UNIVERZITET U SARAJEVU

MEDICINSKI FAKULTET
KATEDRA ZA INTERNU MEDICINU

DIABETES MELLITUS
- seminarski rad -

Mentor: Student:
Prof.dr Hasan Žutić Sasa Rajak

Sarajevo, juni 2010. godine

DIJAGNOZA I KLASIFIKACIJA

Dijagnoza

Diabetes mellitus ili šećerna bolest je hronično stanje apsolutnog ili relativnog manjka
inzulina s poljedičnim povišenjem glukoze u krvi (hiperglikemija). To je najčešći
metabolički poremećaj.
Dijagnoza dijabetesa sa izraženim simptomima nije teška. Kada bolesnik ima simptome
koji se mogu pripisati osmotskoj diurezi i kad se ustanovi hiperglikemija, dijagnoza se
lako postavlja. Nacionalna skupština za proučavanje dijabetesa Nacionalnog instituta za
zdravlje SAD-a donijela je 1979. Godine revidirane kriterije za dijagnozu šećerne bolesti
nakon oralnog opterećenja glukozom:
1. Natašte (preko noći)
Vrijednosti glukoze u venskoj plazmi ≥ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) u barem dva
različita mjerenja
2. Nakon oralnog uzimanja 75 g glukoze
Vrijednosti glukoze u venskoj plazmi ≥11,1 mmol/l (200mg/d) nakon dva sata i u
barem još jednoj prilici za 2-satnog testa, što znači da je potrebno pribaviti dvije
vrijednosti ≥11,1 mmol/l (≥200mg/dl) za postavljanje dijagnoze.

Klasifikacija dijabetesa
Primarni
1. O inzulinu ovisna šećerna bolest (IDDM, tip 1)
2. O inzulinu neovisna šećerna bolest (NIDDM, tip 2)
a) nepretili NIDDM (tip 1 IDDM u razvoju)
b) pretili NIDDM
c) adultni oblik šećerne bolesti u mladoj dobi (MODY)
Sekundarni
1. Bolesti gušterače
2. Hormonalne abnormalnosti
3. Induciran lijekovima ili hemikalijama
4. Abnormalnosti inzulinskih receptora
5. Genetski sindromi
6. Ostalo
Primarni podrazumijevaju nepostojanje drugih bolesti, dok se u sekundarnim tipovima
nalaze neka druga stanja koja uzrokuju razvoj sindroma dijabetesa. Ovisnost o inzulinu u
toj klasifikaciji nije jednaka inzulinskoj terapiji. Zapravo, taj izraz znači da je bolesnik u
opasnosti od pojave ketoacidoze zbog manjka inzulina.
Izraz tip 1 obično služi kao sinonim za o inzulinu ovisni dijabetes (IDDM), a izraz tip 2
označava o inzulinu neovisni dijabetes (NIDDM).

2
PATOGENEZA ŠEĆERNE BOLESTI

Patogeneza insulin – ovisne šećerne bolesti

U trenutku kad se pojavi inzulin-ovisna šećerna bolest većina beta stanica u gušterači je
uništena. Proces uništavanja vjerovatno je autoimune prirode.
1. mora biti prisutna genetska prijemljivost za bolest
2. poticaj iz okoline obično pokreće procese u genetski prijemljiva pojedinca
3. upalna reakcija u gušterači koja se naziva inzulitis. Stanice koje infiltriraju otočiće
su monociti/makrofagi i aktivirani T-limfociti
4. promjena ili transformacija betastanice, tako da se ona više ne prepoznaje kao
“vlastita”, a imunološki sistem je vidi kao stranu ili “nevlastitu”
5. nastanak imunološkoga odgovora. Budući da se sada otočiči smatraju
“nevlastitima”, stvaraju se citotoksična antitijela i djeluju zajedno s celularnim
imunološkim mehanizmima. Krajnji je ishod uništenje beta stanice i pojava
dijabetesa.

Genetika
Iako se inzulin-ovisni dijabetes pojavljuje češće u pojedinim porodicama, mehanizam
nasljeđivanja je u Mendelovu smislu nejasan. Vjerovatnoća da se u djeteta razvije
dijabetes tipa 1 kada drugi bliski rođak ima tu bolest iznosi 5-10%. HLA istovjetnost
braće i sestara povećava rizik, dok ga neistovjetnost smanjuje.
Dijabetes tipa 1 je bolest u kojoj ima ulogu spolna određenost: rizik dijabetesa je i do pet
puta veći kad otac ima tu bolest nego kad je ima majka.

Utjecaj okoline
U mnogim slučajevima vanjski factor je virus koji je sposoban inficirati beta stanice.
Porast titra neutralizirajućih antitijela coxsackie virus kroz nekoliko sedmica prije smrti
bolesnika, pokazuje da je zaraza virusom bila nedavna. Pretpostavlja se da virusne
infekcije gušterače mogu izazvati dijabetes preko dvaju mehanizama: direktnom upalom
otočića ili pobuđivanjem imunološkoga odgovora organizma.

Uništenje beta stanica i razvoj inzulin-ovisnog dijabetesa

Budući da osobe s razvijenim inzulin-ovisnim dijabetesom često imaju nagli početak
simptomatske hiperglikemije s poliurijom i/ili ketoacidozom, dugo se je pretpostavljalo
da se uništenje beta stanica događa naglo. Sada se vjeruje da u većini slučajeva postoji
polagani gubitak zaliha inzulina, tijekom više godina.
Izgleda da brojne stanice sudjeluju u napadu na beta stanice; među njima su prirodne
stanice ubojice, aktivirani citotoksični T-limfociti (CD8) i makrofagi. Uništenje stanice
može bar djelomično biti posljedica oslobađanje citokina kao što su interleukin 1 (IL-1) i
alfa faktor tumorske nekroze (TNF) iz aktiviranih makrofaga.

3
 Patogeneza insulin – neovisne šećerne bolesti

Genetika
Iako se bolest javlja u pojedinim porodicama, oblici nasljeđivanja nisu poznati, osim
jedne varijante - adultni oblik šećerne bolesti u mlađoj dobi. Taj se oblik bolesti obično
javlja s blagom hiperglikemijom u mladih osoba, koje su otporne na ketozu.
Četiri vrste dokaza navode na autosomno dominantno nasljeđivanje:
1. direktan prijenos kroz tri generacije nađen je u preko 20 porodica
2. otkriveno je da omjer dijabetične djece prema nedijabetičnoj, kada jedan od
roditelja ima dijabetes, iznosi 1:1
3. oko 90% obaveznih nosilaca ima dijabetes
4. direktan prijenos s muškarca na muškarca isključuje X vezano nasljeđivanje.

Patofiziologija
Bolesnici s inzulin-neovisnim dijabetesom tipa 2 imaju dva fiziološka poremećaja:
abnormalno lučenje inzulina i rezistenciju na inzulin u ciljnom tkivu.
Mogu se prepoznati 3 faze u uobičajenom kliničkom toku:
 Nivo glukoze u plazmi ostaje normalan unatoč vidljivoj rezistenciji na inzulin jer
su razine inzulina povišene.
 U drugoj fazi se inzulinska rezistencija pogoršava; unatoč povećanja razine
inzulina netolerancija glukoze manifestira se pojavom postprandijalne
hiperglikemije.
 U trećoj fazi se inzulinska rezistencija ne mijenja, ali se lučenje inzulina
smanjuje, što uzrokuje hiperglikemiju i pojavu dijabetesa.

