Część I

1. Podstawy badania neurookulistycznego.

a) badanie podmiotowe (wywiad)

○ choroby towarzyszące (ogólne)
○ urazy oczu/głowy
○ wywiad rodzinny
○ leki
○ czas trwania objawów
○ objawy zgłaszane przez pacjenta (↓ ostrości wzroku, ↓ widzenia barw,
ból oczu, mroczki, ubytki w polu widzenia, nagłe ptosis, wytrzeszcz, zez) W
PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI) b) badanie przedmiotowe (fizykalne)
○ badanie ostrości wzroku do dali i do bliży OD TEGO
ZACZYNAMY
○ badanie osadzenia gałek ocznych
○ badanie ustawienia gałek ocznych
○ badanie ruchomości gałek ocznych
○ badanie pola widzenia
○ badanie reakcji źrenic i na akomodację
○ badanie widzenia barw
○ badanie odcinka przedniego w biomikroskopie
○ badanie dna oka po uprzednim rozszerzeniu źrenic c) badanie ostrości
wzroku
○ minimum separabile = zdolność rozdzielcza siatkówki emanowane
promienie światła odbijane lub własne muszą podrażniać dwa
czopki oddzielone od siebie jednym niepobudzonym; średnica
jednego czopka ~ 0,004 mm, tj. minimalna odległość tych punktów
musi odpowiadać wielkości kątowej 1’, tj.: Minimalny wielkość
kątowa przedmiotu, który może być zarejestrowany przez ludzki
wzrok wynosi ok. 1' (jedna minuta kątowa)
○ zasada Snellena - opiera się na minimum separabile; wszystkie
optotypy (znaki testowe) są takiej wielkości i kształtu, aby każdy z ich
elementów był postrzegany pod kątem jednej minuty d) badanie
ostrości wzroku do dali
○ przy użyciu tablicy Snellena umieszczonej w odległości 5 m
 ○ jeśli pacjent nic nie widzi, mimo zastosowaniu soczewek
korekcyjnych, na tablicy Snellena - pokazujemy palce na
kontrastowym tle i każemy mu policzyć; odległość kolejno 4, 3, 2, 1,
tuż przed okiem - wówczas
wynik pozytywny = liczy palce przed okiem wynik negatywny =
badamy zdolność widzenia ruchu palców przed okiem - ruch
góra/dół lub prawo/lewo i pytamy badanego o kierunek ruchu
(badamy tak, aby pacjent nie poczuł ruchu powietrza) najniższy
stopień widzenia - percepcja wzrokowa na poziomie poczucia
światła, bo oznacza zachowanie percepcji elementów
światłoczułych oraz całej drogi wzrokowej aż do kory wzrokowej w
przypadku nieprzejrzystości ośrodków optycznych oka percepcja
jest zachowana bada się w przyciemnionym pokoju rzutując
wiązkę światła skierowaną kolejno na centralną część
siatkówki, sektor górny, dolny, przyśrodkowy i boczny
○ V= d/D V - Visus (ostrość wzroku) d - odległość, z której optotyp jest
rozpoznawany D - odległość, z której elementy optotypu są rozpoznawane
pod kątem 1’ (odległość, z której pacjent powinien rozpoznać optotyp) gdy
V<1 = konieczna korekta wzroku używamy synoptofor (wkładamy 2-3
soczewki) lub foropter z pełnym zestawem soczewek korekcyjnych, które
przesuwamy przed oko w dowolnych układach e) badanie ostrości wzroku
do bliży
○ x/30 cm x = opis wielkości odczytywanych
liter
○ czytamy tekst z odległości 30 cm każdym okiem z osobna
standaryzowanego tekstu z tablic Snellena do bliży podczas badania
zastosować korekcję okularową, zwł. u osób po 40 r.ż. z powodu możliwości
wystąpienia starczowzroczności f) badanie osadzenia gałek ocznych
○ egzoftalmometr Hertla: pozwala na ilościową weryfikację
nieprawidłowego osadzenia gałek mierzy się różnicę poziomu
położenia szczytu rogówki każdego oka w stosunku do poziomu
zewnętrznej ściany oczodołu asymetria >2mm jest patologiczna
○ wytrzeszcz = exophthalmus, tj. przemieszczenie ku przodowi
○ zapadnięcie gałki ocznej = enophthalmus
g) badanie ustawienia gałek ocznych
○ prawidłowe = równoległe (symetryczne)
○ test Hirschberga = test odblasków rogówkowych przy
rzutowaniu na nie światła latarki z odległości 1 m; nierówność osi
widzenia może być wyw. zezem towarzyszącym/zezem
porażennym/procesami patologicznymi wewnątrzoczodołowymi
przemieszczającymi jedną z gałek w każdym przypadku
nieprawidłowego ustawienia gałek ocznych konieczne jest wykonanie
badania ich ruchomości h) badanie ruchomości czynnych gałek ocznych
○ ocena 9 kierunków spojrzenia
○ poziome, pionowe i skośne kierunki
○ konfrontuje się z kierunkiem działania poszczególnych mięśni
okoruchowych

