C. Contoh Format :
1. Surat Permohonan Penyesuaian Biaya Pendidikan/UKT
Lampiran : 1 set
Hal : Permohonan Penyesuaian Biaya
Pendidikan/UKT
2022
Yth:
Dekan/Direktur
Universitas Negeri Yogyakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM z
Program Studi :
No HP/WA dan email:
Nama Orang tua
No HPAWA orang tua/Wali :
Mengajukan permohonan penyesuaian biaya _pendidikan/UKT pada
skema/kelompok penyesuaian “:
Q _ Penurunan Biaya Pendidikan/UKT (A1, A2)
O _Pembebasan Bersyarat (A3)
O Penurunan Biaya Pendidikan /UKT (A4)
OQ Pembayaran angsuran biaya pendidikan/ UKT (A5)
Scbagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung
yang relevan:
Data yang kami sampaikan adalah
Demikian, atas perhatian dan kebijaksanaanya kami diucapkan terima kasih,
Mengetahui, Hormat Saya/ Yang Mengajukan,
Orang tua/Wali Mahasiswa
Ketcrangan:
*) pilih salah satu dengan cara mencentang2, Format Surat Keterangan Kondisi Sosial Ekonomi
SURAT KETERANGAN
KONDISI SOSIAL EKONOMI ORANG TUA/WALI MAHASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Pekerjaan/ Jabatan
No. HP/ Email :
Institusi/Perusahaan :
menerangkan bahwa
orang tua/wali dari:
adalah
Nama 2
NIM 2
Program Studi z
No Hp/Wa
Alamat
Mengalami bangkrut/penurunan kondisi sosial ekonomi karena terdampak Covid-19
1. Penurunan penghasilan usaha/bangkrut dengan rerata pendapatan:
Pendapatan sebelum pandemi Covid-19 : Rp
Pendapatan setelah dampak Covid-19 : Rp
Rerata Penurunan Pendapatan :Rp
Dengan jumlah tanggungan keluarga ....orang, dan yang masih sekolah/kuliah
.. orang.
2. Dirumahkan oleh Perusahaan/Pemberi Kerja dengan gaji_sebesar
Rp. . =
3. Kena PHK oleh perusahaan/pemberi kerja sejak ..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
dengan sebagaimana mestinya.
oe sey Januari 2022
Lurah/Pimpinan Perusahaan/Asosiasi
Catatan :
*) Pilih salah satu atau kondisi yang relevan3. Format surat pernyataan
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
‘Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
No. Identitas (KTP)
Alamat
No HP/WA
adalah orang tua/Wali dari
Nama
NIM
Program Studi
Alamat
No HP/WA
dengan sunggul-sungguh menyatakan bahwa :
1) Seluruh pemyataan data dan informasi beserta scluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas pengajuan permohonan penyesuaian adalah benar.
2) Saya bersedia_memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen permohonan
penyesuaian ini.
3) Bersedia dilakukan wawancara secara online dengan orang tua/wali.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenaraya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila