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Ameloblastomas: Aspectos clínicos e terapêuticos

Article · January 2007

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6 authors, including:

José Francisco Salles Chagas Maria Beatriz Nogueira Pascoal

Medical School Sao Leopoldo Mandic Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)
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 Artigo Original

Ameloblastomas: aspectos clínicos e terapêuticos

Ameloblastomas: clinical and therapeutic aspects

José Francisco de Salles Chagas1

José Inácio Toledo Júnior2
Maria Beatriz Nogueira Pascoal3
Maria Isabel Nogueira Pascoal4
José Luis Braga de Aquino5
José Lamartine Galvão de Campos6
Luís Gross Schweller7

RESUMO ABSTRACT

Introdução: Os tumores odontogênicos correspondem a menos
de 1% dos tumores da cavidade oral, sendo os ameloblastomas
bastante freqüentes, com ocorrência na mandíbula em cerca de
80% dos casos. A maior incidência na mandíbula é nos molares,
como também na maxila. Objetivo: Avaliar resultados do
tratamento de pacientes portadores de ameloblastoma. Pacientes
e método: Foram analisados os prontuários de 12 pacientes com
ameloblastoma, sendo 10 deles na mandíbula e dois em maxila, no
período de 1996 a 2005. A média de idade foi de 37,7 anos com
predominância do gênero feminino, com sete casos, sendo 10
pacientes caucasianos. As queixas clínicas predominaram com
abaulamento na cavidade oral, alteração de posição e amoleci-
mento dentário. A avaliação pré-operatória constou de exame
físico geral e específico, exames radiológicos, exames laboratoria-
is pré-operatórios e revisão de exame anátomo-patológico. Através
de radiografia panorâmica da mandíbula e/ou tomografia
computadorizada da cavidade oral, foram analisadas extensão da
lesão e sua relação com dentes e presença de erosão óssea na
mandíbula. Resultados: O tratamento foi a ressecção da lesão e
reconstrução imediata com enxerto ósseo de crista ilíaca, com
exceção de dois pacientes. No pós-operatório, houve dois casos
de deiscência da sutura intra-oral e exposição da placa de
reconstrução, que obrigou sua retirada e dos enxertos ósseos. Não
tivemos caso de recidiva tumoral. Conclusões: Os ameloblasto-
mas ainda apresentam dificuldade em seu diagnóstico precoce,
devido à pouca sintomatologia inicial e também por causa de sua
raridade. O tratamento preferencial para os tumores mais
avançados é a ressecção ampla com reconstrução imediata.
Descritores: tumores odontogênicos; ameloblastomas; neoplas-
mas de cabeça e pescoço; reconstrução.
Introduction: Odontogenic tumors correspond to less than 1% of
the tumors of the oral cavity and, among them, the ameloblastomas
are the most frequent, with 80% of the cases occurring in the jaw,
mainly in molar area, what also happens when they appear in the
maxilla. Objective: to evaluate the outcome of the treatment in
patients with ameloblastoma. Patients and methods: We
analyzed the medical charts of 12 patients with ameloblastoma,
with 10 cases in the jaw and 2 in the maxilla, during the period from
1996 to 2005. The average age was of 37.7 years-old with 7 cases
in women and 10 cases in Caucasian patients. The clinical
complaints prevailed with oral cavity swelling and change of the
dental position. The preoperative evaluation consisted of general
and specific physical examination and radiological examinations
(panoramic X ray and/or CT scan). The image exams were
employed to analyze the extension of the lesion and its relationship
with dental elements and the presence of erosion of the external
and internal boards of the jaw. Results: All patients were treated
with resection of the lesion and immediate reconstruction with crest
iliac bony graft, except for two patients. The postoperative
complications were two cases of infection with intraoral suture line
dehiscence and exposition of the reconstruction plate and
consequent retreat of the plates and bony grafts. Conclusion: The
ameloblastomas still present with difficulty in early diagnosis due to
the small importance that the patients give for the initial symptoms
and also its rarity. The preferential treatment for the most advanced
tumors is the wide resection with immediate reconstruction.
Key words: odontogenic tumors; ameloblastoma; head neck
neoplasms; reconstruction.

1) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Professor do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo. SP. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Medicina da
Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierrô, Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
2) Aluno de Mestrado do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo. Professor das Disciplinas de Cirurgia e Exodontia Pré-Clínica,
Clínica Cirúrgica Ambulatorial e Bioética e Odontologia Legal da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
3) Cirurgiã do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierrô, Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Aluna de Doutorado da Disciplina de Cirurgia
Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4) Odontologista. Mestre em Ciências da Saúde pelo Curso de Pós Graduação do Complexo Hospitalar Heliópolis.Assistente da Reabilitação Protética do Serviço de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierrô, Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
5) Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
6) Cirurgião Buco-Maxilo-Facial. Professor de Curso de Especialização da Associação Brasileira de Odontologia, Pouso Alegre. Aluno de Mestrado do Curso de Pós-Graduação em Ciências
da Saúde do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo.
7) Aluno da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade C Campinas.

Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro e Faculdade de Odontologia. Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Correspondência: José Francisco S. Chagas. Rua Heitor Penteado, 1780 – 13075-460 Campinas, SP. E-mail: josefcochagas@terra.com.br
Recebido em: 01/06/2007; aceito para publicação em: 05/07/2007; publicado on line em: 18/08/2007.

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 3, p. 159 -162, julho / agosto / setembro 2007 159
INTRODUÇÃO

O ameloblastoma é um dos mais significativos tumores

odontogênicos no que se refere a seu comportamento e
freqüência. Esse tumor foi primeiramente reconhecido por
Cusack, em 1827 e denominado de ameloblastoma por Ivy e
Churchill, em 1930, substituindo a denominação de adamanti-
noma, pois não é uma neoplasia com calcificação1.
O ameloblastoma é uma neoplasia verdadeira, localmente
agressiva e infiltrativa. Sua origem vem do epitélio odontogêni-
co e é constituído pela proliferação de epitélio ameloblástico
em um estroma fibroso, o que o classifica dentre os tumores
odontogênicos. Inicia-se insidiosamente como uma lesão
central, que é lentamente destrutiva, mas que tende a expandir
o osso ao invés de perfurá-lo2. Os tumores odontogênicos
correspondem a menos de 1% dos tumores da cavidade oral e,
dentre eles, os ameloblastomas são dos mais freqüentes, Figura1 – Abaulamento de região geniana e mandibular esquerda.
ocorrendo em cerca de 80% dos casos na mandíbula. O local
de maior incidência na mandíbula é na região dos molares, o
que também acontece quando surgem na maxila. Podem
ocorrer também fora da cavidade oral, como em seio maxilar e
soalho das fossas nasais3,4.
O quadro clínico do ameloblastoma é pobre. Parestesias e dor
são raramente relatadas, a não ser que sejam infectados
secundariamente. Edema gengival, abaulamento de cortical
óssea mandibular e mobilidade dental representam as queixas
principais5. Entretanto, em uma série de treze casos, foram
citadas dor, perda de elementos dentários e ulcerações intra-
bucais6. Devido ao fato de não haver quadro doloroso, na
maioria dos casos, é muito comum apresentarem-se avança-
dos para tratamento.
Em 1984, Gardner7 apresentou três diferentes tipos de
ameloblastomas: o sólido ou multicístico, o unicístico e o
periférico, sendo que cada um apresenta um comportamento
biológico diferente. |Conseqüentemente, cada tipo tem seu
prognóstico e tratamento.
O objetivo é discutir e avaliar a clínica, terapêutica e evolução
de 12 pacientes portadores de ameloblastoma.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram analisados os prontuários de 12 pacientes portadores Figura 2 – Radiografia panorâmica e tomografia computadorizada em
de ameloblastoma, sendo 10 deles de localização na mandíbu- corte axial de mandíbula, com lesão multilocular em região da rama
la e dois em maxila, no período de 1996 a 2005, no Serviço de horizontal (setas), exibindo aspecto de bolhas de sabão ou favos de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso mel.
Pierro, da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas. As idades variaram de 12 a 82 anos e RESULTADOS
com média de 37,7 anos, sendo sete pacientes do gênero
feminino e cinco do masculino. Dez pacientes eram caucasia- Todos foram tratados com ressecção da lesão e reconstrução
nos e dois eram negros. As queixas clínicas, em todos os imediata com enxerto ósseo de crista ilíaca, com exceção de
casos, foram de abaulamento na cavidade oral (figura 1), dois pacientes, sendo que um apresentou possibilidade de
seguido de alteração de posição e amolecimento dentário, com manutenção do bordo inferior da mandíbula e o outro era de
exceção de um paciente, onde o diagnóstico foi realizado por localização maxilar. A fixação do enxerto ósseo foi realizada
avaliação radiológica para tratamento ortodôntico. Somente com placas de reconstrução (figuras 3 e 4).
um paciente apresentou tratamento prévio com intenção
curativa, através de curetagens e marsupialização da cavidade
cirúrgica. Todos os outros pacientes foram submetidos
somente à biópsia.
A avaliação pré-operatória constou de exame físico geral e
específico, exames radiológicos, exames laboratoriais pré-
operatórios e revisão de exame anátomo-patológico. A
avaliação radiológica constou de radiografia panorâmica dos
maxilares e/ou tomografia computadorizada de cavidade oral
(figura 2). Os parâmetros utilizados, através dos exames de
imagem, foram a extensão da lesão e sua relação com
elementos dentários, além da presença de erosão das tábuas
externa ou interna da mandíbula. Os exames de imagem
mostraram lesões policísticas e ruptura de cortical óssea em
todos os casos. Somente um paciente apresentava ruptura de Figura 3 – Pós-operatório tardio evidenciando excelente aspecto
estético (ressecção do lado esquerdo, paciente da figura anterior).
cortical unicamente ao exame tomográfico.

160

Figura 4 – Radiografia panorâmica de mandíbula em pós-operatório
tardio de ressecção de ameloblastoma e reconstrução com placa e
enxerto ósseo livre
Quanto às complicações pós-operatórias, tivemos um quadro
de infecção local com deiscência de sutura intra-oral e
exposição da placa de reconstrução e um quadro de deiscên-
cia de sutura intra-oral. Em ambos os pacientes, houve
necessidade de retirada das placas e dos enxertos ósseos.
DISCUSSÃO
Os tumores odontogênicos são neoplasias que se desenvol-
vem exclusivamente na mandíbula e na maxila, originando-se
dos tecidos odontogênicos, por proliferação de tecido epitelial,
mesenquimal ou ambos. O ameloblastoma é um tumor
odontogênico benigno de origem epitelial, conhecido por ser
localmente agressivo e com alto índice de recidiva. Atribui-se
sua origem a partir do epitélio envolvido na formação do germe
dentário, como: 1) restos do órgão de esmalte; 2) epitélio de
cistos odontogênicos; 3) distúrbios do desenvolvimento do
órgão do esmalte; e 4) células basais do epitélio da superfície
dos maxilares. No entanto, o estímulo que levaria essas
estruturas a sofrer degeneração neoplásica continua desco-
nhecido5.
A proporção entre os ameloblastomas da mandíbula e maxila
corresponde a 5:1, ou seja, 80% dos casos acontecem na
mandíbula e cerca de 70% acontecem em região de molares e
ramo horizontal da mandíbula, contra 20% na maxila8. Dentre
os 80% dos ameloblastomas da mandíbula, 70% deles ocorre
na região dos molares9. Dentre os ameloblastomas originados
na maxila, 47% se desenvolvem em região molar, 15% em seio
maxilar e soalho das fossas nasais, 9% na região de pré-
molares, 9% na região de caninos e 2% no palato.
Clinicamente, é uma lesão de adultos, predominando na quarta
e quinta décadas de vida, com média aos 33 anos de idade,
parecendo não haver preponderância de gênero8,10. Entretanto,
em estudo de 315 casos, encontrou-se preponderância do
gênero masculino4,11. Caucasianos, aparentemente, parecem
ser mais afetados. Dentre nossos pacientes, encontramos
preponderância das mulheres, com 8 casos, enquanto dois
pacientes eram negros. A média de idade foi de 31,7 anos e
todos estavam localizados na região dos molares, o que não
deve ser levado como critério de incidência, pois é pequeno o
número de pacientes nesta casuística.
Para fechar-se um diagnóstico definitivo de ameloblastoma,
deve-se realizar uma coleta de fragmento para biópsia e exame
anátomo-patológico. Deve-se evitar fechar diagnóstico só com
achados clínicos e imaginológicos12,13.
Em um terço dos pacientes estudados, a lesão só foi diagnosti-
cada após dois anos de desenvolvimento, por tratar-se de uma
lesão assintomática, de crescimento lento, causando aumento
e deformação facial8. O quadro clínico do ameloblastoma é
pobre, sendo que parestesias e dor são raramente relatadas, o
que talvez contribua para seu diagnóstico tardio, na maioria dos
casos. Edema gengival, abaulamento da cortical óssea
mandibular e mobilidade dentária representam as queixas
principais5. Contudo, em uma série de 13 casos, são citados dor,
perda de elementos dentários e ulcerações intraorais6.
Em nossos casos, notamos demora no diagnóstico pela
sintomatologia inicial ser de pouco incômodo ao paciente, pois
todos os casos apresentaram-se como abaulamentos indolores
da região dos molares. Assim, segundo relato dos pacientes, a
procura para tratamento era postergada, já que não havia
sintomatologia dolorosa ou outra queixa que levasse a descon-
forto maior. Outro fato interessante é que, desde o momento em
que o paciente decide procurar tratamento, os profissionais da
área da saúde também apresentam dificuldade no diagnóstico,
devido talvez à raridade dos tumores odontogênicos, o que leva
a pouca quantidade de profissionais treinados. Esse fato foi
