1/23/2015

2015 AHA Guidelines for CPR and 
ECC: Time for a Change
Michael Sayre, MD
University of Washington
Emergency Medicine

Disclosures
• Medtronic Foundation: Research Grant
• Physio‐Control: EMS Fellowship Program Support

AHA CPR & ECC Guidelines 
Development Process in Past

1
 1/23/2015

Goals
• Reduce inventory of science with much more 
frequent “focused updates.”
• Adopt an internationally recognized, 
transparent system for evaluating scientific 
evidence.
• Encourage broad participation in the process
– Enhance quality of scientific reviews
– Speed development of revised guidelines

Grading of Recommendations
Assessment, Development, and
Evaluation (GRADE)

• Process to take evidence to guidelines

• Developed by key international groups
• Widely accepted internationally

2
 1/23/2015

GRADE
• Offers a transparent and structured process for 
developing and presenting summaries of evidence, 
including its quality, for systematic reviews and 
recommendations in health care.
• Provides guideline developers with a comprehensive 
and transparent framework for carrying out the steps 
involved in developing recommendations.
• Use is appropriate and helpful irrespective of the 
quality of the evidence: whether high or very low.
• Does not eliminate the inevitable need for judgments.

www.guidelinedevelopment.org

GRADE Uptake

3
 1/23/2015

www.ILCOR.org/SEERS

4
 1/23/2015

Let’s Dive in…

DRAFTS
The information 
provided is currently 
in DRAFT format and 
is NOT a FINAL 
version.

5
 1/23/2015

Vasopressors for cardiac arrest 
(1. Epi v Placebo)
The information provided is currently in DRAFT format and is NOT a 
FINAL version
Consensus on Science:
For all four long term (critical) and short term (important) outcomes, 
we found one underpowered trial that provided low quality evidence 
comparing SDE to placebo (Jacobs, 2001, 1138).  Among 534 subjects, 
there was uncertain benefit or harm of SDE over placebo for the 
critical outcomes of survival to discharge [RR 2.12, 95% CI 0.75‐6.02, 
p=0.16] and good neurological outcome defined as CPC of 1‐2 [RR 
1.73, 95% CI 0.59‐5.11, p=0.32].  However, patients who received SDE 
had higher rates of  the two important outcomes of survival to 
admission [RR 1.95, 95% CI, 1.34‐2.84, p=0.0004] and ROSC in the 
prehospital setting [RR 2.80, 95% CI 1.78‐4.41, p<0.00001] compared 
to those who received placebo.

Vasopressors for cardiac arrest 
(1. Epi v Placebo)
The information provided is currently in DRAFT format and is 
NOT a FINAL version
Treatment Recommendation 
Given the observed benefit in short term outcomes, we 
suggest Standard Dose Epinephrine be administered to 
patients in cardiac arrest (weak recommendation, low 
quality).

Values and Preferences Statement:  
In making this statement, we place value on the short‐term 
outcomes of ROSC and survival to admission, and our 
uncertainty about the absolute effect on survival and 
neurological outcome. 

Public Comments

6
 1/23/2015

Dispatcher Instruction in CPR
Consensus on Science
For the critical outcome of survival, we have identified 
very low to moderate quality evidence from three RCTs 
(one reporting outcomes at one day, 30 days, and hospital 
discharge [Svensson 2010, 434]; one to hospital 
admission and hospital discharge [Hallstrom 2000, 190]; 
and one to hospital discharge only [Rea 2010, 423]). Hüpfl
[2010, 1552] meta‐analysed the three RCTs (moderate 
quality) and found an absolute survival benefit of 2.4% 
(95%CI 0.1%‐4.9%) in favour of continuous chest 
compressions over traditional CPR [NNT 41; (95%CI 20‐
1,250); RR 1.22 (95%CI 1.01‐1.46)]. 

Dispatcher Instruction in CPR
Treatment Recommendation
We recommend that dispatchers should 
provide CPR instructions to callers in order to 
improve survival from OHCA. (serious 
indirectness, strong recommendation, 
moderate quality of evidence). We recommend 
that dispatchers should provide CPR instructions 
to callers in order to improve bystander CPR 
rates (some indirectness, strong 
recommendation, low to very low quality of 
evidence).

