Stroke (โรคหลอดเลือดสมอง)

Stroke = cerebrovascular accident (CVA) คือ ภาวะของคนไข้ที่มีส่วนของสมองที่ตายโดยเกิดจาก

เลือดไปเลี้ยงสมองไม่ได้เป็นเวลานาน ซึ่งมีสาเหตุมาจากหลอดเลือดสมองตีบ อุดตันหรือแตก ทำให้ขัดขวาง
การลำเลียงเลือดซึ่งนำออกซิเจนและสารอาหารไปเลี้ยงเซลล์สมอง ส่งผลให้สมองสูญเสียการทำหน้าที่จนเกิด
อาการของอัมพฤกษ์ อัมพาต หรือร้ายแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ แบ่งได้เป็น 3 ประเภท ได้แก่
1. Ischemic Stroke เป็นภาวะหลอดเลือดสมองตีบตัน/ภาวะสมองขาดเลือด หรือมีลิ่มเลือดหลุดลอยมาอุด
ตัน (embolism)

▪ Blockage or due to a reduction of blood flow (มีการปิดกั้นหรือลดการไหลเวียนของเส้น

เลือดในสมอง)
▪ 88% of all stroke
การแบ่งประเภทย่อย
▪ Thrombotic vs Embolic
▪ Large and small vessel
2. Hemorrhagic stroke เป็นภาวะหลอดเลือดสมองแตก/ภาวะเลือดออกในสมอง

▪ Occurs when a weakened blood vessel ruptures → bleeding (เส้นเลือดแตกหรือฉีก

ขาด ทำให้เกิดเลือดออก)
▪ Subarhachnoid (เลือดออกที่ใต้เยื่อหุ้มสมองส่วนกลาง), Subdural (เลือดออกระหว่างเนื้อ
สมองกับเยื่อหุ้มสมองชั้น Dura)
▪ Aneurysm (ผนังหลอดเลือดโป่ง)
3. Transient ischemic attack เป็นภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว
▪ Mini stroke
▪ Temporary clot
▪ s/sx of stroke that last for a short time < 24 hours (อาการคล้าย stroke แต่เกิดใน
ระยะเวลาอันสั้น หรือน้อยกว่า 24 ชั่วโมง
▪ Rapid onset , Quick resolution (เกิดเร็วและหายเร็ว)
CVA Or Stroke =True emergency
** for every minute of large-vessel occlusion

Risk factors ปัจจัยเสียง มีถามในข้อสอบสภาอยู่เรื่อยๆ

แบ่งเป็นสองประเภท คือ

ความเสี่ ยงที่แก้ไขได้
ไม่ได้ ความเสี่ ยงที่แก้ไขไม่
ได้ได้

(Non-modifiable risk factor) (Modifiable risk factor)

อายุ โรคความดันโลหิตสูง (ลดความเสี่ ยงได้โดยการคุม
เพศ ความดันโลหิต)
 ประวัติครอบครัว โรคเบาหวาน
เชื้อชาติ โรคไขมันในเลือดผิดปกติ
ภาวะอ้วน
การสูบบุหรี่
การดื่มแอลกอฮอล์
พฤติกรรมการใช้ชีวิต
Metabolic syndrome
Arterial fibrillation
เป็น risk factor ของเฉพาะ
Aortic artherosclerosis cardioembolic stroke
(เกิดลิ่มเลือดในห้องหัวใจแ
Valvular heart disease ล้วหลุดลอยไปอุดตันในสม
อง)
Cardiomyopathy

Clinical presentation
การรักษาสภาวะ Stroke ต้องรีบทำโดยทันทีเนื่องจากการแสดงของโรคที่นานทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
ลดลงและอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
หลักการรักษา Stroke ใช้หลัก BEFAST
B – Balance ปวดศีรษะรุนแรงและฉับพลัน การทรงตัวไม่ดี เดินเซ ไม่มีสติ ไม่รู้สึกตัว
E – Eyes สูญเสียการมองเห็นชั่วขณะ
F – Face ผู้ปว่ ยทีม่ ีอาการใบหน้าเบี้ยว ปากเบี้ยว มุมปากตก
A – Arm ผู้ป่วยมีอาการแขน ขา อ่อนแรงครึ่งซีก
S – Speech ผู้ป่วยมีปัญหาในการพูดหรือไม่ พูดติดขัด พูดไม่ชัด นึกคำไม่ออก
T – Time ควรโทรเรียกรถพยาบาลทันที เนื่องจาก stroke เป็นอาการที่ควรได้รับการแก้ไขอย่างเร่งด่วน
โทร. 1669

