& BPJSKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP - Mae ta 02350001 - BAGU ‘No Kunjungan: 023500011121¥000425 Nomor Rekam Medis 16010 Tanggal Lahir 12/12/1993, Nomor Kartu Peserta (0002847190476 Umur 27 tahun 11 bulan 15 NIK 5202085212930006, Tanggal Pelayanan 27/11/2021 Nama ‘SUMIATI Jenis Pelayanan RITP Jenis Ketarin Perempuan ‘Alamat MENEMANG: Nomor HP 081907036216 Pelayanan: 1. Pelayanan Persalinan Normal 2 RITP Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menagunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah Sat yaratpengalan vam pelayanan program RN Keluarga Gwe ‘SUMIATI No telp yang dapat dihubungi: Of! $0 036 2U6© BPJS Kesehatan Bacan Perens finan Ss Formulir Klaim Pelayanan Primer 02350001 - BAGU ‘eentitas Pasion Nomor Rekam Meds: 016010 Nomor Kartu Peserta ; 0002847190476 NK +5202085212930008 Nama, SUMIATI Jeni Ketamin Perempuan Nomor HP (081907036216 "No Kunjungan: 023500011121¥000425 ‘Tanggal Lahir s2narie9s Umut 27 tahun 14 bulan 15 hae Tanggal Pelayanan 27/14/2021 Jenis Pelayanan RAP AAlomat = MENEMANG \Keluhan pasion saat datang ke FKTP: Ibu datang, mengatakan hamil 9 bulan, mengeluh sakit pert ingin melahirkan ‘Anamnesa: ibu datang, ‘mengatakan hamil 9 buian, ‘mengeluh sakt perutingin aes peer samen ones Tas ‘Tanda Vital: ‘Mata Cane eee Kevin :conpearinte omy cmc STEREOS! tne Sistole 110 mmHg Diastole TommHg, Aetechor, Refien -Pelpebra = = Resp. Rate 20.00 /menit Heart Rate 80.00 /opm Normal Abdomen: TBason :ABen Beattain 00g aman: Lingkar Perut 90,00 em MT 0.00 Talinga: Edema ee Orofaring: Ede = Pa ama Paes Soo seme Elektrocardiogram : (T ) or : Taos Pinar Tae me eeaenaey Eanes ‘amox, asmef, sf, vt a, okstosn, salep mata, lidokain Diagnosa Sekunder: ‘Non Medikamentosa: BMH: ‘assa stel, spult3cc,spult 1 co, sarung tangan ste ‘Tindakan (Prosedure) Tindakan persalinn di Puskesmas oleh Bidan Prognosa ‘Bonam (Baik) JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Persalinan Normal [oleh bidan }: Tal Persainan( 27/11/2021 }-Tgl Pulangl 27/11/2021 ), Cara Persalinan{ Normal), Keedaan Ibu( ) ‘Tenaga Kesehatan ‘dr. ATIKA PUSPA IRAWATI Blaya yang dlajukan Rp700.000 Keterangan ini saya buat sesual dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan NamaPeugas enn Agta Ramdhani , Aud kel Penanggungiawab Kiaim Gr. ATIKA PUSPA IRAWATIKARTU IBU Lempar nia - 2 Puskesmas : Base No. IBU ; 06010%90 NAMALENGKAP 9; _SU//adl NAMA SUAMI » Aimaticha TANGGALLAHIR «= > £2 ~ 1 -/ 99S umur 28 f42 ‘ALAMAT DOMISILI « senenens: RTIRW. DESA morenersy Kec, _Pringsarate 7 KABUPATEN lanbee Pouch prov. (776 ne PENDIDIKAN D acema — _f2/@7 PEKERJAAN “er TeLREGISTER _ (7 -* = 2027 Posyandu_ i. [ : Nama Kader : jamkesmas | jamsostek/Jamkesda/Askes! (dilingkari) eae B Gol. Darah: A(BYAB/ 0 (dlingkar) RIWAYAT OBSTERIK Telp./ HP PEMERIKSAAN BIDAN al Gravide | tanggat Pertsa Wp -@5 ~22%/| BB sebelum hamil Partus L | Tanggal HPT \ -02-202/| 1B : Wwe Aborus = | Tokskan Perssnan lze - 11-2227 Buku KIA Hiup > 1 |_ Persian Sebeumya 73 he [ai emi Riwayat Komplikasi Kebidanan Penyakit kronis dan alerg RENCANA PERSALINAN Tanggal Rencana Penolong] Tempat | Pendamping | Transportasi Pendonor _ t 2 3 4 5 6 es 1 Kunjungan mah Kondisi rumah Persediaan Kain, hand, - pakcin bay bersh dan kerng Penolong : Tompat : Pendamping Teansportasi ‘Calon donor darah: {.Keluarga 6. Laindain 4. Rumah ers |1,Suami 1. Sepeda motor 1. Suami 2.Dukun 1.Tidak ada 2 Posesdespindes 7.85 |2. Keluarga 2. ntobit 2. Keluarga 3.8idan 3. Pustu 8.85 Otha| 3. Teman 3. Lainain (Cidomo,|3. Terman 4.4 Umum 4, Puskesmas, 4. Tetangga Decak, Benhur 4, inn (kader, mas- inlain (dukun, kat, Poli, Satpam| 5. Spesiais 5.8 5. Lainan (han var i 6. Tidak ada 5. Tidak adaANTE NATAL CARE Pemeriksaan ] Register — | Ibu Bayi a till? a) 2 Jel€lanfledz Tanggal | § |e} 2%] Anaminesis | 8) 3 |&| 8) 2)28) = [gti s i i ale|e|t Sie fae Pree <3] 2 | E jt 2 38 45 6 7 8 9 10 111213 14 15°16 17 1| Yorba |e |nol | Z| maat 61 | fe |v] n [Br] ee F [2 (pyob/sy | Ab. | 9 |D |_ poeg G4 | M0 Io [1 flo |e | Abst ai lu As|B |G | Cae ex |'*/80 6 |@) \pedt . WN 10 /ay » | Ais lax) loot || remy et a elelily | ly [5 OYfofany (merle I | ents A ddl [io | [fe] | [|e | ees 1 | 1) ¥ 2 ]efa tar ins a |B | daw ade [65170] | [BIR Dye, lee | | | | | rr J = i} [3 | |9 : “Te ae ~~ Risiko Terdeteksi Pertama K Vv :vika yal Tulis V pada Tulis nama l,l = ditakukan Salah satu obat yang No Tanggal || 2) ¢ | 2/2 kolom diberikan g/g) ge |5/8 X :Jika Tidak ae| | : * )42}43|-44.| 45) 46 1) cara Masuk 3) Kopala terhadap PAP : APS: Alas Perminiaan Send Masuk 1 Dr Rujukan Dokter Belum Masuk es T mn — Bd Rujukan bidan ZB — a Da: Rujukan Dukun 4) Presentasi 3 | Pol: Rujukan Polindes: £ Hoe — = aim ckongteonguon 4 | ea LLO : Lelak Lintang/Obigue | +— Pi: Rujukan Puskesmas 6 | Ro Rojikan Rumah Bersalin 5) Jumlah Jenin: : RIA : Rehan RS los dan Mbak | Sy etacal Sorae 6 P| 2) Status Gizi See 7 | | | LILA < 23.5 cm : KEK (K) 7 at mila le aes | LILA > 23,5 cm : Normal (N) De ae 8 sais i | 1 7) Gula Darah : 9 ! :> 140 mal < 140 mala ae R—: Rifampin. =~ Pyrazinamid H enolong | retuarga | dukun | Coidan)|ac pesos [or [ tannya [waka 3ara Persalinan : Gp waaay pool Sectg Cagsara Segoe nerve) its fist Peeferepigiet | vaswkGna ie wo: [STR /> tam, ooo arlene | Meron Pas cata Kus ARV Profilaksis"** Obat Anti Malaria’** Obat Anti TB“ ntegrasi Program comotiast Disosa OK PeP_| esi tanya Puskeamas RB RSIA RS banyak dujuk >inujuk ke F: Keadaan Tiba Hidup /mati__| Keadaan Pulang Hidup / mati amat Bersalin E _ OEMERIKSAAN PNC 4 Tanda Vital] Pelayanan Instagrasi Program ‘Komplikasi"* Dinyjuk ke** Keadaan 7 T T T ‘ui ® ole a is 3 7 Tanggal fle lege its Ele olslslzlEle| a! gle] <2 tr LEE Teele? aJ25/3] 2/812 /8]8) 513 )3] a] ee alee: ESE PELAIEIES| 8 | "]3] 2] F¢ + | fads to | fefel w ful sz frfsefss}re| 7] 10] 19] 20fa] 22 | 20 ay s hen | D Mle li [ted « [aad lel beg <| fer] typ z 2efew | LN wy x XTX [xl X]e be [71K K w]e 1 a e+ ‘ly 7 [vie ile ela lel CUNJUNGAN NAS (KF): a = ae PELAKSANAAN 41:6 Jam-3hani Seca coal <42hari | > 42 hari (F2:8- 14 hati a 26 27 3:96-42han MAL ‘Seer: See KONDOM | 7 ka saloon PIL & ha ti - . SUNTIK ‘ulis W sh satu koi ARDE ls V pade sah satu kalo eT 4 mow “us nama obel yang dberkan moeane ata : Porcine etNo.K 52020208755 KARTU KELUARGA 1V. Kecamatan Tango peas ss aera *RO emo’DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH UPTD PUSKESMAS BAGU JI, H, Badruddin Desa Menemeng Kec. Pringgarata Kab. Lombok Tengah Kode Pos: 83562 email: puskesmasbagu@ gmail.com Os PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH SURAT PERNYATAAN DIRAWAT ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Bagu dengan ini menerangkan: Nama 2 SOM\AT 1 Umur : 38 TH JenisKelamin =: = Qg¢ampuar - Alamat Dusun : Menemens Desa : Menunery Kecamatan : Pevcagerata Kabupaten 2 Lorbole engsh . Pekerjaan 5 NRT, NIK 1 @2o7AE2129 30006 NO. BPIS. 00 3849.190496 Memang benar dirawat di UPTD Puskesmas Bagu selama : \__ hari dari tanggal :_29- /)- 202] sid tanggal_ 28/11 [2021 dengan Diagnosa: Rersetinaw Wert. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Dokter yang merawat Pasi n Wali Pasien (4 Nuvleily Weeden’) ( Nip.PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH UPTD PUSKESMAS BAGU Jl. H, Badruddin Desa Menemeng Kec. Pringgarata Kab. Lombok Tengah Kode Pos: 83562 email: puskesmasbagu@ gmail.com RESUME PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP NO. RM. + Ol Go lo Identitas Nama/UmurSex ; Sumiat /28 th / Peremeuan Alamat Lengkap Dusun 2 Mewmeng ba eMenemeng Kecamatan : Pringgarata Kabupaten : Jombok “Tendol Tanggal Masuk =: _2)},_ Mowember 2031 Pukul 2 \o-0p wba hor.) Masuk : at 3 Malay, Megas gat — nae ran a we Ole oa do, Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum — : Bate Sum 36S ec Kesadaran sComPosme tis RR :_20___ x/menit Tekanan Darah: NO/}0_ mmHg BB 1 Kg Nadi : 3° __wmenit L.Perut :___em Pi Av Hy ue Hos VA Mw ro Diagnosa . bu clan Janin pew dg foto J Terapi PSP Sew bey -vUb A doy Pek X Bey ramon sou, Keadaan Keluar )Sembuh 2. Pulang Paksa 5. Dirujuk ke: 3. Lari 4, Pindah Puskesmas Lain ‘Tanggal Pulang =: Ot“ ~01 Bagu, 08 -%.— 2024 Dokter yang merawat Pemerjksa (de Nudaily Weed em 5 fy Bade 0! Nip. Nip.—— -- Nama Ibu Umur Ibu Nama Suami Alamat Dusun Desa Kecamatan Kabupaten " PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH UPTD PUSKESMAS BAGU JI H. Badruddin Desa Menemeng Kec. Pringgarata Kab. Lombok Tengah Kode Pos: 83562 email: puskesmasbagu@ gmail.com SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nous /ys2 /PEM I 2 D2\ 2 Sumiady + 28 Tahun » Akmaludia : Menemeng : Menemen9 : Reng gacat, : Jombo “Tengah Menerangkan telah melahirkan Bayi(aki-Laki) Perempuan di UPTD Puskesmas Bagu: Hari/Tanggal Pukul Diberi nama 1 blu /27 Howember 2091 2 (0-30 wt, Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bagu, 22 Movember 2021 epgetahui, Dokter /(Bidan yyng menolong By Dade Ob | Nip.UPTD PUSKESMAS BAGU LH. Badruddin Desa Menemeng Kec. Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPT) INO RM : Ol6G-ta |Tanggal Lahir : 27-0 aden Porat 1o-00 wsite lo. ga wre Petap [f= Ibe datarg te fem meresecah 'S (Subyektif) © (Obyektif} A (Assessment) Heil ieagqana, mensaras te be War enctir campat carah casi gaian lahee May means! = fv tho boner bes cre emosi 1 T= UO a MAM AC, + BO 3 Q eas We ae TRO 228 COO. Dy 144 Alin Va GO OH LE 100% oett— PlekeP chrom are beeen Eero J He Ho kav sanin (TP A. CoQ Aottr Ue 40 rane vt qu tho dap Janin bale derepn kata TS eAPHN Te (KU mergatatan Petttinys Tash dewasa mater 0. (0 te bat, Ges: cm-emndsi = Slab aD: I(T wWERtEY ty Bor fo] G3ea2c Gea *dm- PeLePUsAN: Rlagehia, actanyer Cembuen carci} Gaburar «qgy seposcts He. Ae tae © al Pew haogan bavah di rok | Aue gost (hd P Anuttan beware fF mercaires seve! Kau posal memanganes. » furdos ‘Nama, Tanda P (Plann ing)/ instruksi Tangan HE Serastern Hest Pemeste roan yang ryaman Preatipeatan Ctedrpon Mast pacta tho menqectan Karey f . benar Apel Qual jo-20 US, hoa abir Bh, laregute, rm i We, ea: 22C0y] Pp = sd cm. Le: 22 Fm hos © A6:9-4) Qetasean haat Permetteran Meubal tencta Percrasan patent Meatet Ean ote A Sune oO (0 | £ ant marsase Factor ade b Ried) 10-40 wile Qasenta hit (ratoTanggal /Jam| —Profesi 'S (Subyektif), O (Obyektif), A (Assessment) P (Planning) / Instruksi png 5 re fo 4o pra [beta (bo mergatatan ce — |. Letastan haat deren Feretbecon bee5) emer 1 ~ fu thy Dak, Fes: crn, Pentra caberan emddi -MadI TD- (ola MAL detian tabi N80 A/mm, TR 9 ML POSAT erecta atat ke: kosong, cult balk, aan Wpeesthean Iby f£ / I Tembetttan ke Aq kata 0 fandet bahar, tha rebcus = Rasanar Karene - Dokomen kas99-ta- 2001 UPTDPUSKESMASBAGU INO RM QLco 4. Badruddin Desa Menemeng Kec. Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah mM mah \TATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) « Ue] S (Subyektif) 0 {Obyektif)A (Assessment) | P Te planning st ing)/tnstruksi aR ea Nama, Tanda Tangan Ss BAGG tahie Sonkein.. Langue] ~ detostan hori Menanas je @ Pemettercy, L penta tho ke ©. fy atk, ber-em ~emdst’- Stal tender bahate, te 909 W (Red M ree Reg. cm. Whose Cm = Yeasiatan feu Dae 126 “lm PAX | ie S87. OBlome % | Aan nore Rementcacn FUSE PotAe) eae Wary 4 on \aey AL Mee, Me Ue O tet Ct sam)PARTOGRAF wo.Revister —[UGTVGT] Nama toucapan: Surat Awl mur: 28 1 24 a.gP4.a.cHiemi..L2. minggu | | | | | RS/PuskesmesiRE Masuk Tangga! : 2} — W_- 202) FOLGO: van Ketuban Pecahsejak pukul \O" ‘Swi, Mules sejak pukui LO -OO wis —Alamat: .Wienewmens | Denyut 160 | Jantang 150 | Janin Mo | ( xsmenig Soa Terepertur °C (ee eta Ton | 1) Penoleng | Makan torakhir : Pukut.29:.29. Jonis : TAS. Minum torakhir Pusut ©f: 90... Jonis - AYE, Robih | insCATATAN PERSALINAN Tenaga: 22.-.N.-.2.22\ Penciong Persainan: Bidon : Tenpat persainan [rumah iby U|Pugkesmas | Kink Swasta |Lainnya b ‘Alamat tempat persalinan | Mere! ec KALA { ]Partograf melewati gars waspada + “idate [ JLaintain, Sebutkan Penatalaksanaan yang dilaksanakan untuk masaiah tersebut, Bagaimana hasilnya? KALAI Lama Kala tt ...' menit Episiotomi: [¥f tidak { ] ya. Indikasi Pendamping pada saat persalinan : [4 suami[ ) keluarga [ ]teman { ] dukun { } tidak ada ‘Gawat Janin :[ ] miringkan Ibu ke sisi kiri[ ] minta Ibu menarik napas [ ] episiotomi Distosia Bahu :{ ]Manuver Mc Robert Ibumerangtang { } Lainnya Penataiaksanaaiunun n-dsaah trae Dut Bagaimana hasiinya? KALA I é Lama Kalai: 2S. menit Jumiah Perdaranan - 4.100 mi 2, Pemberian Oksitosin 10 U IM< 2 meni? Miyal I tidak, alasan Pemberian Oksitosis ulang (2x)? Uy M4 tidak, alasan . Pemegangan tal pusat lerkendali? Miya Itidak,alasan c. Masase fundus uteri? 4 Mya I tidak, alasan Laserasi perineum derajat.....0....Tindakan: [J mengelvarkan secara manual ——_[] merujuk 1 Ttindakan fain ‘Ania uteri: {|} Kompresi bimarwval interna { ] Meti!Ergometiin 0:2 mg IM ) Oksitosin rip Lain-ain, sebutkan Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut Gagaimana hasilnya ? BAY! BARU LAHIR Borat Baden: 3900... gram —Panjang:...£0....cm Jenis Ketamin(P Nii APGAR F.1D. Pemboran ASI <1 jam” Mya. [ I tidak lasan Bayi varulahir pucatfoiruflemas: [ ]mengeringkan [ | menghangatkan [ ] bebaskan jalan napas [J stimulasi rangsang aktif [ | Lain-ain, sebutkan [ | Cacat bawaan, sebutkan [ ]Laintain, sebutkan Penatalaksangan yang dilaksanakan untuk masalah tersebut Bagsimana hasiinya ? PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV |p tne | oa : : {sem [Fingal | Kontraksi | Kandung | suhu | Fundus Perdarahan | ke undue | uterus | Kemi \ Na 30 [NO Masalah Kala IV Udol.644 ?enatalaksanaan yang diaksanakan untuk masaiah tersebut Bagaimana hasinya?, IE (No | Tanggal Water Polaksana Keterangan Tifyk [| Semanias 5a FORMULIR PENCATATAN BAY! MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN Tanggal kunjungan :2} -U-J021 Nama bayi :8y-Kumabi(C} P Nama Orang Tua ;_Susaci Miro Berat badan : 2200 gram Tanyakan: Bayi ibu sakit apa ? Umur Alamat: Meneme 9 ‘Suhu tubuh: 3612 °C Kunjungan pertema?