i) test na konwergencję i akomodację

○ konwergencja = jednoczesny ruch gałek ocznych ku linii
pośrodkowej przedniej dzięki skurczowi mięśni prostych
przyśrodkowych oczu (zbliżamy obiekt do czubka nosa)
○ akomodacja towarzyszy w warunkach prawidłowych
konwergencji
○ zwężanie się źrenic towarzyszy w warunkach prawidłowych
konwergencji j) badanie pola widzenia
○ pole widzenia - zbiór wszystkich punktów w przestrzeni
postrzeganych równocześnie z punktem, na który skierowana jest
oś widzenia
○ obuoczne pole widzenia powstaje przez nałożenie pól oka prawego i
lewego k) badanie pola widzenia - metoda konfrontacyjna
○ w celu określenia, czy w polu widzenia występują duże ubytki, np.
niedowidzenia połowicze
 ○ badanie orientacyjne, w celu dokładnego stwierdzenia ubytku w
polu widzenia wykonuje się perymetrię

l) badanie reakcji źrenic na światło

○ reakcja bezpośrednia
○ reakcja pośrednia = konsensualna = współzależna m) badanie
widzenia barw
○ funkcje czopków
○ tablice Ishihary = pseudoizochromatyczne ocena
zaburzenia widzenia barwy czerwonej i zielonej
○ test Farnsworth D-15 ułożenie w odpowiedniej kolejności klocków
tak, aby ich kolory płynnie przechodziły jeden w drugi - test
przesiewowy na barwę czerwoną, zieloną, niebieską
○ zaburzenie widzenia barw może być wrodzone
(daltonizm)/nabyte (choroby siatkówki, zwł. plamki i jeden z
pierwszych objawów neuropatii wzrokowych, klinicznie w
chorobach nerwu wzrokowego częściej obserwuje się
○ porównuje się pole widzenia badającego i badanego, którzy
ustawiają się naprzeciwko siebie w odległości 1m, oczy na tym
samym poziomie - każda osoba zasłania jedno, przeciwległe oko,
oczy skierowane na wprost badający trzyma w jednoimiennej do
oka ręce kontrastowy w stosunku do otoczenia przedmiot przesuwa
go od obwodu do centrum; rękę trzyma w połowie odległości
między badanym a sobą jeśli równocześnie nie dostrzega się obiektu
przesuwanego w zasadniczych osiach poziomych, pionowych,
skośnych można stwierdzić duże ubytki
zaburzenia barwy osi czerwono-zielonej, a w przypadku chorób
siatkówki częściej osi niebiesko-żółtej) n) badanie odcinka przedniego
○ ocena następujących struktur oka:
1) spojówka 2) rogówka 3) komora
przednia 4) tęczówka 5) źrenica 6)
soczewka 7) odcinek przedni ciała
szklistego
○ przy użyciu lampy szczelinowej (biomikroskopu)
○ badanie przedmiotowe - pozwala wykluczyć zaćmę czy przemglenie
rogówki jako przyczynę obniżenia ostrości wzroku o) badanie czucia
rogówkowego
○ można wykonać przy okazji badania biomikroskopem
○ odruch rogówkowy: ramię dośrodkowe V1 -> odśrodkowe VII
○ dotyka się rogówkę ciasno zwiniętym końcem wacika
 ○ informuje o uszkodzeniu zakończeń czuciowych w rogówce lub nerwie
ocznym p) dno oka