Primary prevention การป้องกัน stroke ในคนที่ยังไม่เคยเป็น แต่มีปัจจัยเสี่ยง

▪ การลดความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดโรคโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยและการควบคุมความเสี่ยง
- รักษา Atrial fibrillation ่สเป็รุนปง่DM
ายๆ ก็คือ ควบคุมปัจจัยเสีี่ยงที่คนไข้แต่ละคนมีอยู่ เช่น
ก็คุมน้ำตาล, HT ก็คุม BP, dyslipidemia ก็คุม LDL,
- ควบคุมความดันโลหิต อ้วนก็ลดความอ้วน, งดบุหรี่, งดแอลกอฮอล์, มี AF ก็ให้ anticoagulant

- รับประทานอาหารที่มีประโยชน์, ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
- Lipid lowering agents
- งดบุหรี่
 - ให้ aspirin สำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี (ให้เฉพาะราย)
▪ การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย เกี่ยวกับโรคและอาการที่ต้องระมัดระวังเกี่ยวกับโรค
▪ ให้การรักษาที่สาเหตุของโรค

การประเมินความรุนแรงของโรค ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการประเมิน
o Brain CT or brain MRI เพื่อทราบว่าเป็น hemorrhagic หรือ ischemic จำเป็นต้องทำตั้งแต่แรกรับที่ ER
เพราะจะต้องทราบว่าเป็น ischemic
o Blood oxygen
glucose เนื่องจากอาการ glucose ต่ำ มีอาการคล้าย stroke จริงๆ จึงจะกล้าให้ fibrinolytic agent

o Oxygen saturation
o Serum electrolytes/Renal function tests
o Complete blood count, platelet count
o Markers of cardiac ischemic eg. Toponin T
o Prothrombin time/INR (เกี่ยวกับเสี่ยง bleeding)
o Activated partial thromboplastin time
o EKG
Severity (บอก severity of stroke ไม่ได้บอกว่าเป็น stroke)
ประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยตามเกณฑ์ของ NIHSS (NIH Stroke Scale)
0 = no stroke
1-4 = minor
5-15 = moderate
16-20 = moderate/severe
21-42 = severe

Acute Treatment (Goal of therapy)

▪ ลดการบาดเจ็บทางระบบประสาท
▪ ลดการเสียชีวิตและการพิการ
▪ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
▪ ลดการกลับเป็นซ้ำ

In-Hospital management of AIS อย่าให้ oxygenในเลือดต่ำ เพราะ O2 คือ

สิ่งจำเป็นของสมองที่กำลังขาดเลือด
➢ ABC ( Airway – Breathing – Circulation ) หลัง stroke ใหม่ๆ ยอมให้สูงได้
➢ Blood pressure ( BP ที่สูงเกินทำให้เปลี่ยนจาก Ischemic เป็น hemorrhage )แต่ไม่ควรเกิน 220 mmHg
➢ Temperature (หากอุณหภูมิร่างกายผู้ป่วยสูงขึ้น อาจส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเพิ่มขึ้น) อย่าให้มีไข้ เพราะไข้ทำให้
infarct area
➢ Blood glucose อย่ าให้น้ำตาลสูงเกินไป หรือตำ่เกินไป
เพราะเซลล์สมองที่ขาดเลือดมาความต้องการน้ำตาลมาก
ในสมองขยายกว้างขึ้นได้

➢ Mechanical thrombectomy
➢ Alteplase ( t-PA ) tissue plasminogen activator เป็น specific fibrinolytic agent

▪ เป็นยาตัวเดียวที่ได้รับการอนุมัติในการรักษา acute ischemic stroke

▪ Dose : 0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg ง่ายๆ คือ ถ้าน้ำหนัก 100 kg ขึ้นไป จะให้แค่ 90 mg

แบ่ง 10% แรก → bolus over 1 minute ต้องรู้ ** เพราะมีโอกาสออกข้อสอบสภาได้ และ

ในการละลายผงยา ห้ามเขย่าขวดยา ให้แกว่งวนเบาๆ
90% หลัง → infuse over 1 hour (60 minutes) เพื่อไม่ให้ยาเป็นฟอง

