‫مسافر‬

‫يرجى استكمال الوثيقة التي تم إنشاؤها رقمًي ا وطباعتها وتوقيعها‪ .‬سيتم طلبها وفحصها من قبل شركة‬
‫الطيران ‪ /‬الشركة البحرية وسيتم جمعها عن طريق المراقبة الصحية عند الوصول إلى تونس‬

‫معلومة اجبارية ‪* :‬‬

‫المسافر‬
‫* االسم‬

‫‪Khadija‬‬

‫* اللقب‬

‫‪Marnissi‬‬

‫* الجنسية‬

‫‪Tunisia‬‬

‫* بلد اإلقامة‬

‫‪Tunisia‬‬

‫* رقم جواز السفر‬

‫‪Y240335‬‬

‫رقم بطاقة التعريف‬

‫‪05128914‬‬

‫* تاريخ الوالدة‬

‫‪8/25/1968‬‬

‫* الِج ْنس‬

‫أنثى‬
‫الرحلة‬
‫* بلد بداية الرحلة‬

‫‪Saudi Arabia‬‬

‫* تاريخ بداية الرحلة‬

‫‪1/3/2022, 6:40 AM‬‬

‫* الدخول إلى األراضي التونسية‬

‫عبر الحدود الجوية‬

‫* رقم الرحلة‬

‫‪SV365‬‬

‫رقم المقعد‬

‫الحجر الصحي‬
‫* هل أكملت التطعيم ؟‬

‫نعم‬

‫* ? رحلة سياحية‬

‫ال‬

‫* طريقة الحجر الصحي‬

‫ال يستوجب حجر صحي‬

‫* المنطقة‬

‫‪Manouba‬‬

‫* العنوان‬

‫الزاهرة‪ ،‬الجديدة‪ ،‬منوبة‬

‫* هل كانت نتيجة تحليلك لكوفيد‪ 19-‬إيجابية سابقا؟‬

‫ال‬

‫* رقم الهاتف‬

‫‪+216 24130723‬‬

‫البريد اإللكتروني‬

‫‪ctat.ctat@yahoo.com‬‬

‫‪.‬لقد قرأت ووافقت على سياسة الخصوصية‬

‫
‪:‬أقر بدقة المعلومات الواردة أعاله وأن لدي علًم ا بما يلي‬

‫يعاقب بالسجن مدة ستة أشھر وبخطیة مالية قدرھا مائة وعشرون دينارا كل من يخالف التحجیرات وتدابیر الوقاية والمراقبة المأمور بھا حال وجود‬
‫)مرض وبائي‪(.‬ألفصل ‪ - 312‬قانون العقوبات‬
‫‪ ....................................................................‬في ‪ ............................................................‬التاريخ‬

‫االمضاء‬