Professional Documents
Culture Documents
Self Assesmnet Application
Self Assesmnet Application
To,
The Panchayat Secretary,
Gram panchayat, _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (M), _ _ _ _ _ __ _ _ _ District
I have verified the application and the enclosures and the application qualifies for further verification.
Thereby it is requested to collect the processing fees of Rs.______________
Panchayat Secretary
S¸ñ¶¢À ¶pAV¸±ÀµÀi O¸±¸ïv±ÀµÀ¶¢ÀÀ, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
¶¢ÀAfµvA : Zv¹ô: »p´m OÐf³ : .
n¢¸¶ª / n¢¸Êªhµ±µ sûµ¶¢¶m £¶¢±µ¶¢ÀÀv ʪOµ±µg
CȪ´ª È¢ÀAd³ ÈmA: hÉl¼: - -
±Ç£¶mÃï ¢¸±µÀâ ÈmA. 1 Êp±µÀ («¸lû¸±µg¶¢ÀÀS¸ S¸ñ¶¢À ¶pAV¸±ÀµÀi È¢ÀÀhµåA LOÉ ±Ç£¶mÃï ¢¸±µÀâ)
EAdº ÈmA: _ _ _ _ _ _ s¹ôOµÀ ÈmA. _ _ _ _ D¢¸¶ª q¸ñAhµA Êp±µÀ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
¶pñlɶ¥A /¢¸fµ/O¸vn/ sY¹±µÀ Êp±µÀ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
±ÀµÀY¶¢Ãn / n±¸îg l¸±µÀ/¶pñ¶ªÀåhµA n¶¢»ª¶ªÀå¶mé ¢¸±¼ Êp±µÀ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ hµAfºñ/sûµ±µå Êp±µÀ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dl¸±³ ÈmA :
CAhµ¶ªÀå (rÒô±³) : (D±³.»ª.»ª /DȪ쫸പ- Z.»ª. ¾¨d³ù ±ÉOµÀvÀ) (CAhµ¶ªÀåvÀ IOµÀÖ¶¢ ±ÀµÀÀ¶mé Clµ¶m¶pÁ OÍvhµvÀ j¶ªÀOµÀm¸w)
n±¸îg hÉl¼ / sûµ¶¢¶m ¶¢±ÀµÀ¶ªÀù: =
qÏfµ¶¢Á : ȪÖV³ ¶¢Ãï´p
È¢fµvÀê :
È¢ÀÀhµåA Vµ|| DfµÀSµÀvÀ :
*
n±¸îg (±ÀµÀÃʪY³) G¶p±ÀÇÃSµ¶¢ÀÀ :
±Ç»ªfÇnù±ÀµÀv³ (n¢¸¶ªA) /lµÀO¸gA / D¾pû¶ªÀvÀ, s¹ïAOµÀvÀ/lµ¢¸P¹¶mvÀ, ¶m±¼ùAS³ Ȭô¢Àù / £l¸ï ¶ªA¶ªævÀ / ȬÃdv³, v¹fºÝAS³, ±Ç«¸à±ÇAd³/SÐfÓ´mù/
q¸±¼¥¹ñ£ÀOµ (EAfµ¾ªàò)/ »ªn¶¢Ã l¼±ÀÉÀd±³/ q¸ñ±µè¶m ¶¢ÀAl¼±µ¶¢ÀÀvÀ/ Ehµ±µ¶¢ÀÀvÀ
¶p¶mÀé £À¶m¶®±ÀÀA¶pÁ £¶¢±µ¶¢ÀÀvÀ :
201 -1 EAdº ¶p¶mÀé £¶¢±µ¶¢ÀÀvÀ - ±µÃq¸±ÀÀvvÑ
EA.¶p¶mÀé ËvÇsñ±¿ Ȫ´ª odº ¶p¶mÀé ËvÇdºASµÀ ËfÇþñÊmY³
sO¸±ÀÀvÀ 31-03-20 m¸fµÀ - ±µÃq¸±ÀÀvvÑ
EA.¶p¶mÀé ËvÇsñ±¿ Ȫ´ª odº ¶p¶mÀé ËvÇdºASµÀ ËfÇþñÊmY³
¶¢À±µÀSµÀ lÍfºâ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Cd¹V³â C±ÀÀm¸ mÐd³ VɱÀµÃw, ¶pñhÉïOµAS¸ ±ÀµÀÀAdÉ OÍvhµvÀ j±ÀµÃw)
odº ¶¢¶ªi : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (S¸ñ¶¢À ¶pAV¸±ÀµÀi ¶mv¹ô ±ÀµÀÀ¶médô±ÀÀhÉ ÈmAs±³ mÐd³ VɱÀµÃw)
tv³ OµvÇOµà±³/Ehµ±µ GlÐïS¼ Êp±µÀ ¶¢À±¼±ÀµÀÀ ȬÃl¸ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
±¼¶¢Ã±µÀÖvÀ :