CPR Prior to Defibrillation
Consensus on Science
For the critical outcome of survival to hospital discharge with 
favorable neurological outcome (define as CPC score of ≤ 2, MRS score 
≤ 3), we identified low grade evidence (downgraded for inconsistency 
and imprecision) from 4 RCTs (OR 0.95, 95% CI [0.786 to 1.15]). For the 
critical outcome of survival to one year with good neurological 
function (CPC ≤ 2), we identified low grade evidence (downgraded for 
bias and imprecision) from a single trial (OR 1.18, 95% CI [0.522 to 
2.667]). For the critical outcome of survival to hospital discharge, we 
identified low grade evidence (downgraded for bias and imprecision) 
from 4 RCTs (OR 1.095, 95% CI [0.695 to 1.725]). For the critical 
outcome of survival to one year we identified low grade evidence 
(downgraded for bias and imprecision) from 2 RCTs (OR 1.15, 95% CI 
[0.625 to 2.115]). With respect to ROSC, we identified low grade 
evidence (downgraded for bias and imprecision) from 4 RCTs (OR 
1.193, 95% CI [0.871 to 1.634]). 

7
 1/23/2015

CPR Prior to Defibrillation
Treatment Recommendation
We suggest an initial period 
of CPR for 30‐60 seconds 
while the defibrillator is 
being applied (weak 
recommendation based on 
low quality evidence).

Impedance Threshold Device + 
Standard CPR (I) vs Standard CPR (C): 
Consensus on Science
For the critical outcome of neurologically intact survival at 
hospital discharge (assessed with Modified Rankin ≤ 3), there 
was one RCT (Aufderheide 2011, 798) of high quality in 8718 
out‐of‐hospital cardiac arrests that was unable to 
demonstrate a clinically significant benefit from the addition 
of the ITD to standard CPR: RR 0.97 (95% CI 0.82 to 1.15). 
For the critical outcome of survival to hospital discharge, 
there was one RCT (Aufderheide 2011, 798) of high quality in 
8718 out‐of‐hospital cardiac arrests that was unable to 
demonstrate a clinically significant benefit from the addition 
of the ITD to standard CPR: RR 1 (95% CI 0.87 to 1.15). 

Impedance Threshold Device + Active Compression 
Decompression CPR (I) vs Standard CPR (C): 
Consensus on Science
For the critical outcome of neurologically intact survival at 12 months 
(assessed with CPC ≤ 2), there was one RCT (Frascone 2013, 1214) of very low 
quality (downgraded for risk of bias and suspected publication bias) in 2738 
out‐of‐hospital cardiac arrests that was unable to demonstrate a clinically 
significant benefit from the addition of the ITD to ACD CPR (when compared 
with standard CPR): RR 1.34 (95% CI 0.97 to 1.85). 
For the critical outcome of neurologically intact survival at hospital 
discharge (assessed with CPC ≤ 2), there was one RCT (Frascone 2013, 1214, 
which incorporated data published in Aufderheide 2011, 301) of very low 
quality (downgraded for risk of bias, inconsistency, and suspected publication 
bias) in 2738 out‐of‐hospital cardiac arrests that was unable to demonstrate 
a clinically significant benefit from the addition of the ITD to ACD CPR (when 
compared with standard CPR): RR 1.28 (95% CI 0.98 to 1.69). 

8
 1/23/2015

Treatment Recommendation (DRAFT)
Impedance Threshold Device + Standard CPR (I) vs Standard CPR (C): 
We recommend against routine use of ITD in addition to standard CPR (strong recommendation, 
high quality of evidence). Values and preferences statement: In making this recommendation we 
place a higher value on not allocating resources to an ineffective intervention over any yet to be 
proven benefit for critical or important outcomes. 

Impedance Threshold Device + Active Compression Decompression CPR (I) vs Active 
Compression Decompression CPR (C): 
We suggest against the routine use of ITD in addition to Active Compression‐Decompression CPR 
(weak recommendation, very low quality of evidence). Values and preferences statement: In 
making this recommendation we place a higher value on not allocating resources to an ineffective 
intervention over any yet to be proven benefit for critical or important outcomes. 

Impedance Threshold Device + Active Compression Decompression CPR (I) vs Standard CPR (C): 
We suggest against the routine use of ITD with Active Compression‐Decompression CPR as an 
alternative to standard CPR (weak recommendation, very low quality of evidence). Values and 
preferences statement: In making this recommendation we place a higher value on not allocating 
resources to an intervention with equivocal benefit for critical or important outcomes.

Analysis of Rhythm during Chest 
Compression
Consensus on Science
There are currently no human studies that address 
the identified critical outcomes criteria of 
neurologically intact survival, survival or ROSC or 
the important outcomes criteria of CPR quality, 
time to commencing CPR or time to first shock.

Treatment Recommendation
 We suggest against the use of artifact‐filtering 
algorithms for analysis of ECG rhythm during CPR 
unless as part of a research programme.

9
 1/23/2015

Peds Compression Depth
Consensus on Science
For the critical outcomes of “survival with good 
neurological outcome” and “survival to hospital 
discharge” we have identified very low quality 
evidence (downgraded for indirectness and 
imprecision) from one observational study, (Sutton 
2014 1179) enrolling 89 cardiac arrest events, 
showing those who received chest compression of 
> 51 mm trended to better survival but did not 
reach significance. 

Peds Compression Depth
Treatment Recommendation
We suggest that in infants, rescuers should be 
taught to compress the chest by at least one 
third the anterior‐posterior dimension or 
approximately 1½ inches (4 cm). In children, 
rescuers should be taught to compress the chest 
by at least one third the anterior‐posterior 
dimension or approximately 2 inches (5 cm). 

Mechanical Chest Compression
Consensus on Science
For the critical outcome of survival to hospital discharge with good 
neurologic outcome (defined as CPC 1‐2 or mRS 0‐3), we have 
identified moderate quality evidence from 3 RCTs enrolling 7582 OHCA 
patients showing variable results (Hallstrom 2006 2620, Wik 2014 741, 
Rubertsson 2013 53).  One study (Hallstrom 2006 2620) (n=767) 
demonstrated harm with the use of a load‐distributing band 
mechanical chest compression device compared to manual chest 
compressions (7.5% of patients in the control group versus 3.1% in the 
intervention group, p=0.006).  Two other RCTs (Wik 2014 741, 
Rubertsson 2013 53) (n=6820), one using a load‐distributing band and 
the other a LUCAS (Lund University Cardiac Arrest System), did not 
demonstrate benefit or harm when compared with manual chest 
compressions.

10
 1/23/2015

Mechanical Chest Compression
Treatment Recommendation
We suggest mechanical chest compression devices should not be considered 
the standard of care for cardiac arrest patients, but can be considered a 
reasonable alternative to high quality manual chest compressions in some 
settings (weak recommendation, moderate quality of evidence). 
Values and preferences statement:  In making this recommendation we place 
value on data from a large, high‐quality RCT demonstrating equivalence 
between high quality manual chest compressions and manual chest 
compressions (Wik).  Local considerations such as relative costs and resource 
availability for maintenance of high quality manual chest compressions and 
mechanical chest compression device implementation should guide decisions 
around which mode of chest compression delivery is most appropriate. Also, 
there may be scenarios not directly addressed in the literature reviewed to 
support this treatment recommendation such as CPR in a moving ambulance, 
in the angiography suite or during preparation for ECLS, where mechanical 
chest compressions are more practical. 

Advanced airway placement 
(ETT vs SGA)
Consensus on Science
Supraglottic airways (SGAs: Combitube, LMA, laryngeal tube) versus 
tracheal intubation 
For the critical outcome of favourable neurological survival, we have 
identified low quality evidence from one observational study of 5377 
OHCAs showing no difference between tracheal intubation and 
insertion of a SGA (adjusted OR 0.71; 95% CI 0.39 – 1.30) [Kajino 2011 
R236], from one observational study of 281,522 OHCAs showing 
higher rates of favourable neurological outcome between insertion of 
a SGA and tracheal intubation (OR 1.11; 95% CI 1.0 – 1.2) [Hasegawa 
2013 257] and from two studies showing higher rates of favourable
neurological outcome between tracheal intubation and insertion of a 
SGA (8701 OHCAs adjusted OR 1.44; 95% CI 1.10 – 1.88 [McMullan 
2014 617]) and (10,455 OHCAs adjusted OR 1.40; 95% CI 1.04 – 1.89 
[Wang 2012 1061]). 

Advanced airway placement 
(ETT vs SGA)
Treatment 
Recommendation
We suggest using either
a supraglottic airway or 
tracheal tube as the 
initial advanced airway 
management during 
CPR (weak 
recommendation, very 
low quality evidence) 
for out of hospital 
cardiac arrest.

11
 1/23/2015

Ventilation rate during continuous 
chest compression
Consensus on Science
We did not identify any evidence to address the critical outcomes of 
Survival with favorable neurological/functional outcome at discharge, 
30 days, 60 days, 180 days and, or 1 year Survival at discharge, 30 days, 
60 days, 180 days AND/OR 1 year. 

We identified very low quality evidence (downgraded for very serious 
risk of bias and indirectness, and serious inconsistency and 
imprecision) from 10 animal studies [Sanders 2002 553, Aufderheide
2004 s345, Aufderheide 2004 1960, Yannopoulos 2004 75, 
Yannopoulos 2006 1444, Hayes 2007 357, Cavus 2008 118, Hwang 
2008 183, Gazmuri 2012 259, Kill 2014 e89] and 1 human non‐RCT 
[Abella 2005 305] that does not enable us to estimate the effect of a 
ventilation rate of 10 per minute compared to any other rate for the 
important outcome of ROSC with confidence. 

Ventilation rate during continuous 
chest compression
Treatment 
Recommendation
We suggest a ventilation 
rate of 10 breaths per 
minute in adults with 
cardiac arrest with a secure 
airway receiving continuous 
chest compressions (weak 
recommendation, very low 
quality evidence).

Induced Hypothermia
Consensus on Science
For the critical outcome of “survival with good neurological outcome,” we 
have identified moderate quality evidence from one randomized control trial 
(RCT) [1] and one pseudorandomized trial [2] enrolling 275 and 77 patients, 
demonstrating a benefit in patients with out of hospital cardiac arrest (OHCA) 
with ventricular fibrillation (VF) or pulseless ventricular tachycardia (VT) as an 
initial rhythm. In these studies, cooling to 32‐34°C compared to no 
temperature management was associated with a risk ratio (RR) and odds ratio 
(OR) for good neurologic outcome at 6 months and hospital discharge of 1.4 
(95% CI 1.08‐1.81) and 2.65 (95% CI 1.02‐6.88), respectively. For the critical 
outcome of “survival,” moderate quality evidence in the larger study 
demonstrates benefit in patients treated with induced hypothermia (RR for 
180‐day mortality 0.74, 95% CI 0.58‐0.95),[1] while the other study found no 
significant difference (51% vs 68% hospital mortality, p=0.145).[2]

[1] The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, Mild therapeutic hypothermia to improve 
the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med; 346:549‐56; 2002. 
[2] Bernard SA et al, Treatment of comatose survivors of out‐of‐hospital cardiac arrest with induced 
hypothermia. N Engl J Med; 346:557‐63; 2002.

12
 1/23/2015

Induced Hypothermia
Consensus on Science
Is there evidence for an ideal temperature (I) when using 
targeted temperature management? 
For the critical outcomes of “survival” and “survival with 
good neurologic outcome,” we found high quality 
evidence from one RCT including 939 patients. This study 
compared cooling to 33°C compared to tight temperature 
control at 36°C in adult patients with OHCA of any initial 
rhythm except unwitnessed asystole, and found no benefit 
(HR for mortality at end of trial 1.06, 95% CI 0.89‐1.28; RR 
for death or poor neurologic outcome at 6 months 1.02, 
95% CI 0.88‐1.16).[6]
[6] Nielsen N et al, Targeted temperature management at 33 C vs. 36 C after 
cardiac arrest. N Engl J Med; 369: 2197‐206; 2013.

