BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN BERKAITAN WABAK COVID-19

KOLEJ VOKASIONAL MATANG

MAKLUMAT PELAJAR
Nama Penuh : ……………………………………………………………………… L P
No Kad Pengenalan : ………………………………… Jantina
Program : ………………………………….
Nama Bapa/Ibu/Penjaga : ………………………………………………………………………. Ya Tidak
No Telefon : ……………………………… Asrama
MAKLUMAT KESIHATAN
Sila tandakan / dalam kotak yang berkenaan
1. Adakah anda mengalami gejala-gejala berikut Ya Tidak

Demam (Suhu badan : ….............) Batuk

Sakit Tekak Selsema

Sesak Nafas Sakit Dada
Menggigil Hilang Deria Rasa
Lain-lain : …...........................................

SEJARAH PERJALANAN DAN KONTAK PESAKIT COVID-19

Sila tandakan / dalam kotak yang berkenaan Ya Tidak
2. Adakah anda pernah disahkan positif COVID-19
3. Adakah anda mempunyai kontak rapat dengan pesakit Covid-19
4. Adakah anda kontak rapat kepada individu yang sedang kuarantin di rumah?
5. Adakah anda sedang menjalani Kuarantin dirumah atas arahan KKM?
6. Adakah anda mempunyai ahli keluarga yang tinggal serumah dengan
Patient Under Investigation (PUI) atau Person Under Serveilliance (PUS)
7. Adakah anda melancong ke kawasan yang berisiko dalam tempoh 14 hari?
Jika YA, nyatakan tempat dilawati : .........................................................
Tarikh :
8. Adakah anda pernah menghadiri majlis/aktiviti sosial yang melibatkan
sebarang kluster Covid-19?
9. Adakah anda telah melakukan saringan Covid-19 menggunakan
Antigens Rapid Test?
Tarikh : Tandatangan Saksi :
Keputusan : Nama Saksi :
PENGAKUAN
Saya dengan ini mengesahkan maklumat diatas adalah benar.
Tandatangan Pelajar : Tandatangan Ibubapa/Penjaga :
Nama Pelajar : Nama Ibubapa/Penjaga :
Tarikh :