尼加拉瓜国家卫生系统自 1979 年成立以来，通过提供全民覆盖、强调以社区为基础的预防

性初级保健和社区参与卫生活动，大大改善了尼加拉瓜的卫生保健。卫生系统发展中最重
要的是卫生计划的管理、规划和实施的权力下放。尼加拉瓜的战争对卫生系统的发展产生
了重大影响。尼加拉瓜的保健人员和设施一直是反政府武装攻击的目标，稀缺的资源从发
展社会方案转移到军事活动。造成了大量难民，使现有资源更加紧张。以社区为基础的预
防保健方案受到了不利影响，特别是在军事活动最密集的农村地区。由于战争，优化卫生
系统区域化的努力受到了阻碍。战争在尼加拉瓜国内和整个拉丁美洲地区造成的经济压力
进一步阻碍了发展努力。尼加拉瓜在保健方面的继续重大改善将取决于解决目前的军事冲
突，这场冲突正在消耗包括保健在内的所有发展部门的资源。

介绍
尼加拉瓜反政府武装和尼加拉瓜政府之间的战争对该国卫生系统的发展产生了重大影响 。
1982 年，世界卫生组织(卫生组织)特别承认尼加拉瓜是在初级保健方面取得进展的模范国
家。重要的是，不仅要了解这个令人印象深刻的初始改进是如何进行的，还要了解持续存
在的令人痛苦的缺陷以及使解决方案复杂化的因素。在本文中，我们简要介绍尼加拉瓜国
家卫生系统的发展概况;然后，我们具体集中讨论尼加拉瓜边境地区和境内反政府武装活动
的相关条件如何对卫生发展产生不利影响。我们还讨论影响整个中美洲区域的经济状况对
尼加拉瓜保健系统的影响。

历史概述
1979 年 7 月，桑定阵线(Sandinista Front)联盟发动了一场起义，结束了索莫扎(Somoza)家族
在尼加拉瓜长达 50 年的统治。在索莫扎时期，卫生、教育和发展普遍受到忽视。大约 50%
的人口是文盲，据设在哥斯达黎加的拉丁美洲人口研究中心 (拉美人口研究中心)估计，
1977 年的婴儿死亡率为每 1000 名活产 121 人，在许多农村地区，这一比率超过了每 1000
人 200 人。在保健和人类服务方面的投资在数量上很低。这种情况由于质量问题而更加复
杂，其中最严重的是缺乏全面或系统的规划。22 个独立的公共卫生机构之间缺乏协调。卫
生部只控制了公共卫生预算总额的 25%。超过 90%的资源分配给了 10%的人口(1)。
因此，1979 年新政府继承的健康遗产是大多数人口的健康状况不佳;人力和物质资源稀少、
不发达和分配不良;缺乏数据;监控系统不足;行政基础设施不足。此外，索莫扎年代造成了
国库空虚和 2.23 亿美元国债的不幸组合(2)。新政府接手了这一遗产，包括债务责任，宣布
医疗保健是所有公民的权利，是政府的责任。

