NAMA NIP

Anita C ,AM Keb. 19820617 200801 2 005

Anita Rahmasari, AM.Keb 19860603 201704 2 007
Asmelia Yenti, AM Keb. 19770108 200701 2 003
Aswati,SST 19670423 198711 2 001
Desi Maleni, AMAK 19791222 200604 2 002
Diana, AMKL 19821215 200801 2 005
dr. Hj. Emilda SD, M.Kes 19720905 200212 2 003
dr. Sri Rahayu W.S 19780515 201001 2 015
drg. Novitasari 19861119 201403 2 002
Dwi Apriyanti, SKM 19810425 200003 2 002
Eka Novitawati, AM.Keb 19841118 201704 2 005
Emut Herlina 19631117 198603 2 005
Eva Susanti, AM Keb. 19761101 200701 2 006
Evi Nasti , AM.Keb 19680701 199101 2 001
Evis Sri Mala D. AMFT 19770511 200801 2 010
Frans Atur M ,AM.Kep 19851004 201001 1 008
H. Kurnadi 19611213 198410 1 001
Harumi F, AM Keb. 19800904 200801 2 006
Hendriawati K, AM Keb. 19740812 200604 2 014
Hj. Erlinawati, S.Kep 19730220 200604 2 006
Hj. Karmila H, S.Kep 19800401 200701 2 009
Hj. Mardiana,SKM 19700316 199203 2 003
Hj. Meylinda, AM Kep. 19822518 200604 2 012
Ika Efreni,S Kep. 19860802 201001 2 018
Innike A, AM Kep. 19830326 201001 2 021
Irma Siskawati, SST 19780321 200701 2 006
Jenni, AMG 19780109 200501 2 010
Juherni Sasnita, AM.Keb 19840127 201704 2 003
Juniarti, AMKG 19820629 201001 2 016
Juwairiah, AM Kep. 19860410 201001 2 023
Komariah, AM Keb. 19730127 199203 2 002
Komeri 19650128 199303 2 003
Lasminora, AM.Keb 19860428 201704 2 004
Liberti, AM Keb. 19770902 200701 2 004
Lilis S.F.I., AM Kep. 19860922 201001 2 014
Linda Asmara, AM.Keb 19851129 201704 2 003
Liskayani, AM.Keb 19860707 201704 2 010
Liya, AM.Keb. 19880303 201001 2 026
Lufianti, SST 19771006 300701 2 006
M. Rama W. AMKL 19810721 200903 1 002
Marhamah, AM.Keb 19850917 201704 2 005
Mastura,S Kep. 19751002 199602 2 001
Mega Nirwana, AM Keb. 19730317 199301 2 001
Melfian, SKM 19680930 199303 1 004
Meliyana 19770611 200801 2 003
Merryati, AMG, SKM
Mistaria, AM.Keb
Mulyadi, AM.Kep
Musadat, SKM, M.Si
Mustikaningsih,AMFT
Nelly Intania S, AM.Kep
Nurlianawiati
Nursida, AM.Keb
Puji Sulasmi, AM.Keb
Romila, AM Keb.
Salbiah, AMF
Santi Agustina,AMG
Sri Hana W,AM Keb.
Sri Wahyuni D, AM.Kep
Subarjo
Sukmawati
Sumiati, AM.Keb
Sundari, AM.Keb
Suparman
Susilawati,AM Keb.
Titi Erliyawati
Trisna A, AM.Kep
Ummi Kalsum, S.Kep
Vera Baharudin, AMKL
Vera Widyastuti, AM.Keb
Warastuti,AM Keb.
Wardanela,SST
Widi Astuti, SE
Witri Lasmita, AM Keb.
Yenni Kartika D, AM.Keb, SKM
Yulia Afriani, AM.Keb
Yusnani,SKM
Zainal Arifin, SKM
Zurman Hatta,S Kep.
19821108 200501 2 006
19820612 201704 2 003
19760522 199603 1 003
19640517 198801 1 002
19840201 201101 2 010
19780604 201001 2 009
19600503 098403 2 002
19790313 200701 2 006
19710615 199103 2 002
19750805 200604 2 013
19860907 200903 2 003
19770808 201001 2 011
19780706 200312 2 004
19761226 201001 2 010
19590909 198703 1 007
19660506 198903 2 003
19701127 199103 2 006
19860510 201704 2 005
19630206 198803 1 005
19740924 200604 2 015
19630411 198603 2 006
19870705 200903 2 002
19770830 200112 2 002
19780218 201101 2 004
19851231 201704 2 010
19750228 200604 2 011
19710804 199203 2 003
19800515 200701 2 016
19750929 200701 2 008
19731010 199301 2 001
19730616 199301 2 001
19621116 198610 2 001
19701207 199103 1 007
19720818 199203 1 004
GOL PANGKAT JABATAN GP
III.a
III.A
Penata Muda / III.a
Penata Muda / III.a
Pro TB Paru
Bides Suka Menang
C2
C2
SPT1
III.C Penata / III.c Bides Kartamulia C2
III.d
III.a
Penata Tk. I / III.d
Penata Muda / III.a
PJ. VK
Peng LAB
C2
C2
SPT2
III.a Penata Muda / III.a Petugas Kesling C2
IV.a Pembina / IV.a Dokter Umum C2
III.d Penata Tk. I / III.d Dokter Umum C2
III.c Penata / III.c Dokter Gigi C2
III.a Penata Muda / III.a Staf TU C2
II.C Pengatur / II.c Bides Midar C3
III.d Penata Tk. I / III.d Peng. Kesling C2
III.C Penata / III.c Bides Putak C2
II.C Pengatur / II.c Bides Suka Jaya C3
III.a Penata Muda / III.a Petugas F. Terafi C2
II.d Pengatur Tk. I / II.d Bend Jamsoskes C3
III.d Penata Tk. I / III.d Staf Puskesmas C2
III.A Penata Muda / III.a PJ. Pustu TB.Kelekar C2
III.D Penata Tk. I / III.d Bides Pinang Banjar C2
III.a Penata Muda / III.a Peng. Perkesmas C2
III.A Penata Muda / III.a PJ Pustu Segayam C2
III.d Penata Tk. I / III.d Staf TU C2
III.a Penata Muda / III.a Ko. Imunisasi C2
III.b Penata Muda Tk. I / III.b Bend Penerima C2
II.d Pengatur Tk. I / II.d Petugas P Umum C3
II.C Pengatur / II.c PJ. Pustu Putak C3
III.b Penata Muda Tk. I / III.b Bend Jamkesmas C2
III.C Penata / III.c Bides K. Selatan C2
III.a Penata Muda / III.a Peng UKGS C2
III.a Penata Muda / III.a Petugas MTBS C2
III.B Penata Muda Tk. I / III.b Bides Talang - Taling C2
III.d Penata Tk. I / III.d UKS C2
III.C Penata / III.c Bides TB. Kelekar C2
II.B Pengatur Muda Tk. I / II.b Bides Sebau C3
III.a Penata Muda / III.a Pro Mata C2
III.A Penata Muda / III.a Bides Teluk Limau C2
II.c Pengatur / II.c Bides K. Endah C3
III.a Penata Muda / III.a Petugas MTBS C2
II.D Pengatur Tk. I / II.d PJ. Pustu K. Endah C3
II.d Pengatur Tk. I / II.d Petugas KESLING C3
II.D Pengatur Tk. I / II.d Bides Pedataran C3
III.c Penata / III.c Peng.UKGMD C2
III.C Penata / III.c Bides Sigam C2
III.b Penata Muda Tk. I / III.b Staf PK GLB C2
II.c Pengatur / II.c Pro Kespro Remaja C3
III.b Penata Muda Tk. I / III.b Bend. Operasional C2
II.C Pengatur / II.c Bides Gumai C3
III.b Penata Muda Tk. I / III.b Ka.TU PKM C2
III.d Penata Tk. I / III.d Ka.UPTD PKM C2
II.c Pengatur / II.c Petugas F. Terafi C3
III.a Penata Muda / III.a Staf Puskesmas C2
II.c Pengatur / II.c Petugas Loket C3
III.a Penata Muda / III.a Pro Kes Anak C2
III.A Penata Muda / III.a PJ Pustu Kartamulia C2
III.A Penata Muda / III.a Bides Segayam C2
III.a Penata Muda / III.a PJ. Apotek C2
III.a Penata Muda / III.a Petugas Gizi C2
III.a Penata Muda / III.a Bidan Koordinator C2
II.d Pengatur Tk. I / II.d Peng UGD C3
III.b Penata Muda Tk. I / III.b Program Surveilans C2
III.b Penata Muda Tk. I / III.b Petugas Apotek C2
II.B Pengatur Muda Tk. I / II.b PJ Pustu Gumai C3
II.B Pengatur Muda Tk. I / II.b Bides Gaung Telang C3
III.c Penata / III.c Bend. Material C2
II.C Pengatur / II.c Bides Payabakal C3
III.b Penata Muda Tk. I / III.b Petugas Rujukan C2
III.a Penata Muda / III.a Pro LB 1 C2
II.C Pengatur / II.c Staf PustuTB. Kelekar C3
II.d Pengatur Tk. I / II.d Petugas KESLING C3
III.C Penata / III.c Bides Gelumbang C2
II.C Pengatur / II.c PJ. Pustu Jambu C3
III.D Penata Tk. I / III.d Staf Pustu K. Endah C2
III.b Penata Muda Tk. I / III.b Staf TU C2
III.A Penata Muda / III.a Bides Bitis C2
III.c Penata / III.c Staf Puskesmas C2
III.c Penata / III.c Program KB C2
III.b Penata Muda Tk. I / III.b Staf TU C2
III.a Penata Muda / III.a Bendahara BOK C2
III.c Penata / III.c Petugas P.Umum C2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN : YANG WARNA MERAH JANGAN DI UTAK ATIK
Namo diurutkan berdasarkan abjad, bukan DUK atau ke-DUK-DUK-an
1 (satu) hari II.A Pengatur Muda / II.a C3
2 (dua) hari II.B Pengatur Muda Tk. I / II.b C3
3 (tiga) hari II.C Pengatur / II.c C3
4 (empat) hari II.D Pengatur Tk. I / II.d C3
5 (lima) hari III.A Penata Muda / III.a C2
III.B Penata Muda Tk. I / III.b C2
III.C Penata / III.c C2
III.D Penata Tk. I / III.d C2
IV.A Pembina / IV.a C2
IV.B Pembina Tk. I / IV.b C2
IV.C Pembina Utama Muda / IV.c C2
IV.D Pembina Utama Madya / IV.d C2

II.A C3
II.B C3
II.C C3
II.D C3
III.A C2
III.B C2
III.C C2
III.D C2
IV.A C2
IV.B C2
IV.C C2
IV.D C2
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM
PUSKESMAS GELUMBANG
Jl. Jenderal Sudirman No. 80 Kec. Gelumbang, Kab. Muara Enim 31171

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-GLB/VIII/2017

Dasar : 1. Peraturan Daerah tentang APBD

2. Peraturan Bupati tentang Perjalanan Dinas Nomor : 24 tahun 2016 tanggal 05
September 2016
3. Dst.

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Sundari, AM.Keb

Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk. I / II.b
NIP : 19860510 201704 2 005
Jabatan : Bides Gaung Telang

Untuk : penyuluhan ims

Lama Perjalanan : selama 1 (satu) hari TMT 01 Agustus 2017 s.d 01 Agustus 2017
Dinas
Pengikut 1 Nama : Linda Asmara, AM.Keb
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19851129 201704 2 003
Jabatan : Bides Teluk Limau
..
2 Nama : Zurman Hatta,S Kep.
Pangkat / Gol : Penata / III.c
NIP : 19720818 199203 1 004
Jabatan : Petugas P.Umum
..
..

Ditetapkan di : Gelumbang
pada tanggal : 01 Agustus 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS GELUMBANG

Musadat, SKM, M.Si

NIP. 19640517 198801 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM
PUSKESMAS GELUMBANG
Jl. Jenderal Sudirman No. 80 Kec. Gelumbang, Kab. Muara Enim 31171

Lembar ke :
Nomor : /PKM-GLB/VIII/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pegawai yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS GELUMBANG

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Sundari, AM.Keb / 19860510 201704 2 005
3 a.   Pangkat dan Golongan Menurut PP No.6 tahun Pengatur Muda Tk. I / II.b
  1997

b.  Jabatan Bides Gaung Telang

c.  Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas C2
nak
4. Maksud Perjalanan Dinas penyuluhan ims ura
pe
gamb
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Gelumbang
b. Tempat Tujuan desa mana saja
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 01 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali 01 Agustus 2017
8. Pengikut 1. Linda Asmara, AM.Keb / 19851129 201704 2 003
2. Zurman Hatta,S Kep. / 19720818 199203 1 004

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi 5.
Dinas Kesehatan Kab Muara Enim
b. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.16.29.5.2.2.15.01
.
10. Keterangan Lain-lain 5.

Dikeluarkan di : Gelumbang
. pada tanggal : 01 Agustus 2017
5.
KEPALA UPTD
PUSKESMAS GELUMBANG

Musadat, SKM, M.Si

Penata Tk. I / III.d
NIP. 19640517 198801 1 002
 SPPD Nomor : /PKM-GLB/VIII/2017
Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Gelumbang
Pada tanggal : 01 Agustus 2017
Ke : desa mana saja

I. Tiba di : desa mana saja Berangkat dari : desa mana saja

Pada tanggal : 01 Agustus 2017 Ke : Puskesmas Gelumbang
Kepala : Pada tanggal : 01 Agustus 2017
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di Puskesmas Gelumbang

:
Pada Tanggal : 01 Agustus 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS GELUMBANG

Musadat, SKM, M.Si

Penata Tk. I / III.d
NIP. 19640517 198801 1 002
V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN
VI.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan–peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 24 Tahun 2016
Tanggal : 05 September 2016
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DAFTAR : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke desa mana saja
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas Ka. UPTD PUSKESMAS GELUMBANG
Nomor : /PKM-GLB/VIII/2017 tgl. 01 Agustus 2017 yang akan dipertanggungjawabkan kemudian
Perjalanan Dinas-Dalam Kabupaten-Luar Kabupaten-Luar Provinsi

Pangkat/Tempat Golongan
No Nama Yang Berpergian / NIP Kedudukan Perjalanan Biaya Mobil Dinas / Sewa Kereta Api (Rp) Uang Harian Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda Tangan
Dinas
1 2 4 5 6 7 = (5+6) 8
1 Sundari, AM.Keb II.B / Gelumbang C3 1 Org x 1 Hr x Rp 75,000 = Rp 75,000
Nip. 19860510 201704 2 005
2 Linda Asmara, AM.Keb III.A / Gelumbang C2 1 Org x 1 Hr x Rp 75,000 = Rp 75,000
Nip. 19851129 201704 2 003
3 Zurman Hatta,S Kep. III.c / Gelumbang C2 1 Org x 1 Hr x Rp 75,000 = Rp 75,000
Nip. 19720818 199203 1 004
4 =

5 =

BBM Ltr x =

Jumlah Seluruh Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah Rp 225,000
Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)

Gelumbang, September 2017

Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :

Rp - Rp -

Bendahara BOK Yang Menerima,

Zainal Arifin, SKM Sundari, AM.Keb

Nip. 19701207 199103 1 007 Mengetahui/Setuju dibayar Nip. 19860510 201704 2 005
KEPALA UPTD PUSKESMAS GELUMBANG
Perhitungan Biaya Rampung :
Telah diverifkasi oleh
Ditetapkan semula Rp 225,000 Rp 225,000
Yang dibayar Rp - Tanggal :
Sisa kurang/lebih Rp 225,000 Musadat, SKM, M.Si
Penata Tk. I / III.d
Nip. 19640517 198801 1 002 Mulyadi, AM.Kep
Nip. 19760522 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM

PUSKESMAS GELUMBANG
Jl. Jenderal Sudirman No. 80 Kec. Gelumbang, Kab. Muara Enim 31171

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2022

Bagian
Disyahkan dengan surat keputusan :

KWITANSI
No: /PKM-GLB/VIII/2017

SUDAH DITERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM, UPTD PUSKESMAS GELUMBANG

UANG BANYAKNYA : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Dibayar belanja perjalanan dinas dalam daerah ke Desa Mana Saja dalam rangka penyuluhan ims, sesuai SPT/SPPD
tgl 10 Agustus 2017 rincian terlampir (Dana DAK Non Fisik) Nak n
Uraia
Pencet

TERBILANG : Rp. 225,000- Gelumbang, September 2017

Lunas Tgl.
" Mengetahui / Setuju Bayar " Yang Membayarkan, Yang Menerima :
Ka. UPT PUSKESMAS GELUMBANG BENDAHARA BOK

Musadat, SKM, M.Si Zainal Arifin, SKM Sundari, AM.Keb

Nip. 19640517 198801 1 002 Nip. 19701207 199103 1 007 Nip. 19860510 201704 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM
PUSKESMAS GELUMBANG
Jl. Jenderal Sudirman No. 80 Kec. Gelumbang, Kab. Muara Enim 31171

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / /PKM-MB/ /2017

Dasar : 1. Peraturan Daerah tentang APBD

2. Peraturan Bupati tentang Perjalanan Dinas Nomor : 24 tahun 2016 tanggal 05
September 2016
3. Dst.

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Sarpidu, Am.Kep

Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19770808 201001 2 011
Jabatan : Petugas Gizi

Untuk : Bintek Kegiatan dan lain-lain sebagainya sehingga harus ke desa Baseng

Lama Perjalanan : selama 1 (satu) hari TMT 16 Maret 2017 s.d 16 Maret 2017
Dinas
Pengikut 1 Nama : Yusmi Astuti
Pangkat / Gol : Penata / III.c
NIP : 19730616 199301 2 001
Jabatan : Program KB
..
2 Nama :
Pangkat / Gol :
NIP :
Jabatan :
..
3 Nama :
Pangkat / Gol :
NIP :
Jabatan :
..
4 Nama :
Pangkat / Gol :
NIP :
Jabatan :

Ditetapkan di : Sukarami
pada tanggal : 15 Maret 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKARAMI

Lukman Hakim, SKM

NIP. 19771006 300701 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM
PUSKESMAS GELUMBANG
Jl. Jenderal Sudirman No. 80 Kec. Gelumbang, Kab. Muara Enim 31171

Lembar ke :
Nomor : 445/ 102 /PKM-LBK-III/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pegawai yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAMI

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Sarpidu, Am.Kep / 19770808 201001 2 011
3 a.   Pangkat dan Golongan Menurut PP No.6 tahun Penata Muda / III.a
  1997

b.  Jabatan Petugas Gizi

c.  Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas C2
nak
ur
4. Maksud Perjalanan Dinas Bintek Kegiatan dan lain-lain sebagainya sehingga harus ke desa
p
Baseng
gam

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Muara Belida
b. Tempat Tujuan Desa Baseng
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 16 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali 16 Maret 2017
8. Pengikut 1. Yusmi Astuti / 19730616 199301 2 001
2.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi 5.
Dinas Kesehatan Kab Muara Enim
b. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.16.29.5.2.2.15.01
.
10. Keterangan Lain-lain 5.

Dikeluarkan di : Sukarami
. pada tanggal : 15 Maret 2017
5.
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKARAMI

Lukman Hakim, SKM

Pengatur Tk. I / II.d
NIP. 19771006 300701 2 006
 SPPD Nomor : 445/ 102 /PKM-LBK-III/2016
Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Muara Belida
Pada tanggal : 16 Maret 2017
Ke : Desa Baseng

I. Tiba di : Desa Baseng Berangkat dari : Desa Baseng

Pada tanggal : 16 Maret 2017 Ke : Puskesmas Muara Belida
Kepala : Pada tanggal : 16 Maret 2017
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di Puskesmas Muara

: Belida
Pada Tanggal : 16 Maret 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUKARAMI

Lukman Hakim, SKM

Pengatur Tk. I / II.d
NIP. 19771006 300701 2 006
V. CATATAN LAIN - LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan–peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 24 Tahun 2016
Tanggal : 05 September 2016
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DAFTAR : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Baseng
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas Ka. UPTD PUSKESMAS SUKARAMI
Nomor : / /PKM-MB/ /2017 tgl. 15 Maret 2017 yang akan dipertanggungjawabkan kemudian
Perjalanan Dinas-Dalam Kabupaten-Luar Kabupaten-Luar Provinsi

Pangkat/Tempat Golongan
No Nama Yang Berpergian / NIP Kedudukan Perjalanan Biaya Mobil Dinas / Sewa Kereta Api (Rp) Uang Harian Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda Tangan
Dinas
1 2 4 5 6 7 = (5+6) 8
1 Sarpidu, Am.Kep III.a / Sukarami C2 1 Org x 1 Hr x Rp 75,000 = Rp 75,000
Nip. 19770808 201001 2 011
2 Yusmi Astuti III.c / Sukarami C2 1 Org x 1 Hr x Rp 75,000 = Rp 75,000
Nip. 19730616 199301 2 001
3 =

4 =

5 =

BBM Ltr

Jumlah Seluruh Seratus lima puluh ribu rupiah Rp 150,000

Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)

Sukarami, Juli 2017

Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :

Rp - Rp -

Bendahara BOK Yang Menerima,

Ones Novie Yendi, Am.Kep Sarpidu, Am.Kep

Nip. 19790313 200701 2 006 Mengetahui/Setuju dibayar Nip. 19770808 201001 2 011
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAMI
Perhitungan Biaya Rampung :
Telah diverifkasi oleh
Ditetapkan semula Rp 150,000 Rp 150,000
Yang dibayar Rp - Tanggal :
Sisa kurang/lebih Rp 150,000 Lukman Hakim, SKM
Pengatur Tk. I / II.d
Nip. 19771006 300701 2 006 Resy Okta Kassaria, Am.Keb
Nip. 19710615 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM

PUSKESMAS GELUMBANG
Jl. Jenderal Sudirman No. 80 Kec. Gelumbang, Kab. Muara Enim 31171

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2022

Bagian
Disyahkan dengan surat keputusan :

KWITANSI
No: /PKM-TE/BOK/VII/2017

SUDAH DITERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM, UPTD PUSKESMAS SUKARAMI

UANG BANYAKNYA : Seratus lima puluh ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Dibayar belanja perjalanan dinas dalam daerah ke Desa Baseng dalam rangka Bintek Kegiatan dll sesuai SPT/SPPD
Na
tgl 15 Maret 2017
Ura
Pen

TERBILANG : Rp. 150,000- Sukarami, Juli 2017

Lunas Tgl.
" Mengetahui / Setuju Bayar " Yang Membayarkan, Yang Menerima :
Ka. UPT PUSKESMAS GELUMBANG BENDAHARA BOK

Lukman Hakim, SKM Ones Novie Yendi, Am.Kep Sarpidu, Am.Kep

Nip. 19771006 300701 2 006 Nip. 19790313 200701 2 006 Nip. 19770808 201001 2 011
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 24 Tahun 2016
Tanggal : 05 September 2016
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DAFTAR : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Baseng
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas Ka. UPTD PUSKESMAS SUKARAMI
Nomor : / /PKM-MB/ /2017 tgl. 15 Maret 2017 yang akan dipertanggungjawabkan kemudian
Perjalanan Dinas-Dalam Kabupaten-Luar Kabupaten-Luar Provinsi

Nama Yang Berpergian / NIP Golongan

Pangkat/Tempat
No Kedudukan Perjalanan Biaya Mobil Dinas / Sewa Kereta Api (Rp) Uang Harian Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda Tangan
Dinas
1 4 5 6 7 = (5+6) 8
1 Junius, SKM III.a / Sukarami C2 1 Org x 1 Hr x Rp 75,000 = Rp 75,000
Nip. 19820629 201001 2 016
2 x x =

3 x x =

4 x x =

5 x x =

6 x x =

7 x x =

8 x x =

9 x x =

10 x x =

BBM Ltr

Jumlah Seluruh Tujuh puluh lima ribu rupiah Rp 75,000

Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)

Sukarami, Juli 2017

Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :

Rp - Rp -

Bendahara BOK Yang Menerima,

Ones Novie Yendi, Am.Kep Junius, SKM

Nip. 19790313 200701 2 006 Mengetahui/Setuju dibayar Nip. 19820629 201001 2 016
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAMI
Perhitungan Biaya Rampung :
Telah diverifkasi oleh
Ditetapkan semula Rp 75,000 Rp 75,000
Yang dibayar Rp - Tanggal :
Sisa kurang/lebih Rp 75,000 Lukman Hakim, SKM
Pengatur Tk. I / II.d
Nip. 19771006 300701 2 006 Resy Okta Kassaria, Am.Keb
Nip. 19710615 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM

PUSKESMAS GELUMBANG
Jl. Jenderal Sudirman No. 80 Kec. Gelumbang, Kab. Muara Enim 31171

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.29.5.2.2.15.01 Tahun Dinas : 2022

Bagian
Disyahkan dengan surat keputusan :

KWITANSI
No: /PKM-TE/BOK/VII/2017

SUDAH DITERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM, UPTD PUSKESMAS SUKARAMI

UANG BANYAKNYA : Tujuh puluh lima ribu rupiah

UNTUK PEMBAYARAN :

TERBILANG : Rp. 75,000- Sukarami, Juli 2017

Lunas Tgl.
" Mengetahui / Setuju Bayar " Yang Membayarkan, Yang Menerima :
Ka. UPT PUSKESMAS GELUMBANG BENDAHARA BOK

Lukman Hakim, SKM Ones Novie Yendi, Am.Kep Junius, SKM

Nip. 19771006 300701 2 006 Nip. 19790313 200701 2 006 Nip. 19820629 201001 2 016