‫ﺟﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﻌﺮاق‬

‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ واﻟﺠﻮازات واﻻﻗﺎﻣﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺷﺆون اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻴﻨﺔ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ﺑﻴﺠﻲ ‪ /‬ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻟﻮﻻدة‬

‫‪1997-06-10‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

‫ﺻﺎﺑﺮ‬ ‫أﺳﻢ اﻷب‬ ‫ﺟﻴﻬﺎن‬ ‫اﻷﺳﻢ‬

‫اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫اﺣﻤﺪ‬ ‫أﺳﻢ اﻟﺠﺪ‬

‫ﺣﺴﻦ‬ ‫أﺳﻢ واﻟﺪ اﻻم‬ ‫ﻳﺎزي‬ ‫أﺳﻢ اﻷم‬

‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‪:‬‬

‫أﻧﺜﻰ‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ‬

‫ﻣﺘﺰوج ‪ /‬ﻣﺘﺰوﺟﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺰوﺟﻴﺔ‬ ‫ﻣﺴــﻠــﻢ‬ ‫اﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‬

‫‪+O‬‬ ‫ﻓﺼﻴﻠﺔ اﻟﺪم‬ ‫رﺑﺔ ﺑﻴﺖ‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬

‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬ ‫ﺳﺎﻟﻤﻪ‬ ‫اﻟﻌﺎﻫﺎت اﻟﻈﺎﻫﺮة‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬

‫اﻟﺰﻗﺎق ‪ /‬اﻟﺸﺎرع‬ ‫اﻟﻤﺤﻠﺔ‬ ‫ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫اﻟﺒﻠﺪ‬

‫‪0770‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬ ‫اﻟﻤﻘﺎﻃﻌﺔ ‪ /‬اﻟﻘﺮﻳﺔ‬ ‫اﻟﺪار ‪ /‬اﻟﺸﻘﺔ‬

‫ﻫﻮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻟﻌﺮاﻗﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺴﻜﻦ‪:‬‬

‫داﺋﺮة اﺣﻮال ﺑﯿﺠﻲ‬ ‫داﺋﺮة اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬ ‫ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫ﺑﻴﺠﻲ ‪ -‬ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬

‫‪295‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺴﺠﻞ‬ ‫ﻗﺴﻢ ﺷﺆون ﺟﻨﺴﻴﺔ ﺗﻜﺮﻳﺖ‬ ‫ﺟﻬﺔ اﻻﺻﺪار‬ ‫‪44485‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫‪37‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺼﺤﻴﻔﺔ‬ ‫‪0494066‬‬ ‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫‪2021-02-09‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻨﻈﻴﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫‪2009-04-05‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﺻﺪار اﻟﺸﻬﺎدة‬

‫‪3279‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻤﺤﻔﻈﺔ‬

‫‪2009‬‬ ‫ﺳﻨﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫اﻟﻤﺎدة ‪/3‬أ‬ ‫اﻟﻤﺎدة اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ‪:‬‬

‫ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻷب‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻷب اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣـــــﻲ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻼب‬

‫ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻻم‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻻم اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣــــﻴﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻸم‬

‫ﺗﺄﻳﻴﺪ ﺿﺎﺑﻂ اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﺪﺧﻞ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﻮاﻃﻦ ‪ /‬وﻟﻲ اﻷﻣﺮ‬