”1￥
DEVELOPMENT OF THE NICARAGUAN HEALTH SYSTEM
1979 年 8 月 5 日，在推翻索摩扎政权的三个星期内，一个国家卫生系统成立了。新的国家
保健系统的主要原则是全民覆盖、在区域化系统范围内强调预防性的以社区为基础的初级
保健、社区参与保健活动，以及一个在外部运作但被视为补充公共系统的私营部门共存。
希望采取统一和系统的办法，巩固和合理利用现有资源，并有效利用国家预算中根据新的
卫生优先次序分配的额外资源。最重要的是将保健方案的行政、规划和执行权力下放，尼
加拉瓜被划分为六个保健区和三个特别保健区。每个地区都发展了自己的行政机构，确定
卫生优先事项，并根据该地区的特殊需要规划和执行方案。马那瓜卫生部进行了中央协调
来自妇女、社区、青年和劳工组织的社区代表的参与被纳入从地方到中央各级的决策机制
(3)。
从 1977 年到 1981 年，卫生方面的投资占国家预算的比例增加了 50%以上(4)。世界卫生组
织推动的计划，如口服体液补充和依靠社区参与的大规模免疫接种工作得到了实施(1)。卫
生活动的增加和重组很快产生了一些重要的影响结果。例如，婴儿死亡率总体下降了三分
之一，农村地区下降幅度更大(4,5)。
然而，将 1979 年以来婴儿死亡率的所有改善归功于桑定政府是错误的。拉美人口研究中心
关于 1950 年以后的总死亡率的数据显示，即使在 1979 年之前，死亡率也随着时间的推移
而下降同期出生时预期寿命相应增加(4)。
1984 年为 5 岁，而 1977 年为 05 岁。门诊利用率有所提高
以及以前被忽视的农村地区的服务(4，6)
越来越多地使用社区初级保健设施，使用率超过
1977 年为百分之六。在公共部门，每个 18 岁以下儿童有 18 次就诊
然而，如果不考虑最新事件中的信用因素，那也是错误的
似乎在提高婴儿和儿童存活率方面发挥了重要作用
护理单位提供了更多的产前护理、住院分娩和
改善期。国家卫生系统方法中的因素
包括大力强调扫盲以及人数和质量的显著增加
比住院更快，尽管两者都显示出增长。此外还有
以社区为基础的公共初级保健单位的活动。小学的增加
1984 年，公共围产期计划覆盖了目标人群，相比之下，只有 5 人
婴儿医疗保健。活跃的公共初级保健设施的数量
在 1977 年至 1984 年期间，随着建筑业的选择性增长，增长了两倍
医院门诊部和急诊室使用的增加(表 1)
(1,6,7).其他预防医学项目已经开始实施
与最好的相比，1986 年儿童免疫接种有所增加
1979 年以前(3)。增幅最大的是卡介苗接种和疫苗接种
对抗小儿麻痹症(4，8)。麻疹的发病率和病死率已经下降显著(3)。脊髓灰质炎在该地区流
行，以前在尼加拉瓜流行
自 1982 年以来没有报告过，尽管进行了更密集的监测(7，9)
(百白破)(1、4、7)。然而，新生儿破伤风仍然是一个重要问题(5，7)。
水(4)世卫组织倡导的口服补液方案受到热烈欢迎
和 1979 年以前一样，腹泻不再是婴儿死亡的主要原因
在农村地区仍然很高(10)
这些成就代表了在发展中取得显著进展的领域
强调初级保健的国家卫生系统然而，这一进展的大部分，
(5,7).
是以往偏向新建和改建医院的代表
外科住院治疗，农村人口的增长超过了城市人口的增长。
被忽视的地区，并导致人均医疗和
大西洋海岸城市布鲁费尔兹建造了一所新医院
尽管疟疾的监测和治疗有所增加，但发病率
采用，严重依赖社区志愿者和大众教育。
白喉、百日咳和破伤风免疫接种率略有增加
拥有饮用水的人口比例增加了 10%
被战争严重破坏

战争对卫生人员、设施，
和医疗用品的影响

西格尔此前曾报道过战争对卫生人员的影响，
设施和预防计划(11)。刘长勇描述了
尼加拉瓜。我们最近在 11 月回到尼加拉瓜更新了这一信息
最近在战争中被摧毁的遗址。截至 1985 年 10 月 1 日，38 名受薪平民
初级卫生保健系统(3)和卫生专业人员培训战略(12)
卫生部我们还参观了全国各地的卫生设施，包括
国际红十字会、泛美卫生组织，
卫生工作者被叛军杀害了。另外 11 名卫生工作者
自 1981 年以来已被全部或部分摧毁，另有 37 座被炸毁
私人执业医师、卫生专业学校的教职员工和学生，
以及 1985 年 12 月和 1986 年 6 月(刘长勇)。在这些访问中，我们与
设施是卫生站，主要在农村地区(13 个)。看来
政府资源和阻碍服务的实施
也是反政府武装袭击的直接目标。61 家卫生机构
因为对抗活动而被关闭或者完全关闭。61 个中有 55 个被摧毁
边境社区的教师和卫生工作者成为反政府武装的目标
受伤，另有 28 人被绑架几乎所有这些袭击
在尼加拉瓜工作的北美卫生专业人员和尼加拉瓜工作人员
1985 年(西格尔)作为第三届北美-尼加拉瓜健康大会的一部分
当卫生工作者被分配到医疗机构时发生
政府军。我们认为，这被反对派视为一种紧张的方式
保持民众对政府的支持。