○ siatkówka z obszarem plamki, która jest odpowiedzialna za

centralne pole widzenia + tarcza nerwu wzrokowego +
naczynia krwionośne siatkówki
○ dno oka powinno być jasnoczerwone o wysyceniu
związanym z ilością barwnika w nabłonku barwnikowym
siatkówki
○ dzieli się na 4 kwadranty
○ wyróżnia się 3 strefy o układzie koncentrycznym
1) biegun tylny zaw. dołek środkowy (centralną część
plamki)i tarczę n. II 2) część równikowa = średni obwód 3) część
przyrąbkowa = skrajny obwód
 ○ tarcza nerwu wzrokowego położona donosowo od plamki
○ tarcza powinna:
1) mieć różową/bladoróżową barwę 2) wyraźne,
ostre granice 3) w centralnej części zagłębienie z
pęczkiem
naczyniowym utworzonym przez wychodzącą tutaj
tętnicę środkową siatkówki i wnikającą żyłę środkową
siatkówki 4) ułożenie w poziomie dna 5) średnica
zagłębienia/średnica tarczy = waha się w
znacznych granicach zależnie od wielkości samej
tarczy (wykład - zwiększa się w jaskrze)
○ obrzęk tarczy niekiedy znoszący zagłębienie i zmieniający
barwę zagłębienia (bladość/przekrwienie) wymaga dalszej
diagnostyki
○ naczynia biegną od tarczy w 4 kierunkach: górny i dolny
skroniowy, górny i dolny nosowy gałązki skroniowe tworzą łuki
naczyniowe otaczające od góry i od dołu plamkę oraz obszar
okołoplamkowy; przebieg naczyń lekko kręty
○ naczynia żylne są ciem `w niejsze i przez to wydają się być
wyraźnie grubsze od naczyń tętniczych, ale w rzeczywistości
naczynia żylne są nieznacznie grubsze
○ plamka (żółta):
1) histologicznie wyodrębniony obszar leżący centralnie
pomiędzy dwoma skroniowymi łukami naczyniowymi 2) średnica 5 - 6 mm 3) dwie lub
więcej warstwy komórek zwojowych 4) luteina i
zeaksantyna (karotenoidy) zmagazynowane
w centralnej części plamki powodują żółte zabarwienie 5) centralne zagłębienie plamki:
dołek środkowy, średnica
1,5 mm, a w nim centralne zagłębienie - dołeczek (foveola)
- w dołeczku siatkówka jest cieńsza, czopki upakowane
ciasno = wysoka rozdzielczość percepcyjna siatkówki;
obraz przedmiotu, na który fiksujemy wzrok jest rzutowany
na dołek środkowy - jest to obszar najostrzejszego widzenia,
ale pokrywa tylko dwa stopnie kąta wzrokowego w dołku
środkowym obecne jedynie czopki, brak pręcików 6) wokół
dołka rozciąga się na szerokość 0,5 mm strefa
przydołkowa (parafovea) 7) wokół parafovea szeroka na 1,5 mm strefa
okołodołkowa (perifovea)
 8) w częściach poza dołeczkiem siatkówka utworzona z 10
warstw, z czego warstwa nabłonka wzrokowego
utworzona przez segmenty zewnętrzne czopków i pręcików
w dołeczku brak 4 wewnętrznych warstw, tj.: jądrowej
wewnętrznej, splotowatej wewnętrznej, warstwy komórek
zwojowych, warstwy włókien nerwowych 9) patologia
plamki, a zwłaszcza dołeczka bardzo
upośledza ostrość widzenia
○ wady badania dna oka:
1) obraz 2D 2) nie można ocenić obwodu
dna oka 3) niewielkie pole obserwacji (10
stopni)
○ zalety badania dna oka:
1) proste badanie i prosty obraz 2) duże powiększenie (
15x) 3) możliwość użycia w trudnych warunkach, np.
pacjent
leżący, małe wymiary oftalmoskopu
○ badanie oftalmoskopem - przebieg:
1) wziernik trzyma się przed własnym okiem i zbliża się do
badanego tak, że prawe oko badającego obserwuje prawe
oko badanego 2) lewe oko badającego obserwuje lewe oko
badanego
○ oftalmoskopia pośrednia (wziernikowanie pośrednie):
1) użycie biomikroskopu z soczewką Volk lub lustrem
Goldmanna 2) soczewkę trzyma się nieruchomo przed okiem,
natomiast wiązkę światła przesuwa się joystickiem, co
umożliwia oglądanie poszczególnych obszarów siatkówki -
badanie wykonujemy obuocznie, co pozwala na uzyskanie
obrazu 3D i ocenę skrajnego obwodu dna oka; obraz
jest odwrócony w pionie i poziomie
 3) wziernik Fisona
(a) nie trzeba lampy szczelinowej (przydatne u
pacjentów leżących oraz dzieci) (b) pozyskujemy obraz 3D (c) pole obserwacji większe
niż przy użyciu lampy
szczelinowej
○ zalety oftalmoskopii pośredniej
1) obraz 3D 2) ocena skrajnego obwodu dna oka (całego dna
oka) 3) dobre powiększenie przy jednoczesnym większym
polu
widzenia
○ wady oftalmoskopii bezpośredniej:
1) odwrócony obraz dna oka 2) pacjent musi siedzieć (wyj.
wziernik Fisona) 3) konieczne użycie biomikroskopu (wyj.
wziernik Fisona) 4) trudna technika

Część II
Badania dodatkowe
1. Badanie pola widzenia
a) średnica pola obejmuje w
przybliżeniu 60 stopni b)
prawidłowość zależy od
prawidłowości ruchomości i
ustawienia gałek ocznych c)
prawidłowe pole widzenia =
zachowanie czynności siatkówki (odbieranie wrażenia wzrokowego na całym
obszarze) + prawidłowe przewodzenie bodźca wzrokowego (od przedniego do
tylnego dołu czaszki) + prawidłowa percepcja kory mózgowej d) perymetria =
ilościowa metoda badania pola widzenia; należy uwzględnić
malejącą zdolność rozdzielczą siatkówki w miarę oddalania się od plamki,
 gwałtowny spadek liczby czopków w obszarze pozaplamkowym i dalsze
zmniejszanie się ich liczebności w miarę zbliżania się do obwodu siatkówki
powoduje nagłe obniżenie ostrości wzroku w odległości 10 stopni od dołeczka
środkowego oraz brak możliwości rozpoznawania barw w obszarze
obwodowym siatkówki (widzenie w tonacji szarej) widzenie obwodowe ma
lepszą percepcję ruchu - pręciki powodują lepsze widzenie w słabym
oświetleniu
i) kinetyczna (obiekt testowy porusza się w półkolistej czaszy o słabym,
standaryzowanym oświetleniu, osoba ma oś widzenia ustaloną na
centralnym punkcie czaszy; głowa nieruchomo, przesłonięte jedno
oko; jedno oko śledzi znaczek świetlny od obwodu do centrum) niska
czułość obwodu siatkówki na światło powoduje, że stosuje się
większy/jaśniejszy znaczek świetlny wskazania
(1) zmiany neurologiczne, zwł. na obwodzie pola widzenia (2)
trudności w badaniu statycznym (np. brak współpracy z
pacjentem)
(3) zaawansowane zmiany ii) statyczna (określanie jasności
bodźca w konkretnych
umiejscowieniach; bodziec nieruchomy; jasność bodźca jest odwrotnie
proporcjonalna do czułości siatkówki) e) ważne pojęcia:
i) izoptery: linie łączące punkty pola widzenia, odpowiadające punktom
siatkówki, które cechują się analogicznym poziomem czułości na światło (tj.
znaczek świetlny o tej samej wielkości i jasności) ii) mroczek: miejsce
widzenia nieprawidłowego - obniżenia czułości
siatkówki, otoczone przez miejsca o zachowanej wrażliwości na
bodźce - miejsca widzenia prawidłowego podział: ze względu na
lokalizację: ze względu na nasilenie zmian:
(1) bezwzględny: brak wrażeń wzrokowych (nie zauważa się
najmocniejszego bodźca świetlnego) (2) względny: częściowy spadek czułości siatkówki
(zauważa się
jaśniejsze bodźce)

