Professional Documents
Culture Documents
Borang Deklarasi Kesihatan Sukarelawan Myvac
Borang Deklarasi Kesihatan Sukarelawan Myvac
Borang Deklarasi Kesihatan Sukarelawan Myvac
Nama : _________________________________________________________________________
No Telefon : _________________________________________________________________________
Tarikh : _________________________________________________________________________
GEJALA
YA TIDAK PENYAKIT YA TIDAK
(dalam tempoh 14 hari)
Penyakit Autoimun
Sakit kepala
(dalam rawatan)
Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah BENAR
Tandatangan Sukarelawan
……………………………………………………….
Nama : __________________________________
No.KP : __________________________________
Tarikh : __________________________________