建立特殊医院来照顾那些在战斗中受伤的人是必要的
从民间医疗需求中分流稀缺资源。钍设施和动员平民在其中工作的需要造成了严重的压力，
医学教育受到影响，大量合格的教师在工作
teers 在健康活动中的重要作用已被提及，从一般
急救和民防的健康促进和预防计划。表示“在… 下面”: underclothes ｜ undercover
等待长达六个月的服务。很少进行选择性手术。
护士和医生离开他们的岗位，有时离开这个国家。政府是
由健康专家指导
最近优先考虑保护强盗在一般健康中的作用
不仅是那些被动员起来的人和他们的家人，还有留下来的有限的工作人员
以应对城市中增加的病人数量大约 5190 名尼加拉瓜人
战区服务(13)。有时有非紧急医疗问题的病人
卫生工作者为了提供健康，离开了他们通常的工作岗位，时间长短不一
很难设计出足够的激励措施来弥补随之而来的困难
有必要重新调整社区志愿者“强盗”的培训方向
辩护。压力、疲劳和随之而来的士气低落是导致
考虑到这一变化可能带来的长期影响，卫生部
晋升(7)

药品和医疗用品被毁，最引人注目的是 1983 年对太平洋港口科林托的轰炸。严重的经济限

制限制了进口和国内药品生产的缺乏导致了药品和医疗用品的短缺。这些短缺已经成为公
众不满的一个来源。

战争对平民的影响
医疗服务水平远远超过重新安置前的水平，主要是
一个新的卫生站专门用于北部苏姆印第安人的安置营地
大约 85，000 名流离失所者生活在其中
战争造成了大量的难民人口，给经济带来了压力
受到影响。尼加拉瓜政府报告称，大约四分之一的人口
吉诺特加的。苏默斯一家是在 1960 年从大西洋沿岸的一个地区被重新安置的
尼加拉瓜(8)。来自大西洋海岸的许多少数民族成员
声称一旦遭到美军的袭击，苏默斯人将被送回他们的家园
试图照顾他们的系统。1983 年，泛美卫生组织
国家卫生系统的行动对于提供卫生服务是必要的
以前生活在边境地区的人口已经流离失所(4)。特别分配 a-
流离失所及其对文化和福祉的有害影响
给这些流离失所的人。这些拨款在某些情况下导致
据泛美卫生组织估计，有 22，000 名尼加拉瓜难民生活在洪都拉斯
在苏木医疗岗奉献期间，政府代表
因为大多数流离失所者的家园无法进入
尼加拉瓜东北部成为激烈战斗的地区。这个卫生站是
提供以前 Sumus 人得不到的护理。然而，这其中的悲剧
1985 年 11 月，
尼加拉瓜土著部落是尼加拉瓜政府主要关注的问题。
contras 已停止虽然保健设施和保健工作者经常成为目标，但破坏
食物分配计划。这些袭击，以及普遍的经济恶化
影响到该地区，威胁到改善营养状况的努力，特别是
五岁以下儿童调查(5、7 岁)。这可能与强化有关
孩子们。全国营养监测已经加强，但至今仍在恶化
自 1979 年以来，营养状况的改善并没有被广泛注意到
保证基本谷物分配和政府对小农户援助的计划
在尼加拉瓜经济的其他部门也可能对
尼加拉瓜人民的健康农作物在田间和田间都遭到了破坏
存储。农业工人遭到袭击，并受到干扰
农民(7)。

