FARMAKOTERAPI KARDIOVASKULAR DAN ENDOKRIN

OSTEOPOROSIS DAN KONTRASEPSI

DISUSUN OLEH :

Kelompok 1 S1-5A

Alda Innayah Maulidya 1901003

Dianti Maresa Dodira 1901008

Indah Wahyuni 1901015

Nada Rahmatul Balqis 1901022

Nurul Aisyah 1901025

Syifa Syauqina 1901036

Dosen Pengampu :

Dr. apt. Meiriza Djohari, M.Kes

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI RIAU

YAYASAN UNIV RIAU

2021
Kasus 1
Deskripsi Kasus
T.S. is a 52-year-old white female experiencing diffuse bone pain
over the past several years after menopause. She has a history of fractures
to her left hip and wrist. She states, “The pain is becoming worse and it is
keeping me from doing my daily activities.” She currently complains that
any weight-bearing activity causes her severe discomfort. She is not taking
hormone replacement or any other medication. She has been using a soy
herbal supplement and vitamin E 400 IU daily. She knows the importance
of preventive healthcare. She is up to date on all her gynecological exams,
and past mammograms have been normal as have her health maintenance
exams. She does not smoke or use alcohol. Her system reviews are
unremarkable excluding today’s complaint. Her family history reveals that
her mother had a history of anxiety, osteoporosis, non-insulin dependent
diabetes and hypertension. Her father has hypertension but is in otherwise
good health. There is no history of breast disorders or arthritis, thyroid or
any other metabolic disorder.

She lives alone in a one-story house and works at a car plant. She
has three children and one grandchild. Her daughter lives in close
proximity to her so she is able to enjoy visiting and caring for her 3-year-
old grandson occasionally. She has no exercise routine and admits to a
somewhat sedentary lifestyle. She admits to eating a vitamin-poor diet.
T.S. experienced menopause around the age of 47 when her menstrual
periods stopped. Her previous physician recommended no hormone
replacement because she was not suffering from any menopausal
symptoms. However, she now reports having “hot spells” at different times
throughout the day with some trouble sleeping for the past 3 months. She
also complains of some vaginal dryness that she admits is bothersome. Her
chief complaint is severe back pain and the inability to do simple chores
such as lifting grocery bags and her grandchild without pain.

2
 Physical Examination

Upon physical exam, she is afebrile with unremarkable findings

with exception to the musculoskeletal system. She weighs 132 pounds and
is 5 feet 5 inches. At her last exam 8 months ago, she was 5 feet 6 inches.
Upon palpation, guarding and tenderness are present in the cervical,
thoracic and lumbar spine with limited range of motion. No spasticity,
rigidity or flaccidity is present. She has active range of motion in all joints,
with no edema, redness or heat present in joint areas. She exhibits notable
guarding and rigidity performing range of motion of lower and upper back
areas. There is also noticeable guarding with some limitation of movement
at the cervical spine area. She is able to endure the exam with noticeable
painful expressions on her face when asked to do range of motion with
back, guarding and tenderness noted at cervical spine area. There is no
presence of dowager’s hump. She has no evidence of herniation or disc
displacement upon inspection. No scoliosis or lordosis is present. Her
preliminary urinalysis and CBC are unremarkable.

Differential Diagnosis

Her symptoms indicate post-menopausal osteoporosis. In addition

to physical findings, T.S. has risk factors of increased age, heredity, small
body size, thin stature and being white.To confirm the diagnosis and rule
out other medical conditions, lab tests were obtained to assess hormone,
calcium, vitamin D, blood cholesterol levels and thyroid function. Also
ordered were a sedimentation rate to check for arthritis, an X-ray of her
back and a dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) scan to rule out
injury. DEXA scan is the gold standard in diagnosis of osteoporosis.
Diagnostic tests revealed a lack of estrogen and calcium. The X-ray of her
back showed degenerative changes but no disc dislocations or herniations.
The DEXA scan showed a T score of -2.9. A T score greater than -2.5
confirms a diagnosis of osteoporosis and indicates hormonal treatment
should be initiated

3
 Analisis Kasus
A. Subjektif
• Nama : Ny. TS
• Usia : 52 Tahun
• Ciri umum :
Berat badan : 132 pound(±59.8 kg)
Tingginya 5 kaki 6 inci (±167.64 cm)
• Riwayat :
- Patah tulang pada pinggul dan pergelangan tangan kirinya
- Telah menggunakan suplemen herbal kedelai dan vitamin E
400 IU setiap hari.
- Dia selalu mengetahui semua pemeriksaan ginekologinya
dan pemeriksaan mammogram.
- Dia tidak merokok atau menggunakan alcohol.
- Riwayat keluarga:
✓ Ibunya memiliki riwayat kecemasan, osteoporosis,
diabetes yang tidak tergantung insulin dan hipertensi.
✓ Ayahnya menderita hipertensi tetapi kesehatannya baik-
baik saja.
- Ny. T.S. mengalami menopause sekitar usia 47 tahun ketika
periode menstruasinya berhenti.
• Keluhan :
- Mengalami nyeri tulang yang menyebar selama beberapa
tahun terakhir setelah menopause.
- Dia tidak memiliki rutinitas olahraga dan mengakui gaya
hidup yang tidak banyak bergerak. Dia mengaku makan
makanan yang miskin vitamin.
- Keluhan utamanya adalah sakit punggung yang parah dan
ketidakmampuan untuk melakukan tugas-tugas sederhana
seperti mengangkat tas belanjaan dan cucunya tanpa rasa
sakit