▪ ให้ยาทันที หากถึงโรงพยาบาลภายใน 1 ชั่วโมง

*Streptokinase ไม่มีบทบาทใน stroke เพราะเพิ่มอัตราการตาย -strokestreptokinase เป็น nonspecific fibrinolytic agent ห้ามใช้รักษา
เพราะเพิ่มความเสี่ยงเลือดอออกในสมอง
- indication ของ streptokinase คือ ST-elevated MI (STEMI)
เท่านั้น
การใช้ IV Alteplase (t-PA) golden period คือ 3-4.5 ชม. (จะต้องนับตั้งแต่เริ่มมี onset ของ
stroke ไม่ใช่นับตั้งแต่เวลาที่มาถึง รพ.)
มาภายใน 3 ชั่วโมง (ดีที่สุด)
- อายุ 18 ปีขึ้นไป
- Severe stroke (NINDS > 20)
- Mild stroke (NiHSS 0-5) แต่นำไปสู่การพิการ
มาภายใน 3-4.5 ชั่วโมง *พิจารณารายคน
- ให้ในคนอายุน้อยกว่า 80 ปี, ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน, ไม่มีประวัติการเป็น Stroke, NIHSS < 25, ไม่ได้
รับประทานยา anticoagulants (หากรับประทาน INR ต้อง <1.7), มี MCA infarction น้อยกว่า
1/3
- Mild stroke แต่นำไปสู่การพิการ (ถ้าเป็น Mild stroke แต่ไม่นำไปสู่การพิการไม่แนะนำให้ IV
alteplase เพราะสามารกลับเป็นปกติได้เอง)

Contraindication of rt-PA
ข้อห้ามที่ห้ามใช้ เด็ดขาด

Adverse effects of rt-PA

 ▪ Side effects
- Bleeding, intracerebral hemorrhage, hemorrhagic transformation
- Hypersensitivity ( urticaria, anaphylactic reaction ) hypotension (ถ้า drip
ยาเร็วเกินไป)
- Orolingual Angioedema
- Thromboembolism, cholesterol embolization
▪ Therapeutic monitoring - การปรับปรุงการพื้นการทำงานของระบบประสาท, cranial CT scan
▪ Safety monitoring - อาการแสดงของ bleeding, aPTT, PT, Hgb, Hct, CT scan
ฺBP (วัดเป็นระยะระหว่าง drip ยา
เพื่อเฝ้าระวัง hypotension)
➢ Antiplatelet therapy
▪ Aspirin, Aspirin/extened-release dipyridamole, Clopidogrel, dual antiplatelet
therapy
▪ Dosing 75-325 mg/day (aspirin grain I - grain V)
aspirin clopidogrel dosing: 75 mg/day
▪ ใช้สำหรับ non-cardioembolic ischemic stroke
▪ บริหารยาภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ หรือหลังได้ alteplase ไปแล้ว 24 ชั่วโมง จะไม่ให้ alteplase พร้อม
aspirin (ต้องห่างกัน 24
▪ Monitoring : bleeding, neurological recovery ชม.)
ในผู้ป่วยที่เป็น minor non cardioembolic ischemic stroke ( NIHSS <= 3 ) ที่ไม่ได้รับ IV alteplase
▪ ให้เริ่ม dual antiplatelet therapy ( Aspirin + Clopidogrel ) ภายใน 24 ชั่วโมงหลังมีอาการ
- ให้เป็นระยะเวลา 21 – 90 วัน หลังจากนั้นจะไม่ได้ผล ischemic stroke ส่วนใหญ่ จะยังคงให้แค่ aspirin
หรือ clopidogrel อย่างใดอย่างหนึ่งเท่านั้น

➢ Anticoagulant การให้ aspirin + clopidogrel จะให้เพราะ minor

stroke และให้แค่ช่วงสั้นๆ จากนั้นจะเปลี่ยนเป็น
▪ ไม่มีผลในทางรักษา Acute stroke aspirin หรือ clopidogrel อย่างเดียว

