BUKU BANTU

BULAN : NOVEMBER 2021

TANGGAL AB INFUS LINE
NO NO. RM NAMA L P DIAGNOSA
MASUK KELUAR YA TIDAK PASANG
1 161103 By Ny Surati V 30 OKT 2-Nov RD EC TTN, SNAD V 30 OKT
2 161211 By Ny Fauziah V 2-Nov 5-Nov RD EC TTN, SNAD V 2-Nov
3 161259 By ENI WAHYUNI V 2-Nov 5-Nov RD EC TTN, SNAD V 2-Nov
4 161410 BY NY WATI NINGSIH V 3-Nov 7-Nov NEONATAL DEHIDRASI V 3-Nov
5 161344 BY NY sri wahyuningsih V 7-Nov 10-Nov RD EC TTN, SNAD V 7-Nov
6 161480 By Ny Novia V 8-Nov 10-Nov RD EC TTN, SNAD V 8-Nov
7 161519 BY NY SRI NGATINI V 9-Nov 11-Nov RD EC TTN, MAS V 9-Nov
8 161543 An. Raisa Rizkiyah V 10-Nov 14-Nov
WEIGHT FALTERING, SNAL, ANEMIAV 10-Nov
9 161877 by. ny. nurjanah V 12-Nov 14-Nov RD EC TTN V 12-Nov
10 162104 By Ny YULI YANTI V 19-Nov 20-Nov RD EC MAS V 19-Nov
11 162153 By Ny Intan V 20-Nov 21-Nov RD EC TTN V 20-Nov
12 162193 By Ny Chicha V 21-Nov 23-Nov RD EC TTN, SNAD V 21-Nov
13 162214 By Ny HUSNIAH V 23-Nov 24-Nov SNAD V 23-Nov
14 162261 By Ny INDRIYANI V 23-Nov 25-Nov RD EC TTN V 23-Nov
15 162447 By Ny UMI V 24-Nov 26-Nov RD EC TTN V 24-Nov
16 162414 By Ny SEPTIANI V 24-Nov 26-Nov RD EC TTN V 24-Nov
17 162405 BY NY HANI FITRIANA V 26-Nov 28-Nov RD EC TTN V 26-Nov
18 162474 BY NY WILDA V 26-Nov 29-Nov RD EC MAS V 26-Nov
19 162499 BY. NY INNES V 28-Nov 30-Nov RD EC TTN V 28-Nov
20
21
22
23
24

NICU : 18 PERINA : 82
PASANG : 16 PASANG : 3
HARI PASANG : 44 HARI PASANG : 12
U BANTU

OVEMBER 2021
INFUS LINE NICU
ILO DEKUB KET RUJUK
PINLOK AFF PERINA
2-Nov HMD GR 1, PNEUMONIA 33.20, 92 140, 14 NICU
5-Nov TTN 19, 109 150, 15 NICU
5-Nov TTN 25.90, 81 200, 20 NICU
7-Nov - 13.50, 99 - PERINA
10-Nov TTN 19.7, 122 140, 14 NICU
10-Nov TTN 17.10, 49 130, 13 NICU
11-Nov TTN 22.50, 55 140, 14 NICU
14-Nov PNUMONIA 9.3, 140, 14 PERINA
14-Nov HMD GR 1, PNEUMONIA 13.50, 89 150, 15 NICU
20-Nov TTN 20, 145 145, 14 NICU
21-Nov TTN 22.10, 50 150, 15 NICU
23-Nov TTN 23, 96 140, 14 NICU
24-Nov - 26.40, 40 135, 13 PERINA
25-Nov TTN 13.5, 74 150, 15 NICU
26-Nov TTN 31.70, 74 160, 16 NICU
26-Nov TTN 21.70, 102 120, 12 NICU
28-Nov TTN 23, 78 150, 15 NICU
29-Nov TTN 41.20, 50 140, 14 NICU
30-Nov TTN 33.80, 134 120, 12 NICU
 SURVEY PEMANTAUAN PEMASANGAN INFUS
RSUD TEBET

RUANGAN : NICU BULAN : NOVEMBER 2021

TANGGAL
NO NAMA PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 BY NY SURATI V
2 BY NY FAUZIAH V V V V
3 BY NY ENI V V V V
4 BY NY SRI V V V
5 BY NY NOVIA V V
6 BY NY SRI NGATINI V
7 BY NY NURJANNAH V V V
8 BY NY YULI V V
9 BY NY INTAN V V
10 BY NY CHICHA V V
11 BY NY INDRIYANI
12 BY NY UMI
13 BY NY SEPTIANI
14 BY NY HANI
15 BY NY WILDA
16 BY NY INNES
17
TOTAL 1 2 2 2 2 0 1 2 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 2 2 1
PETUNJUK PENGISAN
1. WORKSHEET INI DI ISI OLEH IPCLN SAAT MELAKUKAN AUDIT
2. KOLOM NAMA HARUS DIISI SESUAI NAMA PASIEN
3. PENGISIAN DILAKUKAN DENGAN TANDA (√) PADA SETIAP TANGGAL APABILA PASIEN MASIH MENGGUNAKAN ALAT INVASIF

HASIL SURVEY : JUMLAH KASUS TERPASANG INFUS X 1000

JUMLAH HARI PEMAKAIAN INFUS
IPCLN IPCN

(ARNI AMD, KEP) (......................)

 23 24 25 26 27 28 29 30 31

V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V V
V V V

2 3 3 4 2 3 2 1

UNAKAN ALAT INVASIF

IPCN

(......................)
 FORMULIR HARIAN SURVAILANCE INFEKSI
RUANGAN : NICU TGL/BLN/THN : NOVEMBER 2021
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
INFUS / IV CATHETER CENTRAL LINE ETT CATHETER
NO NAMA PASIEN / MR PENYEBAB PLEBITIS
IA
PB GB IVL H OBA DRES CAIR LAIN PB GB CVL H CDL DP PB GB ETT H VAP PB GB
T SING AN NYA
1 TGL 01
2 BY NY SURATI V 3
3
4 TGL 02
5 BY NY FAUZIAH V 1
6 BY NY ENI V 1
7
8 TGL 03
9 BY NY FAUZIAH V 2
10 BY NY ENI V 2
11
12 TGL 04
13 BY NY FAUZIAH V 3
14 BY NY ENI V 3
15
16 TGL 05
17 BY NY FAUZIAH V 3
18 BY NY ENI V 3
19
20 TGL 07
21 BY NY SRI V 1
22
23 TGL 08
24 BY NY SRI V 2
25 BY NY NOVIA V 1
26
27

KET : CVL : central vena line PB/GB : pasang baru / ganti baru OPERASI
IVL : intra vena line CDL : catheter double lumen Nama OP
PLB : plebitis IADP : infeksi aliran darah primer Tgl OP
ETT : endotracheal tube CU : catheter urine IDO
VAP : ventilator associated pneumonia ISK : infeksi saluran kemih H
SURVAILANCE INFEKSI NOSOKOMIAL

pemeriksa
OPERASI IDO DEKUBITUS KOMPLIKASI
CATHETER an kultur
lama
tirah dan KETERANGA
nama tgl tgl tirah terjadi dekubitus dari bila ada
baring tanggal N
CU H ISK tindakan opera mulai baring
dari pemeriksa
operasi si infeksi dari rs ket pneu seps
rumah an

Komplikasi
: operasi yang dilakukan PNEU : pneumonia
: tanggal di operasi SEPS : sepsis
: infeksi daerah operasi KULTUR : apabila pasien sedang ada pemeriksaan kultur darah
: hari pemasangan
 FORMULIR HARIAN SURVAILANCE INFEKSI
RUANGAN : NICU TGL/BLN/THN : NOVEMBER 2021
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
INFUS / IV CATHETER CENTRAL LINE ETT CATHETER
NO NAMA PASIEN / MR PENYEBAB PLEBITIS
IA
PB GB IVL H OBA DRES CAIR LAIN PB GB CVL H CDL DP PB GB ETT H VAP PB GB
T SING AN NYA
1 TGL 09
2 BY NY SRI V 3
3 BY NY NOVIA V 2
4 BY NY SRI NGATINI V 1
5
6 TGL 12
7 BY NY NURJANNAH V 1
8
9 TGL 13
10 BY NY NURJANNAH V 2
11
12 TGL 14
13 BY NY NURJANNAH V 3
14
15 TGL 19
16 BY NY YULI V 1
17
18 TGL 20
19 BY NY YULI V 2
20 BY NY INTAN V 1
21
22 TGL 21
23 BY NY INTAN V 2
24 BY NY CHICHA V 1
25
26 TGL 22
27 BY NY CHICHA V 2

KET : CVL : central vena line PB/GB : pasang baru / ganti baru OPERASI
IVL : intra vena line CDL : catheter double lumen Nama OP
PLB : plebitis IADP : infeksi aliran darah primer Tgl OP
ETT : endotracheal tube CU : catheter urine IDO
VAP : ventilator associated pneumonia ISK : infeksi saluran kemih H
SURVAILANCE INFEKSI NOSOKOMIAL

pemeriksa
OPERASI IDO DEKUBITUS KOMPLIKASI
CATHETER an kultur
lama
tirah dan KETERANGA
nama tgl tgl tirah terjadi dekubitus dari bila ada
baring tanggal N
CU H ISK tindakan opera mulai baring
dari pemeriksa
operasi si infeksi dari rs ket pneu seps
rumah an

Komplikasi
: operasi yang dilakukan PNEU : pneumonia
: tanggal di operasi SEPS : sepsis
: infeksi daerah operasi KULTUR : apabila pasien sedang ada pemeriksaan kultur darah
: hari pemasangan
 FORMULIR HARIAN SURVAILANCE INFEKSI
RUANGAN : NICU TGL/BLN/THN : NOVEMBER 2021
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
INFUS / IV CATHETER CENTRAL LINE ETT CATHETER
NO NAMA PASIEN / MR PENYEBAB PLEBITIS
IA
PB GB IVL H OBA DRES CAIR LAIN PB GB CVL H CDL DP PB GB ETT H VAP PB GB
T SING AN NYA
1 TGL 23
2 BY NY CHICHA V 3
3 BY NY INDRIYANI V 1
4
5 TGL 24
6 BY NY INDRIYANI V 2
7 BY NY UMI V 1
8 BYNY SEPTIYANI V 1
9
10 TGL 25
11 BY NY INDRIYANI V 3
12 BY NY UMI V 2
13 BY NY SEPTIYANI V 2
14
15 TGL 26
16 BY NY UMI V 3
17 BY NY SEPTIYANI V 3
18 BY NY HANI V 1
19 BY NY WILDA V 1
20
21 TGL 27
22 BY NY HANI V 2
23 BY NY WILDA V 2
24
25 TGL 28
26 BY NY HANI V 3
27 BY NY WILDA V 3
28 BY NY INNES V 1
KET : CVL : central vena line PB/GB : pasang baru / ganti baru OPERASI
IVL : intra vena line CDL : catheter double lumen Nama OP
PLB : plebitis IADP : infeksi aliran darah primer Tgl OP
ETT : endotracheal tube CU : catheter urine IDO
VAP : ventilator associated pneumonia ISK : infeksi saluran kemih H
SURVAILANCE INFEKSI NOSOKOMIAL

pemeriksa
OPERASI IDO DEKUBITUS KOMPLIKASI
CATHETER an kultur
lama
tirah dan KETERANGA
nama tgl tgl tirah terjadi dekubitus dari bila ada
baring tanggal N
CU H ISK tindakan opera mulai baring
dari pemeriksa
operasi si infeksi dari rs ket pneu seps
rumah an

Komplikasi
: operasi yang dilakukan PNEU : pneumonia
: tanggal di operasi SEPS : sepsis
: infeksi daerah operasi KULTUR : apabila pasien sedang ada pemeriksaan kultur darah
: hari pemasangan
 FORMULIR HARIAN SURVAILANCE INFEKSI
RUANGAN : NICU TGL/BLN/THN : NOVEMBER 2021
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
INFUS / IV CATHETER CENTRAL LINE ETT CATHETER
NO NAMA PASIEN / MR PENYEBAB PLEBITIS
IA
PB GB IVL H OBA DRES CAIR LAIN PB GB CVL H CDL DP PB GB ETT H VAP PB GB
T SING AN NYA
1 TGL 29
2 BY NY WILDA V 4
3 BY NY INNES V 2
4
5 BY NY 30
6 BY NY INNES V 3
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

KET : CVL : central vena line PB/GB : pasang baru / ganti baru OPERASI
IVL : intra vena line CDL : catheter double lumen Nama OP
PLB : plebitis IADP : infeksi aliran darah primer Tgl OP
ETT : endotracheal tube CU : catheter urine IDO
VAP : ventilator associated pneumonia ISK : infeksi saluran kemih H
SURVAILANCE INFEKSI NOSOKOMIAL

pemeriksa
OPERASI IDO DEKUBITUS KOMPLIKASI
CATHETER an kultur
lama
tirah dan KETERANGA
nama tgl tgl tirah terjadi dekubitus dari bila ada
baring tanggal N
CU H ISK tindakan opera mulai baring
dari pemeriksa
operasi si infeksi dari rs ket pneu seps
rumah an

