzebne do usunięcia zęba(ów) umieszcza się na
tacy razem z instrumentami służącymi do badania jamy ustnej pacjenta
(lusterko, zgłębnik, pęseta dentystyczna). Instrumenty nie powinny wystawać
poza brzegi tacy, ani opierać się o nie.

Ryc. 99. a) i b). Tacka z umownymi częściami: jałową (zaznaczona na biało) i niejalową
i prawidłowe rozmieszczenie instrumentów na tacy.

Należy zwracać uwagę, aby na tacy panował porządek i wszystkie

narzędzia były zwrócone w jednym kierunku końcami, które kontaktują się
bezpośrednio z raną i znajdują się na tzw. części jałowej. Dlatego na tacy
umownie wyróżniamy tzw. część jałową i niejałową(rys. 99).
Każdy przedmiot kładziony na tacy powinien być sterylny lub
zdezynfekowany - nie wolno na niej umieszczać zdjęć radiologicznych, kart

121
pacjentów czy niejałowych rękawiczek gumowych. Takie postępowanie ma na
celu zapobieżenie wprowadzenia do rany operacyjnej zakażenia (postępowanie
aseptyczne).

Ryc. 100. Sposób trzymania pęsety dentystycznej jest identyczny jak trzymanie pióra.

3.1. N A R Z Ę D Z I A S Ł U Ż Ą C E D O U S U W A N I A ZĘBÓW:

Dźwignie:
• Beina:
• prosta,
• boczne.
• Wintera.
• Cryera.
• Krallenhebera.
• Heidbrinka.
• Bernarda.
• Lindo Lewiena.
 • Koppa.
• Luksatory.
Kleszcze:
• Meissnera:
" szerokie,
• średnie,
" wąskie.
• Bertena:
• kilkanaście par kleszczy do poszczególnych grup zębów w szczęce
i żuchwie.

a. D Ź W I G N I E

Dźwignie używane są w celu:

• odsunięcia dziąsła od szyjki zęba (przerwanie więzadła okrężnego zęba),
• zwichnięcia zęba przed założeniem kleszczy,
• rozszerzenia kostnych ścian zębodołu,
• usunięcia rozdzielonych lub złamanych korzeni zębów.
Każda dźwignia składa się z: rękojeści, trzonu i ostrza. Poszczególne
rodzaje dźwigni mogą różnić się między sobą kształtem rękojeści, kształtem
i wielkością ostrza, niekiedy również długością trzonu.
Rękojeść dźwigni:
> ma kształt gruszkowaty w przypadku dźwigni Beina lub kształt
walca w przypadku dźwigni Wintera,
> służy jako element chwytny, pozwalający na wygodne trzymanie
w ręce.
Trzon dźwigni:
> łączy rękojeść z pracującym ostrzem,
> przenosi siłę z rękojeści na ostrze.
 Ostrze dźwigni:
> jest to pracujący koniec dźwigni,
> przenosi siłę na ząb, kość lub jedno i drugie,
> ostrza dźwigni mogą mieć różny kształt, długość i szerokość.

Dźwignia prosta Beina

Ryc. 101. Dźwignia prosta Beina.

Dźwignia prosta Beina służy do:

• przerwania więzadła okrężnego zębów w szczęce i żuchwie,
• zwichnięcia zębów,
• usuwania korzeni zębów w szczęce:
• głównie zębów siecznych i kłów,
• rzadziej stosowana w przypadku korzeni zębów przedtrzonowych
i trzonowych ze względu na sąsiedztwo zatoki szczękowej
i możliwość wtłoczenia korzeni do jej światła. Usuwanie korzeni
dźwignią prostą w tej okolicy szczęki wymaga dużego
doświadczenia i ostrożnego działania.
Dźwignie boczne Beina

Ryc. 102. Dźwignia Beina boczna lewa (do siebie) - po lewej i dźwignia Beina boczna
prawa (od siebie) - po prawej stronie.

• Dźwignie boczne Beina posiadają dzioby zgięte pod kątem prostym.

• Uchwyt dźwigni bocznych Beina i zasady pracy są analogiczne jak
w przypadku dźwigni prostej Beina.

Ryc. 103. Sposób trzymania dźwigni bocznej Beina.

 Dźwignie Beina boczne służą do:
• przerwania więzadła okrężnego zębów trzonowych w żuchwie
(konieczne obie do jednego zęba),
• usuwania korzeni zębów trzonowych w żuchwie zwłaszcza, gdy jeden
z korzeni został już usunięty.
Lewa i prawa dźwignia boczna Beina różnią się kierunkiem zgięcia
ramienia dźwigni przy ułożeniu wklęsłą stroną ostrza ku górze.

Dźwignie Wintera

Ryc. 104. Dźwignie Wintera lewa (po lewej) i prawa (po prawej).

Dźwignie Wintera:
• służą do usuwania korzeni zębów trzonowych dolnych w przypadku,
kiedy jeden z korzeni został już usunięty,
• budowa dzioba dźwigni (trójkątna) umożliwia usunięcie przegrody
międzykorzeniowej.
Mają poprzecznie ułożoną rękojeść w kształcie walca, dzięki czemu
odpowiedni sposób uchwycenia pozwala przenieść dużą siłę z rękojeści na
ostrze. Trójkątne ostrze, wyżłobieniem skierowane do korzenia, obracając się
wokół osi trzonu umożliwia zniesienie w pierwszej kolejności przegrody
międzykorzeniowej, a następnie usunięcie pozostawionego korzenia.
Zasady pracy dźwigniami Wintera:
• poprzecznie ułożona rękojeść (w stosunku do osi długiej narzędzia)
objęta jest poprzez palce dłoni,
• trzon dźwigni umieszczony jest pomiędzy palcem wskazującym
a środkowym,
• podczas pracy dźwignią Wintera palec wskazujący może opierać się
o trzon dźwigni,
• podczas pracy tą dźwignią wskazana jest duża uwaga i ostrożność,
ze względu na to, że jej użycie wywołuje nacisk o bardzo dużej sile.

Ryc. 105. Sposób uchwycenia dźwigni Wintera; zaciśnięcie rękojeści w dłoni w czasie
ruchu obrotowego zwiększa silę działania.
Ryc. 106. Uchwyt dźwigni Wintera podczas wkładania jej do zębodolu.

• ostrze dźwigni wkłada się do zębodołu po usuniętym korzeniu

równolegle do jego ścian,
• wykonujemy ruch obrotowy w kierunku przegrody międzykorzeniowej,
• usuwamy ją,
• następnie podobnym ruchem usuwamy pozostawiony korzeń.

Dźwignie Cryera i Krallenhebera

Są to dźwignie o trójkątnych ostrzach. Różnią się między sobą budową

rękojeści i trzonu, natomiast zastosowanie jest analogiczne jak dźwigni Wintera.
Nie są rozpowszechnione w Polsce.
Ryc. 107. Dźwignie Cryera lewa i prawa.

Rye. 108. Dźwignie Krallenhebera lewa i prawa.

Dźwignie Bernarda i Heidbrinka

Do usuwania z zębodołów małych fragmentów złamanych wierzchołków

korzeni zębów w szczęce i żuchwie służą różnego rodzaju dźwignie, np.
Bernarda i Heidbrinka (dwustronna na jednym trzonie) lub pojedyncze dźwignie
wierzchołkowe.
Ryc. 109. Zestaw dźwigni Bernarda.

Ryc. 110. Dźwignia Heidbrinka.

Dźwigniami wierzchołkowymi należy posługiwać się bardzo ostrożnie

i nie używając dużej siły, ze względu na wąską część pracującą instrumentu
i duże prawdopodobieństwo jego złamania lub zranienia tkanek miękkich
w jamie ustnej.
Ryc. 111. Dźwignie wierzchołkowe: lewa i prawa.

Dźwignie Lindo Lewiena

Dźwignie Lindo Lewiena ułatwiają usuwanie korzeni przy użyciu małej

siły. Technika usuwania polega na wprowadzeniu dźwigni lekkim ruchem
obrotowym między ścianę zębodołu a korzeń, aż do zakleszczenia ząbków
dźwigni. Usunięcie korzenia następuje poprzez pociągnięcie dźwigni wzdłuż osi
długiej zęba bez jego wyważania. Dźwignie te nie są rozpowszechnione
w Polsce.
Ryc. 112. Dźwignie Lindo Lewiena: szeroka, średnia, wąska (odpowiednio od lewej) oraz
zbliżenie części pracującej dźwigni — specyficzne ząbkowania na ostrzu.

Dźwignie Koppa

Ryc. 113. Zestaw dźwigni Koppa.

Ryc. 114. Powiększenie części pracującej dźwigni Koppa.

Dźwignie te podobnie jak poprzednie są u nas mało znane. Są stosowane

do usuwania korzeni zębów jednokorzeniowych, bądź rozseparowanych korzeni
zębów wielokorzeniowych. Dźwignię wtłacza się wzdłuż osi długiej korzenia
zęba, wykonując równocześnie ruch obrotowy wokół osi długiej narzędzia,
przez co dochodzi do „wykręcenia" korzenia z zębodołu.

Ryc. 115. Etapy usunięcia korzenia dźwignią Koppa.

Luksatory

Ryc. 116. Zestaw luksatorów o różnych wielkościach i szerokościach ostrzy.

Są to narzędzia przypominające dźwignię prostą Beina, jednakże

w odróżnieniu od nich posiadają płaską część pracującą. Podobnie jak
w przypadku dźwigni, płaskie ostrze może mieć różną wielkość i szerokość.
Nie są rozpowszechnione w Polsce. Wyróżnia się luksatory proste i wygięte:
• proste służą do wyważania zębów siecznych, kłów i przedtrzonowych,
• wygięte zalecane są do wyważania zębów trzonowych.
Ryc. 117. Luksator wygięty i prosty.

b. KLESZCZE

Każde kleszcze składają się z trzech części:

• rękojeści,
• zamka,
• dziobów.

Ryc. 118. Kleszcze Bertena z podziałem na części.

 Rękojeść kleszczy:
• służy do trzymania kleszczy,
• umożliwia uzyskanie odpowiedniej siły koniecznej do usunięcia zęba,
• ma ponacinaną powierzchnię, co zapewnia pewny uchwyt i zapobiega
ślizganiu się dłoni.
Zamek kleszczy:
• jest elementem łączącym rękojeść z dziobami,
• przenosi na dzioby siłę przyłożoną do rękojeści.
Dzioby kleszczy:
• służą do uchwycenia zęba,
• mają wiele kształtów i rozmiarów dostosowanych do usuwanych
zębów.

Należy pamiętać, że po założeniu kleszczy na ząb, oś długa dziobów

kleszczy musi być równoległa do osi długiej usuwanego zęba.

Obecnie w Polsce do usuwania zębów używa się dwóch typów kleszczy:

• kleszczy Meissnera,
• kleszczy Bertena.
Oba rodzaje kleszczy różnią się między sobą budową liczbą egzemplarzy
w zestawie oraz sposobem ich uchwycenia.

Kleszcze Meissnera

Jest to zestaw kleszczy rozpowszechniony tylko w Polsce,

zaprojektowany przez prof. Alfreda Meissnera. Składa się z trzech par kleszczy
służących do usuwania wszystkich zębów górnych, jak i dolnych. Wyróżniamy
kleszcze Meissnera wąskie, średnie i szerokie.
Ryc. 119. Komplet kleszczy Meissnera: wąskie, średnie i szerokie (odpowiednio od
lewej).

Kleszcze Meissnera:
• mają rękojeść o szerokim rozstawieniu ramion, co umożliwia
wprowadzenie dwóch palców między ramiona kleszczy i pewne ich
uchwycenie,
• cechują je zaokrąglone końce ramion, dzięki czemu podczas
wtłaczania kleszczy siła z ręki bardziej bezpośrednio jest przenoszona
na instrument,
• połączone zamkiem typu Collina pozwalającym rozkładać je na dwie
części, co stwarza możliwość starannego oczyszczenia kleszczy przed
sterylizacją,
• mają dzioby, które nie są dostosowane do anatomicznej budowy
szyjki zęba.
Ryc. 120. Dzioby kleszczy Meissnera (od lewej odpowiednio: wąskie, średnie i szerokie).

Kleszcze Meissnera wąskie (korzeniowe), których dzioby w chwili

zamknięcia kleszczy schodzą się ze sobą:
• służą do usuwania korzeni zębów w szczęce i żuchwie
• używane są także do usuwania wąskich siekaczy w żuchwie
i bocznych siekaczy w szczęce.

Ryc. 121. Kleszcze Meissnera wąskie (korzeniowe).

Kleszcze Meissnera średnie

Mają dzioby znacznie szersze od poprzednich i przy zamknięciu kleszczy

dzioby są blisko siebie, ale nie stykają się ze sobą. Służą do usuwania zębów
siecznych, kłów i zębów przedtrzonowych w szczęce i żuchwie.
Ryc. 122. Kleszcze Meissnera średnie.

Kleszcze Meissnera szerokie (pełne)

Zakończone szerokimi, zaokrąglonymi dziobami, które nie schodzą się ze
sobą przy zamknięciu kleszczy. Służą do usuwania zębów trzonowych górnych
i dolnych.

Ryc. 123. Kleszcze Meissnera szerokie.

Sposób uchwycenia dla kleszczy typu Meissnera jest modyfikacją

uchwytu Partscha.
Uchwyt Partscha:
• uchwyt od góry,
• dłoń znajduje się w położeniu pronacji,
• kciuk i palec wskazujący obejmująjedno ramię kleszczy,
 • palec trzeci znajduje się pomiędzy ramionami kleszczy,
• palec czwarty i piąty obejmują drugie ramię kleszczy.
Po nałożeniu i wtłoczeniu kleszczy na ząb, usuwa się palec trzeci
spomiędzy ramion kleszczy - obejmuje on razem z czwartym i piątym drugie
ramię kleszczy - i zamyka kleszcze (między ramionami kleszczy nadal
pozostaje palec wskazujący).

Ryc. 124. Uchwyt Partscha - kleszcze Meissnera rozwarte.

Ryc. 125. Uchwyt Partscha - kleszcze Meissnera zamknięte.

Modyfikacja uchwytu Partscha polega na tym, że po nałożeniu

i wtłoczeniu kleszczy na ząb, usuwa się palec drugi i trzeci spomiędzy ramion
kleszczy - obejmują one razem z czwartym i piątym palcem drugie ramie
kleszczy - i zamyka kleszcze. Ramiona kleszczy objęte są całą dłonią.

Ryc. 126. Modyfikacja uchwytu Partscha - kleszcze Meissnera zamknięte.

Kleszcze Bertena

Zestaw kleszczy składa się z kilkunastu par przeznaczonych dla

poszczególnych grup zębów w szczęce i żuchwie. Są to kleszcze anatomiczne
o kształcie dziobów odpowiadających budowie anatomicznej zębów -
dostosowane do przekroju szyjek zębów, liczby korzeni oraz ich umiejscowienia
w łuku zębowym.
Ryc. 127. Zestaw kleszczy Bertena do usuwania zębów górnych - kolejno od lewej:
kleszcze proste, korzeniowe, esowate do zębów przedtrzonowych, trzonowych
prawych i lewych oraz do zębów mądrości.

Kleszcze Bertena do usuwania zębów górnych mają dzioby osadzone

w przedłużeniu rękojeści w odróżnieniu od kleszczy przeznaczonych do
usuwania zębów dolnych, w których dzioby są ustawione pod kątem prostym
w stosunku do rękojeści. Ramiona kleszczy Bertena położone są blisko siebie.
W zestawie kleszczy do usuwania zębów górnych przedtrzonowych
i trzonowych rękojeść jest esowato wygięta, natomiast kleszcze do usuwania
górnych korzeni i zębów mądrości mają osadzone dzioby bagnetowato
w stosunku do prostej rękojeści. Zamek kleszczy Bertena nie rozkłada się.
Kleszcze Bertena proste
• służą do usuwania górnych zębów siecznych i kłów
• posiadają dzioby, zamek i rękojeść ustawione w linii prostej.
Ryc. 128. Kleszcze Bertena proste - widok z przodu i boku.

Ryc. 129. Dzioby kleszczy prostych Bertena.

Kleszcze Bertena esowate

• służą do usuwania górnych zębów przedtrzonowych,

• dzioby i rękojeść są esowato wygięte dla ominięcia kąta ust,
• dzioby kleszczy po zamknięciu nie stykają się ze sobą.
Ryc. 130. Kleszcze Berenta esowate.

Ryc. 131. Kleszcze Berenta esowate - widok z boku.

Ryc. 132. Dzioby kleszczy Bertena esowatych są półokrągłe i nie stykają się ze sobą po
zamknięciu kleszczy.
 Kleszcze Bertena do prawych górnych zębów trzonowych
• Podniebienna część dzioba jest gładka, natomiast część policzkowa
dzioba posiada listewkę zakończoną kolcem (kolec wnika między oba
policzkowe korzenie zęba).

Ryc. 133. Dzioby kleszczy Bertena do usuwania prawych górnych zębów trzonowych.

Kleszcze Bertena do lewych górnych zębów trzonowych

• Są wyprofilowane podobnie jak Berteny do prawych górnych zębów
trzonowych, ale mają odwrotny układ obu części dzioba (kolec wnika
między korzenie policzkowe, podniebienna część dzioba jest gładka).
Ryc. 134. Dzioby kleszczy Bertena do usuwania lewych górnych zębów trzonowych.

Kleszcze Bertena do górnych zębów mądrości

Ryc. 135. Kleszcze Bertena do usuwania górnych zębów mądrości.

• W kleszczach tych oś dziobów i ramion jest dwukrotnie wygięta, co

ułatwia założenie kleszczy na ząb mądrości.
• Dzioby są szerokie jak w kleszczach do zębów trzonowych
i zaokrąglone (nie ma tu charakterystycznego dla Bertenów do zębów
trzonowych górnych kolca).
Ryc. 136. Dzioby kleszczy Berenta do górnych zębów mądrości.

Niezależnie od podstawowego zestawu kleszczy różne firmy produkują

kleszcze Bertena np. do ekstrakcji zębów trzonowych w szczęce ze
zniszczona koroną, które dokładniej obejmują korzenie.

Ryc. 137. a), b). Kleszcze Bertena prawe - a) i lewe -b) do osuwania zębów trzonowych
szczęki ze zniszczoną koroną.
 Kleszcze Bertena do korzeni zębów w szczęce (bagnety)
• Charakteryzują się większą lub mniejszą szerokością dziobów i różną ich
długością.
• Oś dziobów i ramion jest dwukrotnie wygięta.

Ryc. 138. Kleszcze Bertena do usuwania korzeni zębów w szczęce.

Ryc. 139. Kleszcze korzeniowe górne Bertena o różnych szerokościach dziobów.

Rye. 140. Kleszcze Bertena o specjalnie zmodyfikowanych dziobach do ekstrakcji
bardzo cienkich korzeni w szczęce.

Ryc. 141. Zestaw kleszczy Bertena do usuwania zębów dolnych - od lewej: korzeniowe,
do zębów przedtrzonowych, trzonowych i zębów mądrości.

Kleszcze Bertena do usuwania zębów siecznych i korzeni zębów

w żuchwie
Są to kleszcze o kilku szerokościach dziobów (zależnie od wielkości
korzeni), po zamknięciu zamka dzioby stykają się ze sobą.
Ryc. 142. Kleszcze korzeniowe Bertena do ekstrakcji zębów siecznych i korzeni zębów
w żuchwie.

142. a. Dzioby dolnych korzeniowych kleszczy Berenta.

Kleszcze Bertena do dolnych zębów przedtrzonowych i kłów

• przedsionkowa i językowa część dziobów jest gładka,
• stosowane do ekstrakcji dolnych zębów siecznych i kłów
(w zależności od wielkości zębów),
• po zamknięciu dzioby nie stykają się ze sobą.
Ryc. 143. Kleszcze Bertena do dolnych zębów przedtrzonowych i kłów.

Ryc. 144. Dzioby kleszczy Bertena do dolnych zębów przedtrzonowych i kłów.

Kleszcze Bertena do dolnych zębów trzonowych

Kleszcze te posiadają kolec na przedsionkowej i językowej części
dziobów.

Ryc. 145. Kleszcze Bertena do dolnych zębów trzonowych.

Ryc. 146. Dzioby kleszczy Bertena do dolnych zębów trzonowych.

Kleszcze Bertena do dolnych zębów mądrości:

Ryc. 147. Kleszcze Bertena do dolnych zębów mądrości.

Kleszcze Bertena do dolnych zębów mądrości charakteryzują się tym, że

ich dzioby są osadzone poprzecznie w stosunku do rękojeści (obrócone
w stosunku do zamka o 90 stopni).

Ryc. 148. Dzioby kleszczy Bertena do dolnych zębów mądrości.

 W nowoczesnych zmodyfikowanych kleszczach do usuwania óo4nycłi
zębów trzonowych, w tym i zębów mądrości, dzioby są ustawione tak sano jak
w klasycznych kleszczach Bertena do usuwania dolnych zębów trzonowych, ale
podwójne wygięcie osi długiej kleszczy umożliwia ominięcie kąta ust.

Ryc. 149. Zmodyfikowane kleszcze Bertena (lewe i prawe odpowiednio po lewej i prawej
stronie) do dolnych zębów trzonowych i dolnych zębów mądrości.

Kleszcze Bertena do dolnych zębów trzonowych ze zniszczona korona:

• Bardzo wąskie dzioby wtłoczone pomiędzy korzenie dolnych zębów
trzonowych służą do rozseparowania korzeni.

Ryc. 150. Kleszcze Bertena do dolnych zębów trzonowych ze zniszczoną koroną.

Ryc. 151. Zbliżenie dziobów kleszczy Bertena do dolnych zębów trzonowych ze
zniszczoną koroną.

Kleszcze Bertena do bardzo cienkich korzeni zębów w żuchwie:

Ryc. 152. Kleszcze Bertena do bardzo cienkich korzeni zębów w żuchwie.

Podczas posługiwania się kleszczami Bertena stosuje się sposób

uchwycenia według Scheffa. Uchwyt Scheffa to:
• uchwyt od dołu,
• dłoń w położeniu supinacji,
• palec wskazujący i trzeci obejmująjedno ramię kleszczy,
• kciuk obejmuje drugie ramię,
• palec czwarty i piąty wnikają między ramiona kleszczy i rozwierają je,
 • po nałożeniu kleszczy na ząb, palec czwarty i piąty obejmują jedno
z ramion kleszczy wraz z palcem wskazującym i trzecim i zamykają
kleszcze, kciuk oparty jest na obu ramionach rękojeści w pobliżu
zamka (ostatecznie kleszcze obejmujemy całą dłonią).

Ryc. 153. a) i b). Uchwycenie górnych kleszczy Bertena sposobem Scheffa podczas
zakładania kleszczy na ząb - a) i usuwania zęba - b).

Uchwytu Partscha nie stosuje się podczas posługiwania się kleszczami

Bertena. Jedynie podczas usuwania dolnych zębów mądrości kleszczami
przeznaczonymi do tego celu, stosujemy modyfikację uchwytu Partscha.
Po założeniu kleszczy Bertena na dolny ząb mądrości (rękojeść kleszczy jest
równoległa do bocznego odcinka łuku zębowego) wykonanie ruchów
wyważających do przedsionka jamy ustnej i języka byłoby niemożliwe przy
zastosowaniu uchwytu Scheffa.

Ryc. 155. Zmodyfikowany uchwyt Partscha podczas usuwania kleszczami Bertena

dolnych zębów mądrości.

Usuwanie zębów mlecznych

Do usuwania zębów mlecznych korzystamy z tego samego zestawu
kleszczy i dźwigni, co dla dorosłych. Możemy również posługiwać się
kleszczami o mniejszych rozmiarach, dostosowanymi do wielkości koron zębów
mlecznych i małego pola operacyjnego. Technika usuwania zębów mlecznych
jest taka sama jak u dorosłych. Ze względu na obecność długich, płaskich
i delikatnych podatnych na złamanie częściowo zresorbowanych korzeni zębów
mlecznych oraz obecność zawiązków zębów stałych wskazana jest duża
ostrożność. Ponieważ zawiązki zębów stałych zlokalizowane są od strony
podniebiennej w szczęce i od strony jamy ustnej właściwej w żuchwie, dlatego
przeprowadzanie zabiegów na podniebieniu bądź w części zębodołowej żuchwy
od strony jamy ustnej właściwej powinno odbywać się z wielką uwagą.
Z powodu możliwości uszkodzenia lub pomyłkowego usunięcia zawiązka zęba
stałego, nie łyżeczkujemy zębodołów po usuniętych zębach mlecznych.
Ryc. 156. Kleszcze Bertena do usuwania górnych zębów siecznych i kłów mlecznych oraz
ich dzioby - po prawej, po lewej kleszcze Bertena proste do zębów stałych.

Kleszcze Bertena do usuwania górnych zębów siecznych i kłów

mlecznych swoim wyglądem przypominają kleszcze Bertena do usuwania
korzeni zębów w szczęce. Charakteryzują się mniejszymi wymiarami. Dzioby
tych kleszczy są zaokrąglone.
Kleszcze Bertena do usuwania górnych mlecznych zębów trzonowych
wyglądem przypominają kleszcze Bertena do usuwania zębów trzonowych
stałych w szczęce, z tą różnicą że posiadają kolce po dwóch stronach dziobów
i mają mniejsze rozmiary.
Ryc. 157. Kleszcze Bertena do usuwania górnych mlecznych zębów trzonowych oraz ich
dzioby - po stronie lewej, po prawej kleszcze Bertena do usuwania stałych zębów
trzonowych prawych w szczęce.

Kleszcze Bertena do usuwania dolnych zębów siecznych i kłów

mlecznych wyglądem przypominają kleszcze Bertena do ekstrakcji kłów
i zębów przedtrzonowych w żuchwie. Są odpowiednio mniejsze, po zamknięciu
ich dzioby nie stykają się ze sobą i są zaokrąglone po obydwu stronach.

Ryc. 158. Na dole kleszcze Bertena do usuwania dolnych mlecznych zębów siecznych
i kłów, obok ich dzioby; na górze kleszcze Bertena do usuwania stałych zębów
siecznych i korzeni zębów w żuchwie.
 Kleszcze Bertena do usuwania dolnych mlecznych zębów trzonowych

Ryc. 159. Na dole kleszcze Bertena do usuwania dolnych mlecznych zębów trzonowych,
obok ich dzioby; na górze kleszcze Bertena do usuwania stałych zębów trzonowych
w żuchwie.

c. KLESZCZE LUERA, ŁYŻECZKI Z Ę B O D O Ł O W E I ŁYŻECZKI

KOSTNE

Dzioby kleszczy Luera — odgryzaczv kostnych, wyposażone są w dwie

ostre krawędzie i służą do:
• wyrównywania ostrych krawędzi kostnych,
• usuwania wystających przegród międzykorzeniowych.

Ryc. 160. Kleszcze Luera - pomiędzy ramionami rękojeści znajduje się sprężyna, dzięki
niej po zwolnieniu nacisku na rękojeść narzędzie samo się otwiera.
Ryc. 161. Dzioby kleszczy Luera.

Łyżeczki zębodołowe i łyżeczki kostne

Łyżeczki zębodołowe mają wyraźne zagłębienie, natomiast kostne są
bardziej płaskie i bardziej ostre. Mogą być różnej wielkości, proste lub
ustawione pod kątem w stosunku do trzonka, prawo i lewostronne.
Używane są do:
• kontroli zębodołu po ekstrakcji zęba,
• usunięcia ziarniny z okolicy wierzchołkowej,
• wygładzania ostrych brzegów kości,
• zabiegów wyłuszczania torbieli zębopochodnych.
Ryc. 162. a) i b). Zestaw łyżeczek zębodolowych - a) i kostnych - b).
 4. ZASADY I TECHNIKA
PRAWIDŁOWEGO USUWANIA
POSZCZEGÓLNYCH ZĘBÓW
Grażyna Tuderek-Sobocińska, Paweł Nieckula

Przeprowadzenie zabiegu usunięcia zęba w sposób prawidłowy wymaga:

• odpowiedniego ułożenia pacjenta na fotelu,
• właściwej postawy lekarza przy fotelu,
• prawidłowej pracy prawej i lewej ręki lekarza,
• wyboru odpowiednich kleszczy stosownie do istniejących warunków,
• umiejętności prawidłowego posługiwania się narzędziami.

4.1. U Ł O Ż E N I E P A C J E N T A N A FOTELU

• Zarówno postawa lekarza, jak i ułożenie pacjenta na fotelu podczas

przeprowadzania ekstrakcji zębów powinno być wygodne
i niewymuszone.
• Najbardziej korzystnym ułożeniem pacjenta na fotelu podczas
wykonywania zabiegów chirurgicznych jest:
• pozycja półleżąca,
 • z głową solidnie podpartą w okolicy potylicy,
• kąt utworzony między tułowiem a kończynami dolnymi powinien
być rozwarty (ryc. 163).

Ryc. 163. Prawidłowe ułożenie pacjenta na fotelu.