Induced Hypothermia
Treatment Recommendation
We recommend that adults who achieve ROSC after OHCA, with VT 
or VF as an initial cardiac arrest rhythm, be treated with targeted 
temperature management (strong recommendation, moderate 
evidence). Based on the current evidence, neither 32‐34°C nor 36°C 
appears to be superior in OHCA patients with ROSC. We therefore 
recommend targeted temperature management maintain a core 
temperature at either 32‐34 or 36°C, although this may not apply to 
certain subpopulations including patients with longer no‐flow times 
or more severe neurologic injury. We suggest targeted temperature 
management for adults with OHCA and nonshockable initial 
rhythms, and IHCA with any initial rhythm. 
Values and Preferences Statement: Based on weaker, indirect 
evidence extrapolated from studies in VT or VF OHCA, and in the 
absence of other effective therapies, we believe that targeted 
temperature management may benefit these patients as well. 

Induced Hypothermia (timing)
Consensus on Science
Pre‐hospital induction of therapeutic hypothermia (I) vs induction of therapeutic hypothermia after arrival 
to the hospital (C): 
For the critical outcome of “survival with good neurological outcome,” we have identified moderate 
quality evidence from five randomized controlled trials (RCTs) enrolling a total of 1,867 patients with out of 
hospital cardiac arrest (OHCA), demonstrating no benefit. In these studies, initiation of induced 
hypothermia in the pre‐hospital environment compared to after hospital arrival was associated with a risk 
ratio (RR) of 0.96 (95% CI 0.85, 1.09). In order to assess the risk of potential harm related to initiation of 
induced hypothermia in the pre‐hospital setting, we identified moderate quality evidence from five RCTs 
which reported the incidence of the important outcome “pulmonary edema.” In these studies, the 
initiation of pre‐hospital hypothermia was associated with a RR 1.29 (95% 1.12, 1.49) for the complication 
of pulmonary edema. For the critical outcome of “re‐arrest,” we identified moderate quality evidence 
from four RCTs which demonstrated an increased risk for re‐arrest among patients who received pre‐
hospital induced hypothermia (RR 1.23 [1.02 to 1.48]. 

1. Kim F, Olsulfka M, Longstreth WT, et al. Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in 

out‐of‐hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4oC Normal Saline. Circulation 2007;115:3064‐3070. 
2. Kämäräinen A, Virkkunen I, Tenhunen J, Yli‐Hankala A, Silfvast, T. Prehospital therapeutic hypothermia for comatose 
survivors of cardiac arrest: a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand 2009;5:900‐907. 
3. Bernard SA; Smith K, Cameron P et al. Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out‐
of‐hospital ventricular fibrillation cardiac arrest: a randomized controlled trial. Circulation 2010; 122:737‐742. 
4. Castrén M, Nordberg P, Svensson L, et al. Intra‐arrest transnasal evaporative cooling: a randomized, prehospital, 
multicenter study (PRINCE: Pre‐ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness). Circulation 2010; 122: 729‐736. 
5. Bernard SA; Smith K, Cameron P et al. Induction of prehospital therapeutic hypothermia after resuscitation from 
nonventricular fibrillation cardiac arrest. Crit. Care Med 2012;40:747‐53. 6. Kim F, Nichol G, Maynard C, et al. Effect of 
Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status among Adults with Cardiac Arrest: A 
Randomized Clinical Trial. JAMA 2014;311:45‐52. 