Komplikasi
: operasi yang dilakukan PNEU : pneumonia
: tanggal di operasi SEPS : sepsis
: infeksi daerah operasi KULTUR : apabila pasien sedang ada pemeriksaan kultur darah
: hari pemasangan
 SENSUS HARIAN PPI TENTANG HAIs

UNIT : PPI
JUDUL INDIKATOR AREA : Survaillans HAIs
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Area Pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Observasi
SAMPLE SIZE : 100%

TANGGAL PLEBITIS ISK ILO IADP HAP

PASIEN YANG JUMLAH JUMLAH PASIEN JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PASIEN JUMLAH JUMLAH PASIEN JUMLAH

TERPASANG PASIEN YANG YANG TERPASANG PASIEN KASUS PASIEN TERPASANG KATETER PASIEN TERPASANG PASIEN VAP

VENA PERIFER PLEBITIS KATETER URINE ISK OPERASI ILO VENA SENTRAL IADP VENTILATOR MEKANIK

1 1
2 2
3 2
4 2
5 2
6 0
7 1
8 2
9 3
10 0
11 0
12 1
13 1
14 1
15 0
16 0
17 0
18 0
19 1
20 2
21 2
22 1
23 2
24 3
25 3
26 4
27 2
28 3
29 2
30 1
31 0
TOTAL 44

Mengetahui, Jakarta, 01 DESEMBER 2021

IPCN IPCLN
(......................) (ARNI AMD, KEP)
 SURVEY PEMANTAUAN PEMASANGAN INFUS
RSUD TEBET

RUANGAN : PERINATOLOGI BULAN : NOVEMBER 2021

TANGGAL
NO NAMA PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 BY NY WATI V V V V V
2 BY RAISA V V V V V
3 BY NY HUSNIAH
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
PETUNJUK PENGISAN
1. WORKSHEET INI DI ISI OLEH IPCLN SAAT MELAKUKAN AUDIT
2. KOLOM NAMA HARUS DIISI SESUAI NAMA PASIEN
3. PENGISIAN DILAKUKAN DENGAN TANDA (√) PADA SETIAP TANGGAL APABILA PASIEN MASIH MENGGUNAKAN ALAT INVASIF

HASIL SURVEY : JUMLAH KASUS TERPASANG INFUS X 1000

JUMLAH HARI PEMAKAIAN INFUS
IPCLN IPCN

(ARNI AMD, KEP) (......................)

 23 24 25 26 27 28 29 30 31

V V

1 1 0 0 0 0 0 0

UNAKAN ALAT INVASIF

IPCN

(......................)
 FORMULIR HARIAN SURVAILANCE INFEKSI
RUANGAN : PERINATOLOGI TGL/BLN/THN : NOVEMBER 2021
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
INFUS / IV CATHETER CENTRAL LINE ETT CATHETER
NO NAMA PASIEN / MR PENYEBAB PLEBITIS
IA
PB GB IVL H OBA DRES CAIR LAIN PB GB CVL H CDL DP PB GB ETT H VAP PB GB
T SING AN NYA
1 TGL 02
2 BY NY WATI V 1
3
4 TGL 03
5 BY NY WATI V 2
6
7 TGL 04
8 BY NY WATI V 3
9
10 TGL 05
11 BY NY WATI V 4
12
13 TGL 06
14 BY NY WATI V 5
15
16 TGL 07
17 BY NY WATI V 6
18
19 TGL 10
20 BY RAISA V 1
21
22 TGL 11
23 BY RAISA V 2
24
25 TGL 12
26 BY RAISA V 3
27

KET : CVL : central vena line PB/GB : pasang baru / ganti baru OPERASI
IVL : intra vena line CDL : catheter double lumen Nama OP
PLB : plebitis IADP : infeksi aliran darah primer Tgl OP
ETT : endotracheal tube CU : catheter urine IDO
VAP : ventilator associated pneumonia ISK : infeksi saluran kemih H
SURVAILANCE INFEKSI NOSOKOMIAL

pemeriksa
OPERASI IDO DEKUBITUS KOMPLIKASI
CATHETER an kultur
lama
tirah dan KETERANGA
nama tgl tgl tirah terjadi dekubitus dari bila ada
baring tanggal N
CU H ISK tindakan opera mulai baring
dari pemeriksa
operasi si infeksi dari rs ket pneu seps
rumah an

