【急難救助申請表（個案）】

姓 名 緊急聯絡人

個人資料 性別 年齡 □領有補助 □領有手冊

聯絡地址

聯絡電話 (O) (H)

家庭狀況概述：

轉介單位評估：

申請協助事項：【或依米 □衣物 □生活起居用品 □其他類實際需求勾選】

董事長 審核 轉介單位 申請人

戶籍地之縣市政府社會局、公所社會課的專業社工人員，評估後填具轉介申請書，公函加蓋機
構關防並檢附相關證明，向本會提出申請。永慶慈善基金會