Dakle, poremećaji lučenja inzulina i inzulinska rezistencija karakteristični su za inzulin-

neovisni dijabetes. Primarni poremećaj nalazi se u stanicama koje proizvode inzulin.
Masa beta stanica je nepromijenjena u inzulin-neovisnom dijabetesu tipa 2, suprotno
situaciji u inzulin-ovisnom dijabetesu tipa 1. Populacija je alfa stanica povećana, što
uzrokuje povišen omjer alfa naprema beta stanicama. To objašnjava suvišak glukagona
prema inzulinu, koji karakterizira inzulin-neovisni dijabetes, i to je osobina svih
hiperglikemijskih stanja.

4
KLINIČKA SLIKA

Manifestacije simptomatske šećerne bolesti mijenjaju se od bolesnika do bolesnika.

Najčešće se pojave simptomi hiperglikemije (poliurija, polidipsija, polifagija), ali prvo
zbivanje moše biti akutna metabolička dekompenzacija i nastanak dijabetične kome.
Ponekad je prva neka degenerativna komplikacija, npr. neuropatija, bez simptoma
hiperglikemije. Metabolički poremećaji u dijabetesu nastaju zbog relativnaog ili
apsolutnog manjka inzulina i relativnog ili apsolutnog viška glukagona.

Dijabetes ovisan o inzulinu

Dijabetes ovisan o inzulinu obično se javlja prije 40. godine. Bolesnici koji bi s obzirom
na dob trebali imati inzulin-neovisni dijabetes tipa 2 obično nisu pretili. Pojava simptoma
može biti nagla,:
- žeđ,
- pretjerano mokrenje,
- povećan apetit i
- gubitak težine.

Dijabetes neovisan o inzulinu

Ta se bolest obično javlja u srednjoj dobi ili kasnije. Tipičan bolesnik ima prekomjernu
tjelesnu težinu. Simptomi se javljaju postupnije negoli pri dijabetesu ovisnom o inzulinu.
Dijagnoza se obično postavlja kad se kod takve osobe, koja nema simptome, pri
rutinskom laboratorijskom pregledu otkrije da ima povišene vrijednosti glukoze u plazmi.
Iz razloga koji nisu poznati kod bolesnika s inzulin neovisnim dijabetesom ne dolazi do
ketoacidoze. U dekompenziranu stanju oni su podložni sindromu hiperosmolarne,
neketotične kome.

LIJEČENJE

Dijeta
Ukupno potrebna energija za 1 dan procjenjuje se na temelju idealne tjelesne težine, a
zatim se određuje sadržaj ugljikohidrata, masti i bjelančevina i sastavlja prikladna dijeta.
Minimalne potrebe za bjelančevinama iznose oko 0,9 g/kg tjelesne težine na dan.
Predlaže se da ugljikohidrati sadrže 40-60% ukupnog unosa energije, premda su
predložena učešća do 85%. Danas dijabetične dijete stavljaju naglasak na višestruko
nezasićene masti kao antiaterogeno sredstvo.
U bolesnika kojima je potreban inzulin, raspored kalorija je također važan, ako se želi
izbjeći hiperglikemija. Tipičan obrazac dijete može biti sastavljen od 20% kalorija koje
se uzimaju za doručak, 35% za ručak, 30% za večeru i 15% za noćni obrok. Često su
nužni jutarnji i poslijepodnevni međuobroci.

Inzulin
Inzulin je potreban za liječenje svih bolesnika s insulin ovisnim dijabetesom i mnogih s
inzulin-neovisnim dijabetesom.

5
 1. Konvencionalna inzulinska terapija
Sastoji se od primjene jedne ili dviju injekcije inzulina srednjeg djelovanja na dan, kao
što je cink inzulin (“lente” inzulin) ili izofan inzulin (NPHinzulin) sa ili bez dodatka male
kolièine inzulina brzoga djelovanja. Odrasli ljudi, normalne težine, mogu početi s 15-20
jedinica/dan, a pretili bolesnici, zbog inzulinske rezistencije, mogu započeti s 25-30
jedinica/dan. Dodatni kratkodjelujući inzulin može se uzeti prije obroka sa suvišnim
kalorijama ili hranom koja obično nije dopuštena (npr. kad bolesnik sa šećernom bolesti
mora jesti na banketu ili kada tinejdžer izlazi na sastanak s djevojkom).

