Ảnh 3x4 TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

Có dấu giáp PHIẾU KÊ KHAI HỌC VIÊN

lai của cơ
quan
(địa phương)
HỆ THẠC SĨ: KỸ THUẬT  KHOA HỌC  KHÓA : 2021B
Bắt buộc 21B-EE-KTĐK
LỚP: ………………………………………………………………………… SHHV:………………………………
20212338M
1. Họ và tên (chữ in): ........................................................................................................
TRỊNH MINH NHẬT Giới tính:…….…….
Nam
2. Ngày, tháng, năm sinh:..…../.……/..…….
03 12 1999 Nơi sinh :………………………………………………………. Quảng Yên, Thị xã Quảng Yên, Quảng Ninh
3. Số CMND/CCCD:…………………….
022099000527 Ngày cấp …./….
28 06 /2021
…...Nơi cấp:…..………………………………
Cục cảnh sát
4. Hộ khẩu thường trú: Số nhà/phố (thôn):………….……
Khu 9 ……………………………………………………
Phường (xã)…………………….Quận(Huyện)………………………………Tỉnh
Quảng Yên Quảng Yên (T.phố)…………………….
Quảng Ninh
5. Thuộc diện: Cơ quan cử đi học  Thí sinh tự do 
6. Cơ quan công tác: .........................................................................................................
Không ……………………..
7. Nghề nghiệp:………………………………………ChứcKhông vụ:……………………………………….……….
Không
8. Năm bắt đầu công tác:………………………………………………………………………………………..
Không
Không
9. Chuyên môn: ................................................................................................................. ……………….……..
10. Tốt nghiệp ĐH trường: .................................................................................................
Trường Đại học Bách khoa Hà Nội ………………….…..
11. Ngành tốt nghiệp:……………………………………Chuyên
Kỹ thuật điều khiển và tự động hóa Điều khiển tự động
ngành:………………….………….………...
12. Năm tốt nghiệp:…………
2021 Loại tốt nghiệp:………………………………………..…………………….......
Xuất sắc
13. Thời gian đào tạo: 4 năm  4,5 năm  5 năm  Khác 
14. Hệ đào tạo: Chính quy  Tại chức  Liên thông  Bằng 2  Khác 
Kỹ thuật điều khiển và tự động hóa thông minh (tài năng)
15. Chuyên ngành dự thi thạc sĩ:…………………………………………………………………………….……
Điều khiển thông minh
Chuyên sâu (nếu có):………………………………………………………………………………….….........
16. Điểm tuyển sinh SĐH (Đối với thí sinh thuộc diện thi tuyển): Cơ bản……..Cơ sở……..Ngoại ngữ……….
17. Đối tượng phải học bổ sung: Có  Không 
18. Địa chỉ cần liên hệ: .......................................................................................................
Số 54, phố Hồ Xuân Hương, Khu 9, Quảng Yên, thị xã Quảng ……………………..
Yên,
………………………………………………………………………………………………………………..…..
tỉnh Quảng Ninh
Điện thoại: DĐ………………………………NR……………………………CQ………………….……….…...
0384426799 Không Không
Email:……………..…………………………………………………………………………………..…………..
minhnhatrinh312@gmail.com
Tôi xin hứa sẽ chấp hành đầy đủ mọi qui định của nhà trường.
………..,
Quảng Yên ngày………tháng……..năm
21 10 2021
Xác nhận của cơ quan công tác Ký tên (ghi rõ họ tên)
(hoặc của địa phương)

Lưu ý:
- Phải ghi hết tất cả các mục, nếu không có thì ghi “Không”
- Học viên bắt buộc phải mang theo Bằng +Bảng điểm tốt nghiệp ĐH, Cao đẳng( bản chính + 01 bản phô tô để đối chiếu). Đối với
những học viên có bằng tốt nghiệp Đại học ở nước ngoài phải có văn bản xác nhận bằng tốt nghiệp đại học của cục khảo thí
- Phiếu kê khai học viên bắt buộc phải có xác nhận của cơ quan công tác (hoặc của địa phương)và dấu giáp lai ảnh.