Podczas usuwania zębów górnych jama ustna pacjenta powinna

znajdować się na wysokości stawu barkowego lekarza lub nieco poniżej (zbyt
wysokie unoszenie kończyn górnych lekarza powoduje ich zmęczenie i mało
skuteczne działanie).
Głowa pacjenta powinna być:
• nieco odchylona ku tyłowi (widoczny dobrze łuk zębowy górny),
• zwrócona na wprost lub w prawo w kierunku lekarza (w zależności od
usuwanych zębów: prawych czy lewych i od rodzaju użytych kleszczy).
Podczas usuwania zębów dolnych pacjent powinien być bardziej
wyprostowany, a jama ustna powinna znajdować się na wysokości, lub nieco
poniżej stawu łokciowego lekarza.
 Głowa pacjenta powinna być zwrócona:
• w stronę prawą i nieco ku dołowi (w kierunku lekarza, gdy zęby dolne
usuwane są kleszczami Bertena),
• lub w stronę lewą i nieco do góry (także w kierunku lekarza, gdy zęby
dolne usuwane są kleszczami Meissnera).

4.2. P O S T A W A L E K A R Z A P O D C Z A S U S U W A N I A ZĘBÓW

Podczas wykonywania znieczulenia i usuwania zębów, lekarz przyjmuje

zwykle pozycję stojącą (czasami pracuje na siedząco). Stoi po prawej stronie
pacjenta twarzą zwrócony do niego (ryc. 164).
Wyjątkowo inna jest postawa lekarza podczas usuwania:
1. prawych dolnych kłów, zębów przedtrzonowych i trzonowych przy
użyciu kleszczy Berenta (ryc. 165):
• lekarz stoi po prawej stronie pacjenta lub nieco z tyłu za nim,
zwrócony twarzą do przodu.
2. wszystkich dolnych zębów przy użyciu kleszczy Meissnera (ryc. 166):
• lekarz stoi po lewej stronie pacjenta na wysokości jego stawu
biodrowego i jest zwrócony do pacjenta bokiem.
Ryc. 164. Postawa lekarza przy fotelu podczas badania pacjenta, wykonywania
znieczulenia i usuwania zębów.

Ryc. 165. Postawa lekarza podczas usuwania kłów, zębów przedtrzonowych

i trzonowych dolnych prawych kleszczami Bertena.
Ryc. 166. Postawa lekarza podczas usuwania zębów w żuchwie kleszczami Meissnera.

4.3. R O L A P R A W E J I L E W E J R Ę K I LEKARZA

• Nadgarstki rąk lekarza powinny być wyprostowane i usztywnione,

dzięki czemu siła przenoszona na kleszcze pochodzi z ruchu ramion
i barków, a nie wyłącznie z samych dłoni.
• Prawą ręką lekarz w sposób prawidłowy powinien trzymać używany
do usunięcia zęba instrument:
• końce dziobów (kleszczy Maissnera i Bertena górnych) zawsze
powinny być zwrócone do linii środkowej,
• po założeniu i wtłoczeniu kleszczy (dzioby równolegle do osi
długiej zęba), lekarz chwyta za końce rękojeści, co zwiększa siłę
mechaniczną i kontrolę nad nimi.
 Lewa ręka lekarza ma do spełnienia kilka zadań podczas zabiegu
usuwania zębów:
• odsunięcie tkanek miękkich (policzka, warg, języka) dla uzyskania
dobrego wglądu w pole operacyjne,
• unieruchomienie głowy pacjenta,
• w przypadku usuwania zębów dolnych, także unieruchomienie
żuchwy i zapobieżenie ewentualnemu jej zwichnięciu,
• zabezpieczenie wyrostka zębodołowego przed złamaniem,
• ochrona przed uszkodzeniem innych zębów czy tkanek miękkich
(np. przy ześlizgnięciu się dźwigni lub kleszczy),
• palce lewej ręki trzymające wyrostek zębodołowy szczęki lub część
zębodołową żuchwy umożliwiają operatorowi dotykową kontrolę
postępu ekstrakcji.
Sposób uchwycenia wyrostka zębodołowego szczeki lewą ręką podczas
usuwania zębów kleszczami Meissnera lub Bertena ilustrują ryciny 167 a) i b).

Ryc. 167. a) i b). Uchwycenie wyrostka zębodołowego szczęki po stronie prawej - a)

i lewej - b).
 Sposób uchwycenia części zebodołowej żuchwy podczas usuwania
zębów kleszczami Bertena ilustrują ryciny 168 a) i b).

Ryc. 168. a) i b). Uchwycenie części zębodołowej żuchwy po stronie prawej - a)

i lewej - b).

Najczęściej używany sposób uchwycenia części zebodołowej żuchwy

lewą ręką podczas usuwania zębów dolnych kleszczami MEISSNERA
przedstawia rycina 169 a) i b).
Podczas usuwania zębów dolnych po stronie lewej za pomocą kleszczy
Meissnera można także zastosować sposób uchwycenia części zębodołowej
żuchwy taki sam. jak podczas usuwania dolnych lewych zębów kleszczami
Bertena (ryc. 168 b).
Ryc. 169. a) i b). Sposób uchwycenia części zębodołowej żuchwy po stronie prawej - a)
i lewej — b) przy użyciu kleszczy Meissnera.

4.4. E T A P Y U S U W A N I A ZĘBÓW

Na usunięcie zęba składają się następujące etapy postępowania

chirurgicznego:
• Za pomocą dźwigni Beina przygotowanie zęba do usunięcia
kleszczami lub jego ostateczne usunięcie:
1. przerwanie więzadła okrężnego zęba,
2. zwichnięcie zęba.
• Usunięcie zęba kleszczami.
Bardzo ważne jest prawidłowe dobranie kleszczy stosownie do
istniejących warunków (np. ząb trzonowy lub siekacz może mieć nieznacznie
zniszczoną koronę lub mogą być pozostawione jedynie korzenie zęba).
W zależności od stanu korony posługujemy się kleszczami odpowiednimi dla
danego zęba. W przypadku kleszczy korzeniowych zwracamy uwagę na dobór
odpowiedniej szerokości dziobów. Pamiętamy o:
• prawidłowym uchwyceniu i założeniu kleszczy na usuwany ząb,
• odpowiednio głębokim wtłoczeniu kleszczy,
• usunięciu zęba za pomocą odpowiednich ruchów ekstrakcyjnych.
Po zakończeniu ekstrakcji konieczne jest:
• sprawdzenie i wyłyżeczkowanie zębodołu,
• sprawdzenie brzegów kostnych zębodołu i ewentualne ich wygładzenie,
• zbliżenie brzegów rany i zaopatrzenie zębodołu opatrunkiem
chirurgicznym (czasami zaopatrzenie rany szwami),
• udzielenie pacjentowi wskazań.

a. PRZYGOTOWANIE ZĘBA DO USUNIĘCIA

Najczęściej do przerwania więzadła okrężnego zębów w szczęce

i w żuchwie używana jest dźwignia prosta Beina (ryc. 101). Służy ona także do
usuwania korzeni siekaczy i kłów w szczęce. W przypadku zębów trzonowych
w żuchwie przerwanie więzadła okrężnego można wykonać również
dźwigniami bocznymi Beina (do tego celu konieczne jest użycie dźwigni
bocznej prawej i lewej).
Ryc. 170. Prawidłowe uchwycenie dźwigni prostej Beina.

Stomatologiczne dźwignie proste działają na zasadzie dźwigni - mała siła

przyłożona do dłuższego ramienia jest przenoszona na duży opór znajdujący się
na jej krótszym ramieniu (ryc. 171).

Ryc. 171. Zasada działania dźwigni dwuramiennej - iloczyn siły i długości ramienia
dźwigni po obu jej stronach musi być taki sam.

Dźwignie stomatologiczne proste działają także na zasadzie klina

(ryc. 172) - ostrze wtłacza się między korzeń zęba a ścianę zębodołu (ostrze ma
jedną powierzchnię wklęsłą a drugą wypukłą powierzchnią wklęsłą zwrócone
jest zawsze w kierunku zęba).
Ryc. 172. Działanie dźwigni stomatologicznej na zasadzie klina podczas usuwaniu zęba.

Trzeci mechanizm to koło i oś - ich działanie obserwujemy przy pracy

dźwigniami bocznymi zakończonymi trójkątnym ostrzem (tyc. 173) podczas
usuwania zębów trzonowych dolnych, gdy jeden z korzeni jest usunięty.
Dźwignię boczną Wintera umieszcza się w zębodole po usuniętym korzeniu
i obraca: rękojeść służy jako oś, ostrze dźwigni działa jak koło, powodując
wyważenie korzenia z zębodołu.

Ryc. 173. Mechanizm działania dźwigni bocznych Wintera w oparciu o kolo i oś

przydatny przy usuwaniu korzeni zębów trzonowych, gdy jeden z korzeni został już
usunięty.
Zasady pracy dźwignią prostą Beina:
• rękojeść dźwigni powinna być mocno oparta o śródręcze dłoni,
• palec wskazujący jest oparty o trzon dźwigni,
• pozostałe palce utrzymują rękojeść dźwigni w dłoni,
• nadgarstek powinien być sztywny (dźwignia jest przedłużeniem
przedramienia),
• taki sposób trzymania dźwigni zapewnia użycie dużej, ale
kontrolowanej siły,
• należy pamiętać, aby podczas pracy nie dotykać ostrza dźwigni,
• część wklęsła ostrza zawsze powinna być skierowana do powierzchni
zęba,
• aby przerwać więzadło okrężne zęba od strony przedsionka, a potem
od strony jamy ustnej właściwej, należy dźwignie obrócić w dłoni
a nie dłoń w nadgarstku.
Przerwanie więzadła okrężnego zęba:
• zapewnia lepsze założenie dziobów kleszczy głęboko pod dziąsło, bez
ryzyka jego uszkodzenia, co przemieszcza w kierunku wierzchołka
punkt obrotu zęba, zmniejszając prawdopodobieństwo złamania
korzenia
• daje możliwość upewnienia się o skuteczności działania
zdeponowanego środka znieczulającego.
Podczas pracy dźwignią prostą Beina w celu przerwania więzadła
okrężnego zęba, lekarz stoi z przodu po prawej stronie pacjenta. Natomiast
podczas usuwania dolnych prawych kłów, zębów przedtrzonowych lub
trzonowych, aby wyważyć ząb dźwignią stoi typowo jak przy posługiwaniu się
kleszczami Bertena, tzn. po prawej stronie pacjenta, nieco z tyłu za nim twarzą
zwrócony do przodu.
 Podczas pracy dźwigniami bocznymi Beina lub Wintera zasadnicze
uchwycenie wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy
jest takie samo jak podczas usuwania zębów kleszczami Bertena. lecz
odpowiednie ułożenie palców lewej ręki zabezpiecza zęby sąsiadujące
bezpośrednio z usuwanym, przed ich niezamierzonym wywichnięciem.
Przerwanie więzadła okrężnego w zębach szczęki
Sposób uchwycenia wyrostka zębodołowego szczęki po stronie lewej
podczas przerwania więzadła okrężnego dźwignią prostą Beina ilustrują
ryciny 174 a) i b).

Ryc. 174. a) i b). Uchwycenie wyrostka zębodołowego szczęki po stronie lewej.

Palec wskazujący lewej ręki lekarza obejmuje wyrostek zębodołowy od

strony przedsionka, kciuk od strony podniebienia. Palce chronią błonę śluzową
przed rozerwaniem i stabilizują głowę. Taki sam sposób uchwycenia wyrostka
zębodołowego szczęki ma miejsce przy przerwaniu więzadła okrężnego
górnych siekaczy strony prawej (ryc. 175).
Ryc. 175. Uchwycenie wyrostka zębodołowego szczęki podczas przerywania więzadła
okrężnego siekacza bocznego prawego.

Ryc. 176. a) i b). Sposób uchwycenia wyrostka zębodolowego szczęki podczas

przerywania więzadła okrężnego kłów, zębów przedtrzonowych i trzonowych po
stronie prawej.

Inaczej wygląda uchwycenie wyrostka zębodolowego szczęki po stronie

prawej podczas przerywania więzadła okrężnego kła, zębów przedtrzonowych
i trzonowych dźwignią prostą Beina. W tym wypadku lekarz lewą rękę powinien
zgiąć w nadgarstku, tak aby kciuk objął wyrostek zębodołowy szczęki od strony
przedsionka, zaś palec wskazujący od strony podniebienia co ilustrują ryciny
176 a) i b).
Kciuk odsuwa wargę i policzek umożliwiając dobry wgląd w pole
operacyjne i jednocześnie chroni błonę śluzową wyrostka zębodołowego przed
uszkodzeniem
Przerwanie więzadła okrężnego w zębach żuchwy
Uchwycenie części zębodołowej żuchwy strony lewej podczas
przerwania więzadła okrężnego zębów polega na tym, że palec wskazujący
lewej ręki lekarza znajduje się w przedsionku, zaś trzeci od strony języka. Kciuk
podtrzymuje i stabilizuje żuchwę. Ilustracją tej sytuacji są ryciny 177 a) i b).

Ryc. 177. a) i b). Uchwycenie części zębodołowej żuchwy po stronie lewej podczas
przerywania więzadła okrężnego.

Podczas przerywania więzadła okrężnego w żuchwie po stronie lewej od

policzka (ryc. 177 a), trzon dźwigni opieramy na palcu wskazującym lewej ręki,
a ostrze ustawiamy skośnie do dziąsła pod kątem ok. 45° w stosunku do osi
długiej zęba. Wykonując czynność przerwania więzadła okrężnego zębów
w żuchwie po stronie lewej od języka (ryc. 177 b), rękojeść i trzon dźwigni
opieramy na trzecim palcu lewej ręki. Takie postępowanie zabezpiecza przed
przypadkowym zranieniem dna jamy ustnej.
 Podobne ułożenie palców lewej ręki lekarza jest konieczne przy
przerwaniu więzadła okrężnego i zwichnięciu zębów za pomocą dźw igni prostej
Beina w odcinku przednim żuchwy (ryc. 178 a, b i 179).

Ryc. 178. a) i b). Ułożenie palców lewej ręki podczas zwichnięcia zębów siecznych
w żuchwie za pomocą dźwigni prostej Beina.

Ryc. 179. Uchwycenie części zębodołowej żuchwy podczas przerywania więzadła

okrężnego w zębach siecznych żuchwy za pomocą dźwigni prostej Beina od strony
językowej.

Podczas przerywania więzadła okrężnego w zębach przednich palec

wskazujący lewej ręki lekarza znajduje się od strony przedsionka, trzeci od
strony języka, bądź ułożony na brzegach siecznych sąsiadujących zębów
(zabezpiecza je przed zwichnięciem), kciuk podtrzymuje żuchwę. Trzon i ostrze
dźwigni ustawione są skośnie do dziąsła. Przy przerywaniu więzadła okrężnego
w zębach przednich od strony językowej ostrze dźw igni jest skośnie ustawione
do dziąsła i krzyżuje linię środkową ciała. Palec trzeci lewej ręki lekarza
zabezpiecza przed zranieniem błonę śluzową dna jamy ustnej.
W trakcie przerywania więzadła okrężnego kłów, zębów
przedtrzonowych i trzonowych prawych w żuchwie od strony językowej, trzon
i ostrze dźwigni należy ustawić skośnie do dziąsła, palec wskazujący prawej ręki
powinien być ułożony wzdłuż trzonu dźwigni i jednocześnie opierać się na łuku
zębowym. Palec wskazujący i trzeci lewej ręki odsuwa wargę i policzek, zaś
kciuk podtrzymuje żuchwę (ryc. 180 a).

Ryc. 180. a) i b). Przerywanie więzadła okrężnego w zębie pierwszym trzonowym

w żuchwie po stronie prawej od strony językowej - a) i od strony
przedsionka - b).

Przerywając więzadło okrężne od strony przedsionka w kłach, zębach

przedtrzonowych i trzonowych prawych żuchwy, trzon i ostrze dźwigni jest
skośnie ustawione do dziąsła, trzon opiera się o palec wskazujący lewej ręki
(ryc. 180 b).
Uchwycenie części zębodołowej żuchwy podczas przerwania więzadła
okrężnego zębów dźwignią prostą Beina po stronie prawej żuchwy jest zupełnie
inne niż omawiane poprzednio. Palec drugi i trzeci lewej ręki lekarza oparty jest
o część zębodołową żuchwy od strony przedsionka i odsuwa wargę i policzek.
Kciuk stabilizuje żuchwę.
 Zwichnięcie zęba przy użyciu dźwigni prostej Beina:
• ma na celu rozszerzenie blaszek kostnych zębodołu,
• służy kontynuowaniu zrywania więzadła okrężnego,
ostrze dźwigni umieszczone w przestrzeni międzyzębowej oparte o kość
zębodołu przy ruchu obrotowym wokół osi długiej dźwigni (oś długa
dźwigni prostopadła do osi długiej zęba) zapoczątkowuje ekstrakcję,
• użycie nadmiernej siły może uszkodzić lub przemieścić sąsiednie zęby.
W celu zwichnięcia zęba, np. pierwszego trzonowego dolnego po odsunięciu
brodawki dziąsłowej ostrze dźwigni prostej Beina umieszcza się w przestrzeni
międzyzębowej między pierwszym a drugim zębem trzonowym prostopadle do
długiej osi zęba. Następnie wykonuje się ruch obrotowy w kierunku usuwanego
zęba (ryc. 181).

Ryc. 181. Zwichnięcie zęba trzonowego pierwszego. Obrót dźwigni w kierunku

usuwanego zęba.

Aby spotęgować jego zwichnięcie, konieczne jest także wprowadzenie

ostrza dźwigni do przestrzeni międzyzębowej z drugiej strony zęba - w tym
wypadku między ząb trzonowy i przedtrzonowy. W tej przestrzeni dźwignię
obraca się również w kierunku usuwanego zęba, tj. trzonowego pierwszego.
Ostrze dźwigni zagłębieniem zawsze jest zwrócone w kierunku usuwanego
zęba. Taki ruch powoduje poszerzenie przestrzeni wewnątrz zębodołu i dalsze
przerwanie więzadła okrężnego, jednak przy pełnym łuku zębowym uzyskany
w ten sposób stopień ruchomości usuwanego zęba jest niewielki.
Natomiast, jeżeli w analogicznym położeniu dźwigni jak na ryc. 181
wykonany zostanie ruch obrotowy w kierunku przeciwnym do usuwanego zęba,
prostopadle do długiej jego osi, to ruch ten spowoduje poszerzenie kości
zębodołu i przerwanie więzadła okrężnego i bardziej pionowe przemieszczenie
usuwanego zęba. Podczas tego ruchu dolna część ostrza dźwigni prostej Beina
opiera się o kość, górna obraca się w kierunku przeciwnym do usuwanego zęba.
To powoduje bardziej pionowe przesunięcie się zęba usuwanego ku górze
(ryc. 182), czego skutkiem może być jego usunięcie, szczególnie jeśli nie ma
zęba sąsiedniego. Takie postępowanie wykorzystuje się np. przy usuwaniu
dźwignią prostą Beina dolnych zębów mądrości (ryc. 183).

Ryc. 182. Obrót ostrza dźwigni w przeciwnym kierunku do usuwanego zęba

przedstawionego na rycinie 178, powoduje bardziej pionowe jego przemieszczenie.
Ryc. 183. Zwichnięcie za pomocą dźwigni prostej Beina ostatniego trzonowca dolnego.
Znaczne przemieszczenie się zęba ku górze może doprowadzić do jego usunięcia.

Sposób uchwycenia części zębodołowej żuchwy po stronie prawej

i zwichnięcie zęba przy użyciu dźwigni prostej Beina ilustrują ryciny 184 a) i b).

Ryc. 184. a) i b). Uchwycenie części zębodołowej żuchwy w czasie zwichnięcia kła, zęba
przedtrzonowego lub trzonowego po stronie prawej przy użyciu dźwigni prostej
Beina.

Podczas zwichnięcia zęba 46 kciuk układamy na wewnętrznej

powierzchni krawędzi zębów - w tym przypadku 45 i 46 (ryc. 184 a), obrót
ostrza w tej przestrzeni powoduje zwichnięcie 46 od strony 45. Następnie kciuk
układamy na wewnętrznej krawędzi 46 i 47, obrót w tej przestrzeni powoduje
dalsze zwichnięcie zęba 46 od strony 47 (ryc. 184 b). Takie ułożenie kciuka
zabezpiecza przed przemieszczeniem zębów sąsiednich (45 i 47), a także przed
ześlizgnięciem się dźwigni do jamy ustnej.
Sposób uchwycenia części zębodołowej żuchwy po stronie lewej
i zwichnięcie zęba przy użyciu dźwigni prostej Beina pokazuje rycina 185 a) i b).
Przy usuwaniu zęba, np. 36 palec środkowy lewej ręki układamy na wewnętrznej
krawędzi zębów 35 i 36, obrót ostrza w tej przestrzeni powoduje zwichnięcie 36
od strony 35 (ryc. 185 a). Następnie palec środkowy układamy na wewnętrznej
krawędzi zębów 36 i 37, obrót ostrza w tej przestrzeni powoduje dalsze
zwichnięcie zęba 36 od strony 37 (lyc. 185 b). Palec wskazujący lewej ręki
lekarza znajduje się w przedsionku, kciuk podtrzymuje żuchwę.

Ryc. 185. a) i b). Uchwycenie części zębodołowej żuchwy podczas zwichnięcia zęba 36,
ostrze dźwigni w przestrzeni 35-36 (a). Dalszy etap zwichnięcia zęba 36, ostrze
dźwigni w przestrzeni 36-37 (b).

Do przerwania więzadła okrężnego zębów przedtrzonowych i trzonowych

w żuchwie zamiast dźwigni prostej Beina można posłużyć się dźwigniami
bocznymi Beina. Do każdego zęba niezbędne są obie dźwignie: prawa i lewa.
Sposób uchwycenia dźwigni bocznych Beina do przerwania więzadła
okrężnego zębów w żuchwie jest taki sam jak dźwigni prostej Beina. Sposób
uchwycenia części zębodołowej żuchwy po stronie prawej i lewej jest
identyczny jak podczas posługiwania się dźwignią prostą Beina, co
przedstawiają ryciny: 186 a) i b) oraz 187 a) i b).
Ryc. 186. a) i b). Przerwanie więzadła okrężnego zęba 36 z użyciem dźwigni bocznych
Beina. Trzon dźwigni opiera się o trzeci palec lewej ręki lekarza podczas przerwania
więzadła od strony języka zaś o palec wskazujący przy czynności przerwania
więzadła od strony przedsionka.

Ryc. 187. a) i b). Przerwanie więzadła okrężnego zęba 46 z użyciem dźwigni bocznych
Beina. Przy przerwaniu więzadła okrężnego od strony przedsionka trzon dźwigni
opiera się na palcu wskazującym lewej ręki lekarza, zaś od języka palec wskazujący
prawej ręki lekarz wraz z trzonem dźwigni opiera o łuk zębowy.

Dźwignie boczne Beina i dźwignie Wintera służą do usuwania korzeni

zębów trzonowych w żuchwie wówczas, gdy jeden z korzeni został już usunięty.
Ryc. 188. Usunięcie korzenia bliższego zęba 37 dźwignią Wintera.

Ryc. 189. Usunięcie korzenia dalszego zęba 46 za pomocą dźwigni Wintera.

Aby usunąć pozostawiony korzeń zęba trzonowego w żuchwie, należy do

zębodołu po usuniętym korzeniu wprowadzić ostrze dźwigni (bocznej Beina lub
Wintera) skierowane do dołu. Następnie wykonać obrót w kierunku przegrody
międzykorzeniowej (ostrze dźwigni obracamy wokół osi jej trzonu) i usunąć ją.
Za pomocą analogicznego ruchu należy usunąć pozostawiony korzeń
(ryc. 188 i 189).
 b. USUWANIE Z Ę B Ó W K L E S Z C Z A M I

Podczas usuwania zębów w szczęce sposób uchwycenia wyrostka

zębodołowego jest taki sam przy użyciu kleszczy Bertena i Meissnera
(ryc. 190 a) i b) oraz 191 a) i b).

Ryc. 191. a) i b). Usuwanie zębów górnych kleszczami Bertena.

 Uchwycenie części zębodołowej żuchwy lewą ręką przez lekarza jest inne
podczas usuwania zęba kleszczami Bertena i Meisnera.
Podczas usuwania dolnych prawych kłów, zębów przedtrzonowych
i trzonowych kleszczami Bertena, aby dobrze uchwycić część zębodołową
żuchwy, lekarz lewym ramieniem musi objąć głowę pacjenta (ryc. 192 a i b).

Ryc. 192. a) i b). Usuwanie zębów dolnych prawych kleszczami Bertena.

Ryc. 193. a) i b). Usuwanie siekaczy i zębów w żuchwie po stronie lewej kleszczami
Bertena-sposób uchwycenia części zębodołowej żuchwy.
 Uchwycenie części zębodołowej żuchwy podczas usuwania kleszczami
Bertena siekaczy i zębów po stronie lewej w żuchwie ilustrują ryciny 193 a) i b).
Podczas usuwania dolnych zębów kleszczami Meissnera lekarz zawsze
stoi z lewej strony chorego (ryc. 194, 195 a i b).

Ryc. 194. Usuwanie dolnych zębów kleszczami Meissnera - uchwycenie części

zębodołowej żuchwy po stronie lewej może być również takie, jak przy usuwaniu
kleszczami Bertena.

Ryc. 195. a) i b). Usuwanie dolnych zębów kleszczami Meissnera - typowe uchwycenie
części zębodołowej żuchwy przy posługiwaniu się tymi kleszczami.
 Usuwanie zębów kleszczami — technika
Po przerwaniu więzadła okrężnego zęba i jego wywichnięciu przy użyciu
dźwigni, przystępujemy do ekstrakcji zęba za pomocą kleszczy. Na etapy
usunięcia zęba kleszczami składa się:

• nałożenie na ząb prawidłowo uchwyconych kleszczy, tak aby

stanowiły one przedłużenie osi długiej zęba,

• wtłoczenie dziobów kleszczy pod dziąsło między korzeń zęba

a blaszkę zębodołu,

• zamknięcie kleszczy, tak aby ich dzioby nie obracały się na szyjce
zęba,

• wykonanie odpowiednich ruchów ekstrakcyjnych w celu zwichnięcia

zęba i usunięcia go z zębodołu.
Należy dokonać wyboru właściwych kleszczy, aby ich dzioby
odpowiadały budowie anatomicznej zęba, szczególnie dokładnie powinny
obejmować korzeń w okolicy szyjki zęba pod uwolnionym brzegiem
dziąsłowym. Dzioby kleszczy muszą być założone równolegle do długiej osi
zęba, przez co siła z rękojeści będzie przenoszona wzdłuż długiej osi zęba
(inaczej dojdzie do złamania korzenia). Dzioby kleszczy działają na zasadzie
klina - poszerzają blaszki kostne zębodołu (ryc. 196). Należy je wtłoczyć jak
najgłębiej pod brzeg dziąsłowy w przestrzeń ozębnej, aby poszerzyły blaszki
kostne zębodołu, w wyniku tego punkt obrotu kleszczy będzie przesunięty bliżej
wierzchołka korzenia zęba (ryc. 197). Słabe wtłoczenie kleszczy powoduje,
że punkt obrotu jest blisko korony zęba, a to może doprowadzić w czasie
usuwania zęba do złamania jego korzenia lub korony (ryc. 198).
Ryc. 196. Działanie kleszczy na zasadzie klina.

Ryc. 197. Przesunięcie punktu obrotu w kierunku wierzchołka zęba przy mocnym
wtłoczeniu kleszczy.

Ryc. 198. Niedostateczne wtłoczenie kleszczy może spowodować złamanie korzenia zęba
podczas jego usuwania.
 Usuwając zęby w żuchwie, dzioby kleszczy Bertena możemy głębiej
wtłoczyć dociskając je palcami lewej ręki. Podczas wtłaczania kleszczy Bertena
na zęby trzonowe, przedtrzonowe lub kieł w żuchwie po stronie prawej, lekarz
kciukiem lewej ręki wywiera nacisk od góry na dzioby kleszczy (ryc. 199 b).

Ryc. 199. a) i b). Założenie kleszczy Bertena na ząb 44 - a) i wtłoczenie dziobów

kleszczy - b).

Natomiast podczas wtłaczania dziobów kleszczy Bertena na zęby

w żuchwie po stronie lewej, lekarz palcem trzecim lub wskazującym lewej ręki
wywiera nacisk od góry na dzioby kleszczy. Analogiczne postępowanie dotyczy
zębów w odcinku przednim (ryc. 200 b).

Ryc. 200. a) i b). Założenie kleszczy Bertena na ząb 34 - a) i wtłoczenie dziobów

kleszczy - b).
 Podczas usuwania zębów dolnych kleszczami Meissnera, po ich założeniu
na ząb, lekarz przytrzymując lewą ręką rękojeść kleszczy, może dokładniej
i głębiej wtłoczyć dzioby równolegle do długiej osi zęba, a równocześnie
zmienić położenie prawej ręki, tak aby nadgarstek był wyprostowany
(ryc. 20 l a ) , b) i c). Takie uchwycenie kleszczy Meissnera pozwala na
precyzyjne wykonanie ruchów ekstrakcyjnych. Przy zakładaniu kleszczy na ząb
ich powierzchnia grzbietowa powinna być skierowana do linii środkowej ciała -
dotyczy to usuwania zębów kleszczami typu Bertena w szczęce (ryc. 199 a i bl
oraz Meissnera w żuchwie (ryc. 203 a i b) i w szczęce (ryc. 204 a i b).

Ryc. 201. a), b) i c). Wtłoczenie kleszczy Meissnera i zmiana położenia prawej ręki
lekarza podczas usuwania zębów w żuchwie.
Ryc. 202. a) i b). Usuwanie górnych zębów kleszczami Bertena. Dzioby równoległe do osi
długiej zęba. Powierzchnia grzbietowa kleszczy skierowana do Unii środkowej ciała.

