Bệnh án truyền nhiễm

Nhóm 2- tổ 01- y5ph

I. Hành chính

1. Họ và tên: Đào Thị H

2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 60
4. Nghề nghiệp: nghỉ hưu
5. Địa chỉ: Nỗ Xá – Nhân Hòa – Mỹ Hào – Hưng Yên
6. Người liên hệ:con trai Hoàng Văn Chiến, cùng địa chỉ
7. Ngày vào viện: 6/8/2021
8. Ngày làm bệnh án:
 II. Chuyên môn

 1. Lý do vào viện: sốt, đau vùng thắt lưng

 2. Bệnh sử
Bệnh diễn biến 1 tuần trước vào viện, khởi đầu bệnh nhân sốt cao, có lúc
sốt rét kèm khó thở (hoàn cảnh xuất hiện sốt, sốt bn đô, liên tục hay từng
cơn, có dùng biện pháp hạ sốt k? , khó thở như thế nào ?). Bệnh nhân đã
khám tại BV 108 chẩn đoán: viêm phổi/suy thận độ 2, điều trị 1 tuần, bệnh
nhân không ho khạc đờm, còn sốt (bn độ, trch của cơn sốt ?), bệnh nhân
xuất hiện thêm đau âm ỉ vùng thắt lưng, không tiểu buốt, tiểu rắt, (màu
nước tiểu), bệnh nhân mệt mỏi nhiều, li bì 🡪 chuyển khoa Cấp cứu A9 –
BVBM chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, dùng thuốc vận mạch, kháng sinh
invanz 🡪 chuyển khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhiệt đới TW
3. Tiền sử
 Bản thân: chưa phát hiện bất thường
 Gia đình: chưa phát hiện bất thường
4.Khám bệnh
4.1 Khám toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

• Thể trạng gầy BMI=?, da niêm mạc nhợt
• Hạch ngoại vi?

• Lông tóc móng?

• Phù, XHDD?
• Mạch: 90 lần/phút, HA: 90/50 ( đang duy trì dopamin, liều?, HA trước khi dùng
thuốc vận mạch?), To: 38˚C. Spo2 95% (Oxy kính mũi 4 lít/phút, lúc vào viện?)
• Đánh giá tình trạng suy hô hấp?
4.2 Khám bộ phận:

a. Khám hô hấp
 Lồng ngực cân đối? di động theo nhịp thở?
 RRPN?
 Gõ trong? Đục?
 Rales nổ 2 đáy phổi

b. Khám thận-tiết niệu

 Nước tiểu? số lượng? màu sắc?
 Hố hông lưng 2 bên cân đối?
 Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-)
 Vỗ hông lưng (+)
 c. Khám tim mạch
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Mỏm tim ở kls? Diện đập? Rung miu?
 Nhịp tim đều, ts 90l/p, không có tiếng thổi
 d. Tim mạch
 Mạch?
 Bụng mềm?
 Gan lách không sờ thấy
e. Khám thần kinh:
- Không có dấu hiệu tkkt
- HC màng não (_)

f. Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

 5. Tóm tắt bệnh án
 Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, vào viện vì sốt, đau vùng thắt lưng, bệnh diễn biến 7 ngày nay, qua thăm khám và
hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau :

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

- Mạch: 90 lần/phút, HA: 90/50 ( đang duy trì dopamin, liều?), To: 38˚C. Spo2 95% ( oxy kính mũi 4l/p)

- Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới (+) mệt mỏi, sốt cao liên tục, rét run, ho khạc đờm nhiều, khó thở nhiều – hiện tại
sốt 38 độ, bệnh nhân được thở oxy kính mũi 4 lít/phút (SpO2: 95%), có rale nổ 2 đáy phổi.

- Hội chứng nhiễm trùng tiết niệu trên: sốt, vỗ hông lưng (+)

- Dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn: HA 90/50 ( đang dùng dopamin), sốt 38

- Hội chứng thiếu máu (+) da niêm mạc nhợt

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng, vỗ hông lưng (+), không đái buốt đái rắt, nước tiểu (?), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Tim đều

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

 BN đã được dùng dopamin vận mạch, và kháng sinh invanz

 6. Những chẩn đoán sơ bộ

a.Theo dõi NKH

b.Viêm phổi thuỳ
c.Viêm thận bể thận
d.
 7. Xử trí ban đầu cho bệnh nhân
- DHST: HA, M, NT, sp02, , nhiệt độ: cho thở oxy, hạ sốt,..
- Đánh giá tình trạng suy hô hấp ( nhịp thở, làm khí máu)
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (dánh giá áp lực tĩnh mạch tt)
- Bồi phụ nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan
- Đặt sonde tiểu
- Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm?
- Dinh dưỡng cho bn:

 8. Đề xuất cận lâm sàng
a, CLS để chẩn đoán bệnh:
 cấy máu , cấy dịch ( đờm, nước tiểu)
 - Xquang tim phổi
 - Sh máu: cn gan, thận, đông máu
 - maker viêm: BC, CRP
 - SAOB, CT ổ bụng
 - TPT nước tiểu
b. CLS để điều trị bệnh:
 - CTM
 - SH máu: điện giải đồ
 - Kháng sinh đồ
 9. Dự phòng

- Vệ sinh , an toàn lđ, xử trí sớm ổ nhiễm khuẩn

- Theo dõi và điều trị các bệnh mạn tính; ĐTĐ, xơ gan,..
- Hạn chế thủ thuật, đảm bảo ngtac vô khuẩn
- Dùng Ks đúng chỉ định