4
 - Dia sekarang melaporkan mengalami "perasaan panas"
pada waktu yang berbeda sepanjang hari dengan beberapa
kesulitan tidur selama 3 bulan terakhir. Dia juga
mengeluhkan beberapa kekeringan pada vagina yang dia
akui mengganggu
B. Objektif
- Tidak ada spastisitas, rigiditas, atau flacciditas. Dia memiliki rentang
gerak aktif di semua sendi, tanpa edema, kemerahan atau panas di area
sendi. Dia menunjukkan respon otot dan kekakuan yang luar biasa
dalam melakukan berbagai gerakan di area punggung bawah dan atas.
- Ada juga respon otot yang terlihat dengan beberapa batasan gerakan di
area tulang belakang leher.
- Tes diagnostik mengungkapkan kekurangan estrogen dan kalsium.
- Rontgen punggungnya menunjukkan perubahan degeneratif tetapi tidak
ada dislokasi diskus atau herniasi.
- Pemindaian DEXA menunjukkan skor T -2,9(Tidak Normal/Rendah).
Skor T yang lebih besar dari -2,5 memastikan diagnosis osteoporosis
dan menunjukkan pengobatan hormonal harus dimulai.
C. Asessment
- Pasien mendapat diagnosis osteoporosis dan belum pernah mendapat
terapi osteoporosis. Terapi lini pertama yang dapat diberikan untuk
perempuan pasca menopause adalah golongan binofosfat. Selain itu,
diagnosis dokter juga menunjukkan pengobatan hormonal harus dimulai
maka pasien bisa diberika terapi sulih estrogen.
- Pasien meminum suplemen herbal kedelai dan vitamin E 400 IU
sebagai perawatan kesehatan preventif, yang mana kurang tepat pada
kondisi pasien (adanya obat tanpa indikasi) yaitu osteoporosis. Terapi
tambahan yang dianjurkan untuk pasien adalah vitamin D dan kalsium.
D. Plan
• Tujuan Terapi :

1. Meningkatkan kepadatan tulang

2. Mencegah terjadinya patah tulang Osteoporosis

5
 3. Menjaga keseimbangan metabolisme tulang
4. Memberikan terapi hormon pengganti
5. Mengurangi gejala menopause seperti kekeringan pada vagina
6. Memperbaiki kualitas hidup dan mencegah terjadinya efek samping
dari terapi yang diberikan

• Terapi Farmakologi
Berdasarkan pemeriksaan laboraturium dari pasien yaitu pada
pemeriksaan DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) didapatkan
hasilnya T-2,9. Yang mana hasil ini lebih besar dari T-25 artinya pasien
mengalami Osteoporosis dan harus diberikan terapi hormonal dan non
hormonal. Kemudian juga didukung dengan gejala-gejala yang timbul
seperti kekeringan pada vagina, Hot flashes atau rasa panas, rasa sakit
dipinggung yang semakin parah, kemudian juga dikarenakan faktor
bertambahnya usia dan pasien sudah berhenti dari menstruasi. Sehingga
bisa disimpulkan pasien mengalami osteoprosis pasca menopause.
Dari hasil pengukuran Osteoporosis, terapi dapat dilakukan dengan
Biphosphonate, jika intolerance dengan Biphosphonate pilihan terapi obat
lainnya adalah Raloxifene, kalsitonin nasal, teriparatide, bifosfonat
parenteral. Jika kerapuhan tetap berlanjut setelah pemakaian
Biphosphonate, maka pilihan terapi lainnya adalah teriparatide. Pada kasus
ini pasien diberikan terapi Antiresorptive agents yaitu Bisphosphonate,
yang mana fungsinya untuk menurunkan kehilangan masa tulang. Jika
tidak ada kontraindikasi spesifik,Bisphosphonate merupakan lini pertama
dari pengobatan osteoprosis pasca menopausedengan risiko tinggi fraktur,
dan telah disetujui FDA untuk osteoporosis yang disebabkan oleh
glucocorticoid.

Biofosfonat bekerja terutama pada tulang. Kerja farmakologi utamanya

adalah inhibisi resorpsi tulang normal dan abnormal. Tidak ada bukti bahwa
biofosfonat dimetabolisme. Biofosfonat utnuk menoptimalkan manfaat
klinis harus dengan dosis yang tepat dan meminimalkan resiko efeksamping
terhadap saluran pencernaan. Semua bifosfonat sedikit diabsorpsi

6
(bioavaibilitas 1-5%).
Biphosphonate oral merupakan obat yang efektif, terjangkau, dengan
data keamanan jangka panjang untuk sebagian besar senyawa.
Bisphosphonate bekerjamempengaruhi jalur intraseluler spesifikpada
osteoklas yang menyebabkan toksisitasseluler. Secara spesifik, obat ini
mengikathidroksiapatit dan menghambat resorpsitulang oleh osteoklas
melalui beberapa cara,yaitu sitotoksik atau injuri metabolik padaosteoklas
matur, menghambat penempelanosteoklas pada tulang,
menghambatdiferensiasi dan rekrutmen osteoklas, sertamempengaruhi
struktur osteoklas yangdiperlukan untuk resorpsi tulang
(komponensitoskeleton) (Pavone et al. 2017).Bisfosfonat tergolong aman.
Toksisitas belum terbukti, namun beberapa efek sampingterkadang
dijumpai, antara lain efek sampingtraktus gastrointestinal, inflamasi
okular,muskuloskeletal, reaksi fase akut, osteonecrosisof the jaw (ONJ),
dan fraktur femur atipikal (Kennel dan Drake,2009 ; Miller, 2014)
Pilihan pertama terapi bisphosphonate untuk regimen oral yaitu
alendronate atau risedronatediminum sekali seminggu saat perut
kosongpada pagi hari dengan minimal 240 mL airuntuk meningkatkan
absorpsi; pasien harusdalam posisi tegak dan tidak makan atauminum
selama minimal 30 menit setelahminum obat untuk mengurangi efek
sampinggastrointestinal. Jika ada kontraindikasiatau kurang ditoleransi,
dapat diberikanzoledronic acid atau ibandronate intravena.Bisphosphonate
sebaiknya dimulai 4-6 minggusetelah fraktur dan tidak dihentikan
padapasien fraktur osteopatik yang mendapatobat kurang dari 5 tahun
karena berpotensimemperlambat penyembuhan (Pavone et al, 2017).
Alendronate 10 mg/hari PO atau 70 mg/ minggu PO terbukti
mengurangi insidensfraktur sebesar 30-50% pada wanita-wanita
terdiagnosis osteoporosis. Selainitu, alendronate juga mengurangi
risikofraktur tulang pinggul sekitar 45%. Padalaki-laki osteoporotik,
alendronate terbuktimeningkatkan BMD vertebra lumbal danpinggul, serta
mengurangi insidens frakturvertebra (Lewiecki,2010 ; International
Osteoporosis Foundation, 2017).

7
 Untuk mengurangi gejala yang timbul pada pasien seperti kekeringan
pada vagina, maka pasien diberikan Terapi Suli Hormon. Terapi sulih
hormon merupakan pilihan untuk mengurangi keluhan pada wanita dengan
keluhan sindroma menopause. Terapi sulih hormon juga dapat mencegah
berbagai keluhan yang muncul akibat menopause seperti, vagina kering,
dan gangguan pada saluran kandung kemih. Penggunaan terapi sulih
hormon juga dapat mencegah perkembangan penyakit akibat dari
penurunan hormon estrogen seperti osteoporosis dan jantung koroner.
Dengan demikianpemberian terapi sulih hormon, kualitas hidup dapat
ditingkatkan sehingga memberikan kesempatan untuk hidup nyaman
secara fisiologis maupun psikologis (Mulyani,2013).
Terapi suli hormon menggunakan estrogen dosis kecil (diberikan
bersama progestogen untuk wanita yang mempunyai rahim utuh), dapat
mengurangi gejala-gejala menopause seperti atrofi vagina atau
ketidakstabilan vasomotor. Estrogen yang diberikan secara sistemik pada
pascamenopause atau pemberian tibolon pada masa pascamenopause juga
dapat mengurangi osteoporosis. Pengobatan jangka pendek atrofi vagina
pada masa menopause, menggunakan sediaan estrogen yang diberikan
selama beberapa minggu dan bila perlu boleh diulang. Terapi sistemik
dengan estrogen atau obat-obatan dengan sifat estrogenik dapat
mengurangi gejala-gejala defisiensi estrogen seperti gejala vasomotor
(PIONAS, 2015).
Pada kasus ini Terapi Suli Hormon yang diberikan kepada pasien yaitu
Tibolon dengan dosis 2,5 mg sehari, yang mana Tibolon mempunyai kerja
kombinasi estrogenik dan progestogenik dan bersifat androgenik lemah
dapat diberikan secara terus menerus tanpa diselingi progestogen. Terapi
Suli Hormon dapat meningkatkan resiko tromboembolisme vena, stroke
dan setelah penggunaan beberapa tahun dapat meningkatkan risiko kanker
endometrium (dapat dikurangi dengan progestogen) dan kanker payudara.
Dianjurkan untuk menggunakan dosis minimum yang efektif untuk jangka
pendek (PIONAS, 2015).

8
 Namun, penggunaan Terapi Suli Hormon ini sebaiknya ditinjau kembali
paling sedikit setiap tahun, karena diperkirakan bahwa penggunaan semua
jenis HRT, termasuk tibolon, dapat meningkatkan risiko kanker payudara
dalam waktu 1-2 tahun setelah mulai pengobatan. Peningkatan risiko
terkait dengan lamanya penggunaan HRT (tetapi tidak terkait dengan umur
saat HRT mulai digunakan) dan risiko tersebut akan hilang dalam waktu
kira-kira 5 tahun setelah pengobatan dihentikan. Sehingga penggunaan
Terapi Suli Hormon Perlu di panatau pemakaiannnya (PIONAS, 2015).
Pada kasus ini selain diberi bisphosphonate, untuk menghasilkan terapi
yang maksimal, pasien juga diberikan terapi tambahan yaitu Kalsium dan
Vitamin D. Suplementasi kalsium dan vitamin D berperanpenting dalam
tatalaksana osteoporosis atau dalam keberhasilanpengobatan, terutama
pada pasien lansia yangcenderung kurang terpapar sinar matahari,kurang
asupan makanan, dan mengalamipenurunan fungsi ginjal. Asupan
kalsiumdan vitamin D yang adekuat mendukung pembentukan tulang dan
pemeliharaankepadatan tulang, yang jangka panjang dapatmenurunkan
insidens jatuh pada lansia-lansiarisiko tinggi (Kling et al,2014 ;Kennel dan
Drake, 2009).

Vitamin D merupakan vitamin larut lemak yang diperoleh dari

sumber alami (minyak hati ikan) atau dari konversi provitamin D (7-
dehidrokolesterol dan ergosterol). Pada manusia, suplai alami vitamin
D tergantung pada sinar ultraviolet untuk konversi 7-dehidrokolesterol
menjadi vitamin D3 atau ergosterol menjadi vitamin D2. Setelah
pemaparan terhadap sinar uv , vitamin D3 kemudian diubah menjadi
bentuk aktif vitamin D (Kalsitriol) oleh hati dan ginjal. Vitamin D
dihidroksilasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi 25-hidroksi-
vitamin D3 (25- [OH]- D3 atau kalsifediol). Kalsifediol dihidroksilasi
terutama di ginjal menjadi 1,25-dihidroksi-vitamin D (1,25-[OH]2-D3
atau kalsitriol) dan 24,25- dihidroksikolekalsiferol. Kalsitriol
dipercaya merupakanbentuk vitamin D3 yang paling aktif dalam
menstimulasi transport kalsium usus dan fosfat. Sedangkan Kalsium
berfungsi sebagai integritas sistem saraf dan otot, untuk kontraktilitas

9
jantung normal dan koagulasi darah. Kalsium berfungsi sebagai
kofaktor enzim dan mempengaruhi aktivitas sekresi kelenjar endokrin
dan eksokrin
Tulang mengandung 99% kalsium tubuh,yang akan dimobilisasi jika
kadar kalsiumserum terlampau rendah (Bethel et al, 2017). Defisiensi
vitamin Ddapat mengurangi penyerapan kalsium diet,menyebabkan
hiperparatiroidisme sekunderdengan penurunan kalsium skeletal
untukmempertahankan kadar normokalsemia,meningkatkan risiko jatuh,
mengurangirespons BMD dan juga efikasi bisfosfonat(Kennel dan Drake,
2009).Untuk jumlahasupan yang dianggap optimal, NationalOsteoporosis
Foundation merekomendasikankalsium 1000 mg/hari untuk usia di
bawah50 tahun dan 1200 mg/hari untuk usia di 50tahun ke atas.
Sedangkan jumlah asupanvitamin D yang dianggap optimal adalah
sebanyak 800-1200 IU/hari. Pada pasien-pasien dengan asupan kalsium
inadekuat,dapat diberi suplementasi kalsium elemental500 mg per hari
(Kennel dan Drake, 2009 ; Budlovsky dan Dian, 2017)

• Terapi Non Farmakologi:

a. Nutrisi

Pasien osteoporosis sebaiknya mendapatkan nutrisi yang cukup dan

pemeliharaan berat badan yang ideal. Diet kalsium penting untuk
memelihara densitas tulang. Nutrisi tersebut dapat berupa vitamin D
yang bisa didapatkan dari brokoli, kacang-kacangan, ikan teri, ikan
salmon, susu, kuning telur, hati dan sardine serta paparan sinar
matahari.

b. Olahraga

Olahraga seperti berjalan, jogging, menari dan panjat tebing dapat

bermanfaat dalam mencegah kerapuhan dan fraktur tulang. Hal tersebut
dapat memelihara kekuatan tulang (Chisholm-burns et.al , 2008).
Prinsip latihan fisik untuk kesehatan tulang adalah latihan pembebanan,

10
 gerakan dinamis dan ritmis, serta latihan daya tahan (endurans) dalam
bentuk aerobic low impact. Senam osteoporosis untuk mencegah dan
mengobati terjadinya pengeroposan tulang. Daerah yang rawan
osteoporosis adalah area tulang punggung, pangkal paha dan
pergelangan tangan (Anonim, 2011).

Pemilihan Obat Rasional

• Tepat Indikasi (PIONAS,2015)
No. Nama Obat Indikasi Keterangan
1. Alendronate Untuk pengobatan osteoporosis Tepat Indikasi
pada wanita pascamenopause
2. Tibolon Untuk mengatasi gejala Tepat Indikasi
defisiensi estrogen
3. Kalsium Mencegah dan mengatasi Tepat Indikasi
defisiensi kalsium
4. Vitamin D Mencegah kekurangan vitamin Tepat Indikasi
D, serta mengatasi dan
mencegah osteoporosis

• Tepat Pasien (PIONAS, 2015)

No. Nama Obat Kontraindikasi Keterangan
1. Alendronate Abnormalitas esophagus yang -
dapat memperlambat
pengosongan esophagus seperti
stricture atau achalasia; tidak
mampu berdiri atau duduk
sekurang-kurangnya 30 menit;
hipersensitivitas terhadap
alendronate; hipokalsemia;
pasien dengan peningkatan
resiko aspirasi tidak diberikan
alendronat dalam bentuk larutan

11
 buffer.
2. Tibolon Kehamilan, kanker estrogen- -
dependent, riwayat kanker
payudara, tromboflebitis aktif,
tromboembolik arteri (angina
atau infark myocardial),
tromboembolisme vena, riwayat
kekambuhan tromboembolisme
vena (walaupun telah diobati
dengan antikoagulan), penyakit
hati, Dubin-Johnson and Rotor
syndromes, hiperplasia
endometrium, pendarahan
vagina yang belum jelas
penyebabnya, menyusui.
3. Kalsium -
Hiperkalsemia dan fibrilasi
ventrikuler
4. Vitamin D Vitamin D dikontraindikasikan -
dengan hiperkalsemia, bukti
adanya toksistas vitamin D,
sindrom malabsorpsi,
hipervitaminosis D, sensitivitas
abnormal terhadap efek vitamin
D, penurunan fungsi ginjal.

• Tepat Obat
No. Nama Obat Alasan Penggunaan Keterangan
1. Alendronate Berdasarkan pemeriksaan -
DEXA nilainya besar dari T-25
maka pasien didiagnosis
mengalami ostoporosis,
sehingga untuk mengatasi

12
 osteoporosis diberikan terapi ini
2. Tibolon Untuk mengurangi gejala -
menopuase seperti kekeringan
pada vagina atau untuk
mengatasi mengatasi gejala
defisiensi estrogen
3. Kalsium Merupakan terapi tambahan -
untuk meningkatkan densitas
tulang dan penurunan patah
tulang pada wanita menopause
4. Vitamin D Merupakan terapi tambahan -
untuk meningkatkan densitas
tulang dan penurunan patah
tulang pada wanita menopause

• Tepat Dosis
No. Nama Obat Dosis Keterangan
1. Alendronate 10 mg/hari PO atau 70 mg/ -
minggu PO
2. Tibolon 2,5 mg sehari -
3. Kalsium 1000 mg/hari untuk usia <50 -
tahun dan 1200 mg/hari untuk
usia >50tahun
4. Vitamin D 800-1200 IU/hari -

• Waspadah Efek Samping Obat (PIONAS,2015)

No. Nama Obat Efek Samping Keterangan
1. Alendronate Kejadian gastrointestinal bagian WESO
atas (nyeri perut, dyspepsia,
ulkus esophagus, disfagia dan
abdominal distention); ruam dan
eritema; nyeri muskuloskeletal,
konstipasi, diare, dlatulensi dan

13
 sakit kepala; mual,muntah,
keram otot.
2. Tibolon Perubahan berat badan, udema, WESO
pusing, mual, dermatitis seborea,
perdarahan vagina, leukorea,
sakit kepala, nyeri abdomen,
gangguan saluran cerna,
peningkatan pertumbuhan
rambut pada wajah, depresi,
artralgia, mialgia, migraine,
kanker payudara, gangguan
penglihatan, perubahan fungsi
hati, ruam dan pruritus.
3. Kalsium Gangguan gastrointestinal WESO
ringan, bradikardia, aritmia, dan
iritasi pada injeksi intravena
4. Vitamin D WESO
Sakit kepala, mual, muntah,
mulut kering dan konstipasi.

Evaluasi Obat Terpilih

- Alendronate
Alasan pemilihan : karena memiliki indikasi untuk pengobatan
osteoporosis pada wanita pasca menopause. Osteoporosis dikonfirmasi
dengan temuan masa tulang yang rendah atau dengan keberadaan atau
riwayat fraktur osteoporotic (pionas) , dan alendronate merupakan terapi
pilihan pertama golongan biphospat, lebih aman dan harganya
terjangkau
- Tibolon :
Alasan pemilihan : Untuk mengurangi gejalah yang timbul akibat
menopause dan tibolon dapat digunakan sebagai salah satu terapi
osteoporosis (pionas).