notado na história clínica dos pacientes, pois apresentavam
longos períodos sem tratamento desde que eles iniciavam a
procura de recursos até seu diagnóstico e ou tratamento
definitivos.
Radiograficamente, os ameloblastomas apresentam imagens
radiolúcidas de aspecto unilocular ou multilocular. A aparência
unilocular define uma lesão cavitária de tamanho e formas
variáveis e de contornos definidos. Essa aparência confere-lhe
aspecto semelhante a um cisto14. Já a aparência multilocular
revela uma lesão pluricavitária ou multicística2. De acordo com o
número e tamanho das cavidades, as lesões cavitárias são
descritas como tendo aspecto de bolhas de sabão ou favos de
mel11.
Em 1984, Gardner7 apresentou três formas de ameloblastomas:
o sólido ou multicístico, o unicístico e o periférico, sendo este
último de localização extra-óssea. Em relação ao padrão
histológico, o sólido e o periférico são bastante semelhantes e,
no que diz respeito ao comportamento clínico, os tipos unicísti-
co e periférico são bem menos agressivos e apresentam menor
índice de recidiva. O padrão de arranjo das células tumorais
determina diferentes tipos de ameloblastoma: padrão folicular,
plexiforme, desmoplástico, acantomatoso e granulares. O
ameloblastoma folicular é o mais comum (55%), seguido pelo
plexiforme (33%) e pelo misto (12%)15. As outras variações
representam uma pequena porcentagem na seguinte ordem:
padrão acantomatoso, células granulosas e unicístico. Em
relato de 116 casos, encontraram-se 45% do tipo folicular, 12%
do tipo plexiforme, 9% do tipo misto, 11% do tipo unicístico e
14% do tipo desmoplástico16.
Poucos são os relatos na literatura que relacionem o tipo
histopatológico do ameloblastoma com alteração na programa-
ção da abordagem ou técnica cirúrgica10. Assim, entendemos
que o tipo histopatológico do ameloblastoma não influencia em
seu esquema de tratamento, fato que não coloca a classificação
desse tumor como fator prognóstico ou de interferência na
terapêutica.
A maioria dos autores relata que o tratamento dos ameloblasto-
mas deve ser individualizado de acordo com tamanho e imagem
radiológica, pois as lesões multicísticas devem ser submetidas
a ressecções mais amplas, com tecido sadio como margem de
segurança para evitar recidivas. As lesões unicísticas e
pequenas são tratadas através de curetagem e controle
radiológico por alguns anos, para reintervenção em caso de
recidiva. Os tumores maiores que acometam cortical da
mandíbula precisam de reconstrução óssea. Portanto, não se
deve advogar um único tipo de tratamento para pacientes com
ameloblastoma. Cada caso deve ser julgado individualmente,
pois deve-se analisar um conjunto de fatores presentes e não só
pensar na doença isoladamente, mas também nas condições
físicas, emocionais e sociais do paciente, levando em conta as
expectativsa do paciente. As lesões sólidas multicísticas
recidivaram de 40 a 100% dos casos quando a curetagem foi
realizada. A excisão ou ressecção em bloco deve ser realizada
em lesões maiores17,18, havendo indicação de remoção cirúrgica
de toda a lesão com margem de segurança de um centíme-
tro4,11,19. Lesões unicísticas, especialmente as menores, exigem
apenas a enucleação e não devem receber tratamento
161
exagerado. A radioterapia tem sido pouco utilizada, porque
esses tumores são geralmente radiorresistentes19,20. Ebling12,
em revisão de 21 casos de ameloblastoma registrados na
faculdade de Minas Gerais, encontrou os seguintes resultados:
todos os casos submetidos à curetagem recidivaram num
período de 2 a 15 anos; dos casos submetidos à mandibulecto-
mia parcial, quatro recidivaram num período de 3 a 15 anos;
dos casos submetidos à hemimandibulectomia, um recidivou
após 24 anos; concluindo-se pela ressecção ampla com
reconstrução imediata, tal como Hatada et al.21. Todos os