2. Tehnika multiplih potkožnih injekcija inzulina

Najčešće se koristi srednjodugodjelujućii ili dugodjelujući inzulin navečer u jednoj dozi
te kratkodjelujući inzulin prije svakog obroka. Samokontrola glukoze kod kuće je nužna,
ako je cilj vratiti razine glukoze u plazmi na normalu. Jedan pristup početku terapije je
primjena 25% doze inzulina prethodnog dana u bolesnikovu uobičajenom režimu u
vrijeme odlaska na spavanje, i to srednjodugodjelujućeg inzulina (NPH ili lente inzulin),
te 75% kratkodjelujućega inzulina, podijeljenih tako da se 40%, 30% i 30% uzme 30
minuta prije doručka, ručka i večere.

3. Kontinuirana supkutana infuzija inzulina

Koristi malu baterijsku pumpu, pomoću koje se inzulin ubrizgava potkožno u stijenku
trbuha, obično kroz tanku leptir-iglu promjera 0,4 mm.Na taj se način inzulin ubrizgava
bazalnom brzinom tijekom dana, uz povećanje doze prije obroka. Prilagodba doze vrši se
prema kapilarnim vrijednostima glukoze, na sličan način kao pri višekratnim potkožnim
injekcijama. Obično se oko 40% ukupne dnevne doze daje za bazalne potrebe, a ostatak
se daje prije jela.

Oralna hipoglikemizantna sredstva

Inzulin-neovisni dijabetes, koji se ne može regulirati dijetom, često dobro reagira na
sulfonilureju. Lijekovi su jednostavni za uporabu i smatraju se sigurnima.
Pripravci sulfonilureje djeluju prvenstveno stimulacijom oslobađanja inzulina iz beta
stanice. Oni mogu povećati broj inzulinskih receptora u ciljnim tkivima i povećavaju
inzulinom posredovanu potrošnju glukoze, neovisno od povećanog vezanja inzulina,
premda su ti učinci fiziološki nevažni. Srednje vrijednosti inzulina u plazmi ne
povećavaju se za vrijeme liječenja sulfonilurejom, unatoč znatnom poboljšanju srednjih
koncentracija glukoze u plazmi. Hipoglikemija je manje česta kod primjene lijekova koji
se uzimaju oralno nego kod inzulina; no kad se javi, obično je žestoka i dugotrajna.
Bigvanidi, metformin i fenformin, oralna su sredstva koja se rabe izvan SAD-a.

6
KOMPLIKACIJE

AKUTNE METABOLIČKE KOMPLIKACIJE

 Dijabetična ketoacidoza
Često nastaje nakon prestanka primjene inzulina, ali može biti posljedica
tjelesnog (npr. infekcija, operacija) ili emocionalnog stresa, unatoč kontinuirane
inzulinske terapije. U prvome slučaju koncentracija glukagona raste kao
posljedica ukidanja inzulina, dok je pri stresu pokretač oslobađanja glukagona
vjerojatno adrenalin. Uz stimulaciju lučenja glukagona adrenalin vjerojatno ometa
oslobađanje malih količina preostalog inzulina u nekih osoba s inzulin-ovisnim
dijabetesom i koči inzulinom potaknuti prijenos glukoze u periferna tkiva. Ove
hormonalne promjene imaju višestruke učinke. Dva su kritična:
- Potiču maksimalnu glukoneogenezu i smanjuju perifernu utilizaciju glukoze,
pa uzrokuju tešku hiperglikemiju
- Aktiviraju proces ketogeneze i tako nastaje metabolička acidoza

 Hiperosmolarna koma
Hiperosmolarna, neketotička dijabetična koma je obično komplikacija inzulin
neovisnog dijabetesa. To je sindrom teške dehidracije, nastale zbog trajne
hiperglikemijske diureze u stanju kad bolesnik nije sposoban piti dovoljno vode i
nadoknaditi gubitak mokraćom.

