BỆNH ÁN NỘI TIM MẠCH

I/ HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: NGUYỄN NGỌC NGÔN Tuổi: 58 Giới: Nam

Nghề nghiệp: Giáo viên

Địa chỉ: quận 7, TP HCM

Ngày giờ nhập viện: 17h50 08/07/2020

Ngày giờ làm bệnh án: 8h 14/7/2020

II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: bừng mặt

III/ BỆNH SỬ: (do BN kể lại)

-Khoảng 3h trước nhập viện, BN đang ngồi uống cafe thì bỗng nhiên thấy nóng bừng mặt, đầu
lâng lâng, người nhà thấy mặt BN đỏ bừng lên, sau đó BN ra tiệm thuốc tây đo HA thì thấy trị số
HA là 190/? mmHg nên BN đến khám và nhập viện BV Nguyễn Tri Phương.

-Trong quá trình bệnh, BN không nhức đầu, không chóng mặt, không co giật, không té ngã hay
ngất xỉu, không hồi hộp hay đánh trống ngực, không đau ngực, không khó thở, không nhìn mờ,
không sốt, tiêu tiểu bình thường

Tình trạng lúc nhâ ̣p viêṇ :

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

Mạch: 85 l/ph HA:220/120 mmHg

Nhịp thở : 20 SpO2 98% (KT) Nhiê ̣t đô ̣ 37 độ C

CN: 70 kg CC: 173cm

*Tiền căn:

a/Bản thân:

-Nội khoa:

+Chưa từng được chẩn đoán THA, ĐTĐ, bệnh TTMCB, suy tim trước đây

+Chưa ghi nhận bệnh lý cường giáp, bệnh nhu mô thận, u tủy thượng thận, viêm loét dạ dày, co
thắt phế quản trước đây

+BN hiện không có đang sử dụng thuốc nào

 b/Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu trước trước đây

-Thói quen:

+hút thuốc lá 20 gói.năm

+ không uống rượu bia

-Lối sống:

+Dinh dưỡng: ăn mặn, thường xuyên sử dụng nước chấm khi ăn, ít ăn rau củ quả

+Vận động: chạy bộ khoảng 60p/ngày, đều đặn các ngày trong tuần

+Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn

-Gia đình: có bố mắc THA, chưa ghi nhận tiền căn gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm

Tóm tắt bênh

̣ án tại thời điểm nhâ ̣p viên:
̣

BN nam 58 tuổi đến khám vì có HA tâm thu 190 mmHg: Qua hỏi bệnh và khám ghi nhận:

TCCN: đỏ bừng mặt, choáng váng, không nhức đầu, ngất xỉu, không hồi hộp hay đánh trống
ngực, không nhìn mờ, không sốt.

TCTT: sinh hiệu: M: 85 l/ph HA:220/120 mmHg.

Tim đều rõ, không rale phổi, không yếu liệt.

Tiền căn:

Chưa ghi nhận bệnh lý: THA, ĐTĐ, Cường giáp, bệnh liên quan thận

Thuốc lá: 20 gói.năm

Đă ̣t vấn đề tại thời điểm nhâ ̣p viên:

̣

- Huyết áp cao 220/120 mmHg

- Hút thuốc là 20 gói năm

Chẩn đoán sơ bô ̣ tại thời điểm nhâ ̣p viên:

̣

Cơn tăng huyết áp khẩn cấp – Td COPD

Chẩn đoán phân biêṭ tại thời điểm nhâ ̣p viên:

̣

cơn tăng huyết áp cấp cứu / Td hô ̣i chứng mạch vành cấp

Biêṇ luâ ̣n tại thời điểm nhâ ̣p viên:

̣
Bê ̣nh nhân nam 58 tuổi nhâ ̣p viê ̣n vì bừng mă ̣t không có yếu tố khởi phát kèm huyết áp 220/120
mmHg phát hiê ̣n lần đầu tiên , nên đây là trường hợp cơn tăng huyết áp.

Bê ̣nh nhân ghi nhâ ̣n tại thời điểm nhâ ̣p viê ̣n, thì tỉnh tiếp xúc tốt, không đau đầu, không đau
ngực, không khó thở, không nhìn mờ , không thiểu niê ̣u vô niê ̣u, không tê chi yếu liê ̣t người,
không ghi nhâ ̣n tình trạng đe dọa tử vong nên ít nghĩ cơn tăng huyết áp cấp cứu, mà nghĩ nhiều
hơn là cơn tăng huyết áp khẩn cấp cần kết hợp thêm câ ̣n lâm sàng : ECG và men tim Troponin I
hs , soi đáy mắt

Đề nghị câ ̣n lâm sàng tại thời điểm nhâ ̣p viên:

̣

Công thức máu, glucose máu, HbA1C, ure, creatinine, AST, ALT, ion đồ (Na, K, Cl, Mg)

Cholesterol TP, HDLc, LDLc, Triglyceride

ECG, x quang ngực thẳng, siêu âm tim.

Troponin I hs.

Kết quả câ ̣n lâm sàng tại thời điểm nhâ ̣p viên:

̣

ECG:

Nhịp xoang đều 85 lần/ phút

Trục trung gian

Sóng T âm ở : DI, aVL, V5,V6 🡺 theo dõi bê ̣nh tim thiếu máu cục bô ̣ vùng bên cao

Solokov – lion: SV1 + RV5 = 6 + 22 ≤ 35 🡺không phì đại thất trái theo tiêu chuẩn điê ̣n
thế

Cornel: RaVL + SV3 = 12 + 12 ≤ 28 Nam không thỏa tiêu chuẩn

WBC 11.24 g/L

NEU % 59.7 %

LYM% 30.5 %

NEU 6.71 g/L

LYM 3.43 g/L

RBC 4.78 T/L

Hb 144 g/L

Hct 0.427 L/L

MCV 89.3 fL

MCH 30.1 Pg

MCHC 337 g/L

RDW 12.6 %CV

PLT 210 G/L

Sinh hóa

Creatinin máu 99.5 49-100 Umol/l

AST 29.8 0-34 U/L

ALT 31.8 0-34 U/L

CKMB 15.44 0-23 U/L

Mg 0.87 0.73-1.06 mmol/l

Na 136 135-145 mmol/l

K 3.53 3.5-5 mmol/l

 Cl 103.9 101-109 mmol/l

Miễn dịch: 0.01 ng/ml

Troponin I hs

Sinh hóa máu Giá trị Giới hạn bình thường Đơn vị

Glucose 7.82 4-5.9 mmol/l

Cholesterol 6.69 3.9-5.1 mmol/l

TG 2.63 0-1.7 mmol/l

HDL-c 0.94 0.9- 1.55 mmol/l

LDL-c 5.75 0- 2.5 mmol/l

Tổng phân tích nước tiểu:

SG: 1.021

Protein : 0.3 g/l

Erythrocyte; 250 Ery/ul

Biêṇ luâ ̣n câ ̣n lâm sàng:

ECG tại giường nhịp xoang 85 lần/ phút, sóng T âm ở DI aVL V5 V6 theo dõi bê ̣nh tim thiếu
máu cục bô ̣.

Đường huyết lúc nhâ ̣p viê ̣n : 7.82 mmol/l đây là đường huyết bất kì tại 1 thời điểm lớn hơn
7mmol/l nhưng không kèm theo triê ̣u chứng 4 nhiều và biến chứng cấp của tăng đường huyết
nên không thỏa chẩn đoán đái tháo đường 🡺 cần kiểm tra lại HbA1c và đường huyết tĩnh mạch
lúc đói để chẩn đoán xác định là đái tháo đường hay rối loạn đường huyết đói.

Cholesterol, TG, LDL-c tăng 🡺 Rối loạn lipid máu

Tổng phân tích nước tiểu: bê ̣nh nhân có tiểu đạm kèm với Ery (+) có thể là bê ̣nh nhân có tăng
huyết áp trước đó mà không được chẩn đoán gây ra biến chứng bê ̣nh thâ ̣n, hay là bê ̣nh lý nhu mô
thâ ̣n làm cho bê ̣nh nhân tăng huyết áp thứ phát tăng vọt cao lên, cần chỉ định thêm Abumin niê ̣u,
creatinine niê ̣u , câ ̣n lắng Addis.
Chẩn đoán tại thời điểm nhâ ̣p viên:
̣ cơn tăng huyết áp khẩn cấp , rối loạn lipid máu, td rối
loạn đường huyết đói.

Diễn tiến từ lúc nhâ ̣p viêṇ cho đến lúc khám:

Ngày Giờ Diễn tiến bê ̣nh Y lê ̣nh

8/7 17h45 M: 85 l/ph Captopril

25mg(Captagim 25
HA: 210/120 mmHg mg)

SpO2 98% 1v NDL

Tim đều, phổi trong, bụng mềm 1v (u)

Chẩn đoán: Cơn THA khẩn cấp

18h30 HA: 170/90 mmHg Chuyển khoa nội tim

mạch

19h M: 98 l/ph + Nicardipin

10mg/10ml 2 ống
HA: 200/100 mmHg
Bolus 1 ml BTĐ 2ml
SpO2: 96%/ khí trời
+ Magie B6 1v x 2

ECG: nhịp xoang, sóng q/ DIII, lớn thất T

Chẩn đoán: THA khẩn cấp. Theo dõi BTTMCB

chưa loại trừ HCVC

21h HA: 150/80 mmHg Duy trì BTĐ 0,5 ml/h

 23h HA: 140/90 mmHg Duy trì BTĐ 0,5 ml/h

9/7 6h40 HA: 160/100 (2 tay) Lestril 10mg (UCMC)

M: 82 l/ph 1v x 2 (u) S-C

Tim đều rõ, phổi không ran Amlor 5 mg

Không đau ngực khó thở không phù 1v x 2 ngay-sáng mai

Tiêu tiểu bình thường

Glucose máu: 7.83 mmol/l

LDL: 5.75 mmol/l

Chẩn đoán: THA khẩn cấp

10/7 7h HA: 170/100 mmHg Amlor 5mg

M 70 l/ph 2v (u)

Tim đều rõ, phổi không ran Atorvastatin 20mg 2v

(u)
Không đau ngực khó thở
Cozaar 50 mg 1v x 2
Tiêu tiểu bình thường (u)

Chẩn đoán: THA khẩn cấp. RLMM (ASCVD

>10%) theo dõi ĐTĐ typ 2, theo dõi cường giáp
 15h Hô hấp khám

XQuang ngực thẳng: dày thành phế nang rốn phổi

phải

→ theo dõi COPD. Hẹn đo CNHH khi HA ổn định

11/7 6h Glucose máu: 6.98 mmol/l

TSH: không có kết quả

13/7 7h30 HA: 140/80 mmHg Cozaar 50mg

M: 80 l/ph 1v x 2 (u)

Natrixam 1,5 mg

Chẩn đoán: THA. RLMM. RL đường huyết đói 1 v (u)

Amlor 5mg

1v (u)

Ator 20mg

2v (u)

14/7 7h30 HA: 140/80 mmHg Cozaar 50mg

M: 90 l/ph 1v x 2 (u)

Natrilix 1,5 mg

Chẩn đoán: THA. RLMM. RL đường huyết đói 1v (u)

 Atorvastatin 20mg

2v (u)

IV/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

1. Đầu mặt cổ : không nhức đầu. chóng mặt, choáng váng, không nhìn mờ, không dấu”ruồi
bay”.
2. Tai mũi họng : không ù tai, không nghẹt mũi
3. Hô hấp : không ho, không khó thở
4. Tim mạch : không đau ngực, không đánh trống ngực, không khó thở khi gắng sức, khi
nằm hay khó thở kịch phát về đêm.
5. Tiêu hóa :không ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân ; không tiêu chảy, nôn ói.
6. Tiết niệu : tiểu đục, lượng nước tiểu bình thường, không tiểu máu, không tiểu gắt buốt,
lắt nhắt.
7. Cơ xương khớp : không đau nhức khớp
8. Thần kinh : không tê, dị cảm tứ chi, không yếu liệt

V/ KHÁM LÂM SÀNG : 8H 14/7/2020

1. Tổng quát :
BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Sinh hiê ̣u :
Mạch : 80 lần/phút Huyết áp : 140/80mmHg
Nhịp thở : 16 lần /phút SpO2 : 98% ( khí trời) Nhiê ̣t đô ̣ : 370C
Cân nă ̣ng : 70kg chiều cao : 173cm 🡺BMI=23 Kg/m2 ( thừa cân)
Không phù, da lòng bàn tay khô, mát, mă ̣t không đỏ bùng
Không kiểu hình Cushing
Tĩnh mạch cổ không nổi khi nằm đầu cao, phản hồi gan – TM cổ (-)
Tuyến giáp không to
2. Tim mạch
Mỏm tim : liên sườn 5, lê ̣ch trái 2-3 cm so với đường trung đòn (T)
T1, T2 đểu rõ, 80 lần phú
Không có tiếng thổi
Mạch quay 2 bên đều, rõ, mạch chày trước, chày sau 2 bên đều rõ.
3. Hô Hấp :
Lồng ngực cân đối, không dị dạng, di đô ̣ng theo nhịp thở
Không vết thương, không sẹo mổ cũ
Rung thanh đều rõ 2 bên
 Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu, không rale bê ̣nh lý
4. Tiêu hóa
Bụng cân xứng, di đô ̣ng theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hê ̣
Bụng mềm, ấn không đau
Gan lách không sờ chạm
Gõ trong
Không âm thổi đô ̣ng mạch vùng bụng
5. Tiết niê ̣u :
Chạm thâ ̣n (-)
Bâ ̣p bềnh thâ ̣n (-)
6. Cơ xương khớp 
Không đỏ, sứng đau nóng các khớp
Không giới hạn vâ ̣n đô ̣ng
7. Thần kinh
Cổ mềm
Không có dấu thần kinh định vị
Kết quả câ ̣n lâm sàng :

Nhịp xoang: 75 l/ph

sóng T âm ở DI, aVL, V5, V6
→ Thiếu máu cơ tim thất T

Sinh hóa máu Giá trị Giới hạn bình thường Đơn vị

Glucose 6.98 4-5.9 mmol/l

Na 137 135-145 mmol/l

 K 3.5 3.5-5 mmol/l

Cl 103.8 101-109 mmol/l

TSH Không đo được

Chụp đáy mắt:

Gai thị hồng- bờ rõ.

Động mạch thu hẹp không đều, dấu bắt chéo âm tính.

Võng mạc thoái hóa. Xuất huyết: âm tính; Xuất tiết: âm tính

Kết luận: theo dõi bệnh lý Võng mạc THA giai đoạn 1. Hai mắt đục thủy tinh thể

ABI bên P: 1.19

ABI bên T: 1.13

Tóm tắt bênh

̣ án tại thời điểm khám :
BN nam, 58 tuổi, nhập viện vì bừng mặt
-TCCN: bừng mặt hiện đã bớt
-TCTT:
Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/phút Huyết áp : 140/80mmHg
Nhịp thở : 16 lần /phút SpO2 : 98% ( khí trời) Nhiê ̣t đô ̣ : 370C
Cân nă ̣ng : 70kg chiều cao : 173cm 🡺BMI=23 Kg/m2 ( thừa cân)
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 trên đường trung đòn (T), đường kính 1-2cm

Đă ̣t vấn đề tại thời điểm khám :

-Tăng huyết áp
- Rối loạn đường huyết đói
-Thừa cân

Bênḥ luâ ̣n tại thời điểm khám :

-BN nhập viện vì bừng mă ̣t ghi nhâ ̣n huyết áp 220/120 mmHg đến thời điềm khám sau
sáu ngày nằm viê ̣n thì huyết áp bê ̣nh nhân ổn định lại, khám và làm các câ ̣n lâm sàng để
tầm soát nguyên nhân và biến chứng thì chưa ghi nhâ ̣n.
Chẩn đoán xác định : Cơn THA khẩn cấp- Rối loạn lipid máu-Rối loạn đường huyết
đói- Bệnh lý võng mạc do THA giai đoạn 1- Đục thủy tinh thể- T/d COPD- Thừa
cân

Điều trị:
kế hoạch điều trị:
tại nhâ ̣p cấp cứu : chẩn đoán là tăng huyết áp cấp cứu mục tiêu là đưa huyết áp < 160
mmHg trong vòng 24-48h.
Mục tiêu điều trị của bê ̣nh nhân là đưa HA về huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg.
Mục tiêu là đưa LDL < 2.6 mmol/l
điều trị lâu dài:
- Không dùng thuốc
+ giảm ăn muối, lượng Na hàng ngày < 2g
+ Tăng cường vận động thể lực 5-6l/tuần, mỗi lần 30p (tối thiểu 150p/ tuần)
+ Ăn nhiều rau xanh trái cây
+ Hạn chế rượu bia (nam < 720 ml bia, nữ < 330 ml)
+ Không hút thuốc lá
+ Hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, có thể sử dụng omega, dầu oliu
+ Giảm cân, duy trì BMI < 18.5-25 kg/m2
+ Giảm vòng bụng (nam < 90cm, nữ <80 cm)
- Dùng thuốc:
rối loạn lipid máu: atorvastatin 20 mg : 1viên x 2 uống ( S-C)
HA:
Cozaar 50mg : 01viên X 2uống ( sáng - chiều)
Natrixam 5/1,5 mg : 01 viên x Uống sáng