Postgraduaat Onderwijs Heelkunde

Acute Appendicitis

Dr De Vogelaere Kristel
Dienst Heelkunde
UZ Brussel
21 maart 2014
 Incidentie
 Wereldwijde incidentie: 86/100,000
 7% van de Westerse bevolking
 Piekincidentie: 2de-3de decade

 Soms fataal als onbehandeld of uitgestelde

behandeling
 Perforatie >80%
 Complicatie >60%
 Pathofysiologie

Obstructie van het lumen:

fecaliet, lymfoïde hyperplasie, corpus alienum, maligniteit, parasiet, TBC , …

Distentie  stimulatie viscerale zenuwen (T8-10)

Milde tot matige peri-umbilicale pijn, 4-6u

Verhoogde druk  verminderde perfusie  ischemie

Bacteriële invasie met transmurale inflammatie

Irritatie parietaal peritoneum en omgeving

Pijnmigratie naar RFI, toename pijn, algemene symptomen
Kliniek

- Abdominale pijn (100%):

initieel epigastrisch of para-umbilicaal (75%), migrerend nr re fossa (50%)

- Nausea (80%)
- Braken (50%)
- Koorts (20%)
- Diarree (15%)
- Constipatie (10%)
Onderzoek

 I: opp. buikademhaling, ev. opgezet

abdomen
 A: verminderde peristaltiek
 P: pijnlijke percussie
 P:
- McBurney (pijnlijke palpatie re fossa) (100%)
- Spierverzet (70%)
- Rebound (5%)
- Psoasteken (5%)
- ev Teken van Rovsing +
- ev massa (1%)

- Pijn nr rechts bij RT

Bijkomende onderzoeken

 LABO:
 Leucocytose, neutrofielen gestegen (linksverschuiving),
CRP gestegen
 Labo kan normaal zijn

 MUO
 Erythrocyturie
Bijkomende onderzoeken: RX-abdomen

 tekens gelokaliseerde ileus, fecoliet, densiteit in re fossa,

verdwenen psoaslijn,…
 Bijkomende onderzoeken: Echo
 Gedilateerde appendix (>0,6 mm) met verdikte wand, niet
comprimeerbaar, abces, vrij vocht, verminderde peristaltiek,…

 Belangrijk bij kinderen (geen stralen)

 Radioloog-gebonden
 Soms moeilijker door lucht, vetweefsel

 Sensitiviteit: 86%, specificteit: 81%

 Bijkomende onderzoeken: CT abdomen

 Cave: Straling (kinderen, zwangeren)

 Sensitiviteit: 94%, specificiteit: 95%
 Tekens: Ø > 6 mm
verdikte appendix wand,
vetinfiltratie, vocht, abces, gateau,…
 Alvarado score (MANTRELS criteria)
Criteria Score

Migration of pain 1

Anorexia 1 Als < 5 punten:

weinig waarschijnlijke appendicitis
Nausea/vomiting 1

Tender right lower quadrant 2 Als > 7 punten:

predictief voor appendicitis
Rebound tenderness 1

Elevated temperature 1 Als 5-6:

indicatie voor Ct abdomen
Leukocytosis 2

Shifted white blood cell count 1

Behandeling

 Appendectomie: “The sooner, the better”

 Klassiek of laparoscopisch of SILS
 Nuchter, infuus, MS in ZA
 Start IV Antibiotica
(breedspectrum: aeroben en anaeroben)
 Pijnstilling van zodra diagnose gesteld is
Doel:
 Vermijden van perforatie en geassocieerde
complicaties
 Morbiditeit van 0,5 tot 30%
 Mortaliteit van 0,1 tot 5%
Appendectomie: laparoscopisch of open?

Voordeel Nadeel

Esthetisch Duurder

Lavage Langere
operatietijd
Exploratie volledig Meer abcessen
abdomen intra-abdominaal

Minder postoperatieve
pijn
Sneller ontslag

Minder wondproblemen
 Anatomie appendix

 Appendix vertrekt thv postero-

mediaal aspect van caecum
ong 2.5 cm onder IC klep
 Variabel in lengte van 1 tot 25 cm
 Variabele positie van appendix:
 paracolisch (in sulcus)
 Retrocaecaal (achter caecum, gedeeltelijk of geheel
extraperitoneaal)
 Pre-ileaal, postileaal
 Nr promontorium toe (tip tot tegen promontorium)
 In klein bekken gelegen
Bloedvoorziening appendix

 A.appendicularis uit a. iliocolica

I. Klassieke appendectomie

 Via Mc Burney incisie

 Meer horizontale incisie volgens
huidplooi (meer esthetisch)
 I. Klassieke appendectomie

- Opsporen appendix en nr buiten luxeren

(digitaal)
- Vasculaire controle mesoappendix (vicryl )
- Vrijmaken basis appendix en (2x) ligatuur
(vicryl)
Aandachtspunten bij klassieke appendectomie

- Weefsels voorzichtig manipuleren.

- Vermijd manipulatie darm.
- Vermijd ruptuur appendix.
- Vermijd spilling vuile inhoud in buik.
- Ligatuur meso is zeer belangrijk. Meso is
vaak fragiel, geïnfiltreerd en scheurt snel.
Soms doorstekingspunten nodig.
- Beschermen huidranden voor
appendixpassage.
Drainage: Niet geperforeerde appendicitis

 Goed spoelen, drainage niet nodig

 Afhankelijk van chirurg

 Als drainage:
 Met lamel via contre-incisie
 Met drain via contre-incisie
Drainage: Geperforeerde appendicitis

 Lokale peritonitis:
 Appendectomie
 Evacuatie pus (cultuur)
 Spoelen
 Drainage:lamel of penrose of drain

 Veralgemeende peritonitis:
 Mediane onderbuiksincisie
 Evacuatie pus (cultuur)
 Spoelen
 Drainage: meerdere lamellen (re fossa en douglas, of 4
kwadranten)
II. Laparoscopische behandeling
Voordelen:
 Minder postop pijn
 Sneller hernemen activiteiten
 Kortere hospitalisatieduur
 Minder wondinfecties
 Mooier kosmetisch resultaat
 Kleiner operatietrauma, minder adhesies
 Nuttig als abdo.pijn van ongekende etiologie,
betere exploratie abdomen (dd, ovarium, tuba,…)
 II. Laparoscopische behandeling

Techniek:

 Plaatsen veress naald (navel- li HC) of “open”

(Hasson) laparoscopie als antec HK
 Cave epigastrische BV
 Plaatsen trocars (10/10 (5)/5)
 Insufflatie tot 15 mm Hg
 Exploratie abdomen
 Cultuur vocht
- Plaatsen veress naald
- Plaatsen trocars
Plaatsen bijkomende trocars onder zicht
- Appendix vastnemen met
gefenstreerde klem
- Meso appendix doornemen met
bipolaire coagulatie, schaar met
coagulatie, monopolair haakje, clips
- Endoloop thv basis appendix of
extracorporele knoop
- ev. 2e knoop boven eerste
(preventie spilling) en doornemen
appendix met schaar tussen 2
knopen
clips

endoloop
II. Laparoscopische appendectomie

Appendix verwijderen:
 via trocar (10)
(contact met wonde vermijden!)
 mbv plastic zakje
II. Laparoscopische appendectomie

Appendix verwijderen:
 via trocar (10)
 mbv plastic zakje
(als dik fragiel meso, als vuile appendix)
II. Laparoscopische appendectomie

Plaatsen
drain
Toekomst?

• Single port surgery

• NOTES
Laparoscopisch of SILS?
(single incision lap surgery)
NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)

Toekomst?
Dank U voor Uw aandacht