虽然战争的心理影响难以量化，但四年来反政府武装的攻击和社会的日益军事化给大多数
尼加拉瓜人带来了不利影响。对尼加拉瓜医疗设施的心理学家、精神科医生、管理人员和
其他临床工作人员的访谈显示，随着战争的加剧，过去三年中使用门诊精神科服务的人数
大幅增加(13)。受影响最深的是那些在战斗中失去家人的人。儿子和女儿参加战争的母亲
焦虑和抑郁也显著增加。为这些抑郁和焦虑的母亲成立了治疗小组。最近的一项研究发现
寻求心理健康服务的人中，有四分之一以上的人最近在战争中失去了家人(14)。
最近对尼加拉瓜心理学家的采访显示，孩子们已经被佤族问题所困扰。Viejo Sur 健康中心
的 Jose Garcia 医生指出，在他的诊所就诊的儿童中，在家和在学校分心的比例都在增加。
尼加拉瓜心理学家还担心，在因战争而成为孤儿的大约 7580 名儿童中，有许多人面临相当
大的心理风险(13)。
这场战争对尼加拉瓜的整体经济以及
和生产力损失。尼加拉瓜政府的预测-
战争(2，4)战争的经济影响必须用中断和
特别是在卫生部门，尼加拉瓜国家预算的 40%用于
发展资源，卫生拨款占国家预算的百分比
据估计，1984 年国内生产总值年增长率将比现在高 1.3%
贫穷国家的卫生发展需要其他部门的发展，
然而，增长和国内生产总值下降都与以下因素有关
该地区卫生占国家总预算的比例(4，8)。通货膨胀是
包括卫生、住房、农业、交通和教育。战争是
一直保持在 14%左右，是比例最高的支出之一
现在被分配到防御(2)。虽然国防开支越来越大
没有战争(2)
阻碍了所有这些健康相关领域的进展。自 1981 年以来，美国冻结了向尼加拉瓜提供的
1.635 亿美元多边贷款，这些贷款旨在
最初在美国购买的设备(13)。虽然其中一些
只有中美洲国家最近经历了人均增长
马德里指出了整个中美洲令人担忧的经济趋势。巴拿马草帽
咖啡、棉花、糖等主要出口商品的国际储备净额为
和 1983 年，而所有国家的出口净值和贸易条件都下降了(8)。
尼加拉瓜无法通过出口咖啡等商品获得出口美元
美国。1984 年 11 月泛美卫生组织提交给孔塔多拉会议的一份文件
巨大的外债和世界市场上低迷的价格
困难可归因于里根政府的禁运，可能是遥遥无期
该区域的外债在 1977 年间增长了近四倍
美国。
获得医疗设备备件和一般建筑和运输 a
在影响整个拉丁美洲的更广泛的经济危机的背景下
各区域在 1977 年正结余超过 20 亿美元；1983 年，出现了赤字
卫生部副部长之一巴勃罗·科卡博士指出了以下方面的困难
更大的影响是缺乏外汇来购买备件
资助道路和住房建设项目以及新的卫生设施(2)。
任何来源的制成品这种外汇短缺因以下原因而加剧
还应该看到战争对尼加拉瓜卫生发展的经济影响
尼加拉瓜人及其邻国的发展努力正受到严重限制
5.53 亿美元(8)。
战争对医疗服务组织的影响
门。官僚机构已经改组，以防止滥用职权的情况再次发生。
和预防计划
他们受到反政府武装的入侵。异质性意味着需要
1985 年发现的腐败加强了这一方向
和经济活动，给它们的多样性增加了另一个方面:在某种程度上
地方卫生区和卫生特区更大的自主权，以应对当地
获得马那瓜卫生部批准前的水平。动力
是决定性的，替换了所有相关人员，包括高层
(3)与战争相关的压力，包括经济紧缩的需要
随着地方和区域控制的加强，财政权力进一步下放
及时、适当地提供条件。
从而有助于提高效率和创造力。许多中级保健
加强了这个方向尼加拉瓜的地区，在人口，地形，
被认为犯有监督不力而非直接参与的官员
自 1983 年底以来，一直被明确作为尼加拉瓜卫生系统的目标
实现权力下放目标的进展可以从以下方面看出
区域卫生办公室越来越愿意在区域一级做出决定
问责制现在被用作减少腐败的一种机制，同时
为了提高效率和地方主动性，进一步下放行政权力
官方卫生机构的中央级别。政府对丑闻的反应
从索莫萨时期保留下来的官员已经被替换，一个 st
因为希望避免专业知识的流失和社会的两极分化。
技术专长的丧失对该部以下能力的威胁较小
然而，腐败的程度使政府得出结论，暂时的
功能。
由于战争，卫生服务组织中的性别平等影响了
同时减少对医院急诊室和门诊的传统依赖
此外，边境地区的区域设施不得不维持空床位
以及在社区中以较少不便提供所需服务的能力
许多诊所和医院，这是公众持续不满的根源。
被重新分配主要作为急救设施和创伤中心
理想的区域化模式。一些曾经是转诊中心的地区医院
然而，在增加使用社区设施方面取得了进展
从其他地区重新分配的常规病例。这导致了在
马那瓜和其他城市的医院和专科诊所
为军事紧急情况做好准备这种调动增加了负担
初级保健需求部门(表 1)这一进展取决于教育，因为
设置。由于战争的原因，控制登革热和疟疾的蚊子减少计划，控制狂犬病的计划，以及免
疫计划都无法按计划进行。防治病媒的努力部分依靠公共教育和自愿清理运动，这与该国
在 1982 年逃离影响该地区的登革热流行病有关(1)。然而，在 1980 年，一场严重的登革热
流行病感染了 60 多万尼加拉瓜人，造成巨大的痛苦和生产时间的损失。泛美卫生组织驻尼
加拉瓜主任 Miguel Marquez 博士认为，由于缺乏外汇而无法购买杀虫剂，以及难以从美国
进口杀虫剂，导致了传播登革热的蚊虫媒介埃及伊蚊数量的增加。在作为士兵穿越流行地
区的尼加拉瓜年轻男性中，利什曼病的发病率有所增加，在从流行地区重新安置难民后，
这种疾病也出现在以前的非流行地区(15)。

截至 1984 年，1 岁以下人口有三分之一接受了百白破疫苗的全面免疫，略低于 50%的人接

种了麻疹疫苗(这是 1979 年以前的三倍)。脊髓灰质炎疫苗和结核卡介苗疫苗接种率均超过
80%(4)。(7)限制的部分原因是疫苗、运输和人员暂时短缺，更普遍的原因是难以或不安全
进入边境地区造成后勤困难。例如， 1985 年 1 月，尼加拉瓜医学院马那瓜分校副院长
Gustavo Sequeira 博士和其他三名医疗志愿者在尼加拉瓜大西洋海岸外的一个偏远岛屿拉马
基卫生站被绑架。塞奎拉博士和他的团队自愿参加这项任务，主要是确保这个只能乘船前
往的小岛上的儿童获得疫苗接种和其他预防性护理。这支队伍在被囚禁三个月之后，在国
际社会的压力下被释放。这说明了边境地区的卫生官员所面临的困难保持足够的人员编制
包括有偿和志愿人员
遇见
在反政府武装活动的地区实施预防计划(13)。期望水平
因此，免疫接种覆盖农村人口的比例没有提高结论
受到国际经济关系的限制，使外债变得困难
这一经济战场对于实现全民健康是必要的，而不是
尼加拉瓜和其他发展中国家一样，变化速度也很快
有能力的资源、权力下放和对可能产生最大收益的项目的重视
源于政府对健康的承诺和这些承诺的应用
尼加拉瓜目前的战争对发展产生了多方面的深远影响
取决于知情的美国公众对当前美国外交政策的调整。
然而，考虑到战争的影响和美国政府的关键作用
尼加拉瓜政府的方法是依靠效用的最佳利用
为了支持国家反腐败委员会，尼加拉瓜在卫生方面可能会取得更快的进步
面对越来越不利的外贸条件偿还 A 决议
以最低成本对最大比例人口的健康影响
面对这一困难局面，尼加拉瓜卫生系统的发展
和最大限度地减少浪费。尽管遇到了挫折，但总体上还是取得了明显的进展
不仅在尼加拉瓜，而且在整个发展中的西方