BM.

05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIÊT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ TÀI CHÍNH

HỌC KÌ 2 – NĂM HỌC 2021 - 2022

Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường Đại học Văn Lang

Tôi tên: .......................................................................................................................................

Mã sinh viên: .......................................... Ngày tháng năm sinh: ...............................................
Khoa: ......................................................................... Khóa học: ...............................................
Số điện thoại sinh viên: ..............................................................................................................

Sinh viên đề nghị hỗ trợ tài chính học kì 2, năm học 2021 - 2022 với diện chính sách sinh
viên khuyết tật (VL05), trong đó:
Tình trạng khuyết tật của sinh viên (sinh viên chọn (X) và mô tả chi tiết tình trạng 1 trong
4 tình trạng khuyết tật):
 Khuyết tật vận động: .............................................................................................................
 Khuyết tật nghe, nói: .............................................................................................................
 Khuyết tật nhìn: .....................................................................................................................
 Khuyết tật khác:.....................................................................................................................

Hồ sơ (sinh viên chọn (X) vào hồ sơ đính kèm):

 Giấy khai sinh của sinh viên
 Hồ sơ khuyết tật của sinh viên (có xác nhận của bệnh viện hoặc cơ quan chức năng)
 Khác: .....................................................................................................................................

Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 202

Sinh viên đề nghị
(ký và ghi rõ họ tên)