2. Optyczna koherentna tomografia (OCT).

 a) nieinwazyjna optyczna metoda obrazowania - powstają obrazy tomograficzne, w tym
siatkówki i naczyniówki w postaci barwnego, wielowarstwowego przekroju
odpowiadającego warstwom o różnej zdolności odbicia światła światła emitowanego przez
specjalną diodę

3. Badania elektrofizjologiczne.
a) zobiektywizowane badanie funkcji nerwowej poszczególnych części układu
wzrokowego, aż do kory b) rejestrują potencjały elektryczne siatkówki
spoczynkowe i wywołane oraz
generowane pod wpływem przewodzenia bodźca oraz percepcji bodźca w korze
mózgowej c) rejestracja
impulsów odbywa się za pomocą
b) przekroje zgodnie z preparatem histologicznym, stąd badanie nazywane jest
nieinwazyjną biopsją optyczną c) obrazy: siatkówki (warstwy), naczyniówki
(warstwy), nerwu wzrokowego
(topografia, ocena grubości)
elektrod umieszczonych na skórze głowy pacjenta
4. Elektroretinografia.
a) zapis potencjałów czynnościowych wytwarzanych przez całą siatkówkę pod
wpływem krótko trwającego światła o odpowiednim natężeniu b)
służy ocenie dwóch pierwszych neuronów siatkówki c) z
możliwością oddzielenia odpowiedzi czopków i
pręcików d) wskazania: ocena funkcji siatkówki, m.in. w
dystrofiach
siatkówki, gdzie jest niezbędna do postawienia
rozpoznania e) po zadziałaniu bodźca siatkówka staje się
biegunem ujemnym w stosunku do dodatniego
potencjału rogówki f) fala a to ujemne wychylenie, fala b to
wychylenie
dodatnie g) czas trwania odpowiedzi < 250 mikros h) w ocenie krzywej RG
brana jest pod uwagę amplituda fali i czas utajenia i) rejestrowana reakcja jest
ogólną odpowiedzią pręcików i czopków

5. Wzrokowe potencjały wywołane VEP (visual evoked potential).

a) wywołane zapisem zjawisk elektrycznych powstających w korze wzrokowej w
czasie krótkotrwałego pobudzenia siatkówki; ich prawidłowość dowodzi
prawidłowości całej drogi wzrokowej b) forma odpowiedzi zależna od rodzaju
bodźca
i) bodziec strukturalny w postaci szachownicy (pattern VEP) ii) błysk światła (flash VEP) c)
charakterystyczne zmiany w zapisie p VEP są związane z czasem latencji (czas od
zadziałania bodźca do kumulacji fali P100, która jest pierwszą falą pozytywną, o czasie
latencji 100 ms) amplituda fali P100 również pozwala interpetować wzrokowe potencjały
wywołane d) analiza amplitud i latencji pozwala ocenić przewodnictwo nerwu e) wskazania:
choroby zapalne i zwyrodnieniowe nerwu wzrokowego, diagnostyka SM (demielinizacja
często dotyczy pozagałkowej części nerwu wzrokowego, wydłużona latencja fali P100 to
czuły element diagnozy)

6. TK.
a) określa gęstość tkanek, które komputer przetwarza na szczegółowy obraz b) gęstość
tkanek przedstawiana w skali szarości c) łatwe, krótkie, niedrogie, dobrze tolerowane
przez osoby klaustrofobiczne d) uraz oczodołu, ocena mięśni zewnątrzgałkowych
(zwłaszcza po urazie), ocena
płatów potylicznych, ocena drogi wzrokowej