nossos pacientes foram tratados com ressecção ampla e
reconstrução da mandíbula com enxerto ósseo de crista ilíaca,
com exceção de dois pacientes (um caso de tumor maxilar e um
caso com manutenção da borda inferior da mandíbula). O
seguimento de nossos casos não mostra, até o momento,
recidiva, porém, temos dois casos com seguimento de apenas
12 meses. Nossa casuística não é suficiente para comparar-
mos a extensão da ressecção cirúrgica, porém, o seguimento
dos pacientes permite-nos avaliar que, em casos avançados
como os aqui apresentados, a ressecção ampla mostra
vantagens em termos estéticos, funcionais e, principalmente,
no que diz respeito ao controle da doença, pois não tivemos,
até o momento, caso de recidiva tumoral.
Os ameloblastomas são os tumores odontogênicos mais
comuns e são diagnosticados em fase avançada devido a
pouca sintomatologia que apresentam. A faixa etária mais
freqüente é a quarta década de vida e não apresentam
predileção quanto ao gênero. O planejamento terapêutico
depende dos exames de imagem e o melhor tratamento é a
ressecção ampla com margem de segurança.
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Tratamento das fraturas de côndilo mandibular
Treatment of condylar mandibular fractures
RESUMO
Objetivo: estudar retrospectivamente as fraturas de côndilo
mandibular tratadas no setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da
Disciplina de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de São Paulo,
quanto aos aspectos epidemiológicos e de tratamento. Pacientes
e Método: no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2004,
foram tratados 938 pacientes com fraturas faciais, sendo que 326
pacientes apresentavam fratura de mandíbula e, destes, 47
pacientes apresentavam 58 fraturas do côndilo mandibular.
Tratamento incruento através de bloqueio intermaxilar (BIM) e
fisioterapia foram instituídos em 38 pacientes e o tratamento
cruento e fixação interna rígida (FIR) foram usados em nove
pacientes. Os parâmetros para a escolha do tipo de tratamento
foram o grau de deslocamento do côndilo fraturado e a alteração
oclusal causada pela fratura. O período de acompanhamento pós-
operatório variou de seis meses a três anos. Os fatores avaliados
foram etiologia, gênero, idade média, tipo de fratura, fraturas
associadas e complicações pós-tratamento. Resultados: O
principal agente etiológico foi acidente de trânsito, com 36,2%,
sendo o gênero masculino o mais acometido, com 89,4%, com uma
média de idade de 29,3 anos. O tipo de fratura com maior
incidência foi a intra-capsular, com 63,8%. O tratamento incruento
foi utilizado na maioria dos pacientes (80,9%) e as complicações
mais relevantes foram reabsorção condilar e infecção, observadas
somente nos pacientes tratados de forma cruenta. Conclusão: Os
tratamentos incruento e cruento tiveram resultados satisfatórios,
com menor índice de complicações no tratamento incruento.
Descritores: Fratura de mandíbula; côndilo; tratamentos.
INTRODUÇÃO
As fraturas faciais são freqüentes em nosso meio e devem ser
tratadas de forma adequada, pois apresentam seqüelas físicas
(estética), emocionais (função) e sócio-econômicas intensas
para o paciente no seu convívio social. Dentro das fraturas de
face, as fraturas de côndilo apresentam uma incidência que
varia largamente entre os diversos autores1-4. Essas fraturas,
ainda hoje, trazem controvérsias quanto ao melhor e mais
eficiente método de tratamento, pois diversos fatores influenci-
am na indicação da abordagem cruenta ou incruenta, entre
1) Chefe do Setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Santa Casa de São Paulo
2) Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial
3) Assistente do Setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Santa Casa de São Paulo
4) Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Coordenador da Pós-Graduação em Cirurgia Geral da FCM da Santa Casa de São Paulo
5) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Pós-Graduando (Mestrado) em Cirurgia Geral na FCM da Santa Casa de São de Paulo.
Instituição: Setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Santa Casa de São Paulo
Correspondência: Ronaldo Rodrigues de Freitas, Setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial – Pavilhão Conde de Lara, Rua Dr. Cesário Motta Júnior, 61 – 01221-020 São Paulo, SP. E-mail:
rrdefreitas@hotmail.com
Recebido em 05/06/2007; aceito para publicação em: 29/06/2007; publicado on line em: 18/08/2007.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 3, p. 163 -166, julho / agosto / setembro 2007
Artigo Original
Ronaldo Rodrigues de Freitas1
Gustavo Rocha Nogueira2
Nilesh Joriel Moniz3
Antonio José Gonçalves4
André Afonso Nimtz Rodrigues5
ABSTRACT
Objective: to conduct a retrospective study of mandibular condyle
fractures treated at the Maxillo Facial Surgery Sector of the Head
and Neck Department at Santa Casa de Misericordia Hospital, São
Paulo. Materials and methods: from January, 2000 to December,
2004, 938 patients were treated for facial fractures. Three hundred
and thirty six patients presented with fractures of the mandible and
47 of these patients presented with 58 fractures of the mandibular
condyle. Closed reduction using intermaxillary fixation (IMF) and
physiotherapy was applied in 38 patients and open reduction with
rigid internal fixation (RIF) was used in 9 patients. The parameters
used in choosing the type of treatment were the degree of fractured
condyle dislocation and altered occlusion caused by the fracture.
The postoperative follow-up period varied from six months to three
years. The factors that were evaluated were etiology, gender, mean
age, type of fracture, associated fractures and posttreatment
complications. Results: the major etiological agent was traffic
accidents (36.2%) that mainly affected men (89.4%). The mean age
of the study population was 29.3 years and the incidence of
intracapsular fractures was the highest (80.9%). Closed reduction
was used in the majority of the patients (80.9%) and the most
relevant complications were condyle and infection resorption,
observed only in patients treated with open reduction. Conclusion:
the results of the closed and open treatments were satisfactory, with
the closed treatment demonstrating a lower rate of complications.
Key words: mandibular fracture; condyle; treatments.
eles: idade, localização da fratura, grau e direção de desloca-
mento do segmento fraturado, fraturas de face associadas,
assimetria facial em repouso e durante a abertura de boca,
ausência ou presença de dentes, facilidade em estabelecer a
oclusão, presença de corpo estranho e o estado geral do
paciente1,5-7.
Mesmo assim, a maioria das fraturas de côndilo é tratada de
forma incruenta através de bloqueio intermaxilar e fisioterapia
precoce1, pois, assim, apresentam resultados satisfatórios8-12.
Somente em pacientes selecionados, com encurtamento do
163
ramo ascendente maior ou igual a 8mm6 e naqueles com
deslocamento considerável do fragmento condilar onde não se
obtém uma boa oclusão, é que o reposicionamento cirúrgico e a
fixação interna rígida (fir) devem ser considerados, apesar de
que alguns autores defendem que resultados oclusais mais
consistentes e restabelecimento mais rápido são obtidos com o
tratamento cruento13,14.
O objetivo desse trabalho foi um estudo retrospectivo dos
dados epidemiológicos, sinais e sintomas, tipo de tratamento e
complicações dos pacientes com fraturas de côndilo mandibu-
lar tratadas no setor de cirurgia buco-maxilo-facial da disciplina
de cirurgia de cabeça e pescoço da santa casa de misericórdia
de são paulo.