*! Wunjungen ulang?_ | PENILAIAN (lingkarilah semua tandalgejala yang ditemukan) ‘TINDAKANIPENGOBATAN MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU | INFEKSI BAKTERI | » Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya «Ada riwayat kejang «+ Ada kejang + Bayi bergerak hanya jika dirangsang + Hitung napas dalam 1 menit. {S_kali/menit. ~ Ulangi ka 2 60 kali/menit, hitung napas kedua “IS kaliimenit. Napas cepat. - Napas lambat (<30 kali/menit). + Nepas berhenti lebih dari 20 detik. + Bayi tampak bir « Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat. + Pernapasan cuping hidung. + Bayi merintih, * Suhu tubuh > 37,5 C + Suhu tubuh < 35,5 C « Mata bemanah, apakah sedikit atau banyak? + Pusar kemerahan meluas sampai ke kulit perut + Pusar kemerahan atau bemanah. + Ada pustul kul Tider ada 2 We | Poel yn b+, MEMERIKSA HIPOTERM! « Suhu tubuh < 35,5 oC « Suhu tubuh antara 35,5 C - 36 0C + Seluruh tubuh teraba dingin disertai : + Mengantukjletargis. «Ada bagian tubuh bay! berwamna merah dan mengeras (Sklerema) « Kaki tangan teraba dingin disertai gerakan bayi kurang dari normal Tidak eon wheYL by Apakah bayi diare Ya Tidak © Sudah diare selama + Keadaan umum bayi + Lotargis atau tidak sadar + Gelisah /rewel * Mata cekung * Cubitan kulit perut kembalinya : + Sangat lambat (> 2 detik) + Lambat hari Adee ade 7 ee feud. Ainee MEMERIKSA IKTERUS | + Bayi Kuning. Kuning, timbul pada hari pertaiia setelah lahir (<24jam) + Kuning ditemukan pada umur > 24 jam sampai <14 hari + Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari * Kuning sampai lutut/siku atau lebih Tinja berwama pucat . Tides Od@‘ FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN ‘Tanggal_kunjungan Nama bayi :84 Cowieh(C) P Nama Orang Tua :_ Suma bi ‘Alamat: Monemen Umur «3 Me Berat badan : 3000 gram Suhu tubuh: 3612_%C Tanyakan: Bayi bu sakit apa ? Kunjungan pertama?__Kunjungan ulang?_ 9 # PENILAIAN (lingkarilah semua tanda/gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN/IPENGOBATAN MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI «+ Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya * Ada riwayat kejang Taek 7 © Ada kejang ee pucond Hyg un «Bayi bergerak hanya jka dirangsang Ada, + Hitung napas dalam 1 menit. Y¢_kalmenit. bony = Ulangi ka > 60 kali/menit, hitung napas kedua 4S kalimenit. Napas cepat. ~ Napas lambat (<30 kali/menit, ‘* Napas berhenti lebih dari 20 detik ‘© Bayi tampak biru. « Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat. + Pernapasan cuping hidung. © Bayi merintin. ‘© Suhu tubuh > 37,5 C © Suhu tubuh < 35,5 C ‘* Mata bernanah, apakah sedikit atau banyak? « Pusar kemerahan meluas sampai ke kulit perut ‘+ Pusar kemerahan atau bernanah. «* Ada pustul kult MEMERIKSA HIPOTERM! ‘© Suhu tubuh < 35,5 oC | « Suhu tubuh antara 35,5 C ~ 36 0C : Seo chau, - =) ‘ Seluruh tubuh teraba dingin disertai : dab ‘+ Mengantuklletargis © Ada bagian tubuh bayi berwara merah dan mengeras ade (Sklerema) , « Kaki tangan teraba dingin disertai gerakan bayi kurang dari normal ‘Apakah bayi diare: Ya Tidak_v— Sudah diare selama hari + Keadaan umum bayi stank, | He Para aay «© Letargis atau tidak sadar | + Gelisah /rewel draws Ad rw - ‘ Mata cekung Cubitan kulit perut kembalinya : + Sangat lambat (> 2 detik) + _Lambat MEMERIKSA IKTERUS ‘Bayi kuning, Kuning, timbul pada hari pertata setelah lahir (<24jam) Teak Sav Coy, obey + Kuning ditemukan pada umur > 24 jam sampai <14 hari ld 6 ‘© Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari Netr + Kuning sampai lutu/siku atau lebih + Tinja berwama pucat . Awene FORMULIR PENCATATAN BAYi MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN Tanggal kunjangan : 14/1 AL Nama bayi 1-comua tif Um 60 kali/menit, hitung napas kedua “tS kalimenit. Napas cepat. = Napas lambat (<30 kal/menit). « Napas berhenti lebih dari 20 detik Bayi tampak biru « Tarikan dinding dade ke dalam yang sangat kuat. ‘+ Pemapasan cuping hidung «* Bayi merinti. Suhu tubuh > 37,5 C Suhu tubuh < 35,5 C + Mata bernanah, apakah sedikt atau banyak? « Pusar kemerahan meluas sampai ke kuiit perut « Pusar kemerahan atau beranah. «Ada pustulkult MEMERIKSA HIPOTERMI + Suhu tubuh < 35,5 oC Suhu tubuh antara 35,5 C ~ 96 0C s « Seluruh tubuh teraba dingin disertai det Ye © Mengantuk/etargis. ‘+ Ada bagian tubuh bay! berwarna merah dan mengeras oda (Sklerema) ‘+ Kaki tangan teraba dingin disertai gerakan bayi kurang dari normal Apakah bayi diare Ya Tidak * Sudah diare selama hari * Keadaan umum bayi sda * Letargis atau tidak sadar (= + Gelisah /rewel ada, + Mata cekung } Cubitan kult perut kembalinya + Sangat lambat (> 2 detik) © Lambat MEMERIKSA IKTERUS a « Bayi kuning, Kuning, timbul pada hari pertahta setelah lahir Wher bo (<24jam) oak ‘+ Kuning ditemukan pada umur > 24 jam sampai <14 hari ‘+ Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari ‘+ Kuning sampai lutut/siku atau lebih + Tinja berwama pucat .PENILAIAN (lingkarilah semua tanda/gejala yang ditemukan) KLASIFIKAS! —_TINDAKAN/PENGOBATAN ‘APAKAH BAYI MENDERITADIARE? —Ya_ Tidak + Sudah dare selama ha + Keadaan umum bay: ~ Letargis atau tidak sadar. + Golsah atau rewel + Mata cekung ‘+ Cubitankuit perut kembalinya: ~ Sangat lambat (> 2 detik) ~~ Lambat. + Ada: darah dalam tnja tanpa disertal gangguan saluran cera dee \e ada MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI + Beratiahi:_9") -BayilahirSangat keci atau borat air Kurang dari 2000 9 Bayi lair keci atau berat ahr 2000 g samp kurang dari 2500 9 + Borat badan menurut umur: -Berat badan menurut umur di bawah garis merah (BGM) -Berat badan menurut umur pada pita kuning KMS ~ Tidak ada masalah berat badan rendah + Bay tidak bisa minum AS} + Ibu mengelami kesultan dalam pemberian AS! ‘+ Apakah bay diberi ASI? Ya Tidak + ka ya, berapa kal dalam 24 jam? > \O_ kal ‘Apakah bayibiasenya der makananiminuman lain seain ASI? Ya._Tidaky~ ~ dika ya, brapa kali dalam 24 jam? _kali * ‘Alat apa yang digunakan untuk mernber minum bayi? ‘+ Ada luka atau bercak put (thrush) di mutt + Ada calah bibiangi-angt UIKA BAY: ada kesultan pemberian ASI, ber ASI <8 kali dalam 24 jam, diber ‘makanarvminuman lan selain ASI, atau berat badan rendah menurut umur DAN tidak ada indikasi drujuk ke rumah sakit. LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENETEKI: ‘Apakah bay diberi ASI dalam 1 jam terakhir? ~ dika TIDAK, minta ibu meneteki bayinya, ~ Jka YA, mintaibu untuk menunggu dan memberitahu saudara jka bayi sudah ‘mau menetek lagi ‘Amati pemberian ASI dengan seksama Bersinkan hidung yang tersumbat, jka menghalangi bayi menetek. ‘* Untuk menilai apakah bayi melekat dengan baik, that: Dagu bayi menempel payudara Ibu - mulut bai terbuka lebar- bbic bawah bayi ‘membuka keluar - areola bagian atas ibu tampak lebih banyak Tidak melekat sama sekali- tidak melekat dengan baik ~ melekat dengan baik ‘Untuk menitai apakah posisi bayi benar, that: ‘Seluruh badan bayi tersangga dengan baik - kepala dan tubuh bay lurus - badan bbayi menghadap ke dada ibunya - badan bayi dekat ke ibunya ‘posis tidak benar — posisi benar ‘+ Untuk menilai apakah bay mengisap dengan efekti, nat dan dengar ‘Bayi mengisap dalam, teratu, diselingistirahat ~ hanya terdengar suara menelan Tidek mengisap sama sokal tidak mangisap dengan efektif- mengisap dengan etektit *) Penilaian in! khusus untuk bayi umur 4 hari ~ 28 hari dak ada Tidoe ada Me MEMERIKSA STATUS IMUNISAS! (ingkarl imunisasi yang dibuluhkan har ini) Hopatiis Bt __ BCG _ Hepatitis 82 _ Imunisasi yang diberikan hart ini: MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN LAIN ‘Nasal ba Kaan ani epee ptines eset ‘Kembali kunjungan viang : MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBUPENILAIAN (lingkarllah semua tandalgejala yang ditemukan) KLASIFIKAS! —_TINDAKAN/PENGOBATAN APAKAH BAYIMENDERITADIARE? Ya__Tidak + Sudah dare solama ___ har + Keadsan umum bay + Letargs atau tidak sader. = Golisah atau rowel. + Mata cekung, + Cutan kui prut kembalinya ~ Sangat ambat (> 2 det) = Lamba ‘+ Ada darah dalam tinja tanpa disertai gangguan saluran cera, TUdote e ( WEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI « Borat lair: $000») -Bayilahir sangat kecil atau borat ahr kurang dai 2000 g Bayi lahir kool atau beratlahir 2000 g sampal kurang dar 2500 g + Brat badan menurut umur: -Beratbadan menurut umur di bawah garis merah (BGM) -Berat badan menurut umur pada pita kuning KMS, *Tidak ada masalah berat badan rendah + Bayi dak bisa minum AS! + Ibu mengelami kesultan dalam pemberian AS! ‘+ Apakah bayidiberi ASI? Ya Tidak = Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? >> (© kali + Apakah bayibiasanya diberi makanarvminuman lain selain ASI? Ya _ Tidak] + Jka ya, berapa kali dalam 24 jam? _ kali Alat apa yang digunakan untuk member minum bay? «+ Ada lka atau bercak puth (thrush) di mulut + Ada colahbibirangit-angit AIKA BAY: ada kesultan pemberian ASI, diber AS! < 6 kali dalam 24 jam, diver ‘makanar/iquman lan sein ASI lau borat bodanrendah menurut mur DAN dak ada inasicinjuk ke rumah soi ‘+ Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir? ~ Jka TIDAK, minta ibu meneteki bayinya, ~ Jika YA, minta ibu untuk menunggu dan memberiahu saudara jka bayi sudah ‘mau menetek lagi ‘Amati pemberian ASI dengan seksama, Bersinkan hidung yang tersumbat, ka menghalangi bayi menetek. * Untuk menilal apakah bayi melokat dengan bait, ihat: ‘Dagu bayi menempel payudara ibu - mulut bai terbuka lebar- bir bawah bayi ‘membuka keluar - areola bagian atas ibu tampak lebih banyak Tidak melekat sama sekali tidak melekat dengan baik ~ melekat dengan baik ‘+ Untuk meniiai apakah posisi bay benar, that: ‘Seluruh badan bayi tersangga dengan baik- kepala dan tubuh bayilurus - badan ‘bayi menghadap ke dada ibunya - badan bayi dekat ke ibunya posi tidak benar ~ posisi benar + Untuk menial apakah bayi mengisap dengan efekif that dan dengar Bayi mengisap dalam, terlur,diselingiistrahat — hanya tedengar suara menelan Tidak mengisap sama sekal- tidak mengisap dengan efekif - mengisap dengan tif +) Penilaian ini khusus untuk bayi umur 4 hari - 28 hark LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENETEK: opti al osbony Gay her ctaoe | bale ade, Tax Asi he? ae MEMERIKSA STATUS IMUNISAS! (lingkar imunisasi yang dibutuhkan hari ni) HepaiisB1 __ BCG __ Hepatitis 82 _ Imunisasi yang diberikan hari ini: MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN LAIN HEPA AL, GLERS he 6 Pet, A> oF ‘Nasihal bu Kapan Rarus sogera Ke palugas Kesehatan Kembali kunjungan ulang : LA hari MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBUPENILAIAN (lingkarilah sernua tandalge) KLASIFIKAS! ——_TINDAKAN/PENGOBATAN APAKAH BAY! MENDERITA DIRE? + Sudah diare selama hari ‘+ Keadaan umum bayi ~ Letargis atau tidak sadar. = Gelisah atau rewel. Mata cekung ‘* Cubitan kult perut kembalinya = Sangat lambat (> 2 detik) = Lambat. ‘+ Ada darah dalam tnja tanpa disertal gangguan saluran cema, Tok ie ade | MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN/ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI + Berat ahr: $2.00 g*) Bayi lair sangat kecil atau berat lah kurang dari 2000 g Bayi lair Kecil atau beratlahir 2000 g sampai Kurang dari 2500.9 Berat badan menurut umur: -Berat badan menurut umur di bawah garis merah (GM) Borat badan menurut umur pada pita kuning KMS Tidak ada masala berat badan rendah + Bayi tidak bisa minum ASI + Ibu mengalami kesultan dalam pemberian ASI + Apakeh bayi diberi ASI? Ya Tidak + Jika ya, berapa kal dalam 24 jem? >\0 kal. ‘+ Apakah bayi biesanya diberi makananninuman jain selain ASI? Ya _ Tidak ~ dita ya, berapa kali dalam 24 jam? __kal * Alat apa yang cigunakan untuk member minum bay? + Ada luka atau bercak put (thrush) mulut + Ada celah bbirlangit-Jangt JIKA BAY: ada kesultan pemberian ASI, diben ASI < 8 kal dalam 24 jam, dibert ‘makananvminuman lain selain ASI, atau berat badan rendah menurut umur DAN tidak ada indikasi dryjuk ke rumah sakit. LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENETEKI: ‘+ Apakah bayi diveri ASI dalam 1 jam terakhir? + sika TIDAK, minta ibu meneteki bayinya ~ Jika YA, mintaibu untuk menunggu dan memberitahu saudarajka bayi sudah ‘mau menetek lagi ‘Amati pemberian ASI dengan seksema. Bersihkan hidung yang tersumbat,jka menghalangi bayi menetek. + Uniuk meni apakah bay! meekat dengan bai, that: ‘Dagu bay! menempel payudaraibu - mult bay terbuka lear - bibr bawah bayi memibuka kelua - areola bagian atasibu tampak lebih banyak Tidak molokat sama sekali~ tidak melekat dengan baik - melekat dengan baik ‘+ Untuk menilal apakah posisi bay benar, hat: SSeluruh badan bayi tersangga dengan balk - kepala dan tubuh bayilurus - badan bayi menghadap ke dada ibunya - badan bayi dekat ke ibunya posis tidak benar — posisi benar ‘+ Untuk merilal apakah bayi mengisap dengan efekti, hat dan dengar : Bayi mengisap dalam, teratur,diselinglistrahat — hanya terdengar suera menelan Tidak mengisap sama sekali tidak mengisap dengan efekif - mengisap dengan okt *)Ponilaian ini khusus untuk bay! umur 1 hari ~ 28 hari. MEMERIKSA STATUS IMUNISAS! (ingkarlimunisasi yang dibutuhkan har ini) Hepatitis Bt BCG _Hepatiis82 __ ‘manana yang eran hr i: MEMERIKSA MASALAHIKELUHAN LAIN he = AE, eH Nola & Nome we ae TCT, A EL ‘Nashal bu kapan harussegefe Ke pelugas Kesehatan Keerbel tunkumgen vieng : beet MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU[1 Infekst t } Hipertensi ad Lain-lain: Sebutkan mes sabe n (KN) dan catat hasit Kesimpulan:Tall Pusat vik" Salep/Tetes Mata® Imunisasi HB” 5 1 t y nseeneear