Information oO KLINIKUM Informationen und Empfehlungen zu Klinik, Diagnose, INF.0246.03.20V1 \Verlauf und Therapie von COVID-19 Seite 1/5 Virologie Zur Coronaviridae-Familie zahlen insgesamt sechs human-pathogene Typen. Es handelt sich um RNA Viren, die haufig bei Saugetieren vorkommen (Richman DD. et al. éds. Clinical virology, 4th edn, Washington. ASM Press, 2016). Eine neonatale Ubertragung scheint nach aktuellem Kenntnisstand eher nicht vorzukommen (Qiao J. Lancet. 2020 Mar 7,385(10226) 760-762). Nachweis des Erregers SARS-CoV-2 kann aus einem tiefen Rachenabstrich oder aus Rachenspulwasser mittels PCR nachgewiesen werden. > Empfehlung: Eine Testung am Klinikum Ingolstadt erfolgt durch einen tiefen Rachenabstrich oder aus Rachenspillwasser mittels PCR. Indikationen zur Testung auf COVID-19 Bei Patientenaufnahme erfolgt ein Test bei Vorliegen respiratorischer Symptome und gleichzeitig entweder nach Aufenthalt in einem Risikogebiet oder bei stattgehabtem Kontakt mit einer Person, bei der COVID-19 nachgewiesen wurde. Zudem muss bei V.a. Vorliegen einer Viruspneumonie eine Untersuchung erfolgen, da in Deutschland bereits COVID-19 nachgewiesen wurde Dariiber hinaus sollte eine Untersuchung bei bereits aufgenommenen Patienten erfolgen, wenn, im Réntgenbild ein Infitrat vorliegt und gleichzeitig entweder trockener Husten und/oder eine Hypoxéimie, Getestete Patienten aus der Notfallklinik werden auf die Stationen 81/82 aufgenommen. Erfolgt ein Test wahrend des stationaren Aufenthaltes, wird das Ergebnis abgewartet und der Patient erst bei Nachweis auf die Stationen 81/82 verlegt Zusatzlich sollten bei allen Verdachtsfallen die Surrogatparameter Lymphozytopenie und LOH ethoben werden, Epidemiologic Tab. 1. Epidemiologische Daten zu COVID-19 (aus Wu Z, Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention, et al. JAMA, 2020 Feb 24. doi: 10.100'vjama 2020. 2648). 2nd 2020) cette *contedeanes 44572 (530) Tc tate centered + Sipeed ese 16186 02%) eos paer gd “a0 oo ott MO) = Dapesedcapes 10367050) Somnonenssesrorsyan ons “remeron 8900) sop newes ane 023605 Agedsrbon = 44572) eancae penne *eoenmnen voc ibs ements eres) a0 years Pace) “ean Spectrumot dsease(N = 44415) 6B (5160 cases) Severe (6168 cae) + cea 5% 2087 ase) Erste 17.03.2020 PO OL. H. Schmit {Git for Klinikum Ingolsast GmbH Geprut 17.03.2020, PD Dr. Or. Borgmann Freigegeben: 17.03.2020, PO Or. Or. BergmannInformation KLINIKUM Informationen und Empfehlungen zu Klinik, Diagnose. Verlauf und Therapie von COVID-19 Seite 2/5 INF.0246.03.20V1 Pathophysiologie SARS-CoV-2 infiziert humane respiratorische Epithelzellen Uber den ACE-2-Rezeptor (XuX etal Sci China Life Sci 2020; published online Jan 21. DOI 10.1007s11427-020-1637-5), die bevorzugt in den unteren Atemwegen vorkommen (Na 2, et al. Lancet 2020, 395: 497-605). Da Zigarettenrauchen zu einer vermehrten Expression dieser Rezeptoren fuhrt, bedingt dies eine hohere Suszeptibilitat bei Rauchern (Bulk CG et al,2019-nCov, medRaxiv 2020; DO! 10.1101/2020 02 08.20020107 (preprint). Darliber hinaus ist die COPD ein Risikofaktor fur schwere Verlaufe von COVID-19 (Guan W et al. medRxiv 2020, DOI 10, 1101/2020 .02.06.2002087. (preprint). > Empfehlung: Eine Raucheranamnese und/ oder eine COPD sind als Risikofaktoren zu berticksichtigen. Pradisposition Neben den allgemeinen Risiken wie ‘+ Alter > 60 bis 60 Jahren ‘+ Raucheranamnese und! ader COPD ‘+ Grunderkrankungen wie z.B. Herzkreislauterkrankungen, Diabetes, Erkrankungen des Atmungssystems, der Leber und der Niere sowie Krebserkrankungen scheinen unabhangig vom Alter das Risiko fur einen schweren Krankheitsverlauf 2u erhohen, wird laut RKI (nttps iw rki de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogruppen html) speziell auch fur Patienten mit unterdriicktem Immunsystem ein héheres Risiko fur einen schweren COVID-19- Krankheitsverlauf genannt. Unter Berlicksichtigung der Empfehlungen der Deutschen Selbsthilfe Angeborene Immundefekte e.V." (DSAI) sowie der Deutsche Gesellschaft flr Rheumatologie e.V." (Publikation von Kriiger K. et al.) sowie der Publikation von Rubin L.G. et al. (Clin Infect Dis 2014;59:1441) werten wir am Klinikum Ingolstadt folgende Faktoren als relevant far eine Immunsuppression: + Dauerhatte Kortkosteroidtherapie oberhalb d. Cushing-Schwellen-Dosis (> 7.5 mg Prednsiclon/d) + Daverhatte Einnahme von Methotrexat (> 26-30mg/Woche) ‘+ Dauerhatte Immunsuppression mit Ciclosparin A, Mycophenolat-Mofetl und Azathioprin (insbesondere nach Organtransplantation) + Dauerhatte Biologika-Therapie mit 2.8, TNFa-Hemmem oder Anakinra + Therapiebedingte Neutropenie (zB. in Folge einer Chemotherapie) + Hiv-tnfektion mit einer CD4-Zellzahl < 200 Zellen / mm? baw, andere bestatiate zellulare Immundefizienzen + Bestatige humorale Immundefizienzen wie 2B, CVID oder Agammagiobulinamie Kein erhdhtes Risiko fur einen schweren Krankheitsverlauf besteht laut RKI fiir: ‘+ Schwangere (scheinen nach bisherigen Erkenntnissen aus China kein erhohtes Risiko gegenuber nicht SSchwangeren Frauen mit gleichem Gesundheitsstatus 2u haben) ‘+ Kinder (bislang kein erhohtes Risixo fur einen schweren Erkrankungsvertauf bericht) Labordiagnostik In ca. 80% der Falle findet sich eine Lymphozytopenie und in ca. 30% eine Leukozytopenie. Dariber hinaus haben ca. 40% eine Thrombozytopenie sowie eine erhohte LDH oder D-Dimere. Ein LDH-Wert >4001U/m! kann zudem auf einen schwereren Verlauf hinweisen (Kluge, S. et al Med Kin Intensivmed Nottmed (2020). nos 0.1007/s00 Erste 17.08.2020 PD Or. LH. Schmit Git ir Klinkum Ingostadt GmbH Geprutt: 17.03.2020, PO br. Or. Bargmann Freigageben: 17.08.2020, PD Dr. Dr. BorgmannInformation Oo KLINIKUM Informationen und Empfehlungen zu Klinik, Diagnose, Vertauf und Therapie von COVID-19 Seite 3/5 INF.0246.03.20V1 > Empfehlung: Bei Verdachtsdiagnosen am Klinikum Ingolstadt soll die regulare Serumchemie um die Bestimmung der LDH und ein Differenzialblutbild erweitert werden (sog. Surrogatparameter) Krankheitsbild Typischerweise kommt es bei symptomatischen Verlaufen zu Infektionen der Atemwege mit