14
- Vitamin D
Alasan pemilihan : Aman : Terapi tambahan untuk menjaga kesehatan
skeletal. Vitamin D memiliki efek moderat terhadap penipisan masa
tulang, dengan membantu pembentukan tulang . Dosis yang digunakan
800 IU vitamin D.
- Kalsium
Alasan pemilihan : Terapi tambahan untuk menjaga kesehatan skeletal.
Secara umum, asupan harian yang direkomendasikan pada perempuan
osteoporosis pasca-menopause adalah 1200 mg kalsium (asupan total
dari makanan dan suplemen)

Komunikasi, Infomasi, dan Edukasi

- Edukasi penggunaan alendronat dengan obat lainnya termasuk kalsium
dapat mempengaruhi absorbsi alendronat sehingga pasien harus
memberikan jarak penggunaan sekurang kurangnya 30 menit.
- Menyarankan pasien untuk meningkatkan aktivitas fisik, seperti
olahraga atau aktivitas lain sesuai usia dan kondisi tubuh. Dosis olahraga
harus tepat karena jika terlalu ringan akan kurang bermanfaat, dan jika
terlalu berat akan meningkatkan risiko patah tulang
- Menyarankan pasien untuk meningkatkan konsumsi sayuran, dan air
putih, untuk mengantisipasi efek samping kontstipasi dari suplemen
kalsium
- Menyarankan pasien untuk meningkatkan konsumsi makanan kaya
kalsium dan vitamin D seperti susu, sarden, brokoli, lele, bayam, tahu,
dan yogurt.
- Menyarankan pasien mengendalikan stres karena nyeri maupun gejala
menopause yang terasa dengan aktivitas yang disukai
- Memberikan edukasi tentang bahaya alcohol dan rokok untuk kondisi
pasien agar pasien menghindari rokok dan alcohol terus.
- Memberikan edukasi tentang efek samping penggunaan TSH .

15
 - Edukasi tentang pentingnya mengikuti perawatan dan pengobatan
dengan baik untuk mencapai hasil yang baik, karena osteoporosis adalah
kondisi yang melemahkan.
- Informasi kemungkinan terjadi efek samping konstipasi, hot flashes, dan
tromboemboli pada pasien, bila terjadi diharapkan segera menghubungi
apoteker

Monitoring dan Follow up

- Mengulang pemeriksaan DEXA densitometri setelah pengobatan dan

memantau nilai pemindai DEXA
- Memantau efek samping terhadap penggunaan obat yang tidak cocok
terhadap pasien.
- Memantau Efek samping suplemen kalsium yaitu konstipasi
- Memantau nyeri punggung, sudah berkurang atau masih terasa
- Memantau kadar kalsium darah
- Memantau atau menilai hormone pasien

Kasus 2
- Deskripsi Kasus
BM adalah seorang wanita kulit putih berusia 66 tahun
yang dibawa ke Unit Gawat Darurat oleh putrinya setelah BM
terpeleset di kamar mandi. Dia menjalani rontgen pinggul dan kaki
kanannya. Tidak ada patah tulang yang ditemukan, tetapi ahli
radiologi melaporkan tanda-tanda osteoporosis di pinggul BM. Skor-
T kepadatan mineral tulang BM adalah −2.6 di pinggul dan −2.0 di
tulang belakang. Skor Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)
menunjukkan bahwa dia memiliki kemungkinan 10 tahun untuk
mengalami patah tulang osteoporosis utama sebesar 45% dan patah
tulang pinggul sebesar 19%. BM memiliki riwayat medis hipertensi
dan rheumatoid arthritis, di mana ia mengonsumsi hidroklorotiazid 25
mg per oral setiap hari dan metotreksat 20 mg per oral setiap minggu.

16
 Dia juga melaporkan mengonsumsi naproxen 500 mg secara oral dua
kali sehari tetapi tidak ada obat OTC lainnya.

- Analisa kasus
A. Subjektif
- Nama Pasien : BM
- Usia : 66 Tahun
- Keluhan :-
- Riwayat Penyakit : hipertensi dan rheumatoid arthritis
- Riwayat Penyakit Keluarga : -
- Riwayat Alergi :-
- Riwayat Pengobatan : hidroklorotiazid 25 mg per oral setiap hari,
metotreksat 20 mg per oral setiap minggu, naproxen 500 mg secara
oral dua kali sehari.

B. Objektif
No Pemeriksaan Normal Hasil Keterangan
Fisik
1 Skor-T ≥-1 −2.6 di Rendah
kepadatan pinggul dan (Osteoporosis)
mineral tulang −2.0 di tulang
belakang

C. Assesment

1. Tepat Indikasi
No Nama Obat Indikasi Keterangan
1 Hidroklorotiazid Mengatasi edema, Tepat Indikasi
menurunkan tekanan
darah
2 Metotreksat Mengobati beberapa jenis Tepat Indikasi
kanker, serta mengontrol

17
 gejala psoriasis dan
rheumatoid arthritis
3 Naproxen Nyeri dan radang pada Tepat Indikasi
rheumatoid artritis
(termasuk juvenil
arthritis) dan gangguan
otot skelet lainnya;
dismenorea; gout akut.

2. Tepat Obat
No Nama Obat Alasan Pemilihan Keterangan
1 Hidroklorotiazid Karena pasien Tepat Obat
mempunyai riwayat
hipertensi
2 Metotreksat Karena pasien Tepat Obat
rheumatoid arthritis
3 Naproxen Karena pasien Tepat Obat
mengalami nyeri dan
radang pada reumatoid
artritis

3. Tepat Pasien
No Nama Obat Kontraindikasi Keterangan
1 Hidroklorotiazid Gangguan hati berat, Tepat Pasien
gangguan ginjal berat
(kreatinin klirens < 30
mL/menit), hipokalemia
refraktori, hiperkalsemia,
hamil dan menyusui
2 Metotreksat Untuk ibu hamil, pasien Tepat Pasien
dengan penyakit liver,

18
 imunodefisiensi,
hipoplasia sumsum tulang,
leukopenia,
trombositopenia, serta
pasien yang
hipersensitivitas
3 Naproxen Untuk pengobatan nyeri Tepat Pasien
peri-operatif pada bedah
pintas coroner, gagal
jantung berat

