Nguyễn Thu Hà – DDLS DHYD

BỆNH ÁN DINH DƯỠNG HẬU PHẪU

I. Hành chính:
Họ và tên bệnh nhân: ĐỖ THỊ LÂM H Giới: Nữ Tuổi: 80 (1941).
Địa chỉ: Cư xá 304, phường 8, Bình Thạnh. Hồ Chí Minh.
Ngày nhập viện: 7 giờ 42, ngày 08/12/2021.
Ngày khám: 15 giờ 30, ngày 16/12/2021 (Hậu phẫu N1).
II. Lý do nhập viện: Đi tiểu ra dịch giống phân
III. Bệnh sử: BN là người khai bệnh
Cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu đau, tiểu ra dịch lợn cợn
vàng nâu mùi hôi giống phân lỏng, không rõ dịch có thức ăn, lượng ít #50ml/lần,
tiểu nhiều lần. Triệu chứng dần nặng lên nên bệnh nhân đi khám và nhập viện Bệnh
viện Thống Nhất.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, không tiểu máu,
không buồn nôn, không nôn, đi tiêu phân vàng sệt đến lỏng 2 - 3 lần/ngày, lượng ít,
ăn kém, nước nhập #1100-1300ml/ngày.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu trong giới hạn bình thường.
Khám ghi nhận: Bụng mềm, ấn không đau, khám trực tràng không thấy u,
chạm thận (-), cầu bàng quang (-), các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
Chẩn đoán nhập viện: Theo dõi Rò Bàng quang – Đại tràng.
Diễn tiến bệnh lý sau nhập viện:
N1-N6: Sinh hiệu ổn, không sốt, bệnh nhân thỉnh thoảng vẫn tiểu ra dịch lơn
cợn mùi hôi, lượng không rõ, tiểu buốt gắt không đổi, đau bụng quanh rốn và
mắc đi cầu, đi cầu phân vàng lỏng, #2 lần/ngày, thường vào buổi sáng, hết đau
bụng sau đi cầu.
N7: Chuẩn bị trước mổ, nhịn ăn cữ tối, truyền 01 túi Kabiven 1440ml.
Hậu phẫu N1: Phẫu thuật, trung tiện được vài giờ sau mổ.
IV. Tiền căn:
- Nội khoa: 1 năm gần đây, thường xuyên tiểu đêm 5-6 lần, lượng ít, nước tiểu vnàg
sậm, thỉnh thoảng buốt gắt trong vài ngày. BN đi khám tại BV Thống nhất được
chẩn đoán Viêm bàng quang mạn tính, điều trị và tái khám thường xuyên.
Chưa ghi nhận bệnh lý: Đái tháo đường, Tăng huyết áp, Lao phổi, Ung thư,...
- Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt túi mật do sỏi cách đây 5 năm tại BV Thống Nhất, sau
phẫu thuật không ghi nhận biến chứng. Tuy nhiên, BN dần ăn kém, ăn không ngon
miệng, sợ ăn nhiều thịt mỡ, ăn ít thịt và thích ăn cá hơn.
Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật, thủ thuật khác.
- Phụ khoa: chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa.

1
Nguyễn Thu Hà – DDLS DHYD

- Cân nặng: Cân nặng thường xuyên 62kg, Cân nặng cao nhất trong 2 năm gần đây
65kg, cân nặng giảm từ từ không chủ đích.
- Thói quen, dị ứng:
 Không sử dụng rượu, bia, thuốc lá.
 Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.
 Thường ăn nhiều rau xanh, trái cây (bơ, xoài chín, chuối,...). Thỉnh
thoảng bổ sung nước yến hũ, bột ngũ cốc, uống sữa tươi ít đường
nhưng thường quặn sôi bụng, tiêu chảy sau uống sữa.
 Chế biến tại nhà, có thể tự nấu ăn.
 Vận động: tập dưỡng sinh theo khu phố #60 phút/ngày, 5-6 ngày/tuần.
Có uống ít nước trong và sau tập khoảng #330ml (1 chai nhỏ)
- Chế độ dinh dưỡng lúc khoẻ: Nhu cầu 1700kcal, 62-75g đạm (30kcal/kg/ngày,
đạm 1-1,2g/kg/ngày – người lớn tuổi khoẻ mạnh ESPEN 2018), béo < 56g (30%),
chất đường bột loại hấp thu chậm, nhu cầu Canxi 1000mg, nước 1600 –
1800ml/ngày.
 BN đạt 1200kcal, 51g đạm ( <75% nhu cầu NL, đạm hằng ngày (Phụ lục 1)).