Ryc. 203. a) i b). Usunięcie zębów 34 i 44 kleszczami Meissnera. Dzioby kleszczy

równoległe do długiej osi zęba. Powierzchnia grzbietowa kleszczy skierowana do linii
środkowej.
Ryc. 204. a) i b). Usuwanie górnych zębów siecznych bocznych kleszczami Meissnera.
Dzioby kleszczy równolegle do długiej osi zębów. Powierzchnie grzbietowe kleszczy
skierowane są do linii środkowej ciała.

Ruchy ekstrakcyjne wykonywane za pomocą kleszczy

• mają na celu dalsze poszerzenie przestrzeni wewnątrz zębodołu oraz

przerwanie włókien ozębnej,
• ruchy powolne, stopniowo zwiększające siłę, pokonują opór ściany
kostnej zębodołu i doprowadzają do usunięcia zęba,
• główna część siły skierowana jest w kierunku cieńszej, słabszej ściany
kostnej zębodołu:
• w szczęce dominuje ruch w kierunku wargi i policzka,
• w żuchwie poza zębami trzonowymi dominuje ruch w kierunku
przedsionka,
• w obrębie zębów trzonowych żuchwy przeważa ruch w kierunku
języka (ze względu na zgrubienie zewnętrznej blaszki kostnej
części zębodołowej żuchwy w przebiegu linii skośnej zewnętrznej).
Rodzaje ruchów ekstrakcyjnych
• wyważające
• obrotowe
• wahadłowe
• złożone (obrotowo-wyważające i wyważaj ąco-obro to we)
• wyciągające ząb z zębodołu.
Ruch wyważający
• wykonywany na zewnątrz lub do wewnątrz jamy ustnej, zawsze
w kierunku najmniejszego oporu kostnego - w kierunku cieńszej
ściany zębodołu,
• ruch ten doprowadza do przerwania włókien ozębnej po stronie
przeciwnej do kierunku wychylenia i rozszerza ściany zębodołu przez
ucisk,
• stosowany podczas usuwania zębów posiadających korzenie
spłaszczone o przekroju owalnym (górne i dolne siekacze i kły, górne
trzonowce).
Ruch obrotowy
• polega na obrocie zęba wzdłuż jego długiej osi naprzemiennie
w prawo i w lewo,
• stosowany w przypadku zębów jednokorzeniowych o niezbyt
zakrzywionych korzeniach, gdy przekrój korzenia zęba jest zbliżony
do koła:
• przyśrodkowe siekacze górne,
• zęby przedtrzonowe dolne,
• podniebienne korzenie zębów trzonowych górnych,
• może towarzyszyć ruchowi wyciągającemu ząb z zębodołu
w końcowej fazie ekstrakcji zębów:
• górnych (siekaczy bocznych, kłów, zębów przedtrzonowych
drugich),
• dolnych (siekaczy i kłów).
Ruch wahadłowy
• to w zasadzie naprzemienne stosowanie ruchu wyważającego ze
stopniowym zwiększaniem siły działania i amplitudy wychylenia,
 • zwykle jest zapoczątkowującym ruchem ekstrakcyjnym podczas
usuwania wszystkich zębów w szczęce i żuchwie, ale najczęściej
wykorzystywany w celu zwichnięcia pierwszego zęba trzonowego
górnego i zębów trzonowych dolnych,
• ruch wahadłowy nie usuwa samodzielnie zęba,
• dlatego po ruchu wahadłowym następuje ruch wyważający do
wewnątrz jamy ustnej lub w kierunku przedsionka.
Ruch złożony (mieszany)
• łączy w sobie elementy ruchu wahadłowego, wyważającego
i obrotowego,
• jest najczęściej stosowanym ruchem,
• stosowany podczas usuwania wszystkich zębów w szczęce i żuchwie.
Ruch wyciągający ząb z zębodołu
• pozwala na ostateczne usunięcie zęba z zębodołu,
• zastosowanie siły ciągnącej może być użyte po wystarczającym
rozszerzeniu kości zębodołu i zwichnięciu zęba,
• ruch wyciągający odbywa się przeważnie w kierunku cieńszej ściany
zębodołu.
Należy pamiętać, że rodzaj zastosowanego ruchu ekstrakcyjnego oraz
kierunek wyważania zęba zależy od:
• kształtu korzenia usuwanego zęba,
• ilości korzeni usuwanego zęba,
• grubości blaszki kostnej zębodołu.
Podczas ekstrakcji lekarz musi wyczuć kierunek najmniejszego oporu
kostnego, w którym ząb się poddaje i zachować go w trakcie trwania zabiegu.
Takie postępowanie i zastosowanie odpowiednich ruchów ekstrakcyjnych, pozwala
na najmniej traumatyczne przeprowadzenie zabiegu i zmniejsza ryzyko powikłań.
Po wykonanej ekstrakcji ząb należy obejrzeć, czy został usunięty w całości.
 Usuwanie siekaczy górnych
Do usuwania siekaczy górnych z zachowaną koroną używa się najczęściej
kleszczy prostych typu Bertena. W zależności od wielkości obwodu szyjki zęba
można użyć odpowiednich kleszczy korzeniowych Bertena lub odpowiednich
kleszczy typu Meissnera. Siekacz przyśrodkowy jest usuwany ruchem
obrotowym albo półobrotowym, siekacz boczny ruchem wyważającym na
zewnątrz z minimalnym ruchem obrotowym (ryc. 205 i 206).

Ryc. 205. Usuwanie siekacza górnego przyśrodkowego kleszczami prostymi Bertena

(wg Gąbki), wtłoczenie kleszczy na ząb.

Ryc. 206. Dalsze etapy usuwania siekacza górnego.

 Zwichnięcie siekacza górnego zapoczątkowuje ruch wyważający w stronę
wargową podobny ruch w kierunku podniebienia jest niewielki, ostateczne
usunięcie zęba następuje ruchem obrotowo-ciągnącym w kierunku wargowo -
siecznym (ryc. 206).

Usuwanie kła górnego

Do usunięcia górnego kła można użyć kleszczy prostych Bertena
(ryc. 207), kleszczy Bertena esowatych lub kleszczy typu Meissnera o średniej
szerokości dziobów, natomiast korzenie kłów usuwa się za pomocą kleszczy
korzeniowych Bertena o odpowiedniej szerokości dziobów lub kleszczami
korzeniowymi Meissnera.
Po maksymalnym wtłoczeniu kleszczy poddziąsłowo, usunięcie kła
górnego rozpoczyna się ruchem wyważającym w kierunku policzkowym,
w kierunku podniebienia ruch jest niewielki (ograniczony z powodu grubej
blaszki kostnej zębodołu). Usunięcie następuje wzdłuż długiej osi zęba
z równoczesnym ruchem obrotowym (ryc. 208).

Ryc. 207. Usuwanie górnego kła lewego za pomocą kleszczy prostych Bertena
(wg Gąbki). Maksymalne wtłoczenie kleszczy poddziąsłowo.
 *
Ryc. 208. Etapy usuwania górnego kia (lewego).

Usuwanie zęba przedtrzonowego górnego pierwszego

Do usuwania zębów przedtrzonowych górnych służą kleszcze Bertena
zwane esowatymi ze względu na wygięcie rękojeści, które umożliwia swobodne
założenie ich na ząb. Można też posłużyć się kleszczami średnimi Meissnera.
Podobnie jak w przypadku kłów usunięcie pierwszego zęba przedtrzonowego
rozpoczyna się ruchem wyważającym w kierunku policzka. Ma on większą
amplitudę w porównaniu z ruchem wyważającym skierowanym do podniebienia
i powoduje odsunięcie policzkowej blaszki kostnej zębodołu. Ostatecznie ząb
jest usuwany w kierunku policzkowo-zgryzowym przy kombinacji ruchu
wyważającego i ciągnącego.
 lewej (a), po stronie prawej (b).

Usuwanie zęba przedtrzonowego górnego drugiego

Także w tym przypadku zwichnięcie zęba zapoczątkowuje ruch
wyważający w stronę policzkową. Ruch wyważający w kierunku podniebienia
jest nieznaczny, ząb ostatecznie usuwa się w kierunku policzkowo-zgryzowym
ruchem wyważająco-obrotowym z przewagą jednego z nich, pamiętając,
że drugi ząb przedtrzonowy górny może być jedno lub dwukorzeniowy.
 Usuwanie zębów trzonowych górnych
Zęby trzonowe górne usuwa się za pomocą kleszczy Bertena do zębów
trzonowych (prawych lub lewych) lub kleszczami Meissnera o szerokich
dziobach. Jeśli obecne są korzenie zębów trzonowych, do ich usunięcia należy
dobrać kleszcze korzeniowe Bertena o stosownej szerokości dziobów lub
kleszcze Meissnera o wąskich dziobach.
Po wtłoczeniu kleszczy, zwichnięcie zęba trzonowego górnego
rozpoczyna się mocnym ruchem wyważającym w kierunku policzkowym, ruch
wyważający w kierunku podniebienia jest umiarkowany. Ostatecznie ząb usuwa
się w kierunku policzkowo-zgryzowym zgodnie z osią korzenia
podniebiennego.
Ryc. 212. a) i b). Usuwanie zębów trzonowych górnych kleszczami Bertena po stronie
prawej (a) i lewej (b) (wg Gąbki).

Ryc. 213. Etapy usuwania zęba trzonowego górnego (prawego).

Usuwanie zębów przednich dolnych

Do usuwania siekaczy dolnych używa się kleszczy korzeniowych Bertena
lub kleszczy Meissnera o wąskich dziobach. Dolne kły można usuwać
w zależności od przekroju szyjki zęba kleszczami korzeniowymi Bertena lub do
zębów przedtrzonowych, bądź kleszczami Meissnera o średniej lub wąskiej
szerokości dziobów.
Ryc. 214. Usuwanie siekacza dolnego przyśrodkowego (lewego) kleszczami Bertena
(wg Gąbki).

Ryc. 215. Usuwanie kia dolnego prawego kleszczami Bertena (wg Gąbki).

Ryc. 216. Usuwanie kia dolnego lewego kleszczami Bertena (wg Gąbki).
Ryc. 217. Etapy usuwania dolnych siekaczy i kłów.

Siekacze i kły dolne po założeniu i wtłoczeniu kleszczy, usuwa się

ruchami wyważającymi w kierunku wargowym i językowym. Po zwichnięciu
można zastosować delikatne ruchy obrotowe w celu większego poszerzenia
kości zębodołu. Ostatecznie siekacze lub kły dolne usuwa się stosując siłę
ciągnącą w kierunku wargowo - siecznym.

Usuwanie zębów przedtrzonowych dolnych

Do usuwania zębów przedtrzonowych dolnych używa się kleszczy
Bertena przeznaczonych do tych zębów lub kleszczy Meissnera o średniej
szerokości dziobów. Jeśli trzeba usunąć korzenie zębów przedtrzonowych,
należy wybrać kleszcze korzeniowe o odpowiedniej szerokości dziobów.
Po wtłoczeniu kleszczy wykonujemy ruch wyważający w stronę
policzkową następnie w stronę językową. W końcowej fazie wykonujemy ruch
obrotowy (ryc. 219).
Podczas usuwania pierwszego zęba przedtrzonowego w żuchwie
przeważa ruch wyważający, ponieważ zdarza się, że pierwszy dolny ząb
przedtrzonowy może mieć dwa korzenie. Przy usuwaniu drugiego zęba
przedtrzonowego przeważa ruch obrotowy.
Ryc. 218. Usuwanie zębów przedtrzonowych dolnych kleszczami Bertena po stronie
lewej (wg Gąbki).

Ryc. 219. Etapy usuwania zębów przedtrzonowych dolnych (lewego przedtrzonowca).

Usuwanie zębów trzonowych dolnych

Zęby trzonowe dolne usuwa się za pomocą kleszczy Bertena do zębów
trzonowych lub kleszczami Meissnera o szerokich dziobach.
 Po wtłoczeniu kleszczy zwichnięcie zęba rozpoczyna się silnym ruchem
wyważającym w kierunku policzkowym (w przypadku dolnego zęba mądrości
większą siłę stosuje się w kierunku języka). Ruch wyważający w kierunku
języka kontynuuje zwichnięcie zęba. Amplitudę ruchu wahadłowego stopniowo
zwiększa się, aby ostatecznie usunąć ząb w kierunku policzkowo-zgryzowym.

Ryc. 223. Siła wyważania poszczególnych zębów trzonowych dolnych

w zależności od grubości kości w części zębodołowej żuchwy (wg Gąbki).

Kontrola i wyłyżeczkowanie zębodołu:

• Zębodół kontroluje się przy użyciu łyżeczki zębodołowej lub kostnej
(w szczęce posługujemy się łyżeczkami prostymi różnej wielkości,
wyjątkowo w przypadku kontroli zębodołu po usunięciu zęba
mądrości, ze względu na ograniczony dostęp można użyć łyżeczki
bocznej, w żuchwie używa się łyżeczek bocznych).

• Brak podłoża kostnego w zębodole po usunięciu zęba w żuchwie lub

w szczęce może świadczyć o obecności torbieli zębopochodnej.
• Po usunięciu zębów przedtrzonowych i trzonowych w szczęce, należy
sprawdzić, czy nie ma połączenia z zatoką szczękową. Jeśli łyżeczka
nie napotyka oporu kostnego w zębodole, należy podejrzewać
połączenie ze światłem zatoki szczękowej lub obecność torbieli
zapalnej wpuklającej się do zatoki. Niekiedy w wyniku perforacji
zewnętrznej blaszki zębodołu przez proces zapalny, podczas kontroli
zębodołu łyżeczką nie wyczuwa się podłoża kostnego, natomiast
łyżeczka trafia pod błonę śluzową w sklepieniu przedsionka, co może
sugerować obecność połączenia ustno-zatokowego (przy dotyku tej
okolicy pod palcem wyczuwa się łyżeczkę). W przypadku wątpliwości
należy przeprowadzić próbę powietrzną (polecić pacjentowi dmuchnąć
przez nos przy zaciśniętych nozdrzach, wydobywające się przez
zębodół powietrze świadczy o połączeniu ustno-zatokowym).
Ujemna próba powietrzna nie wyklucza połączenia z zatoką szczękową
w przypadku obecności polipów błony śluzowej zatoki szczękowej
(miejsce połączenia zamknięte przez polip). Przy ujemnej próbie mimo
stwierdzenia braku podłoża kostnego należy przeprowadzić diagnostykę
różnicową w kierunku obecności torbieli zębopochodnej wpuklającej
się do światła zatoki szczękowej (wywiad, badania rentgenowskie:
zębowe, pantomograficzne, zatok obocznych nosa).
Łyżeczkowanie przeprowadzamy:

• w przypadku stwierdzenia ziarniny zapalnej w zębodole w celu jej

usunięcia,
• gdy do zębodołu dostały się: fragmenty kostne, fragmenty
usuniętego zęba lub kamień nazębny - będą utrudniały gojenie się
rany.
Dotykiem (palcem wskazującym) sprawdzamy przez błonę śluzową
czy nie ma ostrych brzegów kostnych lub złamanych fragmentów
kostnych blaszki zębodołu - najczęściej blaszki zewnętrznej (ryc. 224)
lub wystającej przegrody międzykorzeniowej - często stwierdzana po
usunięciu górnych zębów trzonowych (ryc. 225).
Ryc. 224. Złamana blaszka zewnętrzna zębodołu podczas ekstrakcji zęba 36, którą
należy oddzielić od okostnej i usunąć, pozostawione ostre brzegi wygładzić.

Ryc. 225. Ostre brzegi kostne i wystająca przegroda międzykorzeniowa po usunięciu

zęba 16 utrudniają gojenie się zębodołu.

• Odłamane fragmenty kostne blaszki zębodołu należy oddzielić od

okostnej i usunąć. Ostre brzegi kosme lub wystające fragmenty
przegrody międzykorzeniowej wyrównuje się za pomocą kleszczy
Luera i łyżeczkami kostnymi.

• Zmiażdżone i postrzępione brzegi błony śluzowej należy wyrównać

nożyczkami.
 Zbliżenie brzegów rany i zaopatrzenie zębodołu opatrunkiem chirurgicznym:
• Po wykonanej ekstrakcji rozsunięte blaszki kostne zębodołu należy
ścisnąć palcami, aby powróciły do pierwotnego położenia.
• W razie potrzeby ranę zaopatrzyć szwami.
• Zębodół przykryć jałowym gazikiem, zalecając jego uciśnięcie przez
zwarcie zębów.

4.5. W S K A Z A N I A D L A P A C J E N T A P O U S U N I Ę C I U ZĘBA

• Gaziki stanowiące opatrunek uciskowy usunąć po 15-30 minutach od

założenia.
• Spożywać letnie, półpłynne pokarmy, najwcześniej ok. 2 godzin po
ekstrakcji.
• W dniu zabiegu nie należy:
• płukać j amy ustnej,
• spożywać gorących i twardych pokarmów,
• palić papierosów,
• spożywać alkoholu.
• Zaleca się stosowanie zimnych, suchych okładów (po ustąpieniu
znieczulenia) na powłoki zewnętrzne w okolicy usuniętego zęba przez
ok. 2-3 godziny po zabiegu (z przerwami w celu zapobiegnięcia
odmrożeniom) - działanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe
i hemostatyczne.
• Po ustąpieniu znieczulenia, w razie bólu, można zastosować środki
przeciwbólowe (oprócz pochodnych kwasu acetylosalicylowego -
zwiększona możliwość krwawienia).
• W przypadku zaopatrzenia rany szwami, wskazane jest ich usunięcie
po 7 dniach.
4.6. L E K A R Z E LEWORĘCZNI

W przypadku lekarzy leworęcznych:

• postawa lekarza względem pacjenta,
• uchwycenie wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej
żuchwy,
• uchwycenie kleszczy
stanowi lustrzane odbicie tych czynności u lekarza praworęcznego.
 5. POWIKŁANIA MIEJSCOWE
ZWIĄZANE Z USUNIĘCIEM ZĘBA
Grażyna Tuderek-Sobocińska

5.1. P O W I K Ł A N I A WCZESNE

a. U S Z K O D Z E N I E T K A N E K M I Ę K K I C H

Do uszkodzenia tkanek miękkich dochodzi najczęściej w wyniku

nieprawidłowego lub nieostrożnego posługiwania się dźwigniami prostymi lub
bocznymi Beina, podczas tzw. opracowywania zęba lub nieumiejętnego użycia
ostrych dźwigni Wintera. Przyłożenie nadmiernej siły może doprowadzić do
ześliźnięcia się narzędzia i zranienia błony śluzowej przedsionka jamy ustnej,
policzka, podniebienia lub języka, względnie dna jamy ustnej.
Nieprawidłowe założenie kleszczy, uchwycenie dziąsła wraz z szyjką
zęba w czasie jego usuwania prowadzi do powstania rany szarpanej dziąsła,
niekiedy dość rozleglej i niejednokrotnie do obnażenia kości.
Ryc. 226. Uszkodzenie błony śluzowej i blaszki zewnętrznej wyrostka zębodołowego
szczęki po usunięciu zęba 14, obnażona kość przegrody miedzyzębowej w ok. 13.

Powstałe uszkodzenia tkanek miękkich mogą być przyczyną krwawień

pierwotnych lub wtórnych. Poszarpane brzegi dziąsła należy wyrównać
używając nożyczek chirurgicznych i ewentualnie zaopatrzyć szwami.
W przypadku znacznego obnażenia kości, jeśli „brakuje" tkanek miękkich
należy utworzyć płat śluzówkowo-okostnowy i zmobilizować go przez
podcięcie okostnej, tak aby po zszyciu pokrył odsłoniętą kość wokół zębodołu.
Pozostawienie gołej kości w konsekwencji prowadzi do powstania
powierzchownej martwicy kości, a następnie do oddzielania się jej w postaci
martwaków.
Rany błony śluzowej w dnie jamy ustnej, przedsionku, rany języka lub na
podniebieniu - szczególnie miękkim należy bezwzględnie starannie zszyć.
Prawidłowe uchwycenie wyrostka zębodołowego szczęki lub części
zębodołowej żuchwy, odpowiednie ułożenie palców lewej ręki oraz prawidłowe
posługiwanie się narzędziami ogranicza ryzyko powstania powikłań związanych
z uszkodzeniem tkanek miękkich i twardych w czasie ekstrakcji.
b. POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z ZĘBAMI

Niezamierzone usunięcie zęba lub zawiązka zębowego.

Do rozchwiania, a nawet do całkowitego usunięcia zęba sąsiedniego może
dojść podczas użycia z dużą siłą dźwigni, bez umiejętnego zabezpieczenia lewą
ręką sąsiednich zębów. Oparcie dźwigni o ząb sąsiadujący z usuwanym,
szczególnie, jeśli ten sąsiedni ząb jest obnażony i rozchwiany, lub gdy
bezpośrednio za nim jest luka w uzębieniu, może prowadzić do
niezamierzonego jego wywichnięcia lub nawet usunięcia.
Może zdarzyć się, że ząb sąsiedni zostanie usunięty przez pomyłkę.
Ze szczególną uwagą należy wykonywać ekstrakcje zębów stałych ze wskazań
ortodontycznych. Lekarz ortodonta zawsze powinien przedstawić pisemnie
prośbę o usunięcie zęba(ów). Skierowanie należy dołączyć do dokumentacji.
Przed przystąpieniem do usunięcia każdego zęba lekarz powinien
kilkakrotnie upewnić się, o który ząb chodzi. Jeśli pomyłka zostanie zauważona
w czasie zabiegu, należy go przerwać, a ząb wprowadzić do zębodołu
i unieruchomić oraz bezwzględnie poinformować o tym pacjenta.
Przypadkowe usunięcie zawiązka zęba ma miejsce najczęściej podczas
usuwania trzonowców mlecznych, których korzenie obejmują zawiązek zęba
stałego, często są płaskie i w czasie zabiegu ulegają złamaniu. Usuwanie
złamanych korzeni zębów mlecznych niekiedy może prowadzić do
niezamierzonego przemieszczenia zawiązka zęba stałego lub do uszkodzenia
jego mieszka. W takiej sytuacji zawiązek należy wprowadzić na miejsce
i założyć szwy zbliżające na śluzówkę.
Uszkodzenie zębów sąsiednich i przeciwstawnych
Nieodpowiedni dobór kleszczy lub nieprawidłowe założenie ich na ząb,
niezgodnie z osią zęba bywa przyczyną uszkodzenia korony zęba sąsiedniego.
Uszkodzenie zębów przeciwstawnych występuje wówczas, jeśli lekarz nie
kontroluje siły używanej przy ekstrakcji - szczególnie zębów trzonowych.
W ostatniej fazie ekstrakcji może dojść do uderzenia kleszczami zębów
przeciwstawnych, do ich złamania, a nawet wybicia. Podczas posługiwania się
kleszczami typu Meissnera, przy ekstrakcji zębów w żuchwie, bardzo starannie
należy kontrolować ostatnią fazę ekstrakcji zęba, aby rękojeścią kleszczy nie
uszkodzić siekaczy górnych.
Złamanie usuwanego zęba
Odłamanie korony usuwanego zęba zwykle ma miejsce w przypadku, gdy
kleszcze zostały nieodpowiednio dobrane, korona zęba jest znacznie zniszczona
lub gdy do usunięcia zęba została użyta zbyt duża siła. Do kontynuowania
ekstrakcji należy wówczas użyć dźwigni prostej i kleszczy korzeniowych
o odpowiedniej szerokości dziobów. Złamanie zęba poniżej jego szyjki - na
równi z brzegiem kostnym zębodołu lub złamanie w obrębie korzenia na różnej
jego wysokości, jest najczęściej wskazaniem do usunięcia zęba w sposób
chirurgiczny z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego i częściowym
zniesieniem zewnętrznej blaszki kostnej zębodołu (konieczne jest użycie
maszyny i wiertła). Postępowanie chirurgiczne omówiono w rozdziale
„Operacyjne usuwanie korzeni zębów".
W sporadycznych przypadkach można zaniechać usuwania głęboko
złamanych wierzchołków korzeni - dotyczy to najczęściej żywych zębów
mądrości. Ze względu na trudno dostępne okolice i uwarunkowania anatomiczne
próba ich usunięcia doprowadzić może do poważniejszych powikłań, np.
w zębach górnych złamane fragmenty korzeni mogą zostać przepchnięte do
światła zatoki szczękowej, w dolnych do kanału żuchwy lub w tkanki miękkie.
Użycie dźwigni szczególnie w zębach górnych powinno być ostrożne, aby
nie wtłoczyć korzenia lub ostrza dźwigni do światła zatoki szczękowej.
Przemieszczenie zęba lub korzenia zęba
Usuwanie korzeni górnych zębów przedtrzonowych i trzonowych lub
złamanych korzeni tych zębów z użyciem dźwigni prostej, często po

214
przyłożeniu nadmiernej siły może skutkować wtłoczeniem korzenia do światła
zatoki szczękowej i powstaniem połączenia ustno-zatokowego.
Korzeń zęba może również być wtłoczony do jamy torbieli
zębopochodnej, wpuklającej się do światła zatoki szczękowej. Wykonanie próby
powietrznej będzie pomocne w postawieniu prawidłowego rozpoznania. Przede
wszystkim jednak konieczne jest wykonanie badań radiologicznych: zdjęcia
zębowego okolicy usuwanego zęba, pantomograficznego szczęk (między innymi
dla porównania obu zatok szczękowych) i zdjęcia zatok obocznych nosa.
Dokumentacja radiologiczna jest niezbędna w celu ustalenia położenia
wtłoczonego korzenia oraz oceny stanu błony śluzowej zatok (obecność
zgrubień przyściennych, torbieli śluzowych) oraz wykluczenia obecności
zapalnej torbieli zębopochodnej.
Często na skutek procesu zapalnego toczącego się przy wierzchołkach
korzeni policzkowych zębów przedtrzonowych lub trzonowych górnych
dochodzi do znacznego zniszczenia zewnętrznej blaszki wyrostka
zębodołowego szczęki. Usuwany korzeń policzkowy lub złamany jego
wierzchołek może zostać przemieszczony pod błonę śluzową przedsionka jamy
ustnej. Nawet jeśli zostanie usunięty ząb lub korzeń, to przy tak zniszczonej
kości łyżeczka podczas kontroli zębodołu nie napotyka oporu kostnego,
ponieważ trafia w tkanki miękkie sklepienia przedsionka - co często mylnie
rozpoznawane jest jako połączenie ustno-zatokowe. Aby je wykluczyć, należy
palec wskazujący lewej lęki umieścić w sklepieniu przedsionka w okolicy
zębodołu, łyżeczka wprowadzona do zębodołu wyczuwalna jest wówczas pod
błoną śluzową.
Ryc. 227. Ząb 18 przed usunięciem ze wskazań ortodontycznych - a), przemieszczenie
zęba w tkanki miękkie po próbie usunięcia - b).

Ryc. 228. Widoczny przemieszczony ząb 18 do przestrzeni podskroniowej (tomografia

komputerowa) - ten sam przypadek co na ryc. 227.

Podczas wyważania dźwignią częściowo lub całkowicie zatrzymanych

górnych zębów mądrości może dojść do wtłoczenia całego zęba do światła
zatoki szczękowej lub przemieszczenia go do otaczających tkanek miękkich
okolicy podskroniowej. W przypadku dolnych zębów mądrości, najczęściej
w wyniku złamania językowej blaszki kostnej dochodzi do przepchnięcia zęba
lub korzenia w tkanki miękkie okolicy podżuchwowej.
Pacjenci, u których powstało połączenie ustno-zatokowe w wyniku
wtłoczenia zęba, względnie korzenia do światła zatoki, a także, jeśli korzenie
lub zęby zostały przemieszczone głęboko w tkanki miękkie do sąsiednich
przestrzeni, wymagają leczenia specjalistycznego w warunkach szpitalnych
oddziału specjalistycznego. Podobne postępowanie dotyczy chorych
zgłaszających się z powodu torbieli zebopochodnych wpukląjących się do zatoki
szczękowej.
Niekiedy korzenie zębów, które tkwią w jamie torbieli zapalnej obecnej
w żuchwie lub w szczęce, podczas próby ich usunięcia mogą zostać
przepchnięte do światła torbieli. W tym wypadku przemieszczone korzenie
usuwa się razem z mieszkiem torbieli podczas zabiegu jej wyłuszczania.
Usuwanie złamanych wierzchołków korzeni zębów trzonowych dolnych
może zakończyć się wtłoczeniem wierzchołka korzenia do kanału żuchwy,
zwłaszcza w przypadku brutalnego operowania narzędziami lub gdy dno
zębodołu jest zniszczone procesami zapalnymi. Zwykle w takiej sytuacji
występuje obfite krwawienie w następstwie skaleczenia pęczka naczyniowo-
nerwowego. Krwawienie może być trudne do opanowania i jedyną skuteczną
metodą jest tamponada zębodołu. Uszkodzeniu może ulec także pochewka
nerwu zębodołowego dolnego, co powoduje silne i długotrwałe (nawet do kilku
miesięcy) bóle lub parestezje w obszarze zaopatrywanym przez ten nerw.
Fragment korzenia wepchnięty do kanału żuchwy należy usunąć operacyjnie.
Konieczne jest utworzenie i odwarstwienie odpowiedniego płata śluzówkowo-
okostnowego i częściowe zniesienie zewnętrznej ściany zębodołu i kości
żuchwy od strony przedsionka w stopniu umożliwiającym uwidocznienie kanału
żuchwy. Zabieg powinien być przeprowadzony przez doświadczonego
specjalistę. Regenerację nerwu można wspomóc podając pacjentowi witaminy
z grupy B i stosując laser stymulacyjny.

c. O T W A R C I E Z A T O K I S Z C Z Ę K O W E J

W licznych przypadkach podczas ekstrakcji zębów przedtrzonowych

i trzonowych w szczęce dochodzi do niezamierzonego otwarcia zatoki
szczękowej. Najczęściej jest to uwarunkowane budową anatomiczną zatok
szczękowych. U wielu pacjentów posiadających rozbudowaną i nisko schodzącą
zatokę (zachyłek zębodołowy wnika w przegrody międzyzębowe, a nawet
międzykorzeniowe), wierzchołki korzeni zębów trzonowych, a niekiedy
i przedtrzonowych oddziela od światła zatoki jedynie bardzo cienka blaszka
kostna. Podczas ekstrakcji zęba zostaje ona uszkodzona i powstaje połączenie
ustno-zatokowe.
Inną przyczyną otwarcia zatoki jest obecność zapalnych zmian
przywierzchołkowych niszczących blaszkę kostną oddzielającą zębodół od
zatoki szczękowej. Dochodzi do zrostu błony śluzowej zatoki z ziarniniakiem
lub niewielką torbielą i w trakcie usuwania zęba następuje przerwanie jej
ciągłości i powstanie połączenia.
Nieostrożne (zbyt brutalne) łyżeczkowanie zębodołów oraz nieumiejętne
posługiwanie się dźwignią prostą należy zaliczyć do czynników jatrogennych
często prowadzących do powstania połączenia ustno-zatokowego
Objawem otwarcia zatoki szczękowej jest:
• brak oporu kostnego w zębodole podczas łyżeczkowania zębodołu lub
możliwość swobodnego wprowadzenia przez zębodół do światła
zatoki szczękowej sondy chirurgicznej (kulkowej),

• dodatnia próba zatokowa (patrz kontrola zębodołu po ekstrakcji);

mimo stwierdzenia połączenia ustno - zatokowego, próba powietrzna
może być ujemna w przypadku:
• obecności zapalnej torbieli zębopochodnej wpuklającej się do
światła zatoki,
• zamknięcia otworu łączącego zatokę szczękową z jamą ustną
polipem błony śluzowej zatoki,
• obecności zmian przerostowych błony śluzowej w okolicy ujścia
rozworu półksiężycowatego,
• nasilone krwawienie z zębodołu,
• wyciek treści ropnej z zębodołu w przebiegu ropnego zapalenia zatok,
 • wyciek płynu opalizującego lub treści ropnej w przypadku obecności
torbieli zębopochodnej,
• zaburzenia czynnościowe w oddychaniu i mowie.
Stwierdzenie otwarcia zatoki szczękowej jest wskazaniem do
przeprowadzenia natychmiastowej plastyki połączenia ustno-zatokowego pod
warunkiem, że zatoka szczękowa nie jest zmieniona zapalnie. Przed zabiegiem
konieczna jest ocena stanu zatoki. Przeprowadza się j ą na podstawie badania
klinicznego i radiologicznego - wykluczenie obecności torbieli zębopochodnej
wpuklającej się do światła zatoki. Na podstawie wywiadu i badania
radiologicznego należy ocenić stan błony śluzowej zatoki szczękowej.
Przewlekły ropny stan zapalny zatoki dyskwalifikuje natychmiastowe
postępowanie operacyjne.
Zamknięcie połączenia ustno-zatokowego powinno być przeprowadzone
jak najszybciej w dniu ekstrakcji (do 12 godzin od ekstrakcji zęba).
Najczęściej stosowaną metodą zamknięcia połączenia ustno-zatokowego
jest metoda Wassmunda-Borusiewicza polegająca na utworzeniu trapezowatego
płata śluzówkowo-okostnowego w przedsionku jamy ustnej. Etapy plastyki
połączenia ustno-zatokowego tą metodą są następujące:
1. w celu utworzenia płata śluzówkowo-okostnowego prowadzi się pionowe
cięcia rozbieżnie w kierunku sklepienia przedsionka przy zębach
sąsiadujących z zębodołem oraz cięcie wzdłuż dziąsła brzeżnego
w okolicy zębodołu (ryc. 229 a),
2. następnie odwarstwia się płat śluzówkowo-okostnowy odsłaniając kość do
podstawy płata (podstawa płata jest w sklepieniu przedsionka - ryc. 229 b),
3. po dokładnym skontrolowaniu zębodołu, usunięciu ziarniny zapalnej
i wolnych fragmentów kostnych oraz wyrównaniu brzegów kości, należy
od strony podniebienia nieco odwarstwić od kości błonę śluzową wraz
z okostną i okrwawić brzeg dziąsła, zaś od strony przedsionka podciąć
 okostną u podstawy utworzonego płata śluzówkowo - okostnowego
(ryc. 229 c, d), aby uzyskać jego wydłużenie,
4. wydłużony przedsionkowy płat śluzówkowo-okostnowy pokrywa
zębodół. Jego brzeg zszywa się z błoną śluzową podniebienia szwami
materacowymi i pojedynczymi, dzięki czemu płaty stykają się ze sobą
płaszczyznowo. Błonę śluzową wzdłuż cięć pionowych zbliża się szwami
pojedynczymi (ryc. 229 e). Szwy z cięć pionowych zdejmuje się po
7 dniach, natomiast materacowe i pozostałe pojedyncze po 10-12 dniach.
Wadą plastyki połączenia ustno-zatokowego tą metodą jest spłycenie
przedsionka, co w przyszłości może utrudniać protezowanie chorego.

Ryc. 229. a), b), c), d), e). Etapy plastyki połączenia ustno-zatokowego metodą
Wassmunda-Borusiewicza.
 Pacjent po zabiegu plastyki połączenia ustno-zatokowego powinien:
• otrzymywać antybiotyk przez 7 dni (może to być Amoksycylina,
Augmentin, Dalacin C w dawkach terapeutycznych) zapobiegawczo
przed rozwojem stanu zapalnego w zatoce szczękowej,
• stosować krople obkurcząjące błonę śluzową nosa w celu
zapewnienia drożności nosowego ujścia zatoki - prawidłowy drenaż
zapobiega stanom zapalnym (krople do nosa np. Otrivin 0,1%,
Xylometazolin 0,1%),
• przyjmować leki przeciwobrzękowe (wit. C, wapno, Aescin) -
zmniejszają ilość wydzieliny przez gruczoły błony śluzowej,
uszczelniają nabłonek naczyń krwionośnych),
• otwierać usta podczas: kasłania, kichania, ziewania,
• zaprzestać palenia papierosów na czas gojenia się rany,
• unikać dmuchania przez nos oraz wszelkich czynności, które
powodowałyby zmianę ciśnienia między jamą ustną i jamą nosową
oraz zatoką
• stosować na ranę zębodołu maść Solcoseryl dentystyczny, która może
stanowić dodatkowy opatrunek przyśpieszający gojenie oraz
uszczelniający ranę. Nałożona na osuszoną błonę śluzową utrzymuje
się długo w jamie ustnej dzięki swoim właściwościom adhezyjnym,
• starannie utrzymywać higienę jamy ustnej lub doprowadzić do jej
poprawy przez stosowanie preparatów z chlorheksydyną, np. płukanek
- Eludril, bądź tabletek do ssania - Sebidin, Sebidin C.
Wtłoczony korzeń do zatoki szczękowej, wpuklająca się do światła zatoki
torbiel zębopochodna lub przewlekły stan zapalny zatoki szczękowej stanowią
przeciwwskazanie do przeprowadzenia natychmiastowej plastyki połączenia
ustno - zatokowego. Leczenie w tych przypadkach polega na operacji zatoki
szczękowej z jednoczesną plastyką połączenia ustno-zatokowego. Przeprowadza
się je w warunkach szpitalnych po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego zatoki.
 Połączenie utrzymujące się dłuższy czas (dłużej niż 10 dni) nosi nazwę
przetoki ustno-zatokowej, ponieważ kanał łączący jamę ustną z zatoką jak
i brzeg połączeniajest już wynabłonkowany.
W okresie przygotowawczym do zabiegu operacji zatoki szczękowej
z jednoczesnym zamknięciem przetoki ustno-zatokowej (kanał przetoki
dokładnie należy wyciąć w trakcie zabiegu) chory powinien otrzymywać
antybiotyk. W celu opanowania ostrego stanu zapalnego błony śluzowej zatoki,
przepłukuje się jej światło (z dojścia przez zębodół) lekami odkażającymi
np. 0,5% metronidazolem, roztworem nadmanganianu potasu, 0,02% roztworem
wodnym dwuglukonianu chlorheksydyny lub solą fizjologiczną. Zabiegi
przeprowadza się codziennie przez okres 2 tygodni.

d. Z Ł A M A N I E K O Ś C I

Podczas usuwania górnych zębów z użyciem niekontrolowanej siły,

cienka blaszka zewnętrzna wyrostka zębodołowego szczęki może ulec złamaniu.
Dotyczy to najczęściej okolicy zębów trzonowych i kłów.
W żuchwie podobna sytuacja może mieć miejsce w okolicy pierwszych
zębów trzonowych. Podczas wyważania zęba mającego szeroko rozstawione
korzenie dochodzi do złamania zewnętrznej blaszki części zębodołowej żuchwy.
Wolne fragmenty trzeba oddzielić od okostnej, ostre brzegi kości wygładzić
(ryc. 224).
Innym powikłaniem, które może wystąpić w czasie usuwania górnych
ostatnich zębów trzonowych jest odłamanie guza szczęki. Powikłanie to może
być związane:

• z nieodpowiednim założeniem kleszczy i użyciem zbyt dużej siły,

• z silnym wtłoczeniem dźwigni między dwa ostatnie zęby trzonowe,

 • ze zmniejszoną wytrzymałością mechaniczną kości spowodowaną
znaczną jej pneumatyzacją przez nisko schodzący zachyłek zatoki
i szerokim rozstawieniem i zakrzywieniem korzeni zęba.
Odłamanie guza szczęki może być częściowe lub całkowite. W przypadku
nadłamania guza szczęki należy utworzyć trójkątny płat śluzówkowo-
okostnowy - cięcie pionowe poprowadzić przed usuwanym zębem trzonowym,
rozbieżnie w kierunku do przodu i sklepienia przedsionka. Po odwarstwieniu
płata, korzenie zęba trzeba rozdzielić i pojedynczo usunąć, lewą ręką
unieruchamiając guz. Ranę błony śluzowej starannie zszyć, a nadłamany guz
unieruchomić na około 6 tygodni za pomocą akrylowej płytki podniebiennej
obejmującej guz. Zachowanie guza stwarza lepsze warunki do protezowania
w przyszłości.
Przy całkowitym odłamaniu guza szczęki z zachowaniem ciągłości błony
śluzowej najlepiej odroczyć usunięcie zęba do momentu osiągnięcia zrostu
kości. Odłamany guz unieruchomić za pomocą szyny nazębnej lub płytki
podniebiennej. Po wygojeniu złamania ząb usunąć w sposób chirurgiczny. Taki
sposób postępowania odnosi się to przypadków, gdy usuwane są zęby z żywą
miazgą (najczęściej zęby mądrości) lub ostatnie zęby trzonowe górne
z przewlekłym procesem zapalnym ozębnej bez objawów klinicznych, ale przy
zdrowej zatoce szczękowej.

Jeśli w odłamanym guzie tkwi ząb lub korzenie z miazgą w stanie

zgorzelinowego rozpadu, to guz szczęki trzeba odpreparować od tkanek
miękkich i usunąć z tkwiącym w nim zębem, wygładzić brzegi kostne i zszyć
bardzo szczelnie błonę śluzową.
Odłamanie guza szczęki połączone ze znacznym uszkodzeniem błony
śluzowej wyrostka zębodołowego, a więc przerwanie ciągłości tkanek miękkich
prowadzi do znacznego krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej i śluzówki
zatoki. Po odpreparowaniu błony śluzowej z okostną od guza usunięciu całego
wolnego fragmentu kostnego wraz z tkwiącym w nim zębem, po wygładzeniu
brzegów kości, dalsze postępowanie związane jest z przeprowadzeniem zabiegu
plastyki połączenia ustno-zatokowego.

Ryc. 230. Odłamany prawy guz szczęki wraz z zębem 17.

Do złamania żuchwy podczas prostych ekstrakcji dochodzi niezwykle

rzadko. Rozległe zniszczenie kości procesami chorobowymi, np. rozległą
torbielą zębopochodną, procesem nowotworowym lub zapaleniem kości,
zwłaszcza na podłożu martwicy popromiennej, może być przyczyną złamania
żuchwy podczas usuwania zębów.

Niekiedy złamanie żuchwy w okolicy jej kąta jest powikłaniem

operacyjnego usunięcia zatrzymanych zębów mądrości położonych nisko
u podstawy żuchwy.

e. Z W I C H N I Ę C I E Ż U C H W Y

Zwichnięcie żuchwy w czasie usuwania zębów może nastąpić z dwóch

powodów:
1. silnego wtłoczenia kleszczy podczas usuwania zębów w żuchwie bez
odpowiedniego jej podtrzymywania,
2. u chorych ze skłonnością do nawykowego zwichnięcia żuchwy
(rozciągnięcie torebki stawowej).
 Zwichnięcie może być obustronne lub dotyczyć tylko jednego stawu
skroniowo-żuchwowego. Obustronne zwichnięcie żuchwy powoduje silny ból
w stawach, szerokie rozwarcie szczęk i niemożność ich zwarcia. Pojawiają się
trudności w połykaniu i mówieniu. Mięśnie żwacze są silnie napięte.
W jednostronnym zwichnięciu oprócz powyższych objawów zaznaczonych
jednostronnie obserwuje się przemieszczenie bródki w stronę przeciwną do
zwichniętego stawu.
Zwichniętą żuchwę należy jak najszybciej nastawić. Długo utrzymujące się
nadmierne napięcie mięśni może uniemożliwić nastawienie. Znieczulenie
miejscowe nn. żwaczowych może znacznie ułatwić nastawienie zwichniętej
żuchwy. Jeśli zabieg nie powiedzie się, zwichnięcie należy nastawić w warunkach
szpitalnych w znieczuleniu ogólnym, które zapewni zwiotczenie mięśni żwaczy.
W celu nastawienia zwichniętej żuchwy chory powinien siedzieć na fotelu
dentystycznym ustawionym nisko (głowa pacjenta na wysokości bioder lekarza)
z głową mocno opartą o podgłówek. Lekarz stojąc przed chorym, oburącz
chwyta żuchwę w taki sposób, że kciuki (najlepiej zabezpieczyć je gazą) układa
na zębach trzonowych dolnych, pozostałe palce obejmują żuchwę. Pociąga
żuchwę do przodu i dołu i następnie przesuwa j ą ku górze i tyłowi (ryc. 231).
W tym momencie po pokonaniu guzków stawowych, głowy stawowe wędrują
do dołków stawowych i następuje odruchowe gwałtowne zwarcie szczęk.

Ryc. 231. Sposób uchwycenia zwichniętej żuchwy w celu jej nastawienia

(wg Wojciechowskiej K., Sołtana M.).
 Po nastawieniu należy unieruchomić żuchwę procą bródkową (może być
bandaż elastyczny) na kilka dni i zalecić choremu dietę miękką oraz unikanie
szerokiego rozwierania szczęk.

f. P R Z E D O S T A N I E SIĘ U S U W A N E G O Z Ę B A D O D R Ó G

ODDECHOWYCH LUB PRZEWODU POKARMOWEGO

Chirurg stomatolog wykonując zabieg u pacjenta w pozycji półleżącej lub

leżącej musi zdawać sobie sprawę, że istnieje potencjalne niebezpieczeństwo
przedostania się usuwanego zęba lub jego fragmentu do gardła lub dróg
oddechowych. W szczególności może mieć to miejsce u niespokojnych dzieci
oraz u pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi, jak np. choroba Parkinsona,
stwardnienie rozsiane lub chorobami układu mięśniowego, np. miastenia gravis.

Niedrożność dróg oddechowych jest stanem zagrażającym życiu. Może

być częściowa lub całkowita. Podejrzenie przedostania się ciała obcego do dróg
oddechowych wymaga natychmiastowego przerwania zabiegu i usunięcia
z jamy ustnej tamponów, protez itp.
Początek objawów jest nagły, pacjent zwykle chwyta się za gardło,
występuje odruch obronny w postaci kaszlu. Jeśli chory oddycha w stopniu
wystarczającym (nie występuje sinica) to nasilony kaszel jest bardzo skuteczny
w usuwaniu ciał obcych, mimo że między kolejnymi kaszlnięciami słyszalne
jest rzężenie.

Jeśli pacjent w chwili przedostania się ciała obcego poza jamę ustną
znajduje się w pozycji siedzącej na fotelu dentystycznym, należy:

• przerwać zabieg, usunąć wszystko z jamy ustnej,

• pacjenta koniecznie trzeba zachęcić do kaszlu, obniżając jednocześnie

jego głowę do poziomu kolan,

• następnie uderzyć kilka razy w okolicę międzyłopatkową

 • w sytuacji, gdy ciało obce nadal blokuje drogi oddechowe a chory
pozostaje przytomny, należy zastosować ucisk brzucha, czyli tzw.
manewr Heimlicha (ryc. 233 a).
Manewr ten lekarz przeprowadza stojąc z tyłu za pacjentem, obejmuje go
w pasie pod ramionami tak, że jedną rękę zwiniętą w pięść układa na brzuchu
chorego między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym mostka, a druga
znajduje się na nadgarstku pierwszej, następnie wykonuje powtarzane uciski
powłok brzusznych w kierunku przepony (zwykle 6-10 razy) do czasu
odkrztuszenia przez pacjenta ciała obcego, chyba że chory straci przytomność.
Zamiennie można zastosować ucisk klatki piersiowej (ryc. 232 a). Lekarz
staje za pacjentem i obejmuje go poniżej dołów pachowych, po czym jedną rękę
zwiniętą w pięść chwyta drugą. Ręce układa w połowie długości mostka (nie
nad wyrostkiem mieczykowatym mostka lub łukami żebrowymi) i ściska klatkę
piersiową pacjenta do czasu aż ciało obce zostanie odkrztuszone lub pacjent
straci przytomność.
Ucisk klatki piersiowej jest techniką zamienną do manewru Heimlicha.
Jeśli jest przeprowadzony prawidłowo, to skuteczność jest taka sama jak
manewru Heimlicha. Zarówno ucisk klatki piersiowej, jak i ucisk brzucha mają
na celu spowodowanie wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, który
działa jak sztuczny kaszel.
Ucisk klatki piersiowej zamiast manewru Heimlicha zaleca się u:
• osób ze znaczną otyłością
• kobiet w zaawansowanej ciąży,
• niemowląt poniżej roku.
Przeciwwskazany jest zaś u osób starszych (zagrożenie złamania żeber).
Ryc. 232. a), b). Ucisk klatki piersiowej u osoby przytomnej - a) i u osoby
nieprzytomnej - b).

Ryc. 233. a), b). Manewr Heimlicha u osoby przytomnej - a), u osoby nieprzytomnej
lekarz stoi z boku fotela stomatologicznego - b).

W przypadku, gdy chory podczas zbiegu znajduje się w pozycji

półleżącej lub leżącej i ciało obce przedostanie się do dróg oddechowych, nie

l
można pozwolić by zmienił on pozycję na siedzącą, ze względu na możliwość
przemieszczenia się ciała obcego do dalszych odcinków dróg oddechowych.
Chorego trzeba ułożyć na boku z głową poniżej fotela stomatologicznego
i uderzać w okolicę międzyłopatkową. Kilkakrotne uderzenie w plecy powinno
odnieść oczekiwany skutek. Jeśli ciało obce nadal pozostaje w drogach
oddechowych i pojawiają się coraz większe trudności w oddychaniu, lub gdy
chory traci przytomność, należy przedsięwziąć takie działania jak w przypadku
całkowitej niedrożności dróg oddechowych.
Osoby z całkowitą niedrożnością dróg oddechowych nie są w stanie
mówić, oddychać i kaszleć, występują ogólne objawy duszenia się, chorzy
wpadają w panikę. Należy niezwłocznie podjąć działania zabezpieczające
podstawowe czynności życiowe, w tym utrzymanie drożności dróg
oddechowych.
Postępowanie polega na przeprowadzeniu manewru Heimlicha w pozycji
leżącej pacjenta (ryc. 233 b). Schemat postępowania wygląda następująco:
• ułożyć chorego w pozycji leżącej na plecach,
• odchylić głowę do tyłu, unieść podbródek (takie ułożenie głowy
sprzyja otworzeniu dróg oddechowych).
Lekarz stojąc po prawej stronie chorego:
• układa okolicę nadgarstka jednej z rąk na brzuchu chorego w linii
środkowej nieco powyżej pępka, ale też wyraźnie poniżej końca
mieczykowatego mostka, na jej grzbiecie umieszcza druga rękę,
• wykonuje serię pięciu szybkich ucisków brzucha,
• otwiera usta chorego i podejmuje próbę usunięcia palcami ciała
obcego (usuwanie ciała obcego palcami powinno być stosowane tylko
u osób nieprzytomnych),
• powtarza czynności aż do momentu usunięcia przeszkody z dróg
oddechowych.
 Manewr Heimlieha jest zalecany jako podstawowa technika stosowana
podczas usuwania ciał obcych z dróg oddechowych u dorosłych i u dzieci.
W przypadku chorego nieprzytomnego również zamiennie można zastosować
ucisk klatki piersiowej (ryc. 232 b). Ułożenie pacjenta i postawa lekarza jest
identyczna. Jedyna różnica polega na tym, że miejscem zastosowania ucisku jest
dolna połowa mostka (ale nie wyrostek mieczykowaty). Lekarz wykonuje serię
ucisków klatki piersiowej, następnie otwiera usta pacjenta i podejmuje próbę
usunięcia palcami ciała obcego. Powyższe czynności powtarza kilka razy.
W sytuacji, gdy pomimo zastosowanych działań ciało obce nie zostało
usunięte, bezwzględnie należy wezwać pomoc specjalistyczną. W tym czasie
chorego należy ułożyć w pozycji bocznej bezpiecznej z głową nieznacznie
opuszczoną (ułatwi ukrwienie mózgu), podać tlen do oddychania i monitorować
czynności życiowe. Dalsze postępowanie ratownicze może wymagać
przeprowadzenia zabiegu inwazyjnego - konikotomii lub tracheotomii.
Przedostanie się ciała obcego w trakcie zabiegu stomatologicznego do
przewodu pokarmowego powoduje wystąpienie u pacjenta uczucia
dyskomfortu i pełności w przełyku. Mogą pojawić się także trudności
w przełykaniu, uczucie ciała obcego w klatce piersiowej lub uczucie
ściskającego bólu. Jeśli ciało obce ma obły kształt (np. ząb, korona protetyczna),
można oczekiwać, że nie pokaleczy ścian przełyku. W celu ewakuacji ciała
obcego należy obniżyć głowę pacjenta i uderzyć go w okolicę
międzyłopatkową. Jeśli pacjent połknął ciało obce, należy zlecić choremu dietę
papkowatą ziemniaczano-kaszkową w celu łatwiejszego wydalenia. Gdy ciało
obce ma ostre i nieregularne kształty, istnieje duże ryzyko uszkodzenia
przełyku, wówczas konieczne jest wezwanie pomocy specjalistycznej.
5.2. P O W I K Ł A N I A P Ó Ź N E PO U S U N I Ę C I U ZĘBA

a. S U C H Y Z Ę B O D Ó Ł

Najczęściej występującym powikłaniem po usunięciu zęba jest tzw. suchy

zębodół. W literaturze obcej ta jednostka chorobowa opisywana jest pod
różnymi nazwami m.in.: zapalenie kości zębodołu (alveolar osteitis),
ograniczone zapalenie kości (localized osteomyelitis), bolesne suche zapalenie
zębodołu (alveolitis sicca dolorosa), opóźnione gojenie się zębodołu po
usunięciu zęba (delayed extraction wound healing), zapalenie zębodołu
w wyniku utraty skrzepu (fibrinolytic alveolitis). W polskim piśmiennictwie
często używa się również określenia pusty zębodół lub ból poekstrakcyjny.
Etiologia suchego zębodołu nie jest dokładnie poznana i nadal brak jest
jednolitego poglądu na jego powstawanie. Niektórzy przypisują duże znaczenie
teorii infekcyjnej. Brany jest również pod uwagę uraz mechaniczny ściany
kostnej zębodołu podczas jego łyżeczkowania oraz zaburzenia biochemiczne
dotyczące wzmożonej aktywności fibrynolitycznej.

Znaczna część autorów dopatruje się przyczyny w czynnikach ogólnych

takich jak: zły stan zdrowia, choroby metaboliczne, np. cukrzyca oraz choroby
wyniszczające lub chwiejność układu wegetatywnego.
Z pojęciem suchego zębodołu wiąże się ból powstający w związku
z niezdolnością do wytworzenia się skrzepu bezpośrednio po usunięciu zęba lub
w przypadku, gdy powstały skrzep jest niepełnowartościowy, względnie ulega
zakażeniu i wtórnie rozpadowi. Suchy zębodół może być podłożem do rozwoju
ropnego zapalenia kości zębodołu utrzymującego się nawet kilka tygodni.
Dolegliwości związane z suchym zębodołem rozwijają się w ciągu pierwszych
4 dni po usunięciu zęba i zwykle utrzymują się od 7 dni do 2 tygodni. Cechą
charakterystyczną są silne, samoistne bóle, mogą być rwące, pulsujące,
świdrujące z promieniowaniem do ucha, oka, skroni, a nawet potylicy.
Uporczywe bóle występujące w ciągu dnia i w nocy są powodem braku apetytu
i ogólnego osłabienia chorego.
W badaniu przedmiotowym w zębodole brak jest częściowo lub
całkowicie skrzepu. Może występować mierne obrzmienie dziąsła wokół
kostnego brzegu zębodołu, niewielki odczyn ze strony okolicznych węzłów
chłonnych. Ściany zębodołu i jego dno pokrywają cuchnące szarobrunatne masy
powstałe z rozpadającego się skrzepu. Obnażona kostna ściana zębodołu jest
bolesna przy dotyku (ryc. 22). Z zębodołu wydobywa się przykry zapach (fetor
ex ore), a pacjent zwykle uskarża się na przykry smak w ustach.

U pacjentów z suchym zębodołem nie występuje gorączka, ani

obrzmienie tkanek miękkich, nie obserwuje się wydzieliny ropnej z zębodołu.
Leczenie suchego zębodołu ma na celu przede wszystkim eliminację bólu,
ale nie przyśpiesza procesu gojenia, który postępuje powoli przez
ziarninowanie.
Prawidłowe gojeniu się zębodołu po usunięciu zęba polega na organizacji
skrzepu. W tym procesie bierze udział tkanka łączna, której źródłem jest:
• blaszka właściwa błony śluzowej i tkanki podśluzowej (brzeg
dziąsłowy zębodołu),
• pozostałości więzadła zębowo-zębodołowego (ściany zębodołu),
• endosteum (błona śródkostna z jamek szpikowych) - komórki
śródbłonka z tego źródła wnikają do zębodołu przez otworki
w ścianie i dnie blaszki zbitej zębodołu tworzące tzw. sito
zębodołowe, najbardziej rozwinięte w jego dnie.
W przypadku suchego zębodołu brak jest rusztowania w postaci skrzepu,
dlatego też tkanka ziarninowa wrasta przez liczne otworki w blaszce zbitej
zębodołu i bezpośrednio pokrywa jego ściany. Proces ten najbardziej
zaznaczony jest w okolicy brzegu dziąsłowego zębodołu i dna - tu
ziarninowanie jest najbardziej nasilone. Z chwilą gdy ściany zębodołu zostaną
pokryte ziarniną (klinicznie przy dotyku wnętrza zębodołu, np. pęsetą
dentystyczną obserwuje się krwawienie), ustępują dolegliwości bólowe,
pomimo że proces ziarninowania do ostatecznego wygojenia się zębodołu
będzie postępował jeszcze kilka tygodni. Leczenie suchego zębodołu polega na:
• codziennym płukaniu zębodołu (mechaniczne oczyszczenie z resztek
rozpadającego się skrzepu i resztek pokarmowych),
• założeniu leku o miejscowym działaniu przeciwzapalnym,
przeciwbólowym oraz pobudzającym ziarninowane,
• odizolowaniu zębodołu od środowiska jamy ustnej opatrunkiem.
Pacjent zgłasza się na opatrunki do momentu ustąpienia dolegliwości
bólowych. Do płukania zębodołu można użyć: 0,9% roztworu soli fizjologicznej
lub środków o działaniu odkażającym, np.: 3% roztwór sody oczyszczonej,
0,5% roztwór metronidazolu, 0,02% wodny roztwór dwuglukonianu
chlorheksydyny, roztwór neomycyny, wodny roztwór nadmanganianu potasu
(lekko różowy kolor). Intensywne płukanie zębodołu zmniejsza w nim ilość
bakterii.
W przebiegu suchego zębodołu przeciwwskazane jest łyżeczkowanie
celem jego okrwawienia, ponieważ taki zabieg może przyczynić się do
wprowadzenia infekcji w głąb kości i rozwoju stanu zapalnego zębodołu
i otaczających tkanek. Po przepłukaniu, oczyszczeniu i osuszeniu tamponami
zębodołu zakłada się opatrunek zawierający leki działające przeciwzapalnie
i/lub przeciwbólowo. Najkorzystniej, aby opatrunek zapewnił izolację zębodołu
od środowiska jamy ustnej (eliminacja czynników drażniących). Spośród
dostępnych gotowych preparatów stosuje się wkładki w postaci ćwieczków do
zębodołu, zawierające kwas acetylosalicylowy, np.: Apemyl (firmy Bayer),
Nipas (Farmaceutyczna Spółdzielnia Pracy GALENA) - zawiera dodatkowo
środek antyseptyczny. Najprościej jest sporządzić pastę aspirynową ex tempore
- aspirynę rozpuścić w niewielkiej ilości soli fizjologicznej do konsystencji
papki i wypełnić nią zębodół. Preparat Neocane (firmy Septodont) zawiera
siarczan neomycyny i środek znieczulający - benzokainę. Bardzo dobrym
preparatem w leczeniu suchego zębodołu jest Alvogyl (firmy Septodont)
w postaci kłaczków (włókna paprotników), w skład którego wchodzi m.in.
lidokaina i eugenol. Opatrunek do zębodołu łagodzący dolegliwości bólowe
może stanowić też Spongostan z żelem lidokainowym, sączek jodoformowy
zkamfenolem (odciśnięty - działa odkażająco, znieczulająco, a jodoform
pobudza do ziarninowania) lub tlenek cynku zarobiony eugenolem do
konsystencji półpłynnej. Założenie jałowego tamponu do przygryzienia pozwoli
na przedłużenie działania leku. Opatrunki powinny być zmieniane codziennie.
W leczeniu suchego zębodołu skuteczny jest Solcoseryl dentystyczny
(Solcoseryl adhesive pasta - firmy Solco). Ponadto stosuje się go w leczeniu
różnych zmian na błonie śluzowej, także jako opatrunek na rany błony śluzowej
w okresie pooperacyjnym. Preparat ten zawiera aktywne substancje otrzymane
z odbiałczanego ekstraktu krwi cielęcej. Pobudza wchłanianie tkankowe,
przyśpiesza regenerację uszkodzonych tkanek, ziarninowanie i nabłonkowanie,
wykazuje działanie przeciwbólowe (zawiera silny środek znieczulający - 1%
Polidocanol). Dzięki składnikom o właściwościach adhezyjnych łatwo i długo
utrzymuje się na błonie śluzowej. Przed nałożeniem maści na śluzówkę
konieczne jest osuszenie danego miejsca jałowym tamponem celem usunięcia
krwi i śliny.

b. R O P N E Z A P A L E N I E Z Ę B O D O Ł U

Spośród przyczyn prowadzących do ropnego zapalenia zębodołu

(ograniczonego zapalenia kości) należy wymienić:

• uraz mechaniczny podczas usuwania zęba (szczególnie podczas

chirurgicznego usuwania zęba - przegrzanie kości przy stosowaniu
wiertła),

• pozostawienie ostrych brzegów zębodołu,

 • pozostawienie nadłamanej najczęściej blaszki zewnętrznej zębodołu lub
przegrody międzykorzeniowej,

• pozostawienie w zębodole odprysków korony, fragmentów korzenia lub

kamienia nazębnego (ciało obce).
Jak już wspominano, ropny stan zapalny zębodołu może rozwinąć się na
tle suchego zębodołu. W przebiegu zapalenia zębodołu miejsce po usuniętym
zębie nie goi się przez długi okres - nawet przez kilka tygodni. Chory zgłasza
dolegliwości bólowe tej okolicy. Podczas badania klinicznego stwierdza się
wokół zębodołu zaczerwienioną obrzmiałą błonę śluzową bolesną przy dotyku.
Zębodół wypełnia bujająca ziarnina zapalna, która ropieje, często mogą
wydzielać się drobne martwaki. Może występować gorączka.

Leczenie ropnego zapalenia zębodołu polega na podaniu pacjentowi

ogólnie antybiotyku z grupy (3-laktamowych lub linkozamidów oraz
wyłyżeczkowaniu zębodołu w znieczuleniu przewodowym lub nasiękowym
(zależy od okolicy). Czasami konieczne jest utworzenie i odwarstwienie płata
śluzówkowo-okostnowego w celu dobrego wglądu do zębodołu. W przypadku
tworzenia się martwaków wskazane jest wykonanie zdjęcia rtg, aby upewnić się
czy są one oddzielone od zdrowej kości. Dokładne usunięcie ziarniny zapalnej
i martwaków zapewni prawidłowe wygojenie się zębodołu.

c. O S T R E B R Z E G I Z Ę B O D O Ł U

Po usunięciu zęba należy sprawdzić brzegi kostne zębodołu. Ostre brzegi

wymagają wygładzenia, ponieważ drażnią brzeżną część błony śluzowej i są
przyczyną dolegliwości bólowych, które na ogół pojawiają się około 8-10 dnia
od zabiegu, pomimo że sam zębodół goi się prawidłowo. Bóle występują przy
dotyku tej okolicy językiem, podczas spożywania pokarmów, przy ruchach
mimicznych. Ostre krawędzie kostne mogą drażnić i kaleczyć język. Ustępują
samoistnie po zresorbowaniu się blaszki kostnej, po około 4-6 tygodniach.
Niekiedy ostry brzeg może przebić błonę śluzową, a nadłamany lub odsłonięty
fragment kości ulega martwicy i oddziela się w postaci martwaka. Długotrwałe
utrzymywanie się nierówności kostnych (ponad 4 tyg.) i znacznie nasilone
dolegliwości bólowe uniemożliwiające normalne funkcjonowanie pacjenta, są
wskazaniem do przeprowadzenia tzw. plastyki wyrostka zębodołowego. Zabieg
wykonuje się w znieczuleniu nasiękowym.

Ryc. 234. a), b). Odsłonięcie ostrych brzegów kości: a) - płat kopertowy, b) - płat
trójkątny.

Nacięcie błony śluzowej i okostnej prowadzi się wzdłuż dziąsła

brzeżnego. Obejmuje ono okolicę sąsiednich zębów po obu stronach zębodołu.
Po odwarstwieniu błony śluzowej z okostną (płat kopertowy ryc. 234 a)
i uwidocznieniu wystającej kości, znosi się j ą kleszczami Luera lub wygładza
ostrą łyżeczką kostną. Brzegi rany zbliża się pojedynczymi szwami, które usuwa
się po 7 dniach.
Czasami konieczne jest utworzenie trójkątnego (ryc. 234 b) lub
trapezowatego płata śluzówkowo-okostnowego w celu dobrego wglądu przy
wygładzaniu kości - szczególnie, gdy ostre brzegi pozostały po usunięciu kilku
zębów. Po wygładzeniu kości płat układa się na miejsce i brzegi rany zbliża
szwami. Po usunięciu zębów trzonowych górnych i dolnych, zwłaszcza u osób
starszych, często można zauważyć wystającą ponad poziom zębodołu przegrodę
międzykorzeniową (ryc. 225). Wystający fragment przegrody należy znieść
kleszczami Luera, co umożliwi pokrycie skrzepem całej kości zębodołu.
W przeciwnym razie gojenie zębodołu będzie utrudnione.
d. P O W I K Ł A N I A Z A P A L N E

Powikłania zapalne najczęściej występują w przypadku usunięcia zęba

z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu, w przypadku zapalenia ozębnej,
okostnej lub przyzębia. Sama ekstrakcja i zbyt energiczne łyżeczkowanie
zębodołu w takich przypadkach może spowodować rozprzestrzenienie się
procesu zapalnego w kości, pod okostną i do tkanek miękkich.
Wytworzenie się ropnia podokostnowego lub przejście procesu zapalnego
w kierunku przestrzeni międzypowięziowych, pomimo ekstrakcji zęba,
w większości przypadków świadczy o zaawansowanym miejscowo stanie
zapalnym, którego nie jest w stanie przerwać wyeliminowanie przyczyny.
Rezultatem zapalenia obejmującego swoim zasięgiem mięśnie żwacze
będzie szczękościsk.
Niekiedy usunięcie zęba w stanie zapalnym lub nieprawidłowo
przeprowadzone usunięcia zęba w sposób chirurgiczny (przegrzanie kości),
prowadzi do powikłania w postaci zapalenia kości.
Zdarza się, że powikłania zapalne po usunięciu zęba są wynikiem
wprowadzenia infekcji do rany poekstrakcyjnej przez lekarza, nie
przestrzegającego zasad aseptyki i antyseptyki.
Sporadycznie oprócz miejscowych powikłań zapalnych po ekstrakcji zęba
pod postacią np. ropnia podokostnowego, ropnia przestrzeni, ropowicy,
zapalenia kości może dojść również do rozwoju ogólnych powikłań, np.
zapalenia opon mózgowych, zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej, sepsy,
ropnicy.
W każdym przypadku na rozwój powikłań zapalnych po usuwaniu zębów
ma wpływ zmniejszona odporność ogólna i miejscowa chorego.
e. K R W A W I E N I E PO U S U N I Ę C I U Z Ę B A

Często występującym powikłaniem po usunięciu zęba jest krwawienie.

Zebranie dokładnych informacji od pacjenta w większości przypadków pozwala
ograniczyć wystąpienie tego typu powikłania. Duże znaczenie w tym względzie
ma odpowiednie przygotowanie chorego do zbiegu, przeprowadzenie usunięcia
zęba w sposób atraumatyczny oraz zabezpieczenie rany poekstrakcyjnej.
Ze względu na etiologię wyróżnia się następujące przyczyny krwawienia:
ogólne i miejscowe.
Do przyczyn ogólnych należą zaburzenia układu hemostazy: skazy
osoczowe, płytkowe i naczyniowe. Nadmierne krwawienie po usunięciu zęba
może wystąpić w przebiegu różnych schorzeń ogólnych, takich jak:
niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze, choroby wątroby, cukrzyca. Zwiększone
krwawienie występuje także u kobiet w okresie miesiączki.
Niektórzy pacjenci ze względu na rodzaj leczenia, jakie jest stosowane
z powodu choroby podstawowej mogą mieć nasilone krwawienie w czasie i po
zabiegu ekstrakcji. Należą do nich pacjenci leczeni:

• chemią i energią promienistą z powodu nowotworów,

• immunosupresyjnie po przeszczepieniu narządów,

• antykoagulantami,

• środkami przeciwpłytkowymi,

• przewlekle antybiotykami o szerokim spektrum działania.

Miejscową przyczyną krwawienia jest najczęściej nieumiejętne
posługiwanie się kleszczami lub dźwigniami podczas usuwania zębów, co może
prowadzić do:
• zranienia tkanek miękkich okolicy zębodołu lub innych okolic jamy
ustnej np. dna jamy ustnej, policzków, warg, podniebienia,

• złamania lub zmiażdżenia wyrostka zębodołowego, przegrody

międzykorzeniowej lub między zębowej, odłamania guza szczęki.
Ponadto krwawienie spowodować może:
• pozostawiona ziarnina zapalna w zębodole - szczególnie po usunięciu
zębów rozchwianych,
• atonia naczyń po ustąpieniu działania środków obkurczających
dodanych do znieczulenia (tzw. krwawienie atoniczne).
Ze względu na rodzaj krwawienia wyróżniamy: krwawienie żylne,
tętnicze i miąższowe. Źródłem krwawienia mogą być tkanki miękkie i kość.
Zależnie od czasu wystąpienia krwawienia może to być krwawienie:
• wczesne (pierwotne) pojawia się w pierwszej dobie po zabiegu,
• późne:
> powtórne - 2-4 doba po zabiegu,
> wtórne - 5-6 doba po zabiegu.
Krwawienia powtórne i wtórne są na ogół wynikiem schorzeń ogólnych.
U każdego chorego zgłaszającego się z krwawieniem po usunięciu zęba,
w pierwszej kolejności należy wykluczyć obecność komponenty ogólnej
na podstawie dokładnie zebranego wywiadu, interpretację wyników badań
dodatkowych (jeśli są one dostępne), pomiar ciśnienia tętniczego. Następnie
należy ustalić źródło i rodzaj krwawienia.
W przypadku krwawienia z zębodołu, podczas badania jamy ustnej,
najczęściej stwierdza się niepełnowartościowy, wybujały, miękki skrzep, spod
którego sączy się krew. Przed przystąpieniem do dokładnych oględzin zębodołu
należy wykonać znieczulenie miejscowe lub przewodowe w zależności od okolicy.
Skrzep wymaga całkowitego usunięcia, a zębodół oczyszczenia. Jeśli obecna jest
ziarnina zapalna w zębodole należy j ą dokładnie wyłyżeczkować. Stanowi ona
źródło krwawienia. Po starannym wytamponowaniu zębodołu jest możliwa ocena
jakiego pochodzenia jest krwawienie, czy ma charakter miąższowy, czy widoczne
jest jakieś krwawiące naczynie (tętnicze lub żylne) w kości.
Krwawienie z naczynia kostnego jest możliwe do opanowania przez
zmiażdżenie kości. W ten sposób mechanicznie następuje zamknięcie naczynia.
Można to wykonać za pomocą kleszczy Luera lub uciskając krwawiące naczynie
końcem tępego narzędzia (pęsetą chirurgiczną kleszczykami Peana) i uderzając
w nie innym narzędziem (rękojeściądźwigni, kleszczami, młotkiem).
Nadmierne krwawienie miąższowe najprościej daje się opanować przez
założenie do zębodołu trombiny, która jest w postaci proszku, względnie
trombinę można rozpuścić w niewielkiej ilości soli fizjologicznej i przepłukać
nią zębodół. Korzystne jest wprowadzenie do zębodołu gąbki kolagenowej (na
polskim rynku dostępna pod nazwą Biokol - w postaci stożków różnej wielkości
lub Spongostan - pianka włóknikowa przepojona trombiną), następnie
w każdym wypadku należy zastosować ucisk tamponem gazowym. Opatrunek
pozostawia się w zębodole, ponieważ ulega on samoistnemu wessaniu.
Dodatkowo dla lepszego utrzymania opatrunku kolagenowego (po zmoczeniu
śliną i krwią pęcznieje, staje się wiotki i trudno wprowadza się go do zębodołu)
zębodół można zaopatrzyć szwem skrzyżowanym.
Takie postępowanie może okazać się niewystarczające, wówczas
najskuteczniejszym sposobem opanowania krwawienia jest tamponada
zębodołu. Do tego celu należy użyć setonu (sączka) jodoformowego z kilkoma
kroplami kamfenolu. W przypadku uczulenia na jodoform stosuje się jałowy
seton gazowy z dodatkiem kamfenolu, który po odciśnięciu (nie powinien być
ociekający) zwija się w rulon i upycha do zębodołu. Założenie szwu
materacowego na brzegi zębodołu ułatwi utrzymanie w nim sączka
i jednocześnie spotęguje jego ucisk. Na tak zaopatrzony zębodół rutynowo
stosuje się tampony na 15-30 min. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu
miejscowym. Sączek nasiąka krwią i nieco pęcznieje. Pacjent wymaga kontroli
po 2 dniach. Wówczas należy zdjąć szwy. Sączek pozostawić na miejscu
(usunięcie opatrunku spowodowałoby ponowne krwawienie) i przycinając go do
poziomu zębodołu. W trakcie gojenia się zębodołu (w tym wypadku przez
ziarninowanie) sączek będzie wypychany ku górze. Na następnych wizytach
kontrolnych (na ogół co 2 dni) część sączka znajdująca się nad poziomem
zębodołu powinna być sukcesywnie przycinana. Przez kilka następnych dni
postępujący proces gojenia się zębodołu umożliwi samoistną ewakuację
pozostałej części sączka.
Często źródłem krwawienia podczas ekstrakcji jest mocno poszarpana lub
odwarstwiona błona śluzowa z okostną. Skutecznym sposobem zatamowania
krwawienia w tym wypadku jest zaopatrzenie zębodołu szwami na okres
siedmiu dni.
Krwawienie z większego naczynia tkanek miękkich, na ogół daje się
opanować przy użyciu kleszczyków hemostatycznych. Zaciska się nimi
skaleczone naczynie i odczekuje chwilę. Po zwolnieniu kleszczyków
utrzymujące się nadal krwawienie jest wskazaniem do podwiązania lub
podkłucia naczynia.
Skaleczenie lub przerwanie pęczka naczyniowego w kanale żuchwy
powoduje obfite krwawienie. Można próbować opanować je zaciskając naczynie
kleszczykami Peana. Jeśli to nie udaje się, wskazana jest tamponada
z dużym uciskiem.
Nadmierne lub przedłużające się krwawienie po zabiegu usunięcia zęba
jest wskazaniem do przeprowadzenia u chorego badań laboratoryjnych układu
krzepnięcia. U pacjentów, u których nie ustalono przyczyny ogólnej
przedłużającego się krwawienia, oprócz miejscowego zaopatrzenia zębodołu
można podać leki uszczelniające naczynia, np. wit. C 3-4 razy po 2 tabl., wit
PP 3 razy 1 tabl., Rutinoscorbin 3 razy 2 tabl., Dicinone (Cyclonamini) 0,25
2 tabl. co 8 h.
Należy pamiętać, że w tej grupie chorych, lekiem przeciwbólowym
z wyboru, niewpływającym na krwawienie jest Paracetamol.
Prawidłowe postępowanie zapobiegające krwawieniom u pacjentów
z różnymi schorzeniami ogólnymi omówiono szczegółowo w oddzielnym
rozdziale „Ekstrakcje zębów u pacjentów ze schorzeniami ogólnymi".
 6. OPERACYJNE USUWANIE
KORZENI ZĘBÓW
Grażyna Tuderek-Sobocińska

Nie zawsze jest możliwe usunięcie zęba lub korzenia za pomocą kleszczy.
Wierzchołki korzeni mogą być haczykowato zakrzywione lub kolbowato
zmienione w przypadku hipercementozy. W zębach wielokorzeniowych
przegrody miedzykorzeniowe niejednokrotnie są grube, a korzenie ustawione są
względem siebie rozbieżnie, bądź mogą być płaskie i cienkie. Wówczas podczas
ekstrakcji dochodzi do złamania korony lub korzenia. Podobne komplikacje
występują dość często w przypadku zębów leczonych endodontycznie,
posiadających duże wypełnienia lub korony znacznie zniszczone próchnicą
U pacjentów z nadmiernym starciem zębów lub bruksizmem, na ogół kość
wykazuje większą gęstość, jest gruba, mało elastyczna, co często jest powodem
trudności podczas usuwania zębów.
Przyczyną złamania korony lub korzenia zęba może być także
zastosowanie przez lekarza w czasie zabiegu nadmiernej siły lub nieumiejętne
posługiwanie się narzędziami.
Złamanie korony lub korzenia zęba jest bezwzględnym wskazaniem do
usunięcia pozostawionego fragmentu w tym samym dniu. Często zdarza się, że
chory zgłasza się do specjalisty na dokończenie ekstrakcji dopiero następnego
dnia. Ze względu na odczyn zapalny tkanek wokół zębodołu zabieg trzeba
odroczyć. Usunięcie zęba przeprowadza się wtedy po upływie kilku dni.
Do tego czasu pacjent powinien przyjmować antybiotyk. Wskazane jest
wykonanie badania rtg, które pozwoli ocenić, na jakiej wysokości został
złamany korzeń (korzenie) zęba i odpowiednio zaplanować zabieg.

Ryc. 235. Zestaw narzędzi do zabiegu operacyjnego usuwania zębów.

Złamanie zęba jednokorzeniowego w okolicy szyjki lub poniżej kostnego

brzegu zębodołu, często uniemożliwia dokończenie ekstrakcji w sposób typowy.
Jeśli złamanego korzenia nie daje się uchwycić kleszczami ani wyważyć
dźwignią, należy przystąpić do operacyjnego jego usunięcia.
Ryc. 236. Rodzaje płatów śluzówkowo - okostnowych: a) - kopertowy,
b) - trójkątny, c) - trapezowaty (najczęściej stosowany przy plastyce połączenia
ustno-zatokowego).

Aby mieć dobry wgląd w pole operacyjne, najkorzystniej jest odwarstwić

trójkątny płat śluzówkowo - okostnowy (ryc. 236 b). W celu utworzenia płata za
pomocą skalpela prowadzi się dwa cięcia tkanek i okostnej (nóż zawsze kieruje
się w stronę operatora): pierwsze od tyłu do przodu przez kieszonki dziąsłowe
w odcinku uzębionym, w odcinku bezzębnym wzdłuż grzbietu wyrostka
zębodołowego albo części zębodołowej żuchwy, następnie drugie cięcie
pionowe. Przebiega ono rozbieżnie ku przodowi w kierunku sklepienia lub dna
przedsionka (zależy czy ząb jest usuwany w szczęce czy w żuchwie).
W odcinku uzębionym cięcie pionowe tkanek należy poprowadzić przy
zębie poprzedzającym usuwany, medialnie między największą wypukłością
zęba a brodawką dziąsłową lecz nigdy w miejscu jego największej wypukłości,
ani też bezpośrednio przez brodawkę. Po odwarstwieniu od kości za pomocą
raspatora płata śluzówkowo-okostnowego, do utrzymania go we właściwej
pozycji używa się haka. Hak powinien opierać się na zdrowej kości w taki
sposób, aby nie wywierać nacisku na tkanki miękkie, a jedynie odsuwać je.
Zabieg przeprowadza się z użyciem prostnicy i wiertła szczelinowego lub
różyczkowego. W czasie zabiegu niezbędne jest chłodzenie wiertła strumieniem
jałowej soli fizjologicznej, aby zapobiec przegrzaniu kości. Kość znosi się do
uwidocznienia policzkowej części korzenia (ryc. 237 a). Odsłonięty korzeń
usuwa się za pomocą dźwigni prostej (iyc. 237 b), wierzchołkowej lub Wintera.
Zębodół łyżeczkuje się i dokładnie sprawdza. Następnie po wygładzeniu ostrych
brzegów kostnych, starannym przepłukaniu miejsca operowanego strumieniem
soli fizjologicznej i oczyszczeniu z opiłków kostnych oraz śliny, odwarstwiony
płat śluzówkowo-okostnowy układa się na miejsce i stabilizuje pojedynczymi
szwami. Aby uniknąć zbyt dużego napięcia płata przed założeniem szwów,
wskazane jest uwolnienie tkanek wzdłuż pionowego cięcia oraz podcięcie
okostnej u podstawy płata (ryc. 237 c i d).

Ryc. 237. Operacyjne usunięcie korzenia zęba 25: a) - zniesienie grubej kości wiertłem,
b) - wyważenie korzenia dźwignią, c) - wygładzenie ostrych brzegów kości,
podminowanie tkanek wzdłuż pionowego cięcia i podcięcie okostnej u podstawy
płata, d) -zeszycie rany bez napięcia tkanek.
 Odłamanie korony zęba wielokorzeniowego komplikuje usunięcie zęba,
konieczne jest wtedy rozdzielenie jego korzeni.
Zwykle odwarstwia się od kości mały płat śluzówkowo - okostnowy, tzw.
kopertowy (ryc. 236 a). W celu utworzenia płata kopertowego cięcie prowadzi
się przez dno kieszonek dziąsłowych od strony przedsionka. Płat obejmuje dwa
zęby z przodu i jeden z tyłu w odniesieniu do usuwanego zęba. Za pomocą
raspatora odpreparowuje się i odchyla płat od kości. Następnie przy pomocy
wiertła znosi się częściowo zewnętrzną blaszkę kostną aby uwidocznić miejsca
rozgałęzienia korzeni. Ząb przecina się przez dno komory na pojedyncze
korzenie, tak aby uzyskać miejsce do wprowadzenia ostrza dźwigni.
W zębach trzonowych dolnych kierunek przecięcia jest prostopadły do osi
długiej części zębodołowej żuchwy (ryc. 238 a). Rozdzielone korzenie usuwa
się oddzielnie dźwignią prostą i dźwigniami Wintera lub kleszczami
korzeniowymi.

a) b) c)
Ryc. 238. a), b) i c). Rozdzielenie i usunięcie korzeni dolnych zębów trzonowych.

Przy rozdzielaniu korzeni zębów trzonowych górnych (ryc. 239) oraz

pierwszego przedtrzonowego, kierunek przecięcia jest równoległy do osi długiej
wyrostka zębodołowego szczęki, przez co oddziela się korzenie policzkowe od
podniebiennego. W trzonowcach należy rozdzielić od siebie także korzenie
policzkowe. Po zniesieniu częściowym blaszki zewnętrznej usuwa się kolejno
pojedyncze korzenie. Do zwichnięcia korzeni używa się dźwigni prostej,
następnie usuwa się je odpowiednimi kleszczami korzeniowymi lub bardzo
ostrożnie dźwignią prostą.

Po usunięciu korzeni i kontroli zębodołu, płat kopertowy przywraca się do

pierwotnego położenia i stabilizuje pojedynczymi szwami przez brodawki
dziąsłowe.
W przypadku złamania korzenia w jego części przywierzchołkowej, do
usunięcia wierzchołka można wykorzystać specjalne dźwignie - wierzchołkowe,
które są bardzo ostre (ryc. 109) Niezwykle ważna jest dobra widoczność w polu
operacyjnym, dlatego zębodół powinien być dobrze oświetlony, wielokrotnie
przepłukiwany roztworem soli fizjologicznej i odsysany, względnie tamponowany.
Jeśli próba usunięcia wierzchołka korzenia ostrymi instrumentami nie
powiedzie się, konieczne jest postępowanie operacyjne z wytworzeniem
trójkątnego płata śluzówkowo - okostnowego przedstawione na rycinach 237 a,
b, c, d. Najkorzystniej jest zachować jak najwięcej blaszki zewnętrznej wyrostka
zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy. Duży ubytek tkanek
twardych w przyszłości może utrudniać wykonanie uzupełnienia protetycznego
u pacjenta. Szczególnie w przypadku uzupełnienia braków zębowych mostem
mogą wystąpić niekorzystne warunki kosmetyczne.

Ryc. 240. Ubytek tkanek twardych wyrostka zębodołowego szczęki po usunięciu

zatrzymanego prawego kła i zęba 14.

Aby zachować blaszkę policzkową usunięcie odłamanego wierzchołka

korzenia przeprowadza się tzw. metodą „otwartego okna". Najczęściej w ten
sposób usuwa się złamane wierzchołki pierwszych zębów przedtrzonowych
górnych, których usunięcie przeprowadzono ze wskazań ortodontycznych.
Cienkie korzenie tych zębów często ulegają złamaniu. Schemat postępowania
przedstawia ryc. 241.
Ryc. 241. a) - Utworzenie trójkątnego płata śluzówkowo-okostnowego, b) - usunięcie
za pomocą wiertła niewielkiej ilości kości w okolicy wierzchołkowej i częściowe
odsłonięcie wierzchołka korzenia, c) - przez wytworzone okienko wprowadza się
ostro zakończone narzędzie (sierp, ostrą dźwignię) i wypycha się korzeń z zębodołu.
 7. EKSTRAKCJE ZĘBÓW
U PACJENTÓW ZE SCHORZENIAMI
OGÓLNYMI
Grażyna Tuderek-Sobocińska

7.1. P A C J E N C I Z C H O R O B Ą N I E D O K R W I E N N Ą SERCA

Według Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego klasyfikacja choroby

niedokrwiennej serca przedstawia się następująco:
• klasa I - pacjent zachowuje zwykłą aktywność fizyczną napad
dychawicy piersiowej występuje przy przedłużających się, dużych
i gwałtownych wysiłkach,
• klasa II - występuje nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej,
napad dychawicy piersiowej występuje przy dużym wysiłku
fizycznym (szybki spacer powyżej 200 metrów po terenie płaskim,
wchodzenie po schodach powyżej dwóch pięter, pod wpływem stresu,
po posiłku, kilka godzin po obudzeniu, atak dławicy może wywołać
chłodna, wietrzna pogoda),
• klasa III - występuje znacznego stopnia ograniczenie aktywności
fizycznej, napad dychawicy piersiowej następuje po przejściu 100-
200 m po terenie płaskim lub po wejściu na pierwsze piętro,
• klasa IV - występują bóle spoczynkowe, niezdolność do wysiłku
fizycznego.
 Dławica piersiowa w swoim przebiegu może mieć postać stabilną
i niestabilną.
Postać stabilna charakteryzuje się tym, że napady występują rzadko
a dolegliwości bólowe pojawiają się po zadziałaniu określonego bodźca.
Wyzwala je np. określony wysiłek fizyczny. Po jego zaprzestaniu i podaniu
nitrogliceryny ból ustępuje.
Dławica piersiowa niestabilna wiąże się z zaostrzeniem dotychczasowego
przebiegu choroby, tzn. częstość i ciężkość występowania dolegliwości
bólowych w klatce piersiowej zwiększyła się. W celu ich opanowania konieczne
jest zwiększenie ilości leków. Bóle mogą pojawiać się w spoczynku.
U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową istnieje poważne ryzyko
wystąpienia zawału mięśnia sercowego.
Lekarz stomatolog planujący zabieg chirurgiczny u pacjenta z chorobą
niedokrwienną serca powinien:

• starannie zebrać wywiad dotyczący: okoliczności, w jakich pojawia się

ból w klatce piersiowej (wysiłek fizyczny, strach), charakteru bólu,
leków, jakie chory przyjmuje,
• upewnić się czy pacjent nie przyjmuje leków przeciwkrzepliwych lub
przeciwpłytkowych (np. aspiryny),
• ograniczyć lub wyeliminować lęk przed zabiegiem chirurgicznym
(zastosowanie leków uspokajających rano w dniu zabiegu np.
hydroksyzyny, relanium),
• zmierzyć tętno i ciśnienie krwi oraz skontrolować rytm serca przed
przystąpieniem do zabiegu stomatologicznego,

• zapewnić dostępność nitrogliceryny (chory powinien mieć lek podczas

zabiegu, a nawet profilaktycznie zażyć przed zabiegiem),
• rozważyć zastosowanie sedacji (np. podtlenkiem azotu)
• zabieg przeprowadzić bezboleśnie i sprawnie.
 Kontrowersje budzi zastosowanie preparatów znieczulających
z dodatkiem środków obkurczających naczynia. Uważa się, że ból związany
z zabiegiem jest czynnikiem bardziej obciążającym chorego niż zastosowanie
środków obkurczających w znieczuleniu miejscowym - konieczne jest
dostosowanie się do zaleceń producenta a łączna dawka adrenaliny lub
noradrenaliny nie powinna przekraczać 0.04 mg ("np. 1 ml 2% Lignocaini
Hydrochlorici - firmy Polfa - zawiera 20 mg czystej lignokainy i 0,025 mg
noradrenaliny, a więc 1 amp. 2 ml. zawiera 0,05 mg noradrenaliny).
U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową nadciśnieniem tętniczym
w okresie wyrównania, do zabiegów chirurgicznych w jamie ustnej można
podawać znieczulenie z dodatkiem środków obkurczających naczynia w niskim
stężeniu (rozcieńczenie 1:100 000 lub 1:200 000).
Ostrożnie należy stosować leki znieczulające z dodatkiem środków
obkurczających naczynia u chorych przyjmujących nieselektywne leki
B-adrenolityczne (np. propranolol), ze względu na możliwość wystąpieni
nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego.

Występowanie zaburzeń rytmu serca utrzymujących się mimo leczenia,

stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania znieczulenia
zawierającego środki obkurczające.
U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową oraz u pacjentów
w okresie do 6 miesięcy od przebytego zawału serca, chirurgiczne zabiegi
stomatologiczne są przeciwwskazane. Jeśli konieczna jest interwencja
chirurgiczna, to najkorzystniej zabieg przeprowadzić w ośrodku
specjalistycznym i po konsultacji z lekarzem prowadzącym oraz odpowiednim
przygotowaniu chorego (osłona antybiotykowa, podanie leków uspokajających,
modyfikacja leczenia antykoagulantami). Tym chorym nie podajemy
znieczulenia z dodatkiem leków obkurczających naczynia. Niekiedy konieczne
jest zastosowanie sedacji farmakologicznej w połączeniu ze znieczuleniem
miejscowym.
 W trakcie zabiegu stomatologicznego, u pacjenta ze stabilną chorobą
wieńcową mogą wystąpić objawy świadczące o napadzie dusznicy bolesnej.
Objawami dusznicy będą:
• ból zamostkowy promieniujący do szyi, żuchwy, ramienia, barku,
niekiedy w kierunku pleców,
• ból może mieć charakter zaciskający, dławiący, piekący, względnie
o charakterze ucisku, przygniatania lub występować może duszność,
• uczucie lęku, strachu, a nawet paniki,
• poty, blednięcie skóry,
• przyspieszenie akcji serca,
• tętno z reguły dobrze wypełnione i miarowe,
• wzrost ciśnienia krwi,
• czas trwania bólu maksymalnie kilka minut (po przyjęciu
nitrogliceryny ulega skróceniu).

W powyższej sytuacji zaleca się:

1. przerwanie zabiegu,
2. przyjęcie przez chorego dogodnej dla niego pozycji,
3. podanie nitrogliceryny (tabletka 0,5 mg pod język lub 1 dawka w aerozolu),
4. podanie tlenu do oddychania.
Po podaniu leku ból powinien ustąpić w ciągu 2-4 min. Przy braku reakcji
po 5 min. można podać drugą tabletkę (lub dawkę w aerozolu). Jeśli ból ustąpi,
chory wymaga obserwacji nadal przez około godzinę. W przypadku, gdy
zastosowane leczenie okaże się nieskuteczne, należy wezwać pogotowie
ratunkowe. Jeśli atak dławicy wystąpił u pacjenta po raz pierwszy w życiu,
konieczne jest wezwanie pomocy i hospitalizacja chorego. W takiej sytuacji
należy brać pod uwagę wystąpienie zawału mięśnia sercowego.
Zawał mięśnia sercowego charakteryzuje się:
• bólem w klatce piersiowej lub nadbrzuszu, promieniującym do barku,
ręki, żuchwy lub szyi. Ból może mieć charakter gniotący, rozpierający
lub uciskający, trwa dłużej niż 20-30 minut,
• chory jest pobudzony, występuje u niego uczucie strachu, obawa przed
śmiercią mogą pojawić się nudności, wymioty,
• chory jest blady, zlany zimnym potem,
• występuje hyperwentylacja,
• tętno jest nieregularne, szybkie,
• dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego,
• chory nie reaguje na podanie nitrogliceryny,
• występuje senność, oszołomienie, utrata przytomności,
• obserwuje się szare, sine zabarwienie powłok skórnych.
Jest to stan bezpośrednio zagrażający życiu pacjenta. Jeśli objawy zawału
wystąpią podczas zabiegu w gabinecie stomatologicznym, konieczne jest:
1. natychmiastowe przerwanie zabiegu,
2. ułożenie pacjenta w pozycji najkorzystniejszej dla jego stanu klinicznego
(zazwyczaj w pozycji leżącej, w przypadku spadku ciśnienia tętniczego,
pozycja leżąca z uniesionymi kończynami dolnymi, w przypadku obrzęku
płuc pozycja siedząca),
3. podanie tlenu do oddychania 3 l/min,
4. podanie aspiryny w dawce 150-300 mg pod język, jeśli nie ma
przeciwwskazań np. alergia na salicylany, astma aspirynowa,
5. podanie nitrogliceryny pod język w dawce 0,5 mg (1 tabl. lub 1 rozpylenie
w aerozolu) i powtarzanie co 5 min. do momentu ustąpienia bólu lub spadku
ciśnienia skurczowego poniżej 100 mm Hg (nie przekraczamy 4 tabl. lub
4 dawek w aerozolu; jeśli wyjściowe ciśnienie skurczowe jest poniżej
100 mm Hg, jest to przeciwwskazanie do podania nitrogliceryny, jak również
 nie należy kontynuować podawania nitrogliceryny w przypadku znacznego
spadku ciśnienia skurczowego w porównaniu do ciśnienia wyjściowego),
6. kontrolowanie ciśnienia tętniczego co 2-3 minuty.
W postępowaniu chirurgicznym u pacjentów po przebytym zawale serca
należy uwzględnić fakt, że chorzy najczęściej przyjmują leki przeciwkrzepliwe
i/lub leki przeciwpłytkowe.

7.2. P A C J E N C I P O O P E R A C J I BYPASSÓW

Zabiegi stomatologiczne można u takich chorych przeprowadzać,

podobnie jak u chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego, po upływie
6 miesięcy od operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. W planowaniu
zabiegu stomatologicznego należy brać pod uwagę leczenie chorego
antykoagulantami lub lekami przeciwpłytkowymi.
Chorzy po upływie 6 miesięcy od wystąpienia zawału, jak również
6 miesięcy po zabiegu bypassów nie wymagają stosowania osłony
antybiotykowej.

7.3. P A C J E N C I P O A N G I O P L A S T Y C E W I E Ń C O W E J ( P T C A )

Jeśli u pacjenta po wykonanym balonikowaniu zwężonego naczynia

wieńcowego próba wysiłkowa jest ujemna - świadczy to o przywróceniu
prawidłowego ukrwienia mięśnia sercowego, więc wszelkie zabiegi z zakresu
chirurgii stomatologicznej mogą być wykonane wkrótce po zabiegu.
W przypadku, gdy podczas balonikowania założone były stenty, zabiegi
chirurgiczne przeprowadza się w osłonie antybiotykowej.
7.4. P A C J E N C I Z Z A B U R Z E N I A M I R Y T M U SERCA

Pacjenci z zaburzeniami rytmu serca często otrzymują leki

przeciwpłytkowe (najczęściej Aspirynę). Wielu autorów przychyla się do opinii,
aby w tej grupie chorych dodatek epinefryny w znieczuleniu miejscowym
podczas zabiegu nie przekraczał 0,04 mg.
Jeśli arytmia utrzymuje się mimo leczenia, to znieczulenie miejscowe nie
powinno zawierać środków obkurczających naczynia. W przypadku bradykardii
podanie lidokainy jest przeciwwskazane.
Wszyty rozrusznik serca nie stanowi przeciwwskazania do zabiegu, jak
również nie ma konieczności stosowania osłony antybiotykowej. Jednakże
podczas zabiegów operacyjnych nie wolno używać urządzeń elektrycznych do
cięcia tkanek lub koagulacji oraz aparatów emitujących mikrofale.

7.5. PACJENCI LECZENI ANTYKOAGULANTAMI

I LEKAMI ANTYPŁYTKOWYMI

Wskazanie do leczenia lub profilaktyki antykoagulantami stanowią:

• zakrzepica żylna,
• zatorowość płucna,
• migotanie przedsionków,
• rozległy zawał mięśnia sercowego,
• mechaniczne zastawki serca,
• nawracająca zatorowość w krążeniu systemowym.
Powszechnie stosowane doustne antykoagulanty to pochodne kumaryny
(preparaty: Acenocumarol, Sintrom, Sincumar) i ostatnio wprowadzane w Polsce
pochodne warfaryny (preparat Warfin). Należą one do antagonistów witaminy K.
Mechanizm działania tych leków polega na hamowaniu biosyntezy prawidłowych
czynników krzepnięcia (II, VII, IX, XI) zależnych od witaminy K. Doustne leki
przeciwzakrzepowe „konkurują" z witaminą K o receptor odpowiedzialny za
syntezę czynników kompleksu protrombiny w komórkach wątrobowych. Dlatego
protrombina jest najskuteczniejszym czynnikiem w ocenie skuteczności
profilaktyki przeciwzakrzepowej przy użyciu doustnych antykoagulantów. Czas
protrombinowy jest więc badaniem z wyboru do monitorowania leczenia
zużyciem antykoagulantów doustnych. Może być wyrażony w sekundach,
odsetkach (odpowiedni % normy) lub liczbą niemianowaną tzw.
wskaźnikiem INR.
W zależności od wskazań do leczenia przeciwzakrzepowego wartość INR
waha się w granicach 1,9-4,5, np. w przypadku sztucznej zastawki serca wynosi
2,5-4; w innych wadach zastawkowych, w zatorowości płucnej, w profilaktyce
choroby zakrzepowej 2-3.
Należy pamiętać, że leki przeciwgrzybiczne, metronidazol, makrolidy,
większość leków przeciwbólowych (na bazie kwasu acetylosalicylowego,
ibuprofenu lub ketoprofenu) nasilają działanie antykoagulantów. U chorych
leczonych doustnymi antykoagulantami lekiem z wyboru o działaniu
przeciwbólowym i przeciwgorączkowym jest Paracetamol.
Poglądy na temat postępowania i przygotowania pacjentów leczonych
doustnymi antykoagulantami do zabiegów chirurgicznych w stomatologii
prezentowane w piśmiennictwie, jeszcze do niedawna były zróżnicowane.
Najwięcej autorów, w tym głównie lekarzy internistów, wskazywało na
konieczność odstawienia leku przeciwzakrzepowego na kilka dni przed
usunięciem nawet jednego zęba, a następnie włączenie ponowne leku w kilka
dni po zabiegu. Zgodnie z ich zaleceniami osiągnięcie prawidłowych wartości
wskaźnika protrombinowego na czas okołooperacyjny powinno zapobiegać
występowaniu krwawień i powikłań krwotocznych po zabiegu. Inni przed
usunięciem zęba proponują jedynie zmniejszenie dawki przyjmowanych leków
przeciwzakrzepowych. W ostatnich latach w licznych doniesieniach wśród
autorów przeważa zdecydowanie pogląd o konieczności kontynuowania
leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów, u których planuje się usunięcie
zębów lub zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej. Uważa się, że zaprzestanie
terapii przeciwzakrzepowej niesie poważne ryzyko wystąpienia powikłań
zatorowo - zakrzepowych i jest bardziej niebezpieczne dla chorego, często
zagraża życiu, niż przedłużające się krwawienie po usunięciu zębów lub
powikłania krwotoczne, które nie stanowią takiego zagrożenia. W licznych
pracach klinicznych przedstawianych w literaturze podkreśla się, że ekstrakcje
zębów i zabiegi stomatologiczne wykonywano u chorych ze współczynnikiem
INR < 3 i nie obserwowano znaczących różniej eśli chodzi o krwawienia po
ekstrakcjach zębów w tej grupie chorych w porównaniu do grup kontrolnych
(pacjenci z INR w granicach normy).
Podkreśla się, iż niezwykle ważnym elementem postępowania
chirurgicznego u tych chorych są miejscowe sposoby opanowania krwawienia
po zabiegu. Zwraca się uwagę na możliwość zastosowania preparatów
hemostatycznych takich jak:
• gąbki żelatynowe (spongostan),
• kleje tkankowe, preparaty kolagenowe,
• leki antyfibrynolityczne stosowane miejscowo,
• staranne zaopatrzenie rany szwami.
Od niedawna pojawiła się możliwość zastąpienia doustnych
antykoagulantów na okres zabiegów chirurgicznych heparyną
drobnocząsteczkową podawaną podskórnie.
Sposób modyfikacji leczenia antykoagulantami na okres zabiegów
stomatologicznych powinien ustalić lekarz prowadzący (internista lub
kardiolog) i decyzja o odstawieniu lub zmniejszeniu dawki antykoagulantu
doustnego, względnie zastąpieniu go heparyną drobnocząsteczkową musi być
podejmowana indywidualnie dla każdego chorego. Brany jest pod uwagę
przede wszystkim stan chorego (jakie jest ryzyko zakrzepicy, jakie są choroby
współistniejące, jakie inne leki chory przyjmuje), intensywność anty koagulacji
oraz rozległość planowanego zabiegu chirurgicznego.
U wielu chorych przeprowadzenie zabiegu jest możliwe dopiero po
zastąpieniu antykoagulantów doustnych heparynami drobnocząsteczkowymi.
Heparyny drobnocząsteczkowe: nadroparyna (preparat - Fraksyparyna),
endoksparyna (preparat Clexane) należą do natychmiastowych antykoagulantów.
Podawane są podskórnie, powodują inaktywację zależnych od antytrombiny
enzymów krzepnięcia głównie czynnika Xa i w mniejszym stopniu Ha. Czynnik
Xa przekształca protrombinę w trombinę (działają w obrębie zewnętrznego
układu krzepnięcia).
Obecnie u chorych leczonych antykoagulantami najczęściej na 3-4 dni
przed planowanym zabiegiem odstawiany jest antykoagulant (działanie
antykoagulantu w zależności od rodzaju utrzymuje się jeszcze 2-5 dni).
W zamian podawana jest podskórnie heparyna drobnocząsteczkową, np. Clexan
(w dawce profilaktycznej 1 mg/kg wagi ciała raz na dobę lub terapeutycznej
2 razy na dobę - w zależności od zaleceń lekarza prowadzącego). Na ogół
w kilka dni po zabiegu (względnie później - uwarunkowane jest to: rozległością
zabiegu, krwawieniem w trakcie i po zabiegu, przebiegiem gojenia) chory
rozpoczyna ponownie przyjmowanie antykoagulantu doustnego, przyjmując
jednocześnie heparynę drobnocząsteczkową (średnio przez 3-4 dni).
W momencie gdy osiągnięta zostanie odpowiednia wartość terapeutyczna INR,
odstawia heparynę drobnocząsteczkową.
Pacjenci często oprócz antykoagulantów doustnych przyjmują
równocześnie leki przeciwpłytkowe. Leki przeciwpłytkowe stosuje się:
• po zawale serca,
• w stabilnej chorobie wieńcowej,
• w ostrych zespołach wieńcowych,
• w prewencji incydentów sercowo - naczyniowych,
• po angioplastyce i stentowaniu,
 • w prewencji udaru mózgu,
• w migotaniu przedsionków,
• w chorobie tętnic obwodowych.
Do leków przeciwpłytkowych należą:
• kwas acetylosalicylowy (preparaty Acard, Polocard),
• pochodne tienopirydyny:
• klopidogrel (preparaty Plavix, Areplex, Zyllt),
• tiklopidyna (preparaty Ticlo, Aclotin).
Kwas acetylosalicylowy (ASA) jest nieodwracalnym inhibitorem
cyklooksygenazy płytkowej, przez co uniemożliwia powstanie tromboksanu A2
w płytkach. Zahamowanie syntezy tromboksanu A2 uniemożliwia aktywację,
zlepianie płytek oraz skurcz naczynia (zależny od tromboksanu A2), a także
hamuje uwalnianie czynników wzrostu oraz cytokin z ziarnistości płytek.
Zahamowanie cyklooksygenazy jest nieodwracalne i trwa cały okres życia płytki.
Mechanizm działania pochodnych tienopirydyny polega na hamowaniu
aktywacji i agregacji płytek wywołanej przez difosforan adenozyny.
Według opinii internistów zabiegi stomatologiczne nie wymagają
odstawiania leku przeciwpłytkowego, a nawet w niektórych schorzeniach np.
u chorych po udarze mózgu, jest to wręcz przeciwwskazane. Jednakże
w przypadku leczenia równocześnie dwoma lekami przeciwpłytkowymi (np. kwas
acetylosalicylowy i klopidogrel) ryzyko krwawienia jest zwiększone i należy
rozważyć modyfikację leczenia w porozumieniu z lekarzem prowadzącym.
Po ekstrakcjach zębów u chorych leczonych preparatami
przeciwpłytkowymi oraz antykoagulantami należy przede wszystkim
uwzględnić miejscowe sposoby opanowania krwawienia. Należą do nich:
• zeszycie rany,
• zastosowanie preparatów hemostatycznych (gąbka żelatynowa -
spongostan, dodatkowo nasączona trombiną; preparaty kolagenowe,
 kleje tkankowe np. preparat Tachocomb - połączenie kleju
tkankowego i siatki kolagenowej - dostępny w Polsce),
• profilaktyczne stosowanie miejscowo leków antyfibrynolitycznych.
Przez okres 7 dni po zabiegu zaleca się płukanie jamy ustnej 4 razy
dziennie (2 minuty dziennie):

• kwasem s-aminokapronowym EACA - roztwór 5-10%

(substancja sucha - rozpuszczamy w wodzie, aby uzyskać
roztwór o odpowiednim stężeniu),
• kwasem traneksamowym (preparat Exacyl) - roztwór 10%
(ampułki 10 ml - każda zawiera lg kwasu traneksamowego).
U pacjentów leczonych antykoagulantami i lekami przeciwpłytkowmi
należy ograniczyć stosowanie znieczulenia ze środkami obkurczającymi
naczynia, nie tylko z powodu choroby podstawowej, ale także z powodu
możliwości krwawienia i powstawania masywnych krwiaków po zabiegu (pod
wpływem adrenaliny dochodzi do skurczu naczyń, a po ustąpieniu znieczulenia
do atonii i powstawania rozległych wylewów krwawych).

7.6. P A C J E N C I P O P R Z E B Y T Y M Z A P A L E N I U WSIERDZIA

ORAZ Z WADAMI SERCA PREDYSPONUJĄCYMI DO

ZAPALENIA WSIERDZIA

Przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) są paciorkowce alfa -

hemolizujące. Celem profilaktyki antybiotykowej, która powinna być stosowana
u pacjentów narażonych na wystąpienie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest
redukcja bakterii oraz ograniczenie gromadzenia się drobnoustrojów na
uszkodzonych zastawkach serca i wegetacjach (jałowe skrzepliny płytkowo-
fibrynogenowe na zniekształconych zastawkach) oraz wspieranie układu
siateczkowo-śródbłonkowego w walce z bakteriami.
 Profilaktykę antybiotykową należy wdrożyć w zabiegach, którym
towarzyszy krwawienie z błony śluzowej. Profilaktyka obowiązuje podczas:
• ekstrakcji zębów,
• innych zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej i szczękowej
(resekcji wierzchołka korzenia zęba, wyłuszczenie torbieli, operacji
zatoki szczękowej, itp.),
• zabiegów periodontologicznych,
• wszczepiania implantów,
• leczenia zachowawczego z podaniem środka znieczulającego
śródwięzadłowo (znaczne nasilenie bakteremii).
Według Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wyróżnia się dwie
grupy pacjentów: o wysokim i średnim ryzyku wystąpienia IZW.
Do pierwszej zalicza się chorych:
• ze wszczepioną sztuczną zastawką
• z siniczą wadą serca,
• po przebytym wcześniej IZW.
Do pacjentów o średnim ryzyku wystąpienia IZW zaliczane są osoby:
• z wadą wrodzoną bez sinicy (z wyjątkiem przetrwałego otworu
w przegrodzie międzyprzedsionkowej i przetrwałego otworu owalnego),
• z wadą zastawkową (niedomykalność aortalna, niedomykalność
mitralna, wypadanie płatka zastawki mitralnej z niedomykalnością
mitralną, dwupłatkowa zastawka aortalna),
• z kardiomiopatią przerostową zwężającą.
W profilaktyce IZW antybiotykiem z wyboru w zabiegach
stomatologicznych jest amoksycylina. Zakres jej działania obejmuje
paciorkowca alfa - hemolizującego - Streptococcus viridans, który jest
najczęstszą przyczyną zapalenia wsierdzia z powodów stomatologicznych.
Podana doustnie dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego i osiąga
odpowiednio wysoki poziom w surowicy.
Według Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zasady profilaktyki
IZW są następujące:
W przypadku pojedynczych zabiegów stomatologicznych
wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym
u chorych zagrożonych wystąpieniem IZW, zaleca się stosowanie tzw.
profilaktyki minimalnej.
Pacjentowi podaje się:
• 3 g amoksycyliny per os na 1 godz. przed zabiegiem.
Jest to postępowanie profilaktyczne tylko w zakresie paciorkowcowego
zapalenia wsierdzia, nie obejmuje zakażeń gronkowcowych. Pacjentom
uczulonym na penicylinę zaleca się:
• 600 mg klindamycyny per os na 1 godz. przed zabiegiem
lub z grupy makrolidów nowej generacji:
• klarytromycynę 500 mg per os na 1 godz. przed zabiegiem,
• azytromycynę 500 mg per os na 1 godz. przed zabiegiem.
W grupie chorych o wysokim ryzyku wystąpienia IZW w przypadku:
rozległych zabiegów, w zabiegach wykonywanych wielokrotnie i/lub
w znieczuleniu ogólnym, obowiązuje tzw. maksymalna profilaktyka.
Zawsze dotyczy pacjentów hospitalizowanych.
Pacjentowi podaje się:
• 2 g amoksycyliny dożylnie 1 godz. przed zabiegiem i 1-1.5 g per os
w 6 godzin po zabiegu.
W przypadku uczulenia na penicyliny pacjent otrzymuje:
• l g wankomycyny we wlewie dożylnym trwającym ponad godzinę,
• dawkę powtarza się po 12 godzinach.
Jeśli chory z jakiegoś powodu wymaga większego zabezpieczenia niż
wynika to z profilaktyki minimalnej, stosuje się tzw. wariant pośredni:
dodatkową dawkę antybiotyku lub dodaje się aminoglikozyd, względnie zmienia
się drogę podawania antybiotyku na domięśniową lub dożylną
Przebieg zabiegu, jego rozległość, czas trwania oraz obfite i przedłużające
się krwawienie podczas zabiegu, może decydować o konieczności
kontynuowania antybiotyku przez kilka dni. Niekiedy lekarz kardiolog
indywidualnie modyfikuje u chorego przebieg antybiotykoterapii.

7.7. PACJENCI Z WSZCZEPIONYMI PROTEZAMI

NACZYNIOWYMI

Chorzy posiadający protezy naczyniowe, zastępujące część zmienionych

chorobowo tętnic, narażeni są na ryzyko wystąpienia zakażenia implantu. Po
wszczepieniu naczynia, wewnętrzna część implantu podlega procesowi
śródbłonkowania co trwa ok. 3-6 miesięcy i w tym czasie proteza ma kontakt
z krwią. Bakterie z jamy ustnej po zabiegu stomatologicznym mogą
umiejscawiać się na implancie i wywoływać zakażenie. Jeśli zabiegi
stomatologiczne wykonuje się do 6 miesięcy po zbiegu wszczepienia implantu,
konieczne jest zastosowanie osłony antybiotykowej. Po 6 miesiącach od
wszczepienia protezy naczyniowej nie ma wskazań do stosowania profilaktyki
antybiotykowej. W planowanych większych zabiegach stomatologicznych
wskazana jest konsultacja z chirurgiem naczyniowym.

7.8. P A C J E N C I Z N A D C I Ś N I E N I E M TĘTNICZYM

Wyróżnia się nadciśnienie pierwotne (o nieustalonej etiologii - występuje

w około 90% przypadków) i wtórne, które jest następstwem określonego
procesu chorobowego (stanowi 10% przypadków).
• Za prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego przyjmuje się:
• ciśnienie skurczowe poniżej 130 mm Hg,
 • rozkurczowe poniżej 90 mm Hg.
• Ciśnienie wysokie prawidłowe uważa się, gdy:
• ciśnienie skurczowe jest w zakresie 130-139 mm Hg,
• rozkurczowe poniżej 90 mm Hg.
Wyróżnia się nadciśnienie tętnicze:
• I stopnia - ciśnienie skurczowe 140-159 mm Hg, rozkurczowe
90-99 mm Hg.
• II stopnia - ciśnienie skurczowe 160-179 mm Hg, rozkurczowe
100-109 mm Hg.
• III stopnia - ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, rozkurczowe
> 110 mm Hg.
Chirurg stomatolog przed przystąpieniem do zabiegu powinien zebrać
dokładny wywiad od chorego odnośnie choroby nadciśnieniowej (czy pacjent
choruje na nadciśnienie pierwotne, czy wtórne, jak długo się leczy, jakie leki
przyjmuje, czy występują powikłania narządowe itd.). U każdego chorego,
a w szczególności u osób leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego, przed
zabiegiem chirurgicznym należy przeprowadzić pomiar ciśnienia tętniczego
krwi. W niektórych przypadkach pacjent po raz pierwszy dowiaduje się właśnie
u stomatologa, że ma podwyższone ciśnienie tętnicze i wówczas powinien
zostać skierowany do internisty w celu dokładnego zdiagnozowania.

Wśród chorych są osoby, które niezwykle emocjonalnie reagują na widok

„białego fartucha", a dodatkowo myśl o zabiegu powoduje znaczne podwyższenie
ciśnienia tętniczego. Poza gabinetem lekarskim nie obserwują podwyższonych
wartości ciśnienia. Tacy pacjenci również powinni być przebadani przez specjalistę
chorób wewnętrznych w kierunku wykluczenia nadciśnienia tętniczego.
Aby wyeliminować lęk przed zabiegiem chirurgicznym, wskazane jest
podanie pacjentowi leków uspokajających (np. Hydroksyzyny, Relanium).
Często zdarza się, że pacjenci leczeni przewlekle z powodu nadciśnienia
w dniu zabiegu bez jakiegokolwiek logicznego uzasadnienia nie przyjmują
zleconych leków. Skutkiem takiego postępowania jest znaczny skok ciśnienia
tętniczego, który może komplikować usunięcie zęba lub przeprowadzenie
innego zabiegu chirurgicznego w jamie ustnej.
Wykonywanie jakichkolwiek zabiegów stomatologicznych jest
przeciwwskazane u pacjentów:
• z ciśnieniem skurczowym powyżej 170 mm Hg i rozkurczowym
powyżej 110-115 mm Hg.
• z niedostatecznie kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
• z nadciśnieniem złośliwym (znaczny wzrost ciśnienia rozkurczowego,
szybki postęp powikłań narządowych).
Chorzy ci wymagają konsultacji z lekarzem prowadzącym
i odpowiedniego przygotowania do zabiegu, często przeprowadzenie zabiegu
jest możliwe jedynie w warunkach oddziału szpitalnego.
U pacjentów z leczonym i ustabilizowanym nadciśnieniem, na skutek stresu
przed zabiegiem lub podczas przedłużającego się zabiegu, wartość ciśnienia
tętniczego może ulec podwyższeniu powyżej 170 mm Hg. W celu szybkiego
obniżenia ciśnienia można bezpiecznie podać choremu pod język tabletkę -
12,5 mg Kaptoprilu. Przy utrzymujących się nadal wysokich wartościach ciśnienia
(pomiar po 15-30 min.), należy podać drugą tabletkę (12,5 mg Kaptoprilu) do
połknięcia. W czasie długich i obciążających chorego zabiegów chirurgicznych,
zaleca się kontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego krwi u osoby operowanej.
Wysokie wartości ciśnienia mogą doprowadzić do powikłań ogólnych.
Podwyższone ciśnienie podczas zabiegu powoduje duże krwawienie, co
znacznie utrudnia i przedłuża czas operacji, natomiast po przeprowadzonym
zabiegu może wystąpić krwawienie z rany pooperacyjnej trudne do opanowania.
Niezwykle ważnym elementem postępowania lekarskiego w tej grupie
chorych jest wyeliminowanie bólu podczas zabiegu. Jednakże stosowanie leków
znieczulających z dodatkiem środków obkurczających naczynia powinno być
bardzo ostrożne i zgodne z zaleceniami producenta (konieczne jest ścisłe
stosowanie się do zaleceń producenta). Niejednokrotnie stosowanie takich
leków jest przeciwwskazane. Zdecydowanie należy unikać podawania
adrenaliny w środkach znieczulających w dawkach przekraczających 0,04 mg,
a zatem jeśli jest podawane znieczulenie z adrenaliną to jej rozcieńczenie
powinno być duże, np. 1:200 000.
U osób z nadciśnieniem przyjmujących leki z grupy leków moczopędnych
lub rozszerzających naczynia może dojść do omdlenia ortostatycznego. Aby
tego uniknąć, chory po zakończonym zabiegu powinien powoli siadać,
szczególnie, gdy zabieg był przeprowadzany w pozycji leżącej lub półleżącej.
Pacjent powinien najpierw opuścić nogi i usiąść, tak jak siedzi się na krześle,
chwilę odczekać, a następnie wstawać unikając gwałtownych zmian pozycji.

7.9. P A C J E N C I P O U D A R Z E N A C Z Y N I O W Y M MÓZGU

Udar naczyniowy mózgu jest to zaburzenie neurologiczne będące

wynikiem uszkodzenia tkanki mózgowej, którego przyczyną może być:
• krwawienie domózgowe,
• zakrzep i ca,
• zator,
• niewydolność naczyniowa.
Wyróżnia się dwie grupy udaru naczyniowego uwzględniając przyczyny:
1. niedokrwienie i zawał mózgu (przyczyna okluzyjna):
• miażdżyca i zakrzepica,
• zatorowość mózgowa,
2. krwotok śródmózgowy (przyczyna krwotoczna):
• tętniaki,
• zmiany naczyniowe w przebiegu nadciśnienia.
Udar niedokrwienny jest najczęściej spotykaną postacią udaru
naczyniowego mózgu (stanowi ponad 85% wszystkich udarów). Najczęściej jest
on następstwem miażdżycy i nieprawidłowości w obrębie serca. Przyczyną
zawałów mózgu są nie tylko zmiany miażdżycowe tętnic mózgowych, ale
i dużych tętnic pozamózgowych, z których krew dopływa do tętnic mózgowych
(tętnic szyjnych wewnętrznych i kręgowych, tętnic szyjnych wspólnych, pnia
ramienno-głowowego i tętnic podobojczykowych). Pacjenci chorujący na
nadciśnienie tętnicze i cukrzycę są bardziej zagrożeni rozwojem miażdżycy
w relatywnie młodszym wieku i wystąpieniem cięższych postaci zawału mózgu.
Głównymi przyczynami zawału mózgu są: zakrzepica tętnic
wewnątrzczaszkowych, zewnątrzczaszkowych i zatorowość naczyń mózgowych
materiałem pochodzącym z różnych okolic ciała.
Najczęstszą przyczyną zatoru tętnic mózgowych jest przeważnie choroba
reumatyczna serca ze stenozą zastawki mitralnej, często współistniejąca
z migotaniem przedsionków. Inne przyczyny to: sztuczne zastawki serca, zawał
mięśnia sercowego, wypadanie płatka zastawki mitralnej, tyreotoksykoza
z migotaniem przedsionków.
Krwotoki śródmózgowe występują u około 10% przypadków pacjentów
z udarem naczyniowym mózgu i cechują się wysokim wskaźnikiem
śmiertelności. Do głównych przyczyn tych krwotoków należy choroba naczyń
w przebiegu nadciśnienia i pęknięty tętniak. Bezpośrednią przyczyną pęknięcia
ściany naczynia jest najprawdopodobniej nagła zmiana lub podwyższenie
wartości ciśnienia skurczowego krwi. Dlatego w przypadku wyraźnego
podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi u chorego po przebytym udarze, wzrasta
ryzyko powtórnego udaru mózgu i zagrożenie życia.
Lekarz stomatolog powinien uzyskać informacje dotyczące:

• daty wystąpienia udaru,

• ciężkości przebytego udaru,
• przyjmowanych leków (leki przeciwpłytkowe, antykoagulanty, leki
obniżające ciśnienie itd.),
 • występowania epizodów zawrotów głowy, drętwienia kończyn lub
zaburzeń mowy — może świadczyć o tzw. przejściowym ataku
niedokrwiennym mózgu.
Przed planowanym zabiegiem lekarz powinien zawsze dokonać pomiaru
ciśnienia tętniczego krwi. Jeżeli ciśnienie skurczowe przekracza wartości
160-195 mm Hg, a rozkurczowe 95-114 mm Hg, chory wymaga
natychmiastowej konsultacji internistycznej.
Planowane leczenie stomatologiczne u osób po przebytym udarze mózgu
można przeprowadzać dopiero po upływie 6 miesięcy od wystąpienia epizodu.
Większość osób po przebytym udarze mózgu przyjmuje leki przeciwpłytkowe
i/lub antykoagulanty. Chory nie powinien sam odstawiać tych leków, ewentualnie
porozumieć się z lekarzem prowadzącym w celu modyfikacji leczenia na czas
zabiegu stomatologicznego. Lekarz u tak obciążonego pacjenta, powinien
zaplanować przeprowadzenie zabiegu w sposób do minimum zmniejszający stres
(wzrost ciśnienia tętniczego, przyśpieszenie akcji serca), tzn.:
• skrócić czas oczekiwania pacjenta na zbieg w poczekalni,
• kontrolować ból - wybierać środki znieczulające nie zawierające
adrenaliny, np. mepiwakaina (np.preparat Scandonest 3%) lub środki
do znieczulenia z dodatkiem adrenaliny w dużym rozcieńczeniu
1:200 000, 1:100 000 (np. artykaina - preparat Ultracaine z dodatkiem
adrenaliny w rozcieńczeniu 1:200 000).
Rany po ekstrakcji powinny zostać zaopatrzone szwami, a zębodoły
spongostanem. Można miejscowo zastosować środki hamujące krwawienie.

7.10. P A C J E N C I Z E S C H O R Z E N I A M I HEMATOLOGICZNYMI

Usuwanie zębów oraz przeprowadzanie drobnych zabiegów

chirurgicznych w stomatologii związane jest z przerwaniem ciągłości tkanek
i wystąpieniem krwawienia. Lekarz stomatolog zobowiązany jest do
przeprowadzenia dokładnego wywiadu dotyczącego obfitego lub
przedłużającego się krwawienia po zabiegach chirurgicznych lub przebytych
ekstrakcjach, względnie zranieniach w przebiegu urazu, łatwo tworzących się
krwiaków, samoistnego krwawienia z nosa, u kobiet nadmiernych i obfitych
miesiączek.
Wiele osób przyjmuje leki, które mogą przyczyniać się do zaburzeń
w krwawieniu i krzepnięciu krwi. Należą do nich: leki przeciwpłytkowe,
antykoagulanty, leki zawierające kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki
przeciwzapalne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, niektóre antybiotyki
z grupy cefalosporyn.
Bardzo ważny jest też wywiad rodzinny dotyczący dziedzicznych skaz
krwotocznych.
W celu oceny układu krzepnięcia wskazane jest wykonanie następujących
badań:
1. Czasu protrombinowego (Prothrombin Time - PT) - norma:
12-16 sekund - służy do oceny zewnętrznego układu krzepnięcia (czynników
V, VII, X). Obecnie bardziej nowoczesnym sposobem wykonania badania jest
oznaczenie wskaźnika INR (International Normalised Ratio). Wskaźnik ten
określa ile razy badany czas protrombinowy jest dłuższy od normy
z uwzględnieniem jakości odczynnika (preparatu tromboplastyny tkankowej).
Prawidłowa wartość INR wynosi 0.9-1.3. Wydłużenie powodują: niedobór
czynników: II, V, VII, X, wit. K, antykoagulanty, DIC (rozsiane krzepnięcie
wewnątrznaczyniowe), hipofibrynogenia, marskość wątroby.
2. Czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (Activated Partial
Thromboplastin Time - APTT) - norma: 30-40 sekund (w zależności od
metody) - służy do oceny wewnątrzpochodnych czynników krzepnięcia. Różnica
pomiędzy czasem krzepnięcia chorego a czasem kontrolnym nie powinna
przekraczać 6-8 sekund. Wydłużenie stwierdza się: w hemofilii A, B, niedoborze
cz. XII, cz. vWD, przy leczeniu heparyną lub innymi antykoagulanami.
3. Czasu krwawienia - w metodzie Duke'a wynosi 1-5 min.,
w metodzie Ivy 3-8 min. Zależy od liczby i sprawnej funkcji płytek i naczyń
krwionośnych, w mniejszym stopniu od osoczowych czynników krzepnięcia.
Przedłużenie czasu krwawienia może być spowodowane zażywaniem
leków hamujących funkcje płytek: lekami na bazie kwasu salicylowego,
tyklopidyną, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Ich działanie może
utrzymywać się jeszcze tydzień po odstawieniu.
4. Czasu krzepnięcia - w metodzie Lee i White'a w temperaturze 37°
C wynosi 4-10 min. Zależy od czynników: I (fibrynogen), II (protrombina),
V (proakceleryna), VIII (globulina anytyhemofilowa), IX (cz. Christmasa),
X (cz. Stuarta-Prowera), XI (PTA), XII (cz. Hagemana).
5. Liczby płytek krwi, która wynosi 140 - 440 tyś./mm 3 .

Wśród skaz krwotocznych wyróżnia się:

I. Skazy osoczowe
• wrodzone (hemofilia A i B oraz choroba von Willebranda),
• nabyte (niedobór wit. K, choroby wątroby, przyjmowane leki,
masywne przetoczenia krwi, DIC).
II. Skazy płytkowe
• trombocytopenie (zmniejszona liczba płytek):
> niedostateczne wytwarzanie płytek (spowodowane m.in. aplazją
szpiku, zakażeniem HIV, lekami immunosupresyjnymi,
promieniowaniem jonizującym),
> wzrost niszczenia płytek,
> zaburzenia tworzenia i rozpadu płytek (np. w marskości
wątroby),
• trombocytopatie (nieprawidłowe funkcje płytek).
III. Skazy naczyniowe
• wrodzone (choroba Rendu - Oslera - Webera, zaburzenia syntezy
kolagenu, osteogenesis imperfecta, zespół Marfana),
• nabyte (plamica po długotrwałej sterydoterapii, niedobór wit. C,
plamica Shoenleina - Henocha, ziarnica alergiczna, mięsak
Kaposiego, choroba Wegnera).
W przypadku gdy istnieje konieczność przeprowadzenia zabiegu
stomatologicznego u pacjentów z rozpoznaną osoczową wrodzoną skazą
krwotoczną konieczna jest:
• konsultacja z lekarzem prowadzącym,
• oznaczenie poziomu cz. VIII lub IX (zależnie od rodzaju hemofilii),
• ewentualne uzupełnienie niedoborów czynników krzepnięcia,
• podjęcie decyzji o konieczności hospitalizacji pacjenta (w oddziale
hematologicznym) lub przeprowadzenia zabiegu w warunkach
ambulatoryjnych w ośrodku specjalistycznym.
W zależności od stopnia niedoboru cz. VIII wyróżnia się trzy postacie
hemofilii A:
• ciężką (0-1% aktywności cz. VIII w osoczu),
• umiarkowaną (1-5% aktywności cz. VIII w osoczu),
• lekką (6-49% aktywności cz. VIII w osoczu).
Niektórzy wyróżniają cztery typy hemofilii: ciężką (0-1% aktywności),
średniociężką (1-5% aktywności), lekką (5-15% aktywności) oraz subhemofilię
(15-30% aktywności).
W badaniach laboratoryjnych u chorych na hemofilię, liczba płytek, czas
protrombinowy (PT), czas krwawienia mieszczą się w wartościach
prawidłowych, natomiast:
1. wydłużony jest czas APPT.
2. wydłużony lub prawidłowy jest czas krzepnięcia.
3. w przypadku hemofilii A brak lub obniżone stężenie cz. VIII.
4. w hemofilii B obniżenie stężenia cz. IX.
U pacjentów z osoczowymi, wrodzonymi skazami krwotocznymi konieczne
jest leczenie substytucyjne uzupełniające niedobór czynników krzepnięcia.
W ciężkiej i średnio ciężkiej postaci hemofilii A choremu przetacza się:
• krioprecypitat,
• świeżo mrożone osocze,
• liofilizowane preparaty ludzkiego cz. VIII,
• rekombinowane preparaty cz. VIII.
W łagodnych postaciach hemofilii A można stosować leczenie farmakologiczne:
• desmopresyną (DDAVP) - syntetyczna pochodna hormonu -
wazopresyny,
• kwasem traneksamowym - inhibitor fibrynolizy (preparat Exacyl).
Desmopresyną nie zwiększa syntezy czynnika VIII, lecz powoduje wyrzut
wyprodukowanego czynnika zmagazynowanego w śródbłonku naczyń
krwionośnych. Stosowana jest w postaci przetoczeń dożylnych i preparatów
donosowych. Kwas traneksamowy podaje się doustnie w tabletkach 0,5 g 3-4 razy
na dobę oraz stosuje miejscowo w postaci 10% roztworu do płukania jamy ustnej.
Chorzy cierpiący na hemofilię B przed zabiegiem ekstrakcji zębów
powinni otrzymać koncentrat cz. IX lub świeżo mrożone osocze.
Zabiegi w jamie ustnej u chorego z hemofilią A lub B mogą być
przeprowadzone jedynie wówczas, gdy aktywność odpowiednich czynników
krzepnięcia zostanie wyrównana do odpowiedniego poziomu. Drobne zabiegi
diagnostyczne (nakłucie, niewielkie nacięcie) mogą być przeprowadzone, gdy
aktywność cz. VIII stanowi 30 -50% normy, a cz. IX 20-40% normy. Przy
ekstrakcjach zębów aktywność cz. VIII i IX powinna wynosić 40-50% normy.
Zabiegi usuwania zębów w tej grupie chorych należy:
• przeprowadzać bardzo ostrożnie i atraumatycznie,
• nie zszywać zębodołu,
 • do zębodołu założyć trombinę i/lub gąbkę fibrynową ewentualnie klej
tkankowy,
• zastosować ucisk,
• wskazane jest miejscowe zastosowanie leków antyfibrynolitycznych
(kwas e-aminokapronowy lub kwas traneksamowy).
Powinno unikać się wykonywania znieczulenia przewodowego ze
względu na możliwość uszkodzenia dużych naczyń.
U chorych z hemofilią przeciwwskazane jest stosowanie leków na bazie
kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Jako lek
przeciwbólowy bezpiecznie można podać Paracetamol. Jeśli u chorych wystąpią
krwawienia wtórne, wskazane jest podanie antybiotyku.
Choroba von Willebrandta należy do najczęściej dziedziczonej
osoczowej skazy krwotocznej - występuje u 1% populacji.
Wyróżnia się trzy typy:
• Typ I - cechuje częściowy brak cz. von Willebrandta (vWF),
• Typ II - występuje nieprawidłowa struktura czynnika,
• Typ III - występuje całkowity niedobór czynnika.
Czynnik vWF bierze udział w transporcie cz. VIII w osoczu i chroni go
przed degradacją jak również bierze udział w hemostazie płytkowej (łączy się
z kolagenem i płytkami krwi).
W badaniach laboratoryjnych czas protrombinowy (PT) jest zwykle
w granicach normy, wydłużony jest czas krwawienia, czas częściowej
tromboplastyny po aktywacji (APTT) jest wydłużony jedynie w przypadku
ciężkiego niedoboru czynnika.
W leczeniu schorzenia oraz przygotowaniu chorych do zbiegów ekstrakcji
zębów stosuje się:
• koncentraty cz. VIII z aktywnością cz. vWF,
• liofilizowane koncentraty cz. vWF,
 W leczeniu łagodnej postaci tego schorzenia, oraz postaci średniego
stopnia, stosuje się:
• desmopresynę,
• kwas e-aminokapronowy.
W skazach płytkowych leczenie pacjentów jest złożone, dlatego
wskazana jest bezwzględnie konsultacja z hematologiem, który przygotuje
i określi najbardziej optymalny czas do przeprowadzenia zabiegu u chorego.
Poziom prawidłowo funkcjonujących płytek krwi u chorego przed
zabiegiem ekstrakcji zębów nie powinien być niższy niż 50 tys./mm 3 .
Czasami jest konieczne przetoczenie masy płytkowej. Po usunięciu zęba
wskazane jest staranne zaopatrzenie zębodołu preparatami hemostatycznymi
(spongostan, klej tkankowy itp.) oraz zastosowanie miejscowo działających
leków antyfibrynolitycznych.
Podobnie jak w skazach osoczowych należy unikać znieczulenia
przewodowego, ponieważ mogą tworzyć się masywne krwiaki po zranieniu
naczynia. Użycie znieczulenia ze środkami obkurczającymi naczynia może także
przyczynić się do większego krwawienia po zabiegu i powstawania masywnych
krwiaków. Skazy naczyniowe występują bardzo rzadko i stosunkowo rzadko
prowadzą do poważnych krwawień. W badaniach może być jedynie wydłużony
czas krwawienia. U pacjentów po zabiegach usuwania zębów, zaleca się
zastosowanie do zębodołu leków hemostatycznych, oraz leki antyfibrynolityczne
stosowane ogólnie (kwas E-aminokapronowy i kwas traneksamowy).
7.11. P A C J E N C I L E C Z E N I Z P O W O D U ASTMY

OSKRZELOWEJ

Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną cechującą się

napadami duszności. Nadmierny skurcz mięśni gładkich oskrzeli, który
ogranicza przepływ powietrza przez oskrzela, powoduje uczucie duszenia
połączone ze świstami oddechowymi.
Skurcz oskrzeli może być wywołany przez różne czynniki chemiczne,
zakaźne - infekcje bakteryjne i wirusowe, roztocza, kurz, pyłki roślin, kontakt
z sierścią zwierząt, leki, zimne powietrze, palenie tytoniu (również bierne),
wysiłek fizyczny, a także stany emocjonalne.
Objawami klinicznymi astmy są:

• duszność,
• uczucie ciasnoty w klatce piersiowej,
• świszczący oddech (wydłużenie fazy wydechu),
• furczenia,
• kaszel,
• praca dodatkowych mięśni oddechowych,
• nadmierna potliwość,
• niepokój, a nawet lęk,
• tachykardia,
• sinica.
Napad kończy odkrztuszanie plwociny o lepkiej i gęstej konsystencji.
Przedłużający się napad astmy może przejść w stan astmatyczny, który jest stanem
zagrażającym życiu - chory jak najszybciej musi zostać przewieziony do szpitala.
Leczenie astmy oskrzelowej jest uzależnione od ciężkości przebiegu
choroby. Bardzo istotna jest eliminacja czynników wyzwalających ataki astmy.
U niektórych pacjentów profilaktycznie podaje się kromoglikan sodowy
(preparat Intal) lub nedokromil sodu (preparat Tilade), a także leki z grupy
antagonistów leukotrienów (np. preparat Singulair). Osoby z ciężką postacią
astmy otrzymują pochodne teofiliny i sterydy wziewne lub doustne.
Powszechnie stosowanymi lekami są sympatykomimetyki (antagoniści
receptorów 012-adrenergicznych krótko i długo działających).
Przed przystąpieniem do zabiegu chirurgicznego, obowiązkiem lekarza
stomatologa jest:
• szczegółowe zebranie wywiadu odnośnie astmy - częstość i okoliczności
wywołujące napady astmy, przyjmowane leki i ich dawki,
• ograniczenie lęku przed zabiegiem (nie należy jednak stosować
barbituranów i innych leków działających depresyjnie na układ
oddechowy, natomiast uważa się, że stosowanie u astmatyków sedacji
podtlenkiem azotu jest bezpieczne),
• konsultacja z lekarzem prowadzącym w przypadkach gdy u chorego
obserwuje się nasilenie objawów astmy lub, gdy przewlekle przyjmuje
sterydy (brać należy pod uwagę ewentualne zwiększenie dawek
sterydów przed zabiegiem oraz podanie osłony antybiotykowej, jeśli
sterydy przyjmowane są doustnie),
• upewnienie się czy chory posiada przy sobie lek w postaci inhalatora,
który może zastosować podczas napadu astmy,
• wyeliminowanie leków znieczulających ze środkami
obkurczającymi naczynia (zawierają związki siarki, na które zdarza
się uczulenie, szczególnie u astmatyków). Związki siarki w budowie
chemicznej posiadają również środki znieczulające zawierające
artikainę (np. preparat Ultrakaina, Ubistesin, Citocartin),
• skrócenie czasu wizyty,
• unikanie stosowania i zalecania leków z grupy niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, a także leków na bazie kwasu acetylosalicylowego
 (potencjalne ryzyko wystąpienia ataku astmy). Bezpiecznie można
stosować paracetamol, pod warunkiem, że chory nie sygnalizuje
uczulenia na lek (tylko w ok. 10% przypadków występuje uczulenie).
W przypadku wystąpienia napadu astmy u pacjenta w gabinecie
stomatologicznym, natychmiast należy przerwać zabieg, pozwolić choremu
przyjąć dogodną pozycję (najczęściej siedzącą z wychyleniem tułowia do
przodu) oraz umożliwić przyjęcie leku rozszerzającego oskrzela drogą wziewną
- P-mimetyku, np. preparatu Berotec, Salbutamol itp. Najczęściej chory ma lek
przy sobie, jednak trzeba uwzględnić dawki dotychczas przyjęte, aby uniknąć
przedawkowania środków z tej grupy. Należy podać tlen do oddychania
2-5 l/min. (znaczny deficyt tlenu u pacjenta w stanie napadu astmy), rozluźnić
kołnierzyk koszuli, pasek od spodni, u kobiet biustonosz. Chory wymaga
obserwacji w gabinecie do momentu ustąpienia objawów, natomiast zabieg
należy odroczyć. Dalsze postępowanie jest możliwe po konsultacji z lekarzem
prowadzącym. W przypadku braku poprawy należy wezwać pomoc
specjalistyczną i podać dożylnie kortykosterydy: Hydrocortisoni hemisuccinati
100-200 mg lub Fenicort - 25 mg. W sytuacji ciężkiego stanu ogólnego
i zagrożenia życia, należy rozważyć podanie 0,15-0,30 mg adrenaliny
w rozcieńczeniu 1:1000 podskórnie lub domięśniowo (1 ml ampułka adrenaliny
zawiera lmg adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000, więc osobom dorosłym zwykle
podaje się 0,3 ml podskórnie lub domięśniowo).

7.12. P A C J E N C I L E C Z E N I Z P O W O D U CUKRZYCY

W cukrzycy dochodzi do zaburzenia metabolizmu białek, tłuszczów

i węglowodanów. Cechą charakterystyczną choroby jest przewlekła
hiperglikemia na czczo i po posiłkach. Powikłaniem cukrzycy są zmiany
o charakterze makro - i mikroangiopatii, które w ostateczności prowadzą do
uszkodzenia narządów (nefropatii, retinopatii i neuropatii).
 Obecnie przyjmuje się, że prawidłowy poziom glikemii w surowicy krwi
żylnej na czczo nie powinien przekraczać 110 mg/dl, a w dwie godziny po
posiłku 140 mg/dl.
Wyróżnia się głównie następujące typy schorzenia:

• cukrzycę typu I - insulinozależną,

• cukrzycę typu II,
• inne specyficzne typy cukrzycy,
• cukrzycę ciężarnych.
U osób z cukrzycą (szczególnie insulinozależną niewyrównaną)
pojawiają się zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej pod postacią:
• zanikowego zapalenia języka,
• romboidalnego zapalenia środkowej części języka,
• zapalenia kątów ust,
• owrzodzeń pourazowych,
• protetycznego zapalenie jamy ustnej,
• chorób przyzębia o gwałtownym i ciężkim przebiegu.
W związku z upośledzeniem czynności i budowy gruczołów ślinowych
występuje u chorych zespół pieczenia i suchości w jamie ustnej, często
pojawiają się zakażenia drożdżakowe. Ilość wydzielanej śliny zmniejsza się
prawie o 1/3 wartości występującej w warunkach prawidłowych - zwłaszcza
u chorych z cukrzycą niewyrównaną. W tej grupie chorych stwierdza się
zwiększenie podatności na infekcje i opóźnione gojenie się ran.
Przed wykonaniem zabiegu chirurgicznego z zakresu chirurgii
stomatologicznej u pacjentów chorych na cukrzycę lekarz powinien:
• bardzo dokładnie zebrać wywiad odnośnie typu cukrzycy,
stosowanego leczenia, dawkowania leków hipoglikemicznych (patrz
badanie pacjenta),
 • rozważyć konieczność konsultacji z diabetologiem w cukrzycy
niewyrównanej lub w przypadkach wątpliwych (cukrzyca wyrównana
- w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy badania glikemii w surowicy na
czczo nie przekraczają 110 mg/dl a 2 godziny po posiłku 140 mg/dl),
• odpowiednio zaplanować zabieg uwzględniając pory posiłków
chorego (zapobieganie wystąpieniu hipoglikemii); zabieg u takiego
pacjenta należy przeprowadzić sprawnie i atraumatycznie,
• ekstrakcje zębów i inne zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej
np. chirurgiczne usuwanie zębów, wyłuszczenie torbieli itp., zwłaszcza
szczególnie u pacjentów z cukrzycą insulinozależną przeprowadzać
w osłonie antybiotykowej; antybiotykami z wyboru są antybiotyki
fi-laktamowe (np. amoksycylina lub amoksycylina z kwasem
klawulanowym) lub linkozamidy (np. klindamycyna),
• zastosować środek znieczulający bez leków obkurczjących naczynia
(działanie hiperglikemizujące). Niektórzy autorzy dopuszczają
stosowanie środków znieczulających z dodatkiem małego stężenia
adrenaliny (1:200 000) przy ustabilizowanym poziomie glikemii,

• nie zlecać leków przeciwbólowych na bazie kwasu acetylosalicylowego.

U pacjentów chorych na cukrzycę, w trakcie lub po zabiegu może dojść
do obniżenia poziomu glukozy we krewi do wartości poniżej 50 mg/dl. Jeśli
wystąpią objawy zwiastujące lub sygnalizujące hipoglikemię konieczne, jest
natychmiastowe przerwanie zabiegu. Do objawów takich należą:
• uczucie zmęczenia,
• osłabienie,

• głód,
• bladość,
• zimne poty,
• zaburzenia koncentracji,
 • bóle głowy,
• przyspieszenie akcji serca,
• kołatanie serca,

• drżenie ciała,
• hiperwentylacja,
• zaburzenia widzenia.
Należy pamiętać, że doustne leki przeciwcukrzycowe przyjmowane przez
chorych (pochodne sulfanylomocznika lub glimidy) potencjalnie dają
możliwość wystąpienia hipoglikemii, jeśli chory przyjmie lek bez posiłku.
U zdrowych młodych osobników stan hipoglikemii może wystąpić po ciężkim
treningu lub z powodu głodu.
Lekarz stomatolog powinien umieć rozpoznać i leczyć hipoglikemię.
Choremu należy umożliwić spożycie łatwo przyswajalnych pokarmów
zawierających węglowodany, np. słodkiej herbaty, soku owocowego, kostki
cukru. Jeśli po podaniu doustnym węglowodanów nie wystąpi poprawa,
konieczne jest podanie:

• 50% roztworu glukozy dożylnie,

• 0.5-2 mg glukagonu domięśniowo lub podskórnie.
W przypadku poprawy, chorego należy obserwować jeszcze przez co
najmniej godzinę, przy braku poprawy konieczne jest wezwanie pomocy
specjalistycznej.
U chorego z utrata przytomności należy podać 50% roztwór glukozy
dożylnie lub podskórnie, względnie domięśniowo 0.5-2 mg glukagonu i wezwać
pomoc specjalistyczna.
W różnicowaniu śpiączki hipoglikemicznej należy brać pod uwagę napad
padaczki oraz śpiączkę hiperglikemiczną.
 Śpiączka hiperglikemiczna i towarzysząca jej często kwasica ketonowa
nie występują nagle, lecz rozwijają się w ciągu kilkunastu godzin lub dni.
Objawami śpiączki hiperglikemicznej u pacjenta będzie:
• głęboki, przyspieszony oddech,
• zapach acetonu z jamy ustnej,
• suchość skóry i błon śluzowych,
• uogólnione odwodnienie,
• spadek ciśnienia tętniczego krwi,
• nudności, wymioty, bóle brzucha,
• zaburzenia świadomości, senność, utrata przytomności.
Chorzy z objawami śpiączki hiperglikemicznej wymagają wdrożenia
odpowiedniego leczenia w warunkach szpitalnych.

7.13. P A C J E N C I L E C Z E N I Z P O W O D U PADACZKI

Padaczka to zespół objawów somatycznych, wegetatywnych, psychicznych,

percepcyjnych i behawioralnych, występujących w związku z różnorodnymi
zmianami morfologicznymi, funkcjonalnymi i metabolicznymi zachodzącymi
w mózgu. Około 65% chorych cierpi na padaczkę pierwotną. Wyróżnia się
tu padaczkę idiopatyczną (nieznany jest czynnik wywołujący napady)
i genetyczną. Padaczka wtórna lub nabyta (objawowa) występuje u 35% osób.
Wśród przyczyn wywołujących padaczkę, należy uwzględnić:
• zaburzenia wrodzone,
• urazy okołoporodowe,
• urazy głowy,
• guzy mózgu (pierwotne lub przerzutowe),
• choroby naczyń mózgu,
• choroby zwyrodnieniowe i zanikowe,
 • choroby zakaźne,
• zaburzenia toksyczno-metaboliczne - głównie alkoholizm.
Kliniczny podział napadów padaczki to:
• napady częściowe,
• napady uogólnione,
• stan padaczkowy.
Napady częściowe charakteryzują się dużą różnorodnością objawów.
Mogą występować objawy ruchowe, czuciowe, wzrokowe, węchowe a nawet
psychiczne. Chorzy na ogół nie wymagają pomocy. Niekiedy napad może się
uogólnić i wtedy mówimy o napadzie częściowym wtórnie uogólnionym.
Napady uogólnione (pierwotne i wtórnie uogólnione) występują pod
postacią napadów padaczkowych typu „grand mai" (napad duży) i „petit mai"
(napad nieświadomości). Dla napadów typu „grad mai" charakterystyczne jest
występowanie drgawek kloniczno-tonicznych kończyn i tułowia, zatrzymanie
oddechu i sinica, często bezwiedne oddanie moczu lub kału. Mogą również
wystąpić wymioty i niedrożność dróg oddechowych. Uogólnione napady
kloniczno-toniczne zazwyczaj poprzedzone są występowaniem objawów
zwiastunowych i prodromalnych (tzw. aurą). Napady typu „petit mai" występują
pod postacią przejściowych zaburzeń świadomości, kilkusekundowej utraty
świadomości, niekiedy występuje szybki skurcz mięśni tułowia i kończyn.
Od pacjenta cierpiącego na padaczkę lekarz powinien dowiedzieć się, jaki
charakter mają napady, jak jest leczony i czy jest pod stałą opieką neurologa.
Ważne jest, czy atak poprzedzony jest objawami zwiastunowymi, czy są jakieś
konkretne czynniki lub sytuacje wywołujące epizody padaczkowe oraz to, czy
kończy się utratą świadomości, jeśli tak, to na jak długo. Uzyskane informacje
pozwolą na zaplanowanie zabiegu stomatologicznego w sposób bezpieczny.
Na ogół u chorych regularnie przyjmujących leki i będących pod stałym
nadzorem neurologa, zabiegi chirurgiczne można wykonać w warunkach
ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Chorzy, u których napady
padaczkowe występują nieregularne lub kończą się długotrwałą utratą
świadomości, wymagają konsultacji neurologa w celu przygotowania chorego do
zabiegu i uzyskania opinii odnośnie warunków przeprowadzenia zabiegu (tryb
ambulatoryjny, oddział szpitalny) oraz rodzaju znieczulenia (miejscowe, ogólne).
Postępowanie lekarskie w trakcie napadu i po nim, zależy od jego
charakteru. Napad padaczkowy typu „grand mai" na ogół trwa 2-3 minuty.
W pierwszej kolejności następuje utrata napięcia mięśniowego (jeśli chory
znajduje się w pozycji stojącej - upada), następnie pojawia się skurcz toniczny
mięśni. U chorego następuje wyprężenie kręgosłupa, głowa jest odchylona do
tyłu, kończyny górne zgięte w łokciach, zaciśnięte pięści, kończyny dolne
wyprostowane, dochodzi do zatrzymania oddechu i sinicy. Chory ma szpary
powiekowe szeroko otwarte, gałki oczne unieruchomione, a źrenice rozszerzone
i nie reagujące na światło. Na skutek skurczu mięśni żwaczy chory silnie zaciska
zęby. Po kilku sekundach od skurczu tonicznego pojawiają się trwające od
30 sekund do 3 minut drgawki kloniczne (naprzemienne wiotczenie mięśni
i gwałtowny skurcz zginaczy). W tej fazie pacjent może mieć pianę na ustach,
na skutek mieszania się powietrza i śliny, jak również może pojawić się krwista
wydzielina - skutek przygryzienia bocznej powierzchni języka lub błony
śluzowej policzków. Po ustąpieniu fazy napadowej u pacjenta pojawia się
chwilowy okres wiotkości mięśni, w czasie którego może nastąpić nie trzymanie
moczu i/lub stolca. Po zakończeniu napadu większość pacjentów jest senna lub
nieprzytomna. Utrata świadomości może trwać od kilku minut do kilku godzin,
charakterystyczna jest niepamięć wsteczna.
W przypadku wystąpienia napadu padaczkowego podczas zabiegu należy:
• przerwać zabieg,
• usunąć z jamy ustnej wszelkie ciała obce (tampony),
• zabezpieczyć drożność dróg oddechowych (głowa odchylona do tyłu
z uniesieniem żuchwy do przodu),
 • chronić pacjenta przed dodatkowymi urazami i przygryzieniem języka
oraz zachłyśnięciem się,
• jeśli chory wymiotuje ułożyć go w pozycji bocznej bezpiecznej,
• podać tlen do oddychania (4-6 l/min),
• monitorować czynności życiowe.
Jeśli utrata świadomości była tylko chwilowa, chory wymaga obserwacji
i oceny stanu ogólnego i psychicznego po napadzie. Opuszczenie gabinetu
zabiegowego przez niego jest możliwe wówczas, jeśli dobrze się czuje i nie
pojawiają się dalsze ataki. W sytuacji, gdy przeprowadzenie zabiegu
stomatologicznego było niemożliwe z powodu ataku, należy go odroczyć
i porozumieć się z lekarzem neurologiem. Osoby cierpiące na padaczkę
zobowiązane są zgłaszać się na zbieg chirurgiczny zawsze z osoba
towarzysząca, która zapewni im bezpieczny powrót do domu.
Przy przedłużającym się napadzie padaczkowym trwającym dłużej niż
5 min., konieczne jest:
• stworzenie dostępu do żyły,
• podanie pacjentowi powoli dożylnie 10 mg Diazepamu lub 1-2 mg
Klonazepamu,
• ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej na boku i ewentualne
odessanie zawartości górnych dróg oddechowych,
• podanie tlenu (4-6 l/min),
• monitorowanie czynności życiowych,
• wezwanie pomocy specjalistycznej.
Ciągłe lub powtarzające się napady drgawkowe, między którymi pacjent
nie odzyskuje świadomości, określa się mianem stanu padaczkowego. Jest to
stan groźny dla życia pacjenta i wymaga przetransportowania chorego na
oddział intensywnej terapii.
 U chorych na padaczkę należy starać się zapobiegać stresowi związanemu
z zabiegiem (ewentualnie w porozumieniu z lekarzem neurologiem podać leki
uspokajające) oraz w miarę możliwości zabieg przeprowadzić bezboleśnie.
Do znieczulenia powinno stosować się leki bez środków obkurczających, np.
z grupy mepiwakainy (np. preparat Scandonest 3%). W przypadku podawania
leków znieczulających ze środkami obkurczającymi naczynia, najkorzystniej
jest, gdy adrenalina w nich zawarta jest w dużym rozcieńczeniu, np. 1:200 000.

7.14. P A C J E N C I Z W S Z C Z E P I O N Y M I PROTEZAMI

STAWOWYMI

Na podstawie doniesień z piśmiennictwa istnieją sugestie, że bakteriemia

powstająca po ekstrakcji zębów, ponieważ ma charakter przejściowy, nie
powoduje zakażeń protez stawowych. Zakażenia całkowitych protez stawowych
są spowodowane przez przewlekłe infekcje krwiopochodne, w przebiegu
których czynnik zakaźny prowadzi do przewlekłej posocznicy. Źródłem
bakteriemii są zwykle zakażenia dróg moczowych, płuc, skóry oraz zakażenia
zębopochodne.
Według opinii Amerykańskiego Stowarzyszenia Stomatologicznego
i Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych, większość osób
z wszczepionymi protezami stawowymi nie jest narażona na zakażenie stawów
po chirurgicznych zabiegach stomatologicznych. Jednak wśród tej grupy
chorych są osoby, które mogą być podatne na takie infekcje i wymagają
profilaktyki antybiotykowej. Należą do nich chorzy:
• poddani immunosupresji,
• po wszczepieniu protezy stawowej (przez okres 2 lat od zabiegu)
oraz leczeni z powodu:
• cukrzycy insulinozależnej,
• reumatoidalnego zapalenia stawów,
 • systemowego tocznia rumieniowatego,
• wcześniejszych zakażeń protez stawowych.
Zalecane w powyższych przypadkach antybiotyki jako osłona przed zabiegiem
stomatologicznym to:
• pierwsza generacja cefalosporyn - 2 g per os na 1 godz. przed
zabiegiem:
• cefradyna - np. preparat Sefril,
• cefaleksyna - np. preparat Oracef,
• cefadroksyl - np. preparat Duracef,
• amoksycylina - 2 g per os na 1 godz. przed zabiegiem; przy uczuleniu
na penicyliny zalecana jest:
• klindamycyna 600 mg per os na 1 godz. przed zabiegiem.
W przypadkach gdy zbieg operacyjny planowany jest w znieczuleniu
ogólnym lub chory nie może przyjmować antybiotyku doustnie, względnie jeśli
w wywiadzie podaje przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia, należy wybrać
parenteralną drogę podania antybiotyku. Zaleca się wówczas podanie we wlewie
dożylnym 1 g cefazoliny (I generacja cefalosporyn) lub 1 g amoksycyliny
względnie 600 mg klindamycyny w ciągu 1 godziny podczas zabiegu.

7.15. P A C J E N C I Z U P O Ś L E D Z O N Y M UKŁADEM

ODPORNOŚCIOWYM

a. CHORZY LECZENI CHEMIOTERAPEUTYKAMI Z POWODU

NOWOTWORU

Zwykle chemioterapia trwa kilka miesięcy a nawet rok. Ubocznym

działaniem chemioterapeutyków przeciwnowotworowych jest niszczenie
prawidłowych komórek gospodarza - najbardziej wrażliwe są komórki
nabłonkowe przewodu pokarmowego i komórki szpiku kostnego. Uszkodzenie
szpiku przejawia się leukopenią neutropenia trombocytopenią i anemią.
Stopień aplazji szpiku zależy od rodzaju stosowanych chemioterapeutyków,
co z kolei uwarunkowane jest typem nowotworu. Szczególnie niekorzystny
wpływ na szpik mają chemioterapeutyki stosowane w leczeniu nowotworów
układu krwiotwórczego. W tych przypadkach nie tylko choroba, ale również
leczenie prowadzi do upośledzenia funkcji elementów morfotycznych krwi.
Pacjent w każdym okresie choroby jest narażony na niebezpieczeństwo
krwawienia i infekcji.
U wielu chorych z nowotworami układu krwiotwórczego (np. z ostrą
i przewlekłą białaczką limfatyczną anemią plastyczną chłoniakami) elementem
leczenia jest przeszczep szpiku kostnego. Przeszczep szpiku wymaga
odpowiedniej immunosupresji biorcy, która jest osiągnięta przez napromienianie
całego ciała, chemioterapię lub kombinacje obu sposobów. Stan immunosupresji
czyni pacjenta podatnym na infekcje i ich powikłania łącznie z rozwojem sepsy,
która może mieć śmiertelny skutek.
Każdy chory przed rozpoczęciem chemioterapii powinien być
skonsultowany przez stomatologa w celu wykluczenia i eliminacji
zębopochodnych ognisk infekcji, ponieważ jama ustna jest potencjalnym
źródłem powikłań infekcyjnych.
Rutynowe postępowanie stomatologiczne w tej grupie chorych powinno
obejmować:
• profilaktykę (instrukcję szczotkowania zębów),
• fluory zację,
• zdjęcie kamienia nazębnego,
• leczenie zachowawcze,
• leczenie endodontyczne,
• usuniecie zębów nie nadających się do leczenia.
 Chirurg stomatolog na podstawie badania klinicznego i rtg powinien
zwrócić uwagę na obecność:
• zębów z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu,
• zapalenia przyzębia,
• zmian w okolicy przywierzchołkowej zębów z miazgą w stanie
zgorzelinowego rozpadu lub leczonych endodontycznie,
• zębów zatrzymanych częściowo lub całkowicie,
• zmian w kości w przebiegu chorób przyzębia,
• zmian w kości typu torbieli zębopochodnych lub innych
(np. sugerujących zmiany nowotworowe).
Na podstawie obecnej wiedzy, według licznych badań i obserwacji oraz
analizy powikłań po chemioterapii, istnieje zgodność poglądów wyrażanych
przez autorów, iż postępowanie z zębami w tej grupie chorych nie musi być zbyt
radykalne. Jeśli zęby kwalifikują się do leczenia zachowawczego lub
endodontycznego to należy je wdrożyć. Przewlekłe zapalenia przyzębia leczyć
zachowawczo (odpowiednie szczotkowanie zębów, systematyczne usuwanie
złogów nazębnych). Zęby częściowo zatrzymane bez objawów klinicznych
można pozostawić.
Decyzję czy usuwać zęby przed chemioterapią podejmuje się
indywidualnie u każdego pacjenta na podstawie oceny:
1. stanu pozostałego uzębienia,
2. dotychczasowej higieny jamy ustnej,
3. konieczności j ak naj szybszego wdrożenia terapii przeciwnowotworowej,
4. ogólnego rokowania w danym typie procesu nowotworowego.
Zalecane jest usunięcie zębów:
• z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu niekwalifikujących się do
leczenia endodontycznego,
 • z dużymi zmianami przywierzchołkowymi (leczone i nieleczone
endodontycznie, co oznacza, że zęby bez zmian przywierzchołkowych
lub z minimalnymi zmianami w okolicy wierzchołka widocznymi
w rtg. ale z prawidłowo wypełnionymi kanałami pozostają),
• zęby częściowo zatrzymane, które były lub są przyczyną stanu
zapalnego,
• zęby rozchwiane, ewentualnie, gdy przewlekły stan zapalny przyzębia uległ
zaostrzeniu i głębokość kieszonki patologicznej wynosi > niż 8 mm.
Zabiegom chirurgicznym mogą być poddani pacjenci, u których poziom
leukocytów wynosi co najmniej 2000/mm 3 (ale 20% powinny stanowić
leukocyty wielojądrzaste), a liczba płytek co najmniej 50 tys./mm 3 .
Pacjenci z tej grupy powinni mieć przeprowadzane chirurgiczne zabiegi
stomatologiczne w osłonie antybiotykowej, ze względu na możliwość
wystąpienia ciężkich zakażeń.
Leczenie stomatologiczne (zachowawcze i chirurgiczne) powinno być
zakończone na 10 dni przed rozpoczęciem chemioterapii.
Jeżeli zachodzi konieczność usunięcia zęba u chorego w trakcie
chemioterapii, wówczas lekarz stomatolog przed przystąpieniem do sanacji
jamy ustnej powinien porozumieć się z lekarzem prowadzącym i mieć do
wglądu wyniki badań laboratoryjnych pacjenta. Najkorzystniej zabieg jest
przeprowadzić w przerwie między kolejnymi kursami chemii i możliwie
wcześnie przed kolejnym kursem, ponieważ 7-10 dni po nim dochodzi do
największego spadku odporności organizmu. Procedury chirurgiczne
przeprowadza się w sposób delikatny i atraumatyczny. Ze względu na
możliwość krwawienia z zębodołów, należy zastosować preparaty
hemostatyczne, brzegi rany zbliżyć szwami.
W ciągu roku od zakończenia chemioterapii, zabiegi chirurgiczne
w jamie ustnej powinny być wykonywane w osłonie antybiotykowej.
b. CHORZY PO PRZESZCZEPIENIU N A R Z Ą D Ó W
(NAJCZĘŚCIEJ NEREK, WĄTROBY, SERCA, PŁUC)

Chorzy po przeszczepieniu jakiegokolwiek narządu otrzymują leczenie

immunosupresyjne przez całe życie. Każde usunięcie zęba lub inny zabieg
chirurgiczny w jamie ustnej wymaga podania osłony antybiotykowej oraz
miejscowego zabezpieczenia zębodołu po ekstrakcji przed krwawieniem (leki
hemostatyczne do zębodołu, zaopatrzenie szwami).
Antybiotyk powinien mieć szerokie spektrum działania i nie powinien
wpływać niekorzystnie na czynność i metabolizm przeszczepionych narządów
(wykluczyć działaniu hepatotoksyczne i neurotoksyczne stosowanych leków,
np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych).
Kryteria dotyczące przygotowania chorego od strony stomatologicznej do
przeszczepu narządów są takie same jak w przypadku przygotowania do
chemioterapii.

c. PACJENCI PO RADIOTERAPII

Radioterapia jest metodą leczenia różnych nowotworów. U pacjentów

poddanych radioterapii z powodu nowotworu umiejscowionego poza obszarem
głowy i szyi, przed przystąpieniem do ekstrakcji zębów lub wykonaniem zabiegu
w obrębie jamy ustnej, należy zweryfikować stan ogólny pacjenta, ocenić wyniki
jego badań laboratoryjnych i w razie potrzeby zasięgnąć opinii lekarza
prowadzącego. We wczesnym okresie po napromienianiu zabieg powinien być
przeprowadzony w osłonie antybiotykowej (ogólny spadek odporności).
Poważne powikłanie radioterapii w obszarze twarzy i szyi stanowi
martwica popromienna kości. Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest
przeprowadzenie sanacji jamy ustnej. Nie ma jednoznacznej opinii, co do tego,
jaki czas powinien upłynąć od ekstrakcji zębów do rozpoczęcia napromieniania.
Zaleca się odstęp 7-14 dni, ale jeśli jest to możliwe, to najkorzystniej radioterapię
rozpocząć po 3 tygodniach, istotne jest, aby miejsce po zabiegu było całkowicie
wygojone. Uważa się, że ryzyko wystąpienia martwicy popromiennej jest
podobne w przypadku osób, u których ekstrakcje przeprowadzono przed
napromienianiem, jak i u pacjentów po leczeniu energią promienistą.
Czynnikami predysponującymi do rozwoju martwicy popromiennej są:
lokalizacja zmiany napromienianej, całkowita dawka napromieniania (jeśli
przekracza 60 Gy), sposób napromieniania (śródtkankowe leczenie radem,
wysokie dawki frakcyjne) oraz stan uzębienia.
Pacjentom po radioterapii usunięcie zębów należy przeprowadzać
w sposób delikatny i atraumatyczny, w znieczuleniu miejscowym bez środków
obkurczających naczynia.
Pojedyncze i nieskomplikowane zęby usuwa się w sposób
konwencjonalny. Liczne i trudniejsze ekstrakcje wymagają utworzenia płata
śluzówkowo-okostnowego, starannego wygładzenia wszelkich nierówności
kostnych i szczelnego zaszycia rany. Martwiczo zmieniona kość nie jest zdolna
do procesu modelowania i ostre brzegi kostne nie wygładzają się nawet w ciągu
długiego czasu (zmiany popromienne w naczyniach krwionośnych-zapalenie
wewnętrznej błony naczyniowej i ograniczenie mikrokrążenia, także zniszczenie
osteoklastów i osteocytów).
Jeśli to jest możliwe, należy zaniechać usuwania zębów w trakcie
radioterapii i do roku po jej zakończeniu, ponieważ niezagojony zębodół
stanowi wrota infekcji rozprzestrzeniającej się w kości.
Ekstrakcje zębów i małe zabiegi stomatologiczne przeprowadzane u chorych
leczonych energią promienistą w obszarze twarzy i szyi, wymagają podania osłony
antybiotykowej. Chory powinien otrzymywać antybiotyk do chwili całkowitego
zagojenia się rany, co trwa czasami nawet około 4 tygodni (średnio 2 tygodnie).
Spośród antybiotyków w pierwszej kolejności preferowana jest amoksycylina,
następnie amoksycylina z dodatkiem inhibitorów (3-laktyamaz (np. preparat
Augmentin) lub amoksycylina w skojarzeniu z metronidazolem. W przypadku
uczulenia na penicyliny zaleca się podanie klindamycyny (np. preparatu Dalacin C)
w skojarzeniu z metronidazolem w dawkach terapeutycznych. Również skuteczne
jest podanie cefalosporyn w skojarzeniu z metronidazolem.

D. P A C J E N C I Z Z E S P O Ł E M N A B Y T E G O UPOŚLEDZENIA

ODPORNOŚCI - AIDS

Zależnie od stadiów zakażenia retrowirusem HIV wyróżnia się trzy

kategorie kliniczne schorzenia:
• Kategoria A - obejmuje:
• ostrą chorobę retrowirusową
• bezobjawowe zakażenie HIV (średnio ten okres twa ok. 8 lat)
przetrwałą uogólnioną limfoadenopatię.
• Kategoria B - charakteryzuje się:
• występowaniem zakażeń (często stwierdza się półpasiec,
pneumokokowe zapalenie płuc, zakażenie Salmonella, zmiany
skórne i na błonach śluzowych, dysplazję części pochwowej
szyjki macicy lub raka in situ); w jamie ustnej mogą być obecne
zakażenia Candida albicans, wykwity wrzodziejące w przebiegu
półpaśca, zmiany o charakterze opryszczki, leukoplakia włochata,
wrzodziejące zapalenie dziąseł.
• Kategoria C - pełnoobjawowy AIDS (spadek limfocytów CD 4
poniżej 400-2000/mm3).
U osób zakażonych wirusem HIV oraz pacjentów z AIDS, przed zabiegami
stomatologicznymi, szczególnie zaś z zakresu chirurgii, konieczne jest dokładne
zebranie wywiadu zdrowotnego, wykonanie badań laboratoryjnych krwi,
oznaczenie liczby limfocytów CD 4 i konsultacja z lekarzem prowadzącym w celu
ustalenia wskazań i stosowania profilaktyki antybiotykowej.
 Uważa się, że każdy pacjent jest potencjalnie zakaźny, w związku z tym
lekarz stomatolog powinien przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki,
a w przypadku pacjentów zarażonych wirusem HIV w szczególności zachować
środki ostrożności (fartuchy i maski ochronne, jałowe jednorazowe rękawiczki,
odpowiednie postępowanie z użytymi narzędziami - zgodnie z zaleceniami
opracowanymi przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej: „Postępowanie
zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zakażenia HIV i zachorowania na
AIDS. Krajowe Biuro Koordynacyjne ds. Zapobiegania AIDS, Warszawa 1997").

7.16. P A C J E N C I C I E R P I Ą C Y N A PRZEWLEKŁĄ

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK ORAZ DIALIZOWANI

Najczęściej przyczynami przewlekłej niewydolności nerek są

kłębuszkowe zapalenia nerek. Spośród innych trzeba wymienić: nefropatię
cukrzycową i nadciśnieniową przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek,
wielotorbielowate zwyrodnienia nerek, amyloidozę.
W przebiegu przewlekłej niewydolności nerek dochodzi do licznych
wielonarządowych zaburzeń, między innymi zaburzeń odporności i zwiększonej
podatności na zakażenia. U chorych z przewlekłą niewydolnością nerek przed
planowanymi zabiegami chirurgicznymi w zakresie jamy ustnej wskazane jest:
• wykonanie badań laboratoryjnych, chemicznych i ewentualne
porozumienie się z nefrologiem,
• zlecenie osłony antybiotykowej przed ekstrakcją zębów (przy doborze
antybiotyku należy wyeliminować jego nefrotoksyczność),
• uwzględnienie nefrotoksyczności zlecanych leków, np. unikać
niesteroidowych leków przeciwzapalnych),
• ograniczać dawki leków znieczulenia miejscowego (wolniejsze
wydalanie z ustroju),
• kontrolować ciśnienie tętnicze.
 Przeprowadzanie zabiegów ekstrakcji zębów u pacjentów dializowanych
powinno uwzględniać:
• podanie osłony antybiotykowej,
• uwzględnienie terminów dializ w planowaniu zabiegu,
• odpowiedniego postępowania chirurgicznego (zabieg przeprowadzony
atraumatycznie z zaopatrzeniem zębodołu).
Najkorzystniej jest przeprowadzać zabiegi chirurgiczne w dniu bez dializy
lub najwcześniej 8 godzin od ostatniej dializy.

7.17. P A C J E N C I Z NIEDOCZYNNOŚCIĄ

I NADCZYNNOŚCIĄ TARCZYCY

Pacjenci z nieleczoną lub źle leczoną niedoczynnością tarczycy są bardzo

wrażliwi na większość leków działających depresyjne na CUN, a więc na:
• leki uspokajające (np. barbiturany),
• opioidowe leki przeciwbólowe (np. kodeina),
• przeciwlękowe (np. diazepam),
• leki antyhistaminowe.
Leki z tych grup stosowane są w gabinecie stomatologicznym przed i po
zabiegach. Trzeba zwracać uwagę na dawkowanie tych leków, ponieważ
u pacjentów z kliniczną niedoczynnością tarczycy nawet terapeutyczne dawki
wyżej wymienionych leków mogą spowodować średnio lub ciężko nasilone
reakcje charakterystyczne dla przedawkowania (depresja oddechowa i/lub
sercowo - naczyniowa).
Chorzy z kliniczną nadczynnością tarczycy są niezwykle wrażliwi na
działanie katecholamin (adrenaliny, noradrenaliny). Mogą reagować na ich
podanie epizodami nadciśnienia, tachykardii lub znaczącymi zaburzeniami
rytmu serca. U tych chorych należy także unikać stosowania atropiny.
Jej podanie przyśpiesza akcję serca i może być czynnikiem wywołującym
przełom tarczycowy.
Chorzy z zaburzeniami czynności tarczycy po leczeniu (zabieg
chirurgiczny, leki, napromienianie jodem radioaktywnym) lub aktualnie leczeni,
u których stężenie hormonów we krwi jest prawidłowe - znajdują się w stadium
eutyreozy, mogą być normalnie poddawani zabiegom stomatologicznym.
Zasadniczo, jeśli chory jest leczony, ale nie ma aktualnej opinii od lekarza
endokrynologa, to należy ograniczyć podawanie znieczulenia ze środkami
obkurczającymi naczynia (adrenaliną i noradrenaliną). Według opinii niektórych
autorów, w tej grupie chorych można podawać środki do znieczulenia
miejscowego ze środkami zwężającymi naczynia, pod warunkiem podania jak
najmniejszej skutecznej dawki znieczulenia ze środkiem zwężającym naczynia
w małym stężeniu, np. 1:200 000 i obowiązkowo należy aspirować przed
wstrzyknięciem, aby uniknąć podania bezpośrednio do naczynia.
Jednakże całkowicie przeciwwskazane jest użycie racemicznej adrenaliny
do obkurczania dziąseł u pacjentów z klinicznymi objawami nadczynności
tarczycy ze względu na duże ryzyko działań ubocznych.

7.18. P A C J E N C I Z E S C H O R Z E N I A M I WĄTROBY

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby wymagają odpowiedniego

przygotowania do zabiegów chirurgicznych w tym także do ekstrakcji zębów,
ponieważ narażeni są na krwawienie zarówno w czasie, jak i po zabiegu.
Zaburzenia czynności wątroby są wynikiem uszkodzenia jej miąższu
w przebiegu różnych schorzeń. Należą do nich:
• wirusowe zapalenia wątroby (najczęściej typu B i C),
• nowotwory pierwotne lub przerzutowe,
• żółtaczki zastoinowe,
• marskość wątroby różnego pochodzenia.
 U tych chorych wtórnie dochodzi do powiększenia śledziony. Przed
przystąpieniem do procedur chirurgicznych, lekarz powinien zlecić choremu
wykonanie następujących badań laboratoryjnych:
1. czasu protrombinowego PT,
2. czasu częściowej tromboplastyny APTT,
3. czasu krwawienia,
4. ilości płytek.
Znaczny spadek poziomu płytek poniżej 50 tyś./mm 3 wymaga
przetoczenia choremu masy płytkowej. Osoby z bardzo ciężkim uszkodzeniem
wątroby wymagają hospitalizacji na okres usuwania zębów. W przypadku
przebytej żółtaczki zakaźnej, w stosunkowo wczesnym okresie
rekonwalescencji, w zależności od wyników badań, przed ekstrakcją zębów
wskazane jest podanie preparatów wit. K na kilka dni przed zabiegiem
(np. Vitaconu - Polfa, tabl. drażowane po 10 mg w dawce - 2 x 10 mg,
Konacion-Roche, drażetki 10 mg, również 2 x 10 mg).
W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowań na żółtaczkę zakaźną
typu C. Na zachorowanie narażone są przede wszystkim osoby, którym
przetaczano krew lub preparaty krwiozastępcze oraz narkomani. Leczenie WZW
typu C związane jest z podawaniem interferonu i rybawiryny (leki
przeciwwirusowe), które znacznie osłabiają układ immunologiczny. W tych
wypadkach przed zabiegami chirurgicznymi oprócz postępowania
zapobiegającego krwawieniu, konieczne jest podanie osłony antybiotykowej.
Reasumując: wykonując zabiegi ekstrakcji zębów u chorych
z zaburzeniami czynności wątroby należy:

• wykonać przed zabiegiem badania kontrolne układu krzepnięcia,

• odpowiednio przygotować chorego do zabiegu (podanie wit. K,
przetoczenie masy płytkowej, podanie osłony antybiotykowej),
zachować odpowiednie środki ostrożności przed zakażeniem wirusem
zapalenia wątroby (maseczki, rękawiczki jednorazowe, przestrzeganie
zasad aseptyki i odpowiednie odkażanie narzędzi),
postępować w czasie zabiegu atraumatycznie, zaopatrzyć zębodół
(spongostan z trombiną szwy zbliżające),
unikać sytuacji, kiedy chory może połknąć krew (ograniczenie
metabolizowania związków azotowych),
unikać podawania chorym leków hepatotoksycznych (antybiotyków
np. z grupy makrolidów, linkozamidów, także sulfonamidów i leków
przeciwbólowych itd.).