4. Tepat Dosis
No Nama Obat Dosis yang Dosis Keterangan
diberikan Pemeliharaan
1 Hidroklorotiazid 25 mg per dosis awal 12,5 Tepat Dosis
oral setiap mg sehari, jika
hari perlu tingkatkan
sampai 25 mg
sehari. Pada
pasien tertentu
(terutama usia
lanjut) dosis awal
12,5 mg
2 Metotreksat 20 mg per Maksimal Tepat Dosis
oral setiap 20mg/per
minggu minggu
3 Naproxen 500 mg secara 500 mg/12 jam Tepat Dosis
oral dua kali per oral dan bisa
sehari ditingkatkan
menjadi
1500mg/hari

19
5. Waspada Efek Samping Obat
No Nama Obat Efek Samping Keterangan
1 Hidroklorotiazid Anoreksia, penurunan nafsu WESO
makan, iritasi lambung, diare,
konstipasi, sialadenitis,
pankreatitis, jaundice, xanthopsia,
gangguan penglihatan sementara,
leukopenia, neutropenia/
agranulositosis, thrombositopenia,
anemia aplastik, anaemia
hemolitik, depresi sumsum tulang
belakang, reaksi fotosensitivitas,
ruam
2 Metotreksat Demam, Sakit kepala, Mual, WESO
Hilang nafsu makan, Sakit maag,
Mata merah, Gusi bengkak,
Rambut rontok.
3 Naproxen Kantuk,Pusing, Mual dan muntah, WESO
Sakit perut, Diare, Konstipasi.

D. Plan
• Tujuan Pengobatan
1. Mengobati osteoporosis
2. Mengurangi resiko terjadinya patah tulang dalam 10 tahun
kemudian
3. Mengobati rheumatoid arthritis
• Saran Terapi
1. Penambahan Bifosfonat oral sebagai lini pertama pengobatan
osteoporosis
2. Rekomendasi pemberian suplemen Kalsium dan Vitamin D

20
• Terapi Farmakologi
1. Pada kasus ini diberikan bifosfonat oral sebagai lini pertama
untuk pengobatan osteoporosis.
2. Pilihan pertama terapi bisphosphonate adalah regimen oral
alendronate, dosis yang direkomendasikan adalah 70 mg sekali
seminggu atau 10 mg sekali sehari. Disarankan diminum sekali
seminggu saat perut kosong pada pagi hari dengan minimal 240
mL air untuk meningkatkan absorpsi; pasien harus dalam posisi
tegak dan tidak makan atau minum selama minimal 30 menit
setelah minum obat untuk mengurangi efek samping
gastrointestinal. Jika ada kontraindikasi atau kurang ditoleransi,
dapat diberikan zoledronic acid atau ibandronate intravena.
Bisphosphonate sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah fraktur
dan tidak dihentikan pada pasien fraktur osteopatik yang
mendapat obat kurang dari 5 tahun karena berpotensi
memperlambat penyembuhan
3. Pemberian suplemen Kalsium dan Vitamin D untuk
meningkatkan asupan yang memadai dan menjaga kesehatan
tulang
4. Pemberian hidroklorotiazid 25 mg untuk terapi hipertensi, dan
metotreksat 20 mg perminggu, naproxen 500 mg secara oral
dua kali sehari untuk terapi rheumatoid arthritis pada pasien
tetap dilanjutkan

• Terapi Non Farmakologi

1. Nutrisi
Pasien osteoporosis sebaiknya mendapatkan nutrisi yang cukup
dan pemeliharaan berat badan yang ideal. Diet kalsium penting
untuk memelihara densitas tulang. Nutrisi tersebut dapat berupa
vitamin D yang bisa didapatkan dari brokoli, kacang-kacangan,
ikan teri, ikan salmon, susu, kuning telur, hati dan sardine serta
paparan sinar matahari.

21
 2. Olahraga
Olahraga seperti berjalan, jogging, menari dan panjat tebing
dapat bermanfaat dalam mencegah kerapuhan dan fraktur
tulang. Hal tersebut dapat memelihara kekuatan tulang. Prinsip
latihan fisik untuk kesehatan tulang adalah latihan
pembebanan, gerakan dinamis dan ritmis, serta latihan daya
tahan (endurans) dalam bentuk aerobic low impact. Senam
osteoporosis untuk mencegah dan mengobati terjadinya
pengeroposan tulang. Daerah yang rawan osteoporosis adalah
area tulang punggung, pangkal paha dan pergelangan tangan.

- Evaluasi pemilihan obat

1) Alendronate
- Sebagai pencegahan dan pengobatan osteroporosis pasca
menopause
- Efek penurunan kejadian telah terbukti , fraktur vertebra dan
fraktur pinggang. Alendronate 70 mg diminum sekali
seminggu saat perut kosong pada pagi hari dengan minimal 240
mL air untuk meningkatkan absorpsi
- Harga Alendronate jauh lebih murah dibandingkan risedronate.
Alendronate Rp.130.624. sedangkan risedronate Rp .164.610
2) Kalsium
- Terapi tambahan untuk menjaga kesehatan skeletal
- Pada penelitian didapatkan kalsium peroral ternyata mampu
menurunkan fraktur non spinal sampai 50% (Dawson-Hughes,
1997). Secara umum, asupan harian yang direkomendasikan
pada perempuan osteoporosis pasca-menopause adalah 1200
mg kalsium (asupan total dari makanan dan suplemen)
- Harga: Rp 301/tab
3) Vitamin D
- Aman : Terapi tambahan untuk menjaga kesehatan skeletal

22
 - Vitamin D memiliki efek moderat terhadap penipisan masa
tulang, dengan membantu pembentukan tulang . Dosis yang
digunakan 800 IU vitamin D.
- Harga : Rp. 10.616/strip
4) Hidroklotiazid
- Mengontrol TD pasien
- Menimbulkan efek penurunan tekanan darah yang maksimal.
mengurangi kemampuan ginjal untuk menyerap terlalu banyak
natrium yang bisa menyebabkan retensi cairan
- Harga : Rp. 303/ tab
5) Metotreksat
- Dapat mengobati rheumatoid arthritis pasien
- Memiliki kemanjuran sebagai monoterapi
- Harga : Rp. 57.000
6) Naproxen
- Digunakan untuk mengobati penyakit persendian, seperti
rheumatoid arthritis, osteoarthritis
- Mengurangi peradangan dan nyeri pada persendian dan otot.
- Harga : Rp. 20.000

- Monitoring dan Follow up

1. Pantau penggunaan Metotreksat dan Naproxen
2. Pantau TD pasien
3. Evaluasi hasil pengobatan dapat dilakukan dengan mengulang
pemeriksaan densitometri setelah 1-2 tahun pengobatan dan
dinilai peningkatan densitasnya. Bila dalam waktu 1 tahun
tidak terjadi peningkatan maupun penurunan densitas massa
tulang, maka pengobatan sudah dianggap berhasil, karena
resorpsi tulang sudah dapat ditekan.
4. Selain mengulang pemeriksaan densitas massa tulang, maka
pemeriksaan petanda biokimia tulang juga dapat digunakan
untuk evaluasi pengobatan. Penggunaan petanda biokimia

23
 tulang, dapat menilai hasil terapi lebih cepat yaitu dalam waktu
3-4 bulan setelah pengobatan. Yang dinilai adalah penurunan
kadar berbagai petanda resorpsi dan formasi tulang.

- Komunikasi, informasi dan edukasi

1) Anjurkan penderita untuk melakukan aktivitas fisik yang

teratur untuk memelihara kekuatan, kelenturan dan koordinasi
sistem neuromuskular serta kebugaran, sehingga dapat
mencegah risiko terjatuh. Berbagai latihan yang dapat
dilakukan meliputi berjalan 30-60 menit/hari, senam
osteosporosis dan sebagainya.
2) Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan
sehari-hari maupun suplementasi,
3) Hindari merokok dan minum alkohol.
4) Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat
menimbulkan osteoporosis,
5) Hindari mengangkat barang-barang yang berat pada penderita
yang sudah pasti osteoporosis
6) Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita
terjatuh, misalnya lantai yang licin, obat-obat sedatif dan obat
anti hipertensi yang dapat menyebabkan hipotensi ortistatik.
7) Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada orangorang yang
kurang terpajan sinar matahari atau pada penderita dengan
fotosensitifitas, misalnya SLE. Bila diduga ada defisiensi
vitamin D, maka kadar 25(OH)D serum harus diperiksa. Bila
25(OH)D serum menurun, maka suplementasi vitamin D 400
IU/hari atau 800 lU/hari pada orang tua harus diberikan. pada
penderita dengan gagal ginjal, suplementasi 1,25(OH).D harus
dipertimbangkan.
8) Pada penderita artritis reumatoid dan artritis inflamasi lainnya,
sangat penting mengatasi aktivitas penyakitnya, karena hal ini

24
 akan mengurangi nyeri dan penurunan densitas massa tulang
akibat artritis inflamatif yang aktif.
9) Konsumsi alendronate untuk pencegahan dan pengobatan
osteoporosis pada pasien, dosis yang direkomendasikan adalah
70 mg sekali seminggu atau 10 mg sekali sehari. Disarankan
diminum sekali seminggu saat perut kosong pada pagi hari
dengan minimal 240 mL air untuk meningkatkan absorpsi;
pasien harus dalam posisi tegak dan tidak makan atau minum
selama minimal 30 menit setelah minum obat untuk
mengurangi efek samping gastrointestinal.

Kasus 3
Deskripsi Kasus
Caroline Pelton is 35 years old and has been using Marvelon
(ethinylestradiol 30μg and desogestrel 150μg; MSD) for a few years.
She was started on doxycycline for her acne by her GP and she is
concerned about it interfering with her contraceptive. Caroline is also
taking sodium valproate for epilepsy, and has not had a seizure for
five years. She read online that Marvelon increases her risk of blood
clots. She is now very concerned and wondersif she should change her
contraception, what do you advice?

Caroline Pelton berusia 35 tahun dan telah menggunakan

Marvelon (ethinylestradiol 30μg dan desogestrel 150μg; MSD) selama
beberapa tahun. Dia mulai menggunakan doksisiklin untuk jerawatnya
oleh dokter umum dan dia khawatir obat itu mengganggu kontrasepsi.
Caroline juga mengonsumsi sodium valproate untuk epilepsi, dan
tidak mengalami kejang selama lima tahun. Dia membaca online
bahwa Marvelon meningkatkan risiko penggumpalan darah. Dia
sekarang sangat prihatin dan bertanya-tanya apakah dia harus
mengganti kontrasepsi, apa saran Anda?

25
Analisis Kasus
A. Subjektif
- Nama : Ny. Caroline Pelton
- Usia :35 tahun
- Keluhan : jerawat
- Riwayat penyakit keluarga :-
- Riwayat penyakit terdahulu : epilepsy
- Riwayat alergi :-
- Riwayat pengobatan : Sodium Valproate

B. Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
-
2. Pemeriksaan Laboratorium
-
C. Assessment
1. Tepat indikasi
No Nama Obat Indikasi Keterangan
1 Marvelon Kontrasepsi oral Tepat indikasi
kombinasi, gangguan
menstruasi
2 Doksisiklin Infeksi sistemik pada Tepat indikasi
kelenjar limfa,
mengobati jerawat,
antibiotic
3 Sodium Valproat Mengatasi epilepsi Tepat indikasi

2. Tepat Obat
No Nama Obat Alasan drug of Keterangan
choice
1 Marvelon Mencegah kehamilan, Tepat obat
menjaga siklus

26
 menstruasi, dan
mengatur jarak
kehamilan
2 Doksisiklin Mengatasi jerawat Tepat obat
yang terjadi pada
pasien
3 Sodium Valproat Mengatasi kejang Tepat obat
yang diakibatkan oleh
epilepsi

3. Tepat Pasien
No Nama Obat Kontraindikasi Keterangan
1 Marvelon Wanita hamil dan Tepat pasien
menyusui,riwayat penyakit
tromboemboli, hepatitis,
batu empedu, karsinoma
payudara atau genital
2 Doksisiklin Hipersensitifitas, Tepat pasien
kehamilan dan menyusui,
dan anak anak < 8 tahun
3 Sodium Valproat Hipersensitifitas, hamil Tepat pasien
dan menyusui

4. Tepat Dosis
No Nama Dosis pemeliharaan Dosis yang Keterangan
Obat diberikan
1 Marvelon 1 tablet/ hari pada jam - Tepat dosis
yang sama, dilanjutkan
dgn petunjuk pada pak
obat, jika terlambat 12
jam memakan pil,
daya kontrasepsinya