den Leitsymptomen Fieber und Husten, wobei bei 81% der Patienten der Verlauf mild ist (Wu Z. et al JAMA. httos'/1do.org/10.100"Vjama 20202648). Abb. 1: Entscheidungshilfe zur Differenzierung zwischen Corona, Erkaltung und Influenza. Merkmal Corona ‘Erkdittung: Echte Grippe Krankheitsbeginn eher pltzlich schleichend platalch Feber fig, ig bis tak bette Tepartur schnal ensetzend, Schnupfon selten stark selten Niesen nie biufig nie hut, trocken,bsher leiden eta trocken zu Beginn und Ende, Loc zwei Drittel darunter wahrenddessen verschleimt _Schmerzhaft, trocken Halsschmerzen sete 2uBeginn selten Kopfachmerzen sehr selten sii bis stark heftig Gliederschmerzen seten rmglich, aber selten stark Schiittelfrost selten nie manchmal Enthriftung -‘anchmal, & Prozent iden Baber ache seschwacht hetig igheit marcha, Dslang etwa de Halfte Kurzatmigkeit arch rin wie = : gelegentich bei Durchfall lt e rl Inkubation fing bie 14 Tage: sieben bis 147, Krankheitsverlauf Krankhet bis zu 14 Tage, milder __seben bis neun Tage Erholung nach Verauf bei i Prozent Woehen > Emptehlung: Die Tabelle kann zur Einschatzung der Harte des Verdachts beriicksichtigt werden. Ein Verdachtsfall liegt vor, wenn Patienten Fiebersymptome (>38°C) zeigen und zusditzlich auch Zeichen der respiratorischen Erschdpfung (>30 Atemztige pro Minute). CT-Muster In der Uberwiegenden Zahl der Falle finden sich bilaterale pulmonale Manifestationen mit Peripherer und subpleuraler Verteilung. Es dominiert eine Milchglastrabung sowie Zeichen interstitieller Lungenerkrankungen. Bei manchen Patienten bilden sich auch Pleuraergiisse, Lymphadenopathie sowie Zysten und auch Konsoliderungen (Shi H. et al. Lancet Infect Dis. 2020 Fet 24. pit $1473.3000(20)30086-4). Erste 17.08.2020 PD Or. LH. Schmit GG for Klinikum Ingolstadt GmbH Geproft: 17.03.2020, PO br, Ox. Borgmann Freigegeben: 17.08.2020, PD Dr. Dr. BargmannInformation INF.0246,03,20V1 oO KLINIKUM. Informationen und Empfehlungen zu Klinik, Diagnose, Verlauf und Therapie von COVID-19 Seite 4/5 > Empfehlung: Bei Vorliegen eines begriindeten Verdachts soll im Einzelfall in Abhéingigkeit von Risiko und Nutzen die Durchfuihrung einer CT-Diagnostik gepriift werden Abb. 2. CT-Muster bei COVID-19. Dargestellt ist eine Orientierungshilfe zur Beurteilung der CT- Morphologie (aus: Shi H. etal. Lancet infect Dis, 2020 Feb 24. pir $1473-3099(20)30086-4) COVID-19 und Tumortherapie Laut aktuellem Kenntnisstand erhielten Tumorpatienten oftmals keine adaquate onkologische Therapie bei gehauftem Auftreten von COVID-18. Zudem wird im Val. zu Patienten ohne aktive Tumorerkrankung fur Patienten mit aktiver Tumorerkrankung ein erhohtes Risiko beschrieben, einen schweren Verlauf zu entwickeln. Vor diesem Hintergrund wird empfohlen, adjuvante Chemotherapiegaben sowie elektive Operationen bei Patienten mit einem stabilen Tumorleiden in Endemiegebieten zu verschieben. Werden diese Patienten dennoch behandelt, so miissen sie engmaschig berwacht werden und vor einer Infektion geschutzt werden (Liang W. etal. Lancet