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पंिडत रिव शंकर शु�ला लेन ] dLrqjck xka/kh ekxZ,
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(vkfFkZd lgk;rk vuqHkkx)

घोषणाप�
म� �मा�णत करती हू ँ �क :

1. आवे�दत योजना के समक�, म� �कसी भी अ�य �वभाग (क��/ रा�य सरकार,

�द�ल� नगर �नगम इकाइय�, नई �द�ल� नगर पा�लका या अ�य) से कोई
आ�थ�क सहायता या सरकार� प� शन �ा�त नह�ं कर रह� हू ँ ।

2. मेर� �यि�तगत वा�ष�क आय (सम�त �ोत� से) _______________ �पये

है ।

3. म� (�वधवा/�ववाह �व�छे द/तलाकशुदा/पृ थक/�नरा��त/प�र�य�ता) म�हला हू ँ

और म�ने अभी तक पुनः �ववाह नह�ं �कया है । य�द म� पुनः �ववाह क�ँ गी तो
इसक� सूचना �वभाग को अव�य दू ं गी ।

मेरे �वारा द� गयी उपरो�त सभी जानकार� पूण�तया स�य है । अगर कोई
भी जानकार� अस�य पायी जाती है तो �वभाग मेरे �व��ध �नयमानुसार
आव�यक काय�वाह� कर सकता है ।

आवे�दका का ह�ता�र/अंगूठे का �नशान

नाम:

�दनांक: प�त/�पता का नाम:

�थान : पता:

फ़ोन न.