7. MR.
a) wykorzystuje się przesunięcia jąder wodoru - protonów powstających, gdy tkanka jest
poddawana krótkiemu impulsowi elektromagnetycznemu - zanik impulsu = powrót jąder do
normalnej pozycji z wypromieniowaniem części pochłoniętej uprzednio energii b) odbiorniki
 wychwytują echo elektromagnetyczne, sygnały są przetwarzane
komputerowo c) w przeciwieństwe do TK, pacjent nie jest poddawany promieniowaniu
jonizującemu d) obrazowanie wewnątrzczaszkowego odcinka drogi wzrokowej,
zmiana wewnątrzoczodołowej części nerwu wzrokowego, zapalenie, glejak,
wewnątrzczaszkowe szerzenie się guzów nerwu wzrokowego obrazowanie
wewnątrzczaszkowej drogi wzrokowej: zapalenia, demielinizacje, nowotwory,
naczyniowe zmiany e) zlecony np. wtedy, gdy KT nic nie wykazuje, a objawy kliniczne
wskazują na
patologię

8. Angiografia rezonansu magnetycznego.

a) nieinwazyjna technika obrazowania krążenia kręgowo-podstawnego oraz
wewnątrzczaszkowych i zewnątrzczaszkowych tętnic szyjnych b) zwężenia,
rozwarstwienia, zamknięcia, tętniaki, malformacje tętniczo-żylne c) wykorzystuje
czułość MR na ruch do obrazowania w świetle naczyń d) nie wymaga kontrastu

Wykład - 9. USG oka.

a) umożliwia zbadanie gałki ocznej, najdalszy zasięg - nerw wzrokowy

Część III
1. Odruchy źreniczne.
a.
i. neuron czuciowy: łączy siatkówkę z obydowoma jądrami
przedpokrywowymi śródmózgowia na poziomie wzgórków górnych blaszki
pokrywy impulsy z nosowej części siatkówki są przewodzone przez włókna,
które krzyżują się w skrzyżowaniu wzrokowym i przechodzą do
przeciwstronnego pasma wzrokowego impulsy ze skroniowej części nie
krzyżują się ii. neuron wstawkowy łączy każde z jąder przedpokrywowych
z
obydwoma jądrami dodatkowymi (W-E) po obu stronach = reakcja
konsensualne iii. neuron ruchowy przedzwojowy łączy jądro W-E ze
zwojem
rzęskowym włókna przywspółczulne biegną w nerwie okoruchowym, wchodzą
w gałąź dolną nerwu III i osiągają zwój rzęskowy biegnąc w nerwie
zaopatrującym mięsień skośny dolny iv. neuron ruchowy pozazwojowy
opuszcza zwój rzęskowy położony w
 obrębie stożka mięśniowego tuż za gałką oczną i biegnie w nerwach
rzęskowych krótkich - pobudzenie mięśnia zwieracza źrenicy

b. badanie
i. w przyciemnionym pomieszczeniu
ii. zwężenie bezpośrednie oka badanego iii. zwężenie pośrednie drugiego
oka = reakcja pośrednia
(konsensualna) c. odruch do
bliży
i. powoduje konwergencję, akomodację, zwężenie źrenic ii. gdy spojrzenie kierowane z
dali do bliży iii. chociaż końcowe drogi odruchów na światło i do bliży są
identyczne
(n. III, zwój rzęskowy, nerwy rzęskowe krótkie), to ośrodek odruchu do bliży nie jest
do końca zdefiniowany, obecny w ŚM prawdopodobnie bardziej brzusznie, niż
jądro przedpokrywowe d. dośrodkowe defekty źreniczne
i. bezwzględny dośrodkowy defekt źrenicy = źrenica amaurotyczna
1. wywołany całkowitym uszkodzeniem n. II, np. ws. urazu, 2. oko
chore jest całkowicie ślepe (amaurosis) 3. obie źrenice równe 4. brak
bezpośredniej reakcji źrenicy na światło przy zachowanej
reakcji konsensualnej 5. zachowany odruch konwergencyjno-akomodacyjny 6. nie
zwęża się żadna ze źrenic ii. względny dośrodkowy efekt źreniczny (
RAPD - Relative Afferent
Pupillary Defect) - źrenica Marcusa-Gunna
1. wywołany częściowym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, np.
 ws. urazu lub ciężką chorobą siatkówki, np. jej rozległym
odwarstwieniem
2. występowanie świadczy o względnym uszkodzeniu drogi

dośrodkowej odruchu źrenicznego 3. światło pada na chore oko - obie źrenice

rozszerzają się
(paradoksalne rozszerzenie, które występuje, ponieważ rozszerzenie źrenicy
spowodowane odsunięciem światła od zdrowego oka przeważa nad jej
zwężeniem wywołanym oświetleniem oka chorego 4. światło pada na zdrowe
oko - obie źrenice zwężają się 5. badanie: naprzemienne pobudzanie obu oczu
e. fizjologiczna anizokoria (nierówność źrenic) i. u ok. 20% normalnej populacji ii.
różnica średnicy wynosi ok. 1 mm iii. utrzymuje się w różnych warunkach
oświetlenia iv. w badaniu przedmiotowym brak objawów neurologicznych f.
farmakologiczne rozszerzenie źrenicy
i. mydriaza - rozszerzenie źrenicy, cykloplegia - porażenie akomodacji
iii. rozszerzenie jednej/obu źrenic iv. A - prawe oko
rozszerzone
B - prawe oko dalej zwężone mimo
bodźca świetlnego C - mimo
konwergencji, źrenica nie zwęża się

czyli zachodzi porażenie

akomodacji (wyj. neosynefryna)

g. źrenica (toniczna) Adiego

i. pozazwojowe odnerwienie mięśnia
zwieracza źrenicy i mięśnia rzęskowego
(prawdopodobnie na skutek infekcji
wirusowej) ii. w 80% objawy jednostronne iii.
częściej u osób młodych (zwł. kobiet) iv.
objawy zgłaszane przez pacjenta
1. nierówność źrenic 2. problemy przy czytaniu (zamazany
obraz - efekt braku
akomodacji) v. objawy w badaniu
przedmiotowym
1. duża, regularna źrenica 2. leniwy lub nieobecny odruch konsensualn
y 3. leniwy lub nieobecny odruch bezpośredni na światło 4. wolne
zwężenie źrenic w odruchu do bliży 5. możliwe obniżone czucie
rogówkowe w zajętym oku 6. w biomikroskopie ruchy robaczkowe
brzegu źrenicznego vi. objawy współwystępujące
1. osłabienie ruchów ścięgnistych (głębokich) - zespół
Holmesa-Adiego 2. zaburzenia układu autonomicznego
ii.
a. hipotensja ortostatyczna b. nadmierne
pocenie - zespół Rossa c. zaparcia i
zatrzymanie moczu
 vii. źrenica Argylla-Robertsona
1. wywołana przez kiłę (zakażenie drogą łożyskową-płodu w
czasie ciąży/płciową) 2. czynnik patologiczny: krętek blady (Treponema pallidum) 3. kiła I-,
II-, III-rzędowa 4. możliwe zajęcie struktur OśUN 5. charakterystyczne jest brak
odruchu źrenic na światło przy zachowanym odruchu źrenic do bliży ws.
zajęcia przez wirus grzbietowej części ŚM (upośledzenie drogi odruchu na
światło) 6. odruch do bliży położony bardziej brzusznie = niezajęty 7. w
ciemności małe, możliwe też nieregularne źrenice viii. drogi anatomiczne
unerwienia współczulnego oka
1. neuron pierwszorzędowy, ośrodkowy: w tylnej części
podwzgórza, nie krzyżują się i biegną w dół, poniżej pnia mózgu
do ośrodka rdzeniowo-rzęskowego Budge’a między kręgiem C8
a Th12 2. neuron drugorzędowy, przedzwojowy: biegnie z
ośrodka
Budge’a do zwoju szyjnego górnego, włókna ściśle przylegają do
opłucnej i mają długi przebieg - mogą być uszkodzone przez guza
oskrzela lub zabieg chirurgiczny 3. neuron trzeciorzędowy,
pozazwojowy: biegnie wzdłuż
tętnicy szyjnej wewnętrznej do zatoki jamistej, gdzie łączy się z
włóknami gałęzi ocznej nerwu V; włókna współczulne docierają
do ciała rzęskowego i rozwieracza źrenicy drogą nerwów
rzęskowych długich i nerwu nosowo-rzęskowego
ix. zespół Hornera = wynik uszkodzenia któregoś z poziomów szlaku
oczno-współczulnego, zwykle jednostronne 1.
przyczyny ośrodkowe (neuron I-rz):
a. jamistość rdzenia b. choroby pnia mózgu (guzy,
demielinizacja, choroby
naczyniowe) c. zespół rdzeniowy boczny (Wallenberga) d. guzy rdzenia
kręgowego e. cukrzycowa neuropatia autonomiczna
2. przyczyny przedzwojowe (neuron II-rz)
a. guz Pancoasta (rak oskrzela) b. tętniaki lub
rozwarstwienie t szyjnej wspólnej i aorty c. zmiany w
odcinku piersiowym rdzenia kręgowego d. zmiany w
obrębie szyi (węzły chłonne, urazy, zmiany
pooperacyjne) 3. pozazwojowe
(neuron III-rz)
a. rozwarstwienie t szyjnej wewnętrznej b. gusy nosogardzieli c.
guzy zatoki jamistej d. zapalenie ucha środkowego 4.
klasterowe bóle głowy (neuralgia migrenowa Hortona) 5.
przyczyny wrodzone (może wystąpić, podobnie jak w
długotrwałym zespole Hornera, heterochromia tęczówek, tj.
 niedobarwlia różnobarwność tęczówek; tęczówka po stronie
porażenia jaśniejsza 6. objawy:
a. anizokoria w warunkach zmniejszonego oświetlenia (bo
zajęta źrenica jest mniejsza od zdrowej) b. prawidłowa reakcja obu źrenic na światło (w
dobrym
oświetlenia) c. opadnięcie powieki górnej po stronie zajętej d. uniesienie powieki
dolnej po zajętej stronie e. możliwe przekrwienie
spojówek po zajętej stronie f. przy uszkodzeniu I-rz i II-
rz możliwe zmniejszenie
pocenie skóry twarzy po zajętej stronie g. triada objawów = miosis (zwężenie źrenicy) +
ptosis +
enophtalmus miosis: wywołane przewagą układu
przywspółczulnego - działanie mięśnia zwieracza źrenicy
bez opozycji rozwieracza; skutkuje anizokorią; lepiej
widoczne w zmniejszonym oświetleniu ptosis: słabe
unerwienie adrenergiczne i niedowład mięśnia Mullera
enophtalmus: pozorne - wywołane przez lekkie
uniesienie powieki dolnej ws. spadku napięcia mięśnia
tarczkowego dolnego
Część IV
Wybrane patologie neurookulistyczne

1. Porażenie nerwów czaszkowych

a. uszkodzenie nerwów ruchowych (III, IV, VI) - nietowarzyszący zez porażenny
(oko uszkodzone nie towarzyszy w ruchach oku prowadzącemu)
porażenie/niedowład nerwu = brak/ograniczenie ruchomości oka w kierunku, w
którym działa unerwiony przez nerw mięsień - gałka oczna wskutek nierównowagi
sił odchyla się w kierunku działania pracującego antagonisty uszkodzonego
mięśnia
2. Porażenie nerwu III
a. triada objawów przedmiotowych:
i. ptosis osłabienie mięśnia dźwigacza powieki, dwojenie dopiero po
uniesieniu powieki ii. gałka oczna w odwiedzeniu osłabienie mięśni prostych:
górnego,
dolnego, przyśrodkowego - mięsień prosty boczny odwodzi gałkę oczną, a
mięsień skośny górny powoduje spoczynkowy obrót gałki ocznej do
wewnątrz iii. poszerzenie źrenicy ws. porażenia włókien
przywspółczulnych -
zachodzi zaburzenie akomodacji b. objawy
podmiotowe:
b. badanie w przypadku zeza porażennego: i. ocena ruchomości w 9 kierunkach ii.
pomiar kąta zeza iii. badanie podwójnego widzenia c. kompensacyjne ustawienie
głowy - zapobieganie dwojenia obrazu i. kąt odchylenia oczu względem siebie jest
niestały ii. gdy oko zdrowe patrzy w tym kierunku, w którym patrzy oko dotknięte
niedowładem kąt może maleć do 0 - oczy są wtedy ustawione prawidłowo, tj.
równolegle iii. w innych ustawieniach każde z oczu ma inne pole obserwacji i
pola te
nie nakładają się na siebie = dwojenie obrazu iv. pacjent przyjmuje kompensacyjną
pozycję głowy, aby oko zdrowe
ustawiało się równolegle do oka porażonego v. diplopia jest bardzo
charakterystycznym, subiektywnym objawem
nagłej zmiany ustawienia gałek ocznych względem siebie vi. przy
patrzeniu w kierunku działania mięśnia nieczynnego dwa
obrazy coraz bardziej rozchodzą się
i. diplopia ws. stałego odwiedzenia oka gałki oczne nie poruszają się
synchronicznie ii. ograniczenie ruchu gałek ocznych w górę, ku środkowi i
częściowo w dół ws. osłabienia mięśni unerwianych przez nerw III c. badanie
ruchomości oka lewego:
 d. porażenie nerwu III - przyczyny i. 25% idiopatyczne ii. uraz iii. cukrzyca,
nadciśnienie tętnicze (z zaoszczędzeniem źrenicy) iv. nowotwór OUN
v. migrena - ból okolicy oka, bóle brzucha, wymioty vi. stan zapalny - infekcje wirusowe, np.
pneumokokowe zapalenie zatok vii. tętniak wewnątrzczaszkowy tętnicy
łączącej tylnej: główna
przyczyna izolowanego, bolesnego porażenia z zajęciem źrenicy

e. postępowanie:
i. obserwacja 3-6 miesięcy do roku - w tym czasie możliwa remisja ii. zasłanianie jednego
oka celem uniknięcia diplopii iii. korekcja szkłami pryzmatycznymi, gdy nie
ma całkowitego opadania
powieki iv. toksyna botulinowa do mięśnia prostego bocznego po to, aby
ograniczyć zez do czasu, aż sam się unormuje v. trudne leczenie operacyjne tylko,
gdy nie ma szans na samoistną
poprawę (zwykle nie mniej niż 6 miesięcy od wystąpienia porażenia)
 3. Porażenie nerwu IV.
a. przyczyny wrodzone b.
przyczyny nabyte
i. po urazie głowy ii. wskutek chorób naczyniowych OUN, cukrzycy, nowotworów mózgu -
wtedy zwykle obustronnie cukrzyca, miażdżyca = spadek perfuzji
wewnątrzczaszkowej części nerwu = zmiany niedokrwienne c. hipertropia
wywołuje pionowe dwojenie oraz wyrównawcze ustawienie
głowu (WUG) - broda w dół ku barkowi
d. ograniczanie obniżania oka w przywiedzeniu e. dodatni test
Bielszowskiego: przy lewostronnym porażeniu nerwu
bloczkowego przy pochyleniu głowy w prawo nie obserwuje się uniesienia
gałki ocznej, ale jest ono widoczne przy pochyleniu głowy w lewo

f. ruchomość
i. uniesienie oka lewego względem prawego w pozycji pierwotnej ii. uniesienie oka
lewego nasila się przy spojrzeniu w prawo i
przywiedzeniu z powodu nadczynności mięśnia skośnego dolnego iii. występuje
lewostronne ograniczenie obniżania gałki ocznej w
przywiedzeniu z powodu osłabienia mięśnia skośnego górnego iv.
lewostronne odwodzenie, unoszenie, obniżanie jest prawidłowe g. leczenie
i. obserwacja: większość niedokrwiennych cofa się samoistnie w ciągu
3 miesięcy
ii. > 9 miesięcy ustabilizowanych objawów - leczenie operacyjne mięśni
okoruchowych decyzję o zabiegu przyspiesza WUG