Oncol 2020 Mar. 21(3)335-337) > Empfehlung: Bis auf weiteres sollen adjuvante Chemotherapie sowie elektive Operationen bei Patienten mit einem stabilen Tumorleiden (im Endemiegebiet) verschoben werden oder in den ambulanten Sektor ibergeben werden. Werden dennoch zytotoxische Substanzen eingesetzt, so mussen Risiko-Nutzen-Abwagungen, Neutropeniedauer und die erhohte Mortalitat bei onkologischen Patienten beriicksichtigt werden. Erstlt: 17.08.2020 PD Dr. L. H. Schmidt Git fr Kickin lagostact GmbH ‘Geprut 17.03.2020, PD Dr. Or, Borgmann Freigageben: 17.03.2020, PD Dr. Dr. BorgmannInformation INF.0246,03.20V1 oO KLINIKUM Informationen und Empfehlungen zu Klinik, Diagnose, Verlauf und Therapie von COVID-19 Seite 5/5 Abb. 3: Risikoeinschatzungen fiir die Entwicklung schwerer Verliufe von COVID-19 bei Tumorpatienten (aus: Liang W. et al. Lancet Oncol. 2020 Mar:21(3):235-337) Therapie Laut WHO gibt es derzeit keine causale Therapie gegen COVID-19. Es gibt einzelne Daten far einen Einsatz von Oseltamivir, Lopinavir/Ritonavir, Prednison, Antibiotika bei COVID-19 (wang D et al. JAMA 2020; published online Feb 7. DO!10,1001/jama.2020.1885). Insbesondere vom Einsatz von Kortikosteroiden zur Behandlung der Lungenschadigung oder eines Schocks wird auBerhalb von Studien abgeraten (Russe! CD et al. Lancet. 2020 Feb 18 395(10223):473-476). Der Einsatz einer ECMO- Therapie sollte unter Berucksichtigung einer Pandemie kritisch gepruft werden (Maclaren J et al. JAMA. 2020 Feb 18). > Empfehlung: Der Einsatz von Kortikosteroiden sowie der ECMO-Therapie sind kritisch 2u prifen. Der Nutzen antiviraler Substanzen kann abschlieRend noch nicht beurteilt werden. Antibiosen solien bei bakterieller Superinfektion angewendet werden. Atemwege und Beatmung Eine adequate Oxygenierung sowie eine SpO2-Werte 290% sollten fur die Behandlung schwerer Verlaufe von COVID-19-Patienten angestrebt werden (Kluge, S. et al. Med Klin Intensivmed Notimed (2020). nts: ld. org/10.1007's00063-020-00674.3), Bei klinischer Verschlechterung sollte frahzeitig eine Intubation bzw. eine invasive Ventilation geprift werden (Cheung JC etal. Lancet Respir Med, 2020 Feb 24, pil: $2213-2600(20)30084-8). Der Einsatz von ,high-flow nasal cannula" oder NIV sollte nicht erfolgen, wenn die Patienten noch keine .viral clearance" hatten (Cheung JC et al. Lancet Respir Med 2020 Feb 24. pi $2213-2600(20)30084-), Haufig kommt es zum Auftreten eines ARDS (MacLaren J et al JAMA, 2020 Feb 18), In diesem Fall_und bei einem PaO2/ FIO2 <150mmHg sollte eine Bauchlagerung erfolgen uber > 16 Stunden (Kluge. S. et al. Med Klin Intensivmed Notimed (2020) hits “ido. org/10,1007/s00062-020-006743}) > Empfehlung: Oben genannte Empfehlungen sind am Klinikum Ingolstadt zu berticksichtigen. Auf einen ausreichenden Selbstschutz (Schutzkleidung und Masken sind zu tragen) sowie entsprechende Hygienemanahmen ist zu achten Erstelt: 17.03.2020 PD Dr. LH. Schmidt Git fr Kinixum Ingotadt GmbH Geproft: 17.03.2020, PO Or. Or. Bogan Freigegeben: 17.03.2020, PD Dr. Or. Borgmann