- ไม่มีประโยชน์ในการรักษา
- เพิ่มโอกาสเกิด hemorrhagic transformation
▪ ใช้ในการป้องการ DVT ภายใน 24 -72 ชั่วโมงในกรณีที่ผู้ป่วยขยับร่างกายไม่ได้
▪ สำหรับเป็น Secondary prevention
- ในผู้ป่วย AF สามารถเริ่ม anticoagulant ได้ภายใน 7 – 14 วันหลังจากมีอาการแสดงของ
อาการทางระบบประสาท ให้ warfarin หรือ NOACs
➢ Blood Pressure (เป็นการ compensate ของสมอง เพื่อให้ได้รับ
▪ ความดันโลหิตจะเพิ่มสูงขึ้นเมื่อเกิดภาวะ ischemic stroke oxygen ไปยังเซลล์สมองที่ขาดเลือดมากขึ้น)
▪ ภาวะความดันโลหิตต่ำ และ hypovolemia
▪ มีรายงานสนับสนุนว่า ความดันโลหิตที่สูงจะเพิ่มโอการในการเกิด hemorrhage
- ไม่จำเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิตเมื่อความดันโลหิต < 220/120 ต้องรู้
- ยกเว้นผู้ป่วยในกลุ่ม Aortic dissection, HF, AKI, MI, preeclampsia ให้ลดความ
ดันโลหิตลง 15% ใน 24 ชั่วโมงแรกของการรักษา
- จาก Stroke guideline 2018 ระบุว่า พิจารณาให้ antihypertensive หากมีความดัน
โลหิต > 220/120 เพื่อลดความดันโลหิตลง 15% ใน 24 ชั่วโมงแรกของการรักษา
▪ BP with IV Alteplase
- หากมีความจำเป็นต้องได้รับ rt-PA พิจารณาลลดความดันดลหิตก่อนได้รับ rt-PA
- ก่อนการให้ยา rt-PA ให้ลด BP < 185/110 mmHg ต้องรู้
- หลังให้ยา rt-PA ครบ 24 ให้ลด BP < 180/105 mmHg
▪ BP with thrombectomy
- รักษาระดับความดันโลหิตให้ < 185/110 mmHg
➢ Other supportive care – Acute stroke
▪ Airway support
- ให้สาย Oxygen กรณี Oxygen saturation น้อยกว่า 94%
- ใส่ท่อช่วยหายใจในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจเองได้
▪ Temperature
- หากอุณหภูมิร่างกายไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส พิจารณาให้ยาลดไข้
- ไม่ควรให้อุณหภูมิร่างกายสูงเกิน 39 องศาเซลเซียส เพราะจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยได้
▪ Blood glucose
- หากใน 24 ชั่วโมงแรกเกิดภาวะ hyperglycemia ให้คุม Blood sugar ให้ได้ 140-180
- หาก Blood sugar น้อยกว่า 60 สามารถให้ glucose ได้ ให้ blood glucose
อยู่ระหว่าง 60-180 mg/dL

▪ Nutrition/fluids
- ภาวะ Hypovolemia เพิ่มอัตราการเสียชีวิตผู้ป่วยได้ แก้ไขโดยการให้ NSS
▪ Treatment of seizure (ถ้ารายใดมีอาการชัก ก็ให้ยากัันชักด้วย เช่น phenytoin, valproic acid)

➢ Secondary prevention
▪ Aspirin 81 – 325 mg daily for atherosclerotic stroke/stenosis of intracranial artery
▪ Anticoagulant – cardioembolic (stroke in AF patients)
▪ ควบคุมความดันโลหิตให้น้อยกว่า 130/80
▪ ยาลดระดับไขมันในกระแสเลือดเช่น Statin +/- Ezetimibe or PCSK9 inhibitor
- Goal LDL < 70 mg/dL ให้ moderate หรือ high intensity statins
- ถ้า LDL > 100 สามารถเริ่มโดยให้ Atorvastatin 80 mg hs หลักการจำ intensity ของ statin
▪ ควบคุมโรคเบาหวาน จำแค่อันที่เป็น moderate
▪ ลดน้ำหนักตัว Simvas 20-40 mg
Ator 10-20 mg
▪ ทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ Rosu 5-10 mg

▪ จำกัดเกลือในอาหาร ถ้าเกินกว่านีี้ คือ high intensity

ถ้าต่ำกว่านี้ คือ low intensity
▪ ออกกำลังกาย
▪ งดสูบบุหรี่ และดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
ตัวอย่างข้อสอบ

เหตุการณ์ที่ 1 ผู้หญิงไทยคู่อายุ 53 ปี อาศัยอยู่ในชนบทห่างจากอำเภอเมือง 70 กิโลเมตร สิทธิการรักษาบัตร

ประกันสุขภาพถ้วนหน้า มารับการรักษาที่โรงพยาบาล แพทย์สงสัยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง มีประวัติเป็นโรค
ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง กินยาไม่สม่ำเสมอ ปวดหัวเป็นประจำ ไม่มโี รคอื่นๆ 18 ชั่วโมงก่อนมา
โรงพยาบาลมีอาการลิ้นแข็ง พูดไม่ชัด หน้าด้านซ้ายเบี้ยว ปวดศีรษะ
จากข้อมูลข้างต้น จงตอบคำถามข้อที่ 1-4
1. ข้อใดถูกต้องที่สุดเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการ
ก. เรียกรถฉุกเฉิน โดยโทร 1669
ข. วัดความดันโลหิตของตน
ค. ไปโรงพยาบาลชุมชนใกล้บ้าน
ง. รับประทานยา ASA ทันที
จ. รับประทานยาพาราเซตามอลแก้ปวดศีรษะ
เฉลย ก. เนื่องจาก อาการของผู้ป่วยเข้ากันได้กับอาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน คือ 18 ชั่วโมง
ก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการลิ้นแข็ง พูดไม่ชัด หน้าด้านซ้ายเบี้ยว ปวดศีรษะ จึงควรโทรเรียกรถพยาบาล
ในทันที

2. ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองของผู้ป่วยรายนี้คือข้อใด
ก. Uncontrolled hypertension
ข. Seizure
ค. ปวดหัวรุนแรง
ง. Age
จ. Female
เฉลย ก. Uncontrolled hypertension เนื่องจากเป็น Modifiable risk factors สามารถลดความเสี่ยงได้
หากสามารถควบคุมความดันโลหิตได้

3. การรักษาในช่วงแรกที่โรงพยาบาลข้อใดถูกต้อง
ก. ไม่สามารถให้ rt-PA เนื่องจากพ้น golden period ก. ก็น่าจะถูก ถ้าหมายถึงว่า
คนไข้รายนี้เป็น ischemic stroke จริง
ข. ให้ Enoxaparin
ค. ลดความดันโลหิต ให้อยู่ในช่วงปกติอย่างเร็วที่สุด
ง. การรักษาต้องอาศัยการวินิจฉัยโรคจาก computer topography scan
จ. ควบคุมความดันโลหิตด้วย captroprill เนื่องจากออกออกฤทธิ์สั้น
เฉลย ง. ตามแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน สำหรับแพทย์ ปี 2562 ระบุไว้ดังนี้

ในเคสที่ให้มา ยังไม่ได้มีข้อมูลระบุมาให้ว่า คนไข้เป็น

ischemic stroke หรือ cardioembolic stroke , มี AF
4. ข้อใดจัดเป็น secondary prevention สำหรับผู้ป่วยรายนี้ หรือไม่
จึงน่าจะไม่สามารถเลือกข้อถูกได้แน่ชัด
ก. Aspirin 50-325 mg/d
ถ้าจะถามให้ชัดเจน ควรเพิ่มข้อมูลในโจทย์ เช่น "
ข. Clopidogrel 75 mg daily หากต่อมาพบว่าแพทย์วินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้ว่าเป็น
ค. Warfarin (INR = 2.5) cardioembolic stroke ข้อใดคือยาที่ควรให้เพื่อเป็น
secondary prevention"
ง. Aspirin 25 mg + extended-release dipyridamole 200 mg twice daily
จ. ถูกทุกข้อ
เฉลย จ. ยาที่จัดเป็น secondary prevention มีดังนี้

โจทย์ข้อนี้ยากและซับซ้อนเกินไป และไม่คิดว่าจะมีใครจำได้ว่ายา
clopidogrel เป็นบัญชียาอะไร

น่าจะปรับเปลี่ยนโจทย์เป็น "ยา cloidogrel

5. Clopidogrel อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติประเภทใด จัดอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี ค ข้อใดกล่าวได้ถูกต้อง"
ก. ประเภทที่รัฐบาลใช้มาตรการบังคับสิทธิ (compulsory licensing)
ข. ประเภทบัญชี จ 2 เนื่องจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จัดซื้อจัดหายากจากประเทศ
แคนาดา
ค. ประเภทบัญชี ง ต้องทำ drug use review
ง. ประเภทบัญชี ค เนื่องจากโรงพยาบาลอำเภอสามารถมียานี้ได้
จ. ประเภทบัญชี จ 1 ต้องลงทะเบียนการใช้ยากับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก่อนสั่งใช้ยา
เช่นเดียวกับยาต้านไวรัส
เฉลย ง. เนื่องจาก Clopidogrel เป็นยาในบัญชี ค ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2563