KASNE KOMPLIKACIJE DIJABETESA

Promjene u krvnim žilama

Ateroskleroza se javlja mnogo češće i ranije nego u općoj populaciji. Visoki omjer
LDL/HDL pogoduje aterogenezi, a pri nižim razinama HDL-a će povratni prijenos
kolesterola (iz postojećih oštećenja) biti otežan. Razine lipoproteina (a) su povišene u
inzulin-ovisnom dijabetesu, ali ne i inzulin-neovisnom dijabetesu. Ostali potencijalni
faktori su povećana adhezivnost trombocita, vjerojatno zbog povećane sinteze
tromboksana A2 i smanjene sinteze prostaciklina.

Retinopatija
Oštećenja retine se dijele u dvije velike kategorije: jednostavna (pozadinska) i
proliferacijska. Najraniji znak promjene na retini jest povećana propusnost kapilara, što
se vidi prolazom boje u staklovinu nakon injekcije fluoresceina. Slijedi okluzija kapilara
retine, uz kasnije sakularnih i fuziformnih aneurizmi. Također dolazi do pojave
arteriovenskih spojeva (shuntova). Vaskularna su oštećenja popraćena proliferacijom
endotela i gubitkom pericita, koji okružuju i podržavaju žile.

7
Dijabetična nefropatija
Bolesti su bubrega glavni uzrok smrti i invalidnosti u dijabetesu. Dijabetična nefropatija
ima dva različita patološka oblika, koji mogu ali ne moraju postojati istodobno: difuzni i
nodularni. Prvi, koji je češći, ima zadebljanu bazalnu membranu glomerula i
generalizirano zadebljanje mezangija. Pri nodularnom obliku, na periferiji
glomerularnoga klupka nalaze se velike nakupine PAS-pozitivnog materijala, tzv.
Kimmelstiel-Wilsonove lezije.
Dijabetična nefropatija može biti funkcionalno tiha dugi period (10- 15 godina). U
početku su bubrezi obično povećani i u hiperfunkciji (tj. glomerularna filtracija može biti
40% veća od normalne). Slijedeća je faza pojava mikroproteinurije (mikroalbuminurije),
izlučivanja albumina u rasponu od 30 do 300 mg/dan. Kad jednom započne faza
makroproteinurije, dolazi do postupnog smanjivanja bubrežne funkcije, s padom
glomerularne filtracije, u prosjeku oko 1 ml/min na mjesec. Obično azotemija počinje 12
godina nakon dijagnoze dijabetesa. Nefrotski se sindrom može pojaviti prije azotemije.
Arterijska hipertenzija ubrzava napredovanje bolesti bubrega.

Dijabetična neuropatija
Dijabetična neuropatija može zahvatiti svaki dio živčanoga sistema, uz moguće izuzeće
mozga. Najčešća je klinička slika periferne polineuropatije. Obično je obostrana, a
simptomi su utrnutost, paraestezije, različite hiperestezije i bol. Osjećaj boli, koji može
biti dubok i snažan, često je najjaći noću.
Može se javiti i mononeuropatija, premda je manje česta od polineuropatije.
Karakteristična je iznenadna slabost šake, stopala ili paraliza 3, 4. ili 6. kranijalnog živca.

Dijabetično stopalo
Poseban je problem u dijabetičnih bolesnika razvoj ulkusa na stopalima i donjim
ekstremitetima. Ulkusi nastaju prvenstveno zbog neravnomjerne raspodjele pritiska, kao
posljedica dijabetične neuropatije. Problem se povećava kada dođe do iskretanja stopala.
Stvaranje kalusa je prva abnormalnost. Posjekotine i ubodi stranih tijela, kao što su igle i
staklo česti su, a u mekom tkivu može se naći strano tijelo kojeg bolesnik nije svjestan.