13
 1/23/2015

Induced Hypothermia (timing)
Treatment Recommendation
We recommend against pre‐hospital 
induction of hypothermia for OHCA 
(strong recommendation, moderate 
quality of evidence) with cold saline 
given the current evidence does not 
demonstrate survival benefit or 
favorable neurologic outcome and one 
large study utilizing cold intravenous 
fluid suggests possible increased risk of 
harm related to pre‐hospital initiation of 
induced hypothermia. We suggest 
against pre‐hospital cooling in general
given the lack of evidence of efficacy in 
the face of the need for additional 
resource allocation. 

First Aid Use of Tourniquet
Consensus on Science
For the critical outcome of “mortality”, low quality evidence 
from two human studies with a comparison group (evidence 
downgraded for risk of bias) enrolling 355 patients showing no 
difference where 4% (3/71) of patients who had a tourniquet 
applied died compared to 4% (10/284) of patients who did 
not have a tourniquet applied (RR 1.2 (0.34 – 4.25)) (Beekley
2008, s28; Passos 2014, 573) and very low quality evidence six 
human case series studies (evidence downgraded for risk of 
bias) enrolling 808 patients, where 10% (82/808) of those 
patients who had tourniquet applied died (Brodie 2007, 74; 
King 2012, 33; Kragh 2011, 590; Kragh 2012, 1362; Lakstein
2002, s221; Tien 2008, 174). 

Use of Tourniquet
Treatment Recommendation
We suggest a tourniquet be used when standard 
first aid hemorrhage control cannot control 
bleeding by first aid providers (weak 
recommendation, low quality of evidence). 
Values and preferences statement: In making this 
recommendation, we place increased value on the 
benefits of hemostasis, which outweigh the risks. 
The cost of the intervention is moderate.

14
 1/23/2015

PCI after ROSC without ST‐elevation
Consensus on Science:
For the important outcome of “survival to hospital 
discharge” we have identified very low quality 
evidence (downgraded for risk of bias) from 2 
observational studies enrolling 513 patients 
showing benefit (OR 0.51 95% CI 0.35 – 0.73). 
For the important outcome of “neurologically intact 
survival” we have identified very low quality 
evidence (downgraded for risk of bias) from 2 
observational studies enrolling 513 patients 
showing benefit (OR 0.51 95% CI 0.35 – 0.74). 

PCI after ROSC without ST‐elevation
Treatment Recommendation
We suggest emergent cath
lab evaluation in comparison 
to cardiac catheterization 
later in the hospital stay or no 
catheterization for adult 
patients who are 
experiencing ROSC after 
cardiac arrest without 
evidence of ST‐elevation on 
ECG (weak recommendation, 
very low quality of 
evidence). 

Real‐Time Feedback for CPR Quality
Consensus on Science
For the critical outcome of “survival to hospital discharge” 
we identified moderate quality evidence from one cluster 
randomised [Hostler 2011 p342]  representing 1586 patients 
and very low evidence from four observational studies in 
adults [Abella 2007 p54; Bobrow 2013 p47; Kramer‐Johansen 
2006 p283; Sainio 2013 p50] and one observational study in 
children [Sutton 2014 p70] representing 1192 patients. All 
studies were downgraded due to risk of bias. The randomised
trial found no difference in the number of patients who 
achieved survival to hospital discharge (control 44.7% vs
44.3%, p=0.962). No studies showed a statistically significant 
difference in survival to hospital discharge with the use of 
CPR feedback. Effect of CPR feedback on survival to hospital 
discharge ranged from ‐0.9 to +5.2.

15
 1/23/2015

Real‐Time Feedback for CPR Quality
Treatment Recommendation
Within the focused scope of this question, we suggest against 
routine implementation of CPR feedback devices in systems 
in which they are currently not used (weak recommendation, 
very low quality of evidence). In systems currently using CPR 
feedback devices we suggest the devices may continue to be 
used that there is no evidence suggesting significant harm 
(weak recommendation, very low quality of evidence).  

Values and preferences statement: In making this 
recommendation, we place a higher value on resource 
allocation and cost effectiveness than widespread 
implementation of a technology with uncertain effectiveness. 

Be Heard!
Visit www.ILCOR.org/SEERS to contribute!

Questions: sayrem@uw.edu

16