PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KESAMBEN NGORO
Jl. Raya Tugu No. 40 Ngoro  0321 6870261 Kode Pos 61473
Email : kesamben.ngoro@yahoo.com

PERENCANAAN KEBUTUHAN ALAT,OBAT,BHP DAN PRASARANA P

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
KEBUTUHAN KETERSEDIAAN
NO NAMA ALAT
JML SATUAN
ALAT
1 TENSI METER CLOCK 4 BUAH 2
2 THERMOFGAN 4 BUAH 2
3 DOPLER 3 BUAH 1
4 TIMBANGAN BADAN 2 BUAH 2
5 TIMBANGAN BAYI 2 BUAH 1
6 MIKROTOYS TB 2 BUAH 1
7 PENGUKUR TB ANAK 2 BUAH
8 STETOSKOP 3 BUAH 2
9 STETOSKOP ANAK 2 BUAH 1
BHP
1 KERTAS LACMUS 2 pak 0
2 HANDSCOON STERIL 100 pak
3 DHOWER KATETER 10 buah
4 KASA STERIL 100 pak
5 KAPAS 2 kg
6 ALKHOHOL 70% 12 L liter
7 ALKHOHOL 90% 2L liter
8 BETHADIN 1L liter
9 CUKA 2 botol
10 SPUIT 3CC 12 box
11 SPUIT 5 CC 2 box
12 JARUM TINDIK NO 22/20 1 box
13 JARUM HEACTING BESAR KULIT 6 buah
14 JARUM HEACTING BESAR OTOT 6 buah
15 JARUM HEACTING KECIL 10 buah
16 BENANG HEACTING CATGUT 5 buah
17 BENANG HEACTING SIDE 5 buah
18 HIPAFIK 5 buah
19 PLESTER ANTI AIR POST SC 50 lembar
20 PLESTER ANTI AIR IMPLAN 50 lembar
21 KASA PERBAN 20 gulung
22 TRANFUSI SET 15 buah
23 ABOCHAT 16/18 15 buah
24 STANDART INFUS 2 buah 1
OBAT
1 PHCAIN 50 50
2 MGSO4,20/40 10 10
3 AQUA FOR INJ 50 50
4 OXITOSIN 20 20
5 METHERGIN 20 20
6 VIT K INJ 20 20
7 KALSIUM 100000 100000
8 ASPILET 10000 10000
9 NIFEDHIPIN 10MG 10000 10000
10 NISTATIN VAG 500 500
11 NISTATIN ORAL 500 500
12 METRONIDAZOL 500 500
13 AMOKSILIN 5000 5000
14 ASAM MEFENAMAT 5000 5000
15 IBUPROFEN 5000 5000
BAHAN CETAK
1 REGESTER KHOHOR IBU 50 buah 10
2 REGESTER KOHORT BAYI 30 buah 14
3 REGESTER KHOHORT BALITA 30 buah 10
4 REGESTER KHOHORT APRAS 30 buah 14
5 REGESTER KUNJ HARIAN KIA 10 buah -
6 REGESTER KUNJ HARIAN KB 10 buah -
7 REGESTER KUNJ HARIAN CATIN 10 buah -
8 REGESTER KUNJ MTBM/MTBS 10 lembar 10
9 FORM MTBM 1000 lembar 1500
10 FORM MTBS 1500 lembar 300
11 FORM KARTU IBU(2muka) 500 lembar 800
12 FORM KARTU SCOR PUJI R.(2 muka) 500 lembar 800
13 CATATAN OBSERVASI 100 lembar
14 FORM TRIPLE ELIMINASI 500 lembar 900
15 FORM DETEKSI HRPATITIS 500 lembar 50
16 FORM VCT/PEMERIKSAAN HIV 500 lembar 500
17 FORM IMS 500 lembar 200
18 FORM ANC TERPADU 500 lembar 100
19 FORM PNC TERPADU 500 lembar 100
20 FORM CPW TERPADU 500 lembar 100
21 FORM PERSETUJUAN DI RUJUK 100 lembar 50
22 FORM RUJUKAN INTERNAL 500 lembar 100
23 FORM KETERANGAN HAMIL 100 lembar 50
24 PERNYATAAN PELAYANAN ANC 1 300 lembar 0
25 PERNYATAAN PELAYANAN KB 300 lembar 300
26 PERNYATAAN PELAYANAN PNC 300 lembar 300
27 PERNYATAAN PESERTA 300 lembar 110000
28 FORM KET BEROBAT 100 lembar 50
29 FORM RUJUKAN UMUM 100 lembar 50
30 FORM KARTU ANAK(2 muka) 500 lembar 100
31 FORM KPSP 500 lembar
32 FORM TES DAYA DENGAR 500 lembar
33 FORM TES DAYA LIHAT 500 lembar
34 FORM AUTIS 100 lembar
35 FORM CHAT 100 lembar
36 BAGAN MTBS (terbaru) 7 buah
37 BAGAN SDIDTK 7 buah
38 FORM PERMINTAAN LAB 500 lembar 200
39 FORM IVA 200 lembar 0
 EN JOMBANG
ATAN
SAMBEN NGORO
70261 Kode Pos 61473
@yahoo.com

P DAN PRASARANA PENDUKUNG

IBU DAN BAYI
BAGUS RUSAK RINGAN RUSAK BERAT USULAN

2 2
2 2
1 2
2 -
1 1
1 1
2
1 1
1 1
-
2
100
10
100
2
12
2
1
2
12
2
1
6
6
10
5
5
5
-
50
 50
15
15
1 -
-
50
10
50
20
20
20
100000
10000
10000
500
500
500
5000
5000
5000
-
40
16
20
16
10
10
10
10
-
1000
-
-
100
-
500
300
300
500
500
300
100
400
100
300
 300
300
-
100
100
500
500
500
500
100
100
7
7
500
200

8 Oktober 2021
Penanggung Jawab
Pelayanan KIA/KB

Pucik Erni Darwati S.St.

Nip.1974072320011220002