27
 berkurang, pak pertama
dimulai pada hari
pertama daur haidh
2 Doksisiklin Dosis acne vulgaris : - Tepat dosis
50-100 mg/hari hingga
12 minggu
3 Sodium Dosis dewasa: dosis - Tepat dosis
Valproat awal 500-1000
mg/hari, diberikan
dalam 2—3 dosis
terbagi
Dosis rumatan : 500-
25000 mg/hari

5. Waspada efek samping

No Nama Obat Efek Samping Keterangan
1 Marvelon Mual muntah, sakit kepala, nyeri WESO
payudara, BB naik, hipertensi,
gangguan fungsi hati, perdarahan
mesntruasi berkurang.
2 Doksisiklin GI, Superinfeksi oleh jamur, WESO
fotosensitivitas, kenaikan urea
darah, hipersensitifitas,
gangguan Hematologi
3 Sodium Pendarahan, memar, mual WESO
Valproat muntah, peningkatan nafsu
makan, trombositopenia, anemia,
penekanan sumsum tulang,
pankrearitis,

D. Plan
a. Tujuan Terapi

28
 - Mencegah kehamilan dan mengatur jarak kehamilan
- Mencegah epilepsi
- Mencegah dan mengatasi jerawat

b. Terapi Farmakologi
- Marvelon, Pasien yang menggunakan kontrasepsi oral
kombinasi yaitu marvelon, marvelon sendiri memiliki efek
samping yaitu tromboesis (penggumpalan darah) yang
dikhawatirkan oleh pasien, namun penggunaan obat marvelon
ini diduga dapat meningkatkan tromboesis, resiko terjadinya
menurut jurnal masih tergolong kecil (jarang) terjadi bekisar 9-
12 orang dari 1.000 wanita. Namun resikonya dapat meningkat
jika mengkonsumsinya untuk menjalankan operasi, memiliki
imoblisasi, keganasan, dan lain-lain. Maka dari itu, sebagai
apoteker perlu memonitoring efek obat dari marvelon jika
terjadinya efek samping berupa meningkatnya tromboesis
(gumpalan darah).
- Doksisiklin, Pasien menggunakan obat jerawat untuk mengatasi
jerawat dengan mengkonsumsi doksisiklin. Doksisiklin tidak
dapat mempengaruhi efektifitas dari kontrasepsi kombinasi
hormone, maka pengobatan dengan doksisiklin dapat
dilanjutkan.
- Sodium Valproate, Pasien menggunakan obat sodium valproate
untuk mengatasi kejang dikarenaka epilepsy, namun
penggunaan obat ini pasien tidak mengalami kejang selama 5
tahun belakangan, dan sodium valproate ini tidak mengurangi
efektifitas dari kontrasepsi kombinasi hormone sehingga
penggunaan sodiym valproate dapat dilanjutkan.

c. Terapi Non-farmakologi
- Pasien disarankan untuk tidak memijit, menggosok jerawat
karena dapat memperparah jerawat

29
 - Menggunakan metode kontrasepsi non hormonal seperti metode
kalender, suhu basal, lender serviks, diafragma, dan kap serviks
- Menggunakan metode kontrasepsi berupa permanen yaitu
vasektomi dan tubektomi
- Menghindari stress
- Menjaga kebersihan badan dan wajah ( anggota badan yang
berjerawat)
- Diet ketogenik untuk mencegah kekambuhan epilepsi
- Mengkonsumsi air yang banyak, menghindari makanan yang
manis dan berminyak, serta mengkonsumsi buah-buahan untuk
mencegah jerawat

Evaluasi Pemilihan Obat

- Aman :
pengguaan obat sodium valproate, doksisiklin dengan bersamaan
alat kontrasepsi kombinasi hormone oral tidak memberikan
penurunan efektifitas sehingga dapat dikatakan bahwasanya obat
yang digunakan aman, namun perlu untuk memonitoring dan
pengawasan.
- Efektif :
(marvelon) dapat mencegah kehamilan dengan mengentalkan
lender serviks untuk mempersulit sperma masuk ke dalam Rahim,
(sodium valproate) dapat mencegahnya kejang diakibatkan karena
epilepsy dengan meningkatkan inaktivitas kanal Na+, sehingga
menurunkan kemampuan saraf untuk menghantarkan muatan
listrik, dan (doksisiklin) sebagai anti acne vulgaris yang dapat
menghambat pertumbuh bakteri jerawat.
- Ekonomis :
sodium valproate, marvelon, dan doksisiklin memiliki harga yang
ekonomis sehingga dapat dijangkau oleh pasien dalam membelinya

Monitoring dan Follow Up

30
 1. Memberi informasi kepada pasien tentang penggunaan
kontrasepsi serta pentingnya kepatuhan pasien sela terapi.
2. Hindari mengkonsumsi obat atau suplemen lain yang dapat
mengganggu efektivitas kontrasepsi.
3. Melakukan monitoring penggunaan obat jika memberikan efek
yang tidak diinginkan.

Komunikasi, Informasi dan Edukasi

1. Memberi infromasi kepada pasien pentingnya kepatuhan pasien
selama terapi.
2. Memberitahu pasien untuk menghindari faktor resiko yang dapat
mempengaruhi efektivitas dari kontrasepsi.
3. Memberitahukan pada pasien asupan makanan yang dapat
menunjang hasil terapi.
4. Menginformasikan kepada pasien agar mengonsumsi obat secara
teratur.

Jawaban Pertanyaan
Pertanyaan : Nyonya Caroline membaca online bahwa Marvelon
meningkatkan risiko penggumpalan darah. Dia sekarang sangat prihatin
dan bertanya-tanya apakah dia harus mengganti kontrasepsi, apa saran
Anda?
Jawaban : berdasarkan analisa yang dilakukan dengan menggunakan
metode SOAP, pada marvelon memiliki efek samping tromboesis, namun
resiko penggunaan kontrasepsi hormone kombinasi berupa marvelon
memiliki resiko yang kecil (jarang) terjadi, sehingga Ny. Caroline tidak
perlu mengganti kontrasepsinya, namun sebagai apoteker harus
melakukan monitoring dan pengawasan jika terjadinya efek samping
yang tidak diinginkan seperti adanya peningkatan frekuensi epilepsy
akibat pemberiaan kontrasepsi marvelon. Maka dari itu perlu untuk
dihentikan jika mengalami efek samping seperi itu.

31