Komplikasi
: operasi yang dilakukan PNEU : pneumonia
: tanggal di operasi SEPS : sepsis
: infeksi daerah operasi KULTUR : apabila pasien sedang ada pemeriksaan kultur darah
: hari pemasangan
 FORMULIR HARIAN SURVAILANCE INFEKSI
RUANGAN : PERINATOLOGI TGL/BLN/THN : NOVEMBER 2021
ALAT KESEHATAN YANG TERPASANG
INFUS / IV CATHETER CENTRAL LINE ETT CATHETER
NO NAMA PASIEN / MR PENYEBAB PLEBITIS
IA
PB GB IVL H OBA DRES CAIR LAIN PB GB CVL H CDL DP PB GB ETT H VAP PB GB
T SING AN NYA
1 TGL 13
2 BY RAISA V 4
3
4 TGL 14
5 BY RAISA V 5
6
7 TGL 23
8 BY NY HUSNIAH V 1
9
10 TGL 24
11 BY NY HUSNIAH V 2
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

KET : CVL : central vena line PB/GB : pasang baru / ganti baru OPERASI
IVL : intra vena line CDL : catheter double lumen Nama OP
PLB : plebitis IADP : infeksi aliran darah primer Tgl OP
ETT : endotracheal tube CU : catheter urine IDO
VAP : ventilator associated pneumonia ISK : infeksi saluran kemih H
SURVAILANCE INFEKSI NOSOKOMIAL

pemeriksa
OPERASI IDO DEKUBITUS KOMPLIKASI
CATHETER an kultur
lama
tirah dan KETERANGA
nama tgl tgl tirah terjadi dekubitus dari bila ada
baring tanggal N
CU H ISK tindakan opera mulai baring
dari pemeriksa
operasi si infeksi dari rs ket pneu seps
rumah an

Komplikasi
: operasi yang dilakukan PNEU : pneumonia
: tanggal di operasi SEPS : sepsis
: infeksi daerah operasi KULTUR : apabila pasien sedang ada pemeriksaan kultur darah
: hari pemasangan
 SENSUS HARIAN PPI TENTANG HAIs

UNIT : PPI
JUDUL INDIKATOR AREA : Survaillans HAIs
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2021
AREA MONITORING : Area Pasien Rawat Inap
SUMBER DATA : Observasi
SAMPLE SIZE : 100%

TANGGAL PLEBITIS ISK ILO IADP HAP

PASIEN YANG JUMLAH JUMLAH PASIEN JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PASIEN JUMLAH JUMLAH PASIEN JUMLAH

TERPASANG PASIEN YANG YANG TERPASANG PASIEN KASUS PASIEN TERPASANG KATETER PASIEN TERPASANG PASIEN VAP

VENA PERIFER PLEBITIS KATETER URINE ISK OPERASI ILO VENA SENTRAL IADP VENTILATOR MEKANIK

1 0
2 0
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 0
9 0
10 1
11 1
12 1
13 1
14 1
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 1
24 1
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
TOTAL 12

Mengetahui, Jakarta, 01 DESEMBER 2021

IPCN IPCLN
(......................) ( ARNI AMD, KEP)
 Ceklist Pembersihan Permukaan Sekitar Pasien Ruang Rawat

Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Tanggal
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Ceklist Pembersihan Permukaan Sekitar Pasien Ruang Rawat

Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Tanggal
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ruang Rawat

Unit : NICU

23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √

Jakarta, 01 DESEMBER 2021

Kepala Ruangan

( ARNI AMD, KEP )

Ruang Rawat

Unit : PERINATOLOGI

23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √

Jakarta, 01 DESEMBER 2021

Kepala Ruangan

( ARNI AMD, KEP )

 CEK LIST KETERSEDIAAN APD DISETIAP INSTANSI / UNIT
DI RSUD TEBET

UNIT : NICU
TANGGAL
NO KETERSEDIAAN APD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 SARUNG TANGAN BERSIH V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
2 MASKER V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3 GAUN / APRON V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
4 SEPATU / SANDAL KHUSUS V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
YANG TERTUTUP DEPANNYA
5 TOPI V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
6 SARUNG TANGAN STERIL V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

KETERANGAN
Bila lengkap (√)
Bila lengkap tidak lengkap (X)

PJ UNIT

( ARNI AMD, KEP )

 BULAN : NOVEMBER 2021

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V

V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V

IPCN

( LIDIYA SEMBIRING )