BK-01 [1/2022]

[PERCUMA]
__/______/____/____
KERAJAAN MALAYSIA Nombor Lokasi
BORANG PERMOHONAN BANTUAN KELUARGA MALAYSIA (BKM)
1 = PERMOHONAN BAHARU
KATEGORI PERMOHONAN
2 = KEMAS KINI MAKLUMAT

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

A1 Nama (seperti di MyKad)

Alamat
A2 Nombor MyKad A11
Surat Menyurat

A3 Umur (tahun semasa) Tahun

A4 Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan

A5 Nombor Telefon Rumah - Poskod

A6 Nombor Telefon Bimbit - Bandar

1 = Kerajaan 3 = Bekerja Sendiri
A7 Pekerjaan Negeri
2 = Swasta 4 = Tidak Bekerja
Pendapatan Kasar Bulanan Nama Bank
A8 RM A12
Isi Rumah (Pemohon & Pasangan) Pemohon
Status Perkahwinan 1 = Kahwin 3 = Kematian Pasangan Nombor Akaun
A9 A13
(tahun semasa) 2 = Cerai 4 4 = Bujang Bank Pemohon

A10 Tarikh Status Kahwin / Cerai / A14

/ / Alamat e-Mel
Kematian Pasangan (Rujuk A9)
Hari Bulan Tahun

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PASANGAN

(Ruangan ini diisi bagi kategori Kahwin sahaja)

B1 Nama (seperti di pengenalan)

1 = MyKad 3 = MyKAS Negara Asal 1 = Indonesia 3 = Singapura

B2a Jenis Pengenalan 5 = Sijil Lahir B2b (Jika ruangan B2a=4 )
2 = MyPR 4 = Pasport 2 = Thailand 4 = Lain – lain

B3 Nombor Pengenalan B4 Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan

1 = Kerajaan 3 = Bekerja Sendiri

B5 Nombor Telefon - B6 Pekerjaan
2 = Swasta 4 = Tidak Bekerja
Nombor Akaun
B7 Nama Bank Pasangan B8
Bank Pasangan

BAHAGIAN C: MAKLUMAT ANAK

*LHDNM berhak keluarkan Maklumat Anak jika tidak wujud pada data agensi yang berkaitan.

NAMA NOMBOR PENGENALAN UMUR

(tahun STATUS
(seperti di MyKad / MyKID) (MyKad / MyKID)
semasa)

C1 Anak 1

C2 Anak 2 1 = Anak Kandung

2 = Anak Angkat
C3 Anak 3

C4 Anak 4

BAHAGIAN D: MAKLUMAT WAKIL

** Hanya wakil yang didaftarkan sahaja layak untuk menuntut bayaran BKM.

Sama Seperti Maklumat

Ada Wakil Tiada Wakil
Pasangan
HUBUNGAN NAMA NOMBOR PENGENALAN
(Pasangan / Ibu / Bapa / Anak / (seperti di MyKad / MyPR / MyKAS / PASPORT / Sijil Lahir / MyKID) (MyKad / MyPR / MyKAS / PASPORT / NOMBOR TELEFON
Adik-beradik / Cucu) Sijil Lahir / MyKID)
D1

BAHAGIAN E : PERAKUAN PEMOHON

Saya ____________________________________________________________________________________ Nombor MyKad _______________________________________
mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, lengkap dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh
disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan denda atau hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun serta
Kerajaan berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan. Saya dengan ini memberi kebenaran dan bersetuju bahawa maklumat dan pendapatan saya seisi rumah disemak
dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan Bantuan Keluarga Malaysia (BKM). Semua maklumat berkenaan akan
sepenuhnya menjadi hak milik Kerajaan serta boleh digunakan untuk urusan atau program rasmi Kerajaan.

Tandatangan / Cap Jari Pemohon Tarikh / /

Hari Bulan Tahun

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNM / MOF)

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BKM

Nama Pemohon

Nombor MyKad Pemohon

Nama Pegawai Penerima Tarikh & Cap Terima Cawangan

 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Pegawai Penerima

Tandatangan Pegawai Penerima Tarikh & Cap Terima Cawangan

NOTA PENERANGAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN KELUARGA MALAYSIA (BKM)

1. Borang permohonan boleh dimuat turun dan dihantar ke Cawangan / Pejabat Satelit (PS) / Pusat Khidmat Hasil (PKH) / Pusat Transformasi Bandar (UTC) Lembaga
Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM) atau diisi secara dalam talian di Portal Rasmi BKM LHDNM, https://bkm.hasil.gov.my. Penghantaran secara faks dan e-mel
adalah TIDAK DITERIMA.
2. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia. Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen.
3. Bagi penerima Bantuan Prihatin Rakyat (BPR) 2021 dan Bantuan Khas COVID-19 (BKC), boleh mengemaskini permohonan jika terdapat perubahan maklumat.
4. Pemohon boleh membuat semakan status permohonan secara dalam talian di Portal Rasmi BKM LHDNM, https://bkm.hasil.gov.my dan Aplikasi Mobile.
5. Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian: 1-800-88-2747 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-88824565 / 4566.

KRITERIA KELAYAKAN
PEMOHON
i. Kategori Isi Rumah:
 Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja; dan
 Kahwin; atau
 Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda mempunyai anak yang menepati syarat; dan
 Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM5,000 dan ke bawah.
ii. Kategori Warga Emas Bujang / Tiada Pasangan:
 Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja; dan
 Bujang atau Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tidak mempunyai anak yang menepati syarat; dan
 Had umur adalah 60 tahun dan ke atas; dan
 Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM5,000 dan ke bawah.
iii. Kategori Bujang:
 Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja; dan
 Bujang atau Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tidak mempunyai anak yang menepati syarat; dan
 Had umur adalah seperti dibawah:
 21 tahun hingga 59 tahun; atau
 19 tahun hingga 59 tahun bagi Orang Kurang Upaya (OKU); dan
 Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,500 dan ke bawah.

PASANGAN
i. Warganegara Malaysia (MyKad) atau memiliki pengenalan Malaysia (MyPR / MyKAS); atau
ii. Bukan Warganegara Malaysia (selain pengenalan MyPR / MyKAS).

ANAK
i. Hubungan mestilah anak kandung (termasuk anak tidak sah taraf) atau anak angkat yang berdaftar dengan Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) sahaja; dan
ii. Warganegara Malaysia dan memiliki pengenalan Malaysia (MyKad / MyKID) sahaja; dan
iii. Tidak bekerja atau tiada punca pendapatan; dan
iv. 18 tahun dan ke bawah; atau
v. 19 tahun dan ke atas dan masih belajar sepenuh masa di Institusi Pengajian Tinggi Awam / Swasta.

SEMAKAN AGENSI
Maklumat pemohon, pasangan dan anak akan disemak dengan agensi yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia (Tertakluk kepada sebarang
perubahan).
BIL NAMA AGENSI BIL NAMA AGENSI
1 Jabatan Pendaftaran Negara 15 Majlis Amanah Rakyat
2 Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia 16 Pertubuhan Keselamatan Sosial
3 Jabatan Akauntan Negara Malaysia (termasuk Polis Diraja Malaysia) 17 Kementerian Tenaga dan Sumber Asli
4 Bendahari Negeri-negeri di Malaysia 18 Kementerian Pertanian dan Industri Makanan
5 Angkatan Tentera Malaysia 19 Lembaga Getah Malaysia
6 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 20 Lembaga Kemajuan Tanah Persekutuan
7 Kumpulan Wang Persaraan 21 Jabatan Kemajuan Orang Asli
8 Kementerian Pendidikan Malaysia 22 Kementerian Belia dan Sukan
9 Kementerian Luar Negeri 23 Kementerian Sumber Manusia
10 Jabatan Pengangkutan Jalan 24 Jabatan Pendaftaran Pertubuhan Malaysia
11 Jabatan Imigresen Malaysia 25 Suruhanjaya Koperasi Malaysia
12 Suruhanjaya Syarikat Malaysia 26 Pertubuhan Insurans
13 Jabatan Agama Islam Negeri 27 Pihak Berkuasa Tempatan (Sabah dan Sarawak)
14 Jabatan Kebajikan Masyarakat
*