Chechlist Persyaratan ‘Surat Izin Praktik Dokter Internsip Data Pemohon (sesuai KTP. No. Berkas — Nama GE et NK. ‘Tempat, tanggal lahir Pekerjaan __ eee Alamat 1 eee et. Kee, Kode Pos No. TelpiHP 1 eee Email ——____ SS | Ne Persyaratan a Ket. [7 | Fotokopi Scrat Tanda Registrasi (STR) untuk Kewenangan iniemsip yang Girbikan dan | dlegalisasi asi oleh KK! atau tanda terima pengurusan STR dari KK 2.” Fotokopi Kertu Tanda Penduduk (KTP) dan surat Keterangan domiisi (bagi KTP Bukan | Kota Kenda) ‘3+ | Surat Keterangan dari Komite intemsip Dokler Indonesia (KIDi); [4 | Surat Keterangan Sehat dar dokier yang memilki surat in prakik 5._ [Surat Rekomendasi der organises profesisesuai tempat prakik 6. (| Surat Tugas dari Kementerian Kesehatan, Pas foto berwarna ferbaru ukaran 4x6 em 2lembar ‘Tracking Berkat z No | _Petugas penanggungjawab | Tgl/Jam Diterima | TgliJam Penyelesaian Paraf_—_] 1._| Front offs 2 = (2 [Petugas Koordinasi Tetris =f [[Te Petugas ser ] [Tim Tetris” Surver 7 Tidek suey, = '3.__| Petugas Penetapan =I 4 | Petugas cotaklersip ian 3. | Front office Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Beriaku 3 Hari Kerja (Faskes) Rp.0- ‘Sesuai STR Catatan : et: Mohon member catatonapabil emotion datong lebih do stu ko atau mengaiami hombatandolam langhahprosedur eeeDOKTER INTERNSIP | Kepada Yih Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu KotaKendari Dengan hormat Di-Kendan Permohon: Ore i Jeni Ketamin si Powe amma) Laki-taki / Perempuan (‘core yang tok pet) Tahun Lutusan lin a Status Kepegawaian PNS | Swasta / TNI- Polti/Pensiunan (‘core yang tsek pers) No. STR See eee Masa Berlaku STR See as SS eee Nomor Rekomendasi OP ee Dengan ini mengsjukan permohonan untuk mendapatkan Surat zn Prakk (SIP) untuk tempat praktik di lokasi 1. Nama Faskes {+ ee et SEES feed 2. Nama Faskes e St ee ee Alamat Faskes Alamat Faskes 3 Nama Faskes ee ee ae jest ee mantras aa Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan ‘Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Intemsip. Alamat Faskes Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Intemsip ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku ‘Demikian permohonan dan pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, tanpa ada paksaan dari pihak ‘manapun. Atas perkenan Bapak | Ibu, saya ucapkan terima kasi