a senaennca, 017 O7/FRUIRSPB Rev 01 IDENTITAS PASIEN No. RM: (oUt Nama Tollahir: = denis kelamin : UX) (cepat atenpetan Barcode) PEMBERIAN INFORMASI dan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN DPJP/ Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi informasi Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT) br. Health. Wp ee WLM He Neher i No. Jenis Informasi {si Informasi Tolan skan da (1) aa 1 | Diagnosis Tonsillitis chronic | 2 | Dasar Diagnosis EY Tons hyperoni (1 Cripta metebar ema Tonsi hyperplasia 3 | Tindakan Kedokteran Tonsilektomy | Indikasi Tindakan | Terapi T 5 | Tata Cara Tindakan = Mengeluarkan tonsilo palatina dengan cara pembedahan yang dilakukan melalui mulut dan ‘mengikat focus perdarahan 6 | Tujuan Tindakan Mengangkat tonsilo palatina Risiko dan Komplikasi ~ Perdarahan fase operasi Rasa sakit pasca operasi ~ Infeksi sekunder B | Prognosis Baik | Roma Pengobatan /therapy ron operat | [70 | Risk je tindakanfdak'| —- Radang tonsil berwang dliakukan - Penggunean antibiotic berulang ~ Abses leher - Abses mediastinum ee \|\ |S Tandi Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerangkan hal-hal tersebut diatas | secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau | Or. Heaitho | berdiskusi [ 8 epee RtGrp>= Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya, ‘Tapa tangan (Nari Pasien) “Bila pasien Wak Kormpoten atau Tak mau menerima IVOWAGS, maka penerima inomasl adalah wal atau Keluarga TeMekatPERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Menyatakan “SETUJU” vagkclantan Tindakan poe eee Terhadap Sayal = Beye Nama Loe : TQV BIN Thn Labi a essa Jenis Kelamin. : Lekeki/ Perempuan ‘Alamat Rumah Sumpereps. UV. Timur 8 KE 46 02:13. Saya telah memahami penjelasan dokter mengenal tindakan/ manfaat dan berbagai alternati terapi, serta saya menyetuju tindekan yang tertuls di atas dan menerima segala risiko dan komplikasi yang mungkin terjed Balikpapan, Tanggal: .. {09/19 Put: AeA? tthe ‘Sakst ot Do |: ee Nanda Jelas wall atau Keluarga trdekat Menyatakan “MENOI Tindaken Terhadap Nama Tal! Bin! Thn Lahir Alamat Rumah Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Saya memahami perlunya 4 saya termasuk Saya bertanagung ja tersebut sebagamana telah djelaskan seperti diatas kepada bul apabilatindakan tersebut tidak oliakukan. 3t yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannye iplikasi yang mungkin secara penuh atas segala a} tersebut. Yang Menyatakan* Seksi! ] Saks Nama Jelas “Nama Jelas Nama Jelas * lla pasion tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wall Say Keluarga terdekat