4. Porażenie nerwu VI.

a. powoduje zez zbieżny nietowarzyszący z ograniczeniem odwodzenia

b. B - prawe oko podczas próby spojrzenia w prawo pozostaje ustawione na

wprost; wyrównawcze ustawienie głowy w celu zmniejszenia diplopii polega na
skierowaniu twarzy w stronę działania porażonego mięśnia, tu: w prawo tak, aby
oczy nie musiały patrzeć w stronę działania porażonego mięśnia c. wrodzone:
rzadkie, przemijające d. nabyte:
i. urazy 47-62% ii. stany zapalne (opon, także w przebiegu boreliozy, zapalenie móżdżku
i wirusowe zapalenie opon) iii. podwyższone ciśnienie śródczaszkowe =
przemieszczenie mózgu ku
dołowi z pociąganiem nerwu VI iv. guzy wewnątrzczaszkowe (glioma,
medulloblastoma) = ucisk

e. postępowanie:
 i. MR w przypadku podejrzewania tła innego niż niedokrwienie, gdy MR
jest w normie: ii. iniekcja toksyny botulinowej do antagonisty iii. leczenie
chirurgiczne gdy nie ma szans na samoistną poprawę iv. korekcja
pryzmatyczna, zasłanianie jednego oka (aby uniknąć
dwojenia)

5. Oczopląs (nystagmus).
a. mimowolne, powtarzalne ruchy gałek ocznych
b. punkt zerowy: pozycja spojrzenia, przy której oczopląs jest najmniejszy,
osiągany często kompensacyjnym ustawieniem głowy c.
płaszczyzna oczopląsu
i. pozioma ii. pionowa iii.
rotacyjna iv. nieswoista
d. fizjologiczny
i. optokinetyczny “kolejowy” powolna faza śledzenia + szybka faza
powrotu ii. nastawczy (fiksacyjny) występuje przy krańcowych zwrotach oczu w
sytuacji, gdy patrzymy na przedmiot znajdujący się na granicy pola obserwacji iii.
przedsionkowy wywoływany wlewaniem zimnej/ciepłej wody do ucha iv.
błędnikowy wywoływany rotacją ciała e. patologiczny
i. wrodzony (zwykle poziomy, skaczący, związany z defektem
sensorycznym, takim jak obustronne słabe widzenie i/lub motorycznym
związany z zezem)/nabyty (w uszkodzeniach OśUN jako objaw ogniskowy
krwotoku, guza, zmian zapalnych, SM) ii. oczny wywołany bardzo niską
ostrością wzroku, obecny u dzieci, u
których nie rozwinęło się prawidłowe centralne widzenie we wczesnym dzieciństwie,
np. ws. obustronnej zaćmy niezoperowanej odpowiednio wcześnie f. ruchy oczu
i. foweolarne: mają na celu zatrzymać fiksację na wybranym obiekcie ii.
defoweolarne: powodują oderwanie fiksacji od wybranego obiektu w
oczopląsie patologicznym pierwszy jest powolny ruch “dryfujący”
defoweolarny, po którym krótka, szybka faza przywrócenia fiksacji

6. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.

a. przyczyny
i. niedokrwienie ii. zapalenie
(papillitis) b. objawy
i. spadek ostrości wzroku nagły i gwałtownie postępujący ii. ubytki w polu widzenia
iii. zaburzenia widzenia barw iv. dośrodkowy defekt źreniczny c. neuropatia
obrzękowa zastoinowa “tarcza zastoinowa” (papilloedema)
i. tym terminem określa się obrzęk tarczy związany z podwyższonym
 ciśnieniem wewnątrzczaszkowym
ii. rozpoznanie tarczy zastoinowej równoznaczne z rozpoznaniem nadciśnienia
śródczaszkowego wymaga natychmiastowego
potwierdzenia tego stanu badaniami neurologicznymi i

vi. wczesne stadium:

1. prawidłowa ostrość wzroku 2. uniesienie,
obrzęk, krwotoczki 3. “ogniska waty” 4. wysięki
twarde vii. tarcza zastoinowa przewlekła:
1. obniżenie ostrości wzroku i zawężenie pola widzenia 2. lśniące złogi
na powierzchni tarczy 3. grzybiaste uniesienie viii. pozastoinowy
zanik nerwu wzrokowego
1. obrzęk ustępuje, tarcza staje się blada
obrazowymi oraz bezzwłocznego leczenia przyczynowego iii. w początkowym,
ostrym stadium rzadko związana z utratą widzenia czy
obniżoną ostrością wzroku iv. objawy nadciśnienia
śródczaszkowego: bóle głowy, mdłości v. brzegi tarczy nieostre,
tarcza obrzęknięta