Sáng 07h00 Bánh mì ốp la/giò lụa ½ ổ bánh mì, 1 quả trứng ốp la/ 2 miếng giò
Sáng 09h00 Sữa chua ít đường ½ - 1 hũ
Trưa 11h00 Cơm, thịt cá, rau, canh 1 chén vừa, 1 khứa cá (8x6x1cm), ½ chén rau
luộc, 1 chén canh nhỏ
Trái cây: ổi, thanh long, Ăn chung cùng gia đình (¼ trái thanh
chuối,... long/lần, 1 quả chuối sứ, 1 má xoài vừa)
Chiều 16h00 Sữa tươi/yến, khoai 1 hộp sữa 110ml ít đường/ 1 hũ yến/ ½ củ
(thỉnh thoảng) luộc, sinh tố bơ khoai nhỏ, 1 ly sinh tố bơ 200ml
Tối 18h00 Cơm, thịt cá, rau, canh Bằng hoặc ít hơn bữa trưa
Ăn vặt (không Bánh ngọt, bột ngũ cốc 2-3 lát bánh, 1-2 thìa café bột ngũ cốc
thường xuyên)
- Chế độ dinh dưỡng lúc bệnh tại nhà: ăn giảm 25% so với trước, bữa chính thay
thế bằng cháo hoặc bột ngũ cốc pha sữa tươi  đạt 50-60% nhu cầu hằng ngày.
- Chế độ dinh dưỡng trước mổ: BT01 Cháo x 03 cữ, ăn 1/2 đến 2/3 suất + DDTM
bổ sung Kabiven 1440ml 1 túi/ngày = 1500 - 1700 kcal.
 Tuy nhiên, BN cần được đánh giá dinh dưỡng trước mổ và có kế hoạch can thiệp phù
hợp khi ăn không đạt nhu cầu năng lượng từ thức ăn bình thường trước khi sử dụng sPN.
ONS được khuyến cáo ưu tiêu lựa chọn mà không liên quan đến tình trạng dinh dưỡng
của người bệnh.
- Chế độ dinh dưỡng N1 hậu phẫu: Đặt sonde NG, DDTM toàn phần, Kabiven
1440ml 1 túi/ngày = 1000kcal, không ăn uống gì khác kể cả nước.  ESPEN khuyến cáo
nên tiếp tục dinh dưỡng đường miệng vài giờ sau phẫu thuật với nước trong tốc độ chậm.

2
Nguyễn Thu Hà – DDLS DHYD

V. Cận lâm sàng:

Sinh hoá:

Ngày 08/12/2021
Kết quả Tham chiếu Nhận xét
WBC 10.2 4.01 – 11.42 K/uL Số lượng bạch cầu bình thường,
Neu% 55.6 40 – 74 % Neutrophil ưu thế.
Lym% 33.0 19 – 48 % Số lượng Lympho bình thường.
Eos% 2.2 0.0 – 7.0 % Các thành phần bạch cầu khác
Neu# 5.7 1.7 – 7.5 K/uL bình thường.
Lym# 3.4 1.2 – 4.0 K/uL
Eos# 0.2 0.0 – 0.6 K/Ul
RBC 5.13 4.01 – 5.79 M/uL Không thiếu máu. Hồng cầu
Hgb 13.5 11.5 – 15.5 g/dl nhược sắc, đẳng bảo. Nhược
Hct 41.6 34.4 – 48.6 % sắc không đáng kể.
MCV 81.1 80 – 99 fL
MCH 26.3 L 27 – 33 Pg
32.5 32 – 36 g/dL
MCHC
RDW 13.6 11.5 – 15.5 %
PLT 260.0 150 – 450 K/uL Tiểu cầu bình thường
MPV 8.4 7.4 – 10.9 fL
aPTT (TCK) 30.1 25 – 37 giây Bilan đông máu trong giới hạn
TQ 11.3 9.3 – 12.0 giây bình thường, Nhóm máu B+ dự
TL. 96 >70 % trù phẫu thuật.
Prothrombine
INR 1.03 0.84 – 1.29
Nhóm máu B+
Glucose 4.3 4.1 – 5.9 mmol/L Bình thường
Urê 4.5 2.8 – 7.2 mmol/L CN thận bình thường, chức
Creatinin 91.7 53 – 120 umol/L nặng thận giảm sinh lý theo tuổi
eGFR 53.35 L 60 ml/phút/1,73m2 (0.5-1ml/năm từ sau 30 tuổi).
AST 34 < 35 U/L Men gan bình thường
ALT 13 < 35 U/L
Cholesterol 3.8 < 5.2 mmol/L Triglycerid cao đơn thuần, tuy
Triglycerid 2.4 H < 1.7 mmol/L nhiên không rõ giờ lấy mẫu và
chưa đầy đủ bilan  đề nghị
làm lại khi BN nhịn đói ít nhất
8 giờ.
Na+ 137 135 – 145 mmol/L Ion đồ bình thường
3
Nguyễn Thu Hà – DDLS DHYD

K+ 3.7 3.5 – 5.0 mmol/L

Cl- 100 98 – 106 mmol/L
CRP 1.2 < 5 mg/dL Bình thường
Protein TP 72.7 65 – 82 g/L Bình thường
Ngày 09/12/2021
TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU
LEU 500/uL 0 – 10 Mpt/L Có bạch cầu và hồng cầu trong
BLD 10/uL 0 – 5 Mpt/L nước tiểu  nghĩ nhiều có
NIT neg Negative Nhiễm trùng tiểu do bội nhiễm
từ VK đường tiêu hoá nên
không sinh men chuyển Nitrate
thành nitrite (NIT neg)

Hình ảnh học

Xét nghiệm Kết quả Nhận xét

08/12/2021 Gan nhiễm mỡ
Siêu âm ổ bụng Túi mật đã cắt, đường mật chưa
ghi nhận bất thường
Tuỵ, lách, thận chưa ghi nhận bất
thường
Bàng quang: ít nước tiểu, khó
khảo sát
Dịch ổ bụng: Không thấy trên
siêu âm
08/12/2021 Ổ tụ hơi dịch (28x20mm) vị trí Viêm dày thành sau
CT-scan ổ bụng 32 lát ngách bàng quang – tử cung, bàng quang. Ổ viêm
thành mỏng ngấm thuốc cản thành đại tràng sigma
quang mạnh, sát thành dưới ĐT xuống vị trí ngách
sigma, rò vào lòng bàng quang bàng quang – tử
Viêm thành sau bàng quang. cung, rò vào lòng
bàng quang.
08/12/2021 Chưa ghi nhận bất thường, EF
Siêu âm tim 75%
08/12/2021 Chưa ghi nhận bất thường
X-quang ngực thẳng
10/12/2021 ĐT còn phân vàng loãng  Bệnh túi thừa đại
Nội soi đại trực tràng Túi thừa đại tràng lên d#3-5mm tràng. Trí ngoại
toàn bộ ống mềm không Túi thừa ĐT sigma d#5mm,
sinh thiết không viêm loét
Hậu môn: Trĩ ngoại
VI. Chẩn đoán bệnh lý:
Chẩn đoán vào khoa: Bệnh túi thừa của đại tràng, có thủng và áp xe
Chẩn đoán trước mổ: Rò bàng quang ruột
4
 Nguyễn Thu Hà – DDLS DHYD

Chẩn đoán sau mổ: Hậu phẫu ngày 2 mổ đóng lỗ rò Bàng quang – Trực tràng cao/
Bệnh đa túi thừa đại tràng, Trĩ ngoại.
VII. Tường trình phẫu thuật: 12h40 – 16h30, 15/12/2021
Phương pháp PT: PTNS tách và cắt đường rò. Đóng lỗ rò bàng quang và trực tràng.
Phương pháp vô cảm: Gây mê NKQ
Trình tự:
BN nằm ngửa. Mê NKQ
Vào bụng 5 trocar
Quan sát: Ổ bụng sạch, Vùng chậu có trực tràng trên dính vào bàng quang và 1
phần tử cung.
Tiến hành: Bóc tách chỗ dính thấy lỗ rò KT 1x1cm ở BQ và 1 lỗ leak nhỏ ở
TT trên. Khâu lỗ rò. Dẫn lưu Douglas. Đóng các lỗ trocar.
VIII. Khám lâm sàng: Hậu phẫu N2
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tư thế nằm ngửa đầu ngang 1 gối.
TCCN: Không sốt, Trung tiện (+), cồn cào đói, không buồn nôn, không nôn, chưa đi
tiêu. (từ HP N4 BN đi tiêu phân vàng sệt, #2 lần/ngày, lượng ít, thường đi vào buổi
sáng)
Chỉ số nhân trắc:
Chiều cao: 153 cm Cân nặng trước mổ: 60 kg
BMI trước mổ: 25.63 kg/m  thể trạng béo phì độ I (theo IDI & WPRO)
2

Cân nặng 6 tháng trước: 62 kg Tỷ lệ sụt cân 6 tháng: 3.2%

Cân nặng chuẩn: 52 kg
Niêm mạc mắt, niêm mạc đáy lưỡi hồng, không vàng da, không xuất huyết dưới da
Chi ấm, da nhăn nheo, mạch rõ
Môi lưỡi khô, lưỡi không mất gai, móng bóng nhẹ, tóc thưa khô
Khối cơ: Cơ thái dương lõm nhẹ (+)
Cơ vòng mắt lõm nhẹ (+)
Cơ má bình thường, đầy đặn
Cơ gian đốt bàn tay lõm nhẹ (+), đối ngón lõm nhẹ
Cơ mô bàn tay rõ cơ
Khối cơ trên đòn lõm nhẹ (+)
Cơ vai bình thường, tròn thuôn
Cơ liên sườn bình thường, không lõm sườn
Khối cơ bả vai lõm nhẹ (+)
Cơ tứ đầu đùi lõm nhẹ (+)
Cơ cẳng chân rõ cơ
Cơ gian đốt bàn chân lõm nhẹ (+)
Khối mỡ: Nếp gấp da tam đầu Có khoảng trống vừa giữa 2 ngón tay
5
Nguyễn Thu Hà – DDLS DHYD

Nếp gấp da 2 bên hông Không lộ sườn, mào chậu hơi nhô
Nếp gấp da sau vai Có khoảng trống vừa giữa 2 ngón tay
Không phù, không báng, đọng nước nhẹ theo vùng trọng lực
Bụng mềm, 5 vết mổ khô, dẫn lưu Douglas ra ít dịch hồng #30ml
Sonde dạ dày ra ít dịch xanh rêu  đề nghị rút ống thông, nuôi ăn đường miệng vì
BN ăn được qua đường miệng, có khả năng đạt >50% nhu cầu trong 7 ngày.
Chế độ dinh dưỡng hiện tại (HP N2): DD tĩnh mạch Kabiven 1440ml x 01 túi TTM
XXXg/p trong 8h  Không phù hợp vì BN không có chỉ định tPN.
Dịch truyền khác (kháng sinh, LR) không có năng lượng, không ăn uống gì khác.
Năng lượng nhập trong 24h hiện tại: 1000kcal
Bilan xuất nhập: Nhập: 2500ml/ngày (1 túi 3 ngăn 1440ml, 1 LR 500ml, 1 KS
250ml, 3 Para 300ml)
Xuất: V tiểu = 1500ml/6h (từ 10h-16h)
 Lượng nước nhập gấp 1,7 lần nhu cầu làm tăng nguy cơ quá tải dịch. Theo dõi
lượng nước tiểu, màu sắc, cặn lắng mỗi ngày.
Tầm soát dinh dưỡng tại lúc nhập viện:
Tầm soát dinh dưỡng ban đầu: NRS 2002
 BMI < 20.5  Ăn kém trong tuần qua
 Sụt cân trong 3 tháng qua  Bệnh nặng
Tầm soát hoàn tất: NRS 2002
Tình trạng dinh dưỡng suy giảm Mức độ nặng của bệnh lý
Nhẹ - Ăn uống còn 75-50% nhu cầu bình Trung bình - Phẫu thuật lớn vùng bụng
1 điểm thường trong 1 tuần trước 2 điểm
Tuổi + 1 điểm
TỔNG 4 điểm Có nguy cơ dinh dưỡng, cần kế hoạch can thiệp
Hoặc Tầm soát dinh dưỡng ở người lớn tuổi: MST
Câu 1 Trong vòng 6 tháng qua, bác đã sụt cân  Có sụt, sụt từ 1-5kg  1 điểm
mà không cần cố gắng? Mức độ sụt
Câu 2 Bác đang ăn ít hơn bình thường bởi vì  Có  1 điểm
bác chưa đói bụng?
TỔNG 2 điểm Có nguy cơ suy dinh dưỡng
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: SGA (tại lúc nhập viện)
A B C
Chế độ ăn – NUTRIENT INTAKE
1. Có thay đổi chế độ ăn không?  Không đổi, đầy
đủ
2. Nếu có thay đổi, thay đổi như thế  Chế độ lỏng,  Chế độ lỏng hoàn  Chế độ ăn tối
nào? dưới mức tối ưu toàn thiểu
Thời gian thay đổi = 1 tuần  Bổ sung dinh  Dịch trong
dưỡng đường miệng  Thiếu ăn, chết
duy nhất đói
3. Chế độ ăn trong 2 tuần gần  Đầy đủ  Có cải thiện  không cải thiện
đây? nhưng không đủ hoặc không đủ
Cân nặng – WEIGHT CN thường xuyên = CN hiện tại = 60kg Số cân sụt = 2kg
62kg
6
Nguyễn Thu Hà – DDLS DHYD
1. Có sụt cân trong 6 tháng qua?  <5% hoặc ổn  5-10% và thiếu ổn  >10% và tiếp
định định hoặc không sụt tục sụt
thêm
2. Thay đổi cân nặng trong 2 tuần  Tăng  Không đổi Giảm
gần đây?
Số lượng (nếu biết) =
Triệu chứng – SYMPTOMS (Triệu chứng ảnh hưởng đến nuôi ăn đường miệng)
1. Có các triệu chứng nào? Mức độ
- Đau khi ăn, Vấn đề về răng, Khó  Không  Ngắt quãng/Nhẹ/Ít  Nặng
nuốt, buồn nôn, nôn, chướng bụng,
đầy hơi, táo bón
- Biếng ăn  Không  Ngắt  Nặng
- Tiêu chảy  Không quãng/Nhẹ/Ít  Nặng
 Ngắt quãng/Nhẹ/Ít
2. Triệu chứng trong 2 tuần gần  Đã hết  Cải thiện  Không đổi
đây? hoặc xấu hơn
Dung tích chức năng – FUNCTIONAL CAPACITY (Giảm/mất chức năng vận động)
1. Có thay đổi chức năng liên quan  Không rối loạn
vận động? chức năng
2. Nếu có suy giảm chức năng vận  Khó di chuyển,  Nằm tại giường
động: hoạt động bình
Thời gian thay đổi = thường
3. Dung tích chức năng trong 2  Cải thiện  Không đổi  Giảm sút
tuần gần đây?
Nhu cầu chuyển hoá – METABOLIC REQUIREMENT
1. Nhu cầu chuyển hoá tăng  Không  Có
Khám lâm sàng – PHYSICAL EXAMINATION
1. Giảm khối mỡ - Subcutaneous  Không  Nhẹ/vừa  Nặng
Fat
2. Giảm khối cơ – Muscle Wasting  Không  Nhẹ/vừa  Nặng
3. Phù/Báng – Fluid Retention  Không  Nhẹ/vừa  Nặng
Xếp loại – SGA RATING A B C
Bình thường, dinh Suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng
dưỡng tốt nhẹ/vừa. Thiếu dinh nặng. Bằng chứng
dưỡng tiến triển về suy kiệt và triệu
chứng tiến triển
Yếu tố góp phần – CONTRIBUTING FACTOR
 Suy mòn ( mất mỡ, cơ bởi vì bệnh lý, viêm)  Thiểu cơ (giảm khối cơ và sức mạnh)
IX. Chẩn đoán dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng vừa (SGA-B), Béo phì độ I, Theo dõi Rối loạn lipid máu tăng
Triglycerid đơn thuần.
X. Chẩn đoán tổng hợp
Hậu phẫu N2 phẫu thuật đóng lỗ rò bàng quang – trực tràng cao
Bệnh lý Đa túi thừa đại tràng, Trĩ ngoại
Suy dinh dưỡng vừa (SGA-B), Béo phì độ I, Theo dõi Rối loạn lipid máu tăng
Triglycerid đơn thuần.
XI. Điều trị Dinh dưỡng
1. Mục tiêu điều trị
7
Nguyễn Thu Hà – DDLS DHYD

 Hồi phục lành nhanh vết mổ

 Đảm bảo nhu cầu về năng lượng, cân đối các chất dinh dưỡng, nuôi dưỡng
sớm vài giờ sau phẫu thuật.
 Phòng ngừa các biến chứng sau mổ: Nhiễm trùng (vết mổ, tiết niệu, hô
hấp,..), Suy thận cấp trước thận,...
 Ổn định cân nặng, tăng cường khối cơ.
 Điều chỉnh thói quen đi cầu.
 Tăng cường chất lượng cuộc sống.
2. Đề xuất dinh dưỡng
 Đường nuôi ăn: Rút sonde NG, Dinh dưỡng đường miệng bổ sung (ONS)
 Năng lượng mục tiêu: 1500 kcal/ngày (25-30kcal/CNHT/ngày)
 Protein: 1,3 – 1,5g/CNLT/ngày = 75g (20%)
 Lipid: 42g (25%)
 Glucid: 206g (55%)
 NaCl: 4g/ngày
 Kali: 40 meq/ngày
 Nước: 1500 ml/ngày (30ml/CNLT/ngày), uống 100ml sau mỗi lần tiêu
lỏng
 Chất xơ tan: 20g/ngày, hạn chế xơ không tan
 Nhu cầu cơ bản vitamin và khoáng chất
3. Kế hoạch bữa ăn
Số bữa ăn: chia nhỏ cữ 4-5 cữ/ngày
Bắt đầu với nước trong, thức ăn lỏng, tăng dần độ đặc đến cơm + kèm sữa
chuẩn bổ sung.
Tốc độ bắt đầu 10 – 20ml nước đường 10% mỗi giờ. Ăn chậm 60 phút/cữ
Mã chế độ ăn: PT01, PT02, PT03, TP04
4. Cụ thể chế độ dinh dưỡng
Ngưng túi 3 ngăn.
Nước đường 10%: 10g đường + 100ml nước = 110ml
Peptamen: 3 muỗng gạt (23g) + 5g đường + 80ml nước = 110ml
Oral Impact Powder: ½ gói (37g) + 100ml nước = 125ml
 16/12 (N2): PT01 – nước đường 10% 20ml x 02 cữ (16h, 20h)
Cách uống: 1 muỗng càphê (5ml) – nghỉ 15 phút, lặp lại. Ăn chậm 60 phút/cữ.
 17/12 (N3): PT02 – nước đường 10% 20ml x 03 cữ (6h, 10h, 14h)
PT02 – Peptamen + đường 100ml x 02 cữ (18h, 22h)
Cách uống: Nước đường như N2
Sữa 1 muỗng cà phê – nghỉ 3 phút, lặp lại. Ăn chậm 60 phút/cữ.
Nước: Dịch truyền (1000ml) + uống thêm 300ml
 18/12 (N4-5): PT02 – Peptamen + đường 100ml x 03 cữ (6h, 10h, 14h)
8
Nguyễn Thu Hà – DDLS DHYD

PT02 – Oral Impact Powder 125ml x 02 cữ (18h, 22h)

Cách uống: Uống chậm, sau ăn uống 2-3 ngụm nước nhỏ
Nước: Dịch truyền (1000ml) + uống thêm 300ml
 N6: Tái đánh giá tình trạng dinh dưỡng mỗi 3 ngày.
Thuốc:
- Không
5. Theo dõi dinh dưỡng
Lâm sàng:
- Sinh hiệu
- Lượng thức ăn, lượng nước uống
- Khả năng dung nạp: buồn nôn, nôn, chướng bụng, đầy hơi, đau bụng...đặc
biệt tiêu chảy (số lần, lượng, màu sắc)
- Cân trọng lượng cơ thể, đánh giá cơ – sức cơ
- Nước tiểu: lượng, màu sắc, mùi, cặn lắng
- Dịch ống dẫn lưu (số lượng, màu sắc), vị trí ống dẫn lưu, da vùng chân ống
Cận lâm sàng:
- Bilan lipid máu đầy đủ (Cho, Tri, LDL, HDL) làm ngay và phải thoả mãn
nhịn đối ít nhất 8 giờ.
- Công thức máu, ion đồ sau 3 ngày – 1 tuần
- Tổng phân tích nước tiểu

Cập nhật kết quả CLS ngày 20/12/2021 (HP N6)

Công thức máu MCH 26,7. Còn lại chưa ghi nhận bất thường
Ion đồ Chưa ghi nhận bất thường
Glucose 6.2 mmol/L Đường huyết cao hơn bình
thường, tuy nhiên sau PT,
đường huyết tăng do stress,
chấp nhận <8 mmol/L
Cholesterol 4.2 mmol/L Không có rối loạn lipid máu
Triglycerid 1.5 mmol/L tăng TRI đơn thuần.
HDL 1.0 mmol/L HDL thấp  cần tăng > 1.1
Non-HDL 3.2 mmol/L mmol/L bằng bổ sung Omega
LDL-C 2.52 mmol/L 3,6
Albumin máu 32 g/L Albumin máu giảm nhẹ (28-
35), Protein máu cũng giảm nhẹ
và giảm hơn so với trước PT 
nghĩ do trước PT chế độ ăn của
BN chưa cung cấp đủ nhu cầu
đạm
Protein máu 61 g/L
Chẩn đoán: Hậu phẫu N6 phẫu thuật đóng lỗ rò bàng quang – trực tràng cao
9
Nguyễn Thu Hà – DDLS DHYD

Bệnh lý Đa túi thừa đại tràng, Trĩ ngoại

Suy dinh dưỡng vừa (SGA-B), Béo phì độ I.
6. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tư vấn trước xuất viện.
- Phục hồi tình trạng dinh dưỡng
- Phòng ngừa suy dinh dưỡng nặng
- Điều chỉnh cân nặng đạt lý tưởng
- Điều trị triệt căn viêm bàng quang
- Tầm soát định kỳ bệnh lý túi thừa đường tiêu hoá
- Cải thiện triệu chứng tiêu chảy - Nâng cao chất lượng cuộc sống.

Phụ lục 1

10