PACIENTES E MÉTODO
Figura 1 – bloqueio intermaxilar rígido.
De janeiro de 2000 a dezembro de 2004, 958 pacientes com
fraturas faciais foram atendidos e tratados no setor de cirurgia
buco-maxilo-facial da disciplina de cirurgia de cabeça e
pescoço da santa casa de misericórdia de são paulo. O
envolvimento mandibular estava presente em 326 casos e,
destes, 47 pacientes apresentavam 58 fraturas de côndilo, 54
fraturas estavam associadas a outras fraturas faciais e quatro
fraturas eram isoladas. Trinta e seis eram unilaterais e 11 eram
bilaterais; 21 fraturas eram extra-capsulares e 37 fraturas eram
intra-capsulares.
As fraturas foram classificadas baseadas em lindahl (1977)15 e
ellis iii (2000)16, sendo aquelas localizadas na cabeça do
côndilo e na transição entre a cabeça e o colo do côndilo
consideradas intra-capsulares e as fraturas de colo do côndilo e
região subcondilar, ligeiramente abaixo da chanfradura
sigmóide, consideradas fraturas extra-capsulares, sendo
tratadas 21 fraturas extra-capsulares e 37 fraturas intra-
capsulares. Figura 2 – abertura de boca forçada com espátulas de madeira.
Os métodos de avaliação no pré-operatório e pós-operatório
foram os exames clínicos e de imagem. Ao exame clínico,
avaliavam-se desvio do mento, côndilos palpáveis na fossa
mandibular, presença de sangramento no conduto auditivo
externo, limitação de abertura de boca, oclusão alterada,
mordida aberta anterior e posterior, mordida cruzada, desvio da
linha média em abertura bucal, protrusão e lateralidade
comprometidas, sinais e sintomas de disfunção da articulação
têmporo-mandibular (dtms), como dor articular, crepitação e
estalido durante a função e dor à palpação dos músculos
mastigatórios. Nos exames de imagem, eram solicitadas
radiografias específicas, como radiografia panorâmica, towne
para côndilos e tomografia computadorizada (tc) em cortes
axial, coronal e sagital e ressonância magnética nos casos de
dtms.
O critério utilizado para a escolha do tipo de tratamento, se
cruento ou incruento, foi baseado no grau de deslocamento dos
fragmentos fraturados, na oclusão obtida de modo conserva-
dor, na presença de fratura do terço médio da face associada e
na fratura bilateral de côndilo. Em 38 pacientes com fratura sem
deslocamento e oclusão restabelecida, foi instituído o bloqueio
intermaxilar (bim) rígido utilizando barras de erich e fio de aço
número 1 (figura 1), por um período de 15 dias e fisioterapia por Figura 3 – redução e fixação da fratura de côndilo com 2 placas e
seis meses. Na fisioterapia, o paciente era orientado a realizar parafusos do sistema de 2.0.
os movimentos fisiológicos da mandíbula como abertura,
protrusão e lateralidade direita e esquerda, sendo que, para
auxiliar na abertura forçada, eram usadas espátulas de RESULTADOS
madeira (figura 2), três a quatro vezes por dia, sendo que, nos
primeiros dois meses, o retorno ambulatorial para controle era No presente estudo, foi verificado que as fraturas de mandíbula
semanal e, nos quatro meses seguintes, o retorno era quinze- corresponderam a 34% dentre todas as fraturas de face e as
nal. fraturas de côndilo tiveram uma incidência de 17,8% das
Nos outros nove pacientes, foi realizado o tratamento cruento fraturas mandibulares. As principais etiologias foram acidentes
com acesso retromandibular e fixação interna rígida (fir) com de trânsito, quedas, agressão física, acidente esportivo e
duas miniplacas do sistema 2.0mm (figura 3). outros. O gênero masculino apresentou maior incidência, com
média de idade correspondente a 29,3 anos (tabela 1).

164
Tabela 1 – fratura de côndilo: gênero, idade, localização, incidência e DISCUSSÃO
tipo de tratamento das fraturas.
Dentre as fraturas mandibulares, a região dos côndilos
apresenta uma alta taxa de fraturas. Em nossa casuística, a
Gênero Masculino Feminino
incidência de fraturas de côndilo foi de 17,8%, sendo que, na
42 5 literatura, varia de 21 a 52%1,17, recebendo especial atenção
devido às divergências em relação ao tipo de tratamento
Média de idade Masculino Feminino
empregado. As principais causas dessas fraturas são acidente
(29,3 anos) (29,2 anos) (29,8 anos) de trânsito, agressão física e queda17-19, o que coincinde com os
Localização das fraturas Intra-capsular Extra-capsular resultados deste trabalho.
O gênero masculino apresenta uma maior prevalência nas
63,80% 36,20% fraturas condilares2,3,8, com uma média de 21,5 anos8. Tais
Incidência das fraturas Unilateral Bilateral achados coincidem com a nossa casuística, discordando
apenas na idade média, que ficou um pouco acima, com 29,3
76,60% 23,40% anos.
Tipo de tratamento Cruento Incruento Com relação ao tipo de tratamento a ser instituído, o incruento
permite o restabelecimento da função articular pelo remodela-
19,15% 80,85% mento ósseo. Nesse contexto, a restauração da função
restabelece a matriz funcional e permite aos músculos compen-
sar as lesões estruturais, enquanto estimula o remodelamento
Os sinais e sintomas pré-tratamento mais freqüentes foram: funcional do côndilo20. Em estudos radiográficos da articulação
edema pré-auricular do lado comprometido, dor com dificulda- têmporo-mandibular após fratura do côndilo, observou-se que o
de de palpação do côndilo, ferimento corto-contuso em mento, processo de remodelamento em criança é reconstitucional e,
sangramento em conduto auditivo externo, limitação de em adulto, é funcional8,15,21, sendo que, para criança e idosos,
abertura de boca, dificuldade em mastigar, oclusão alterada, onde o bloqueio intermaxilar pode levar a um distúrbio nutricio-
desvio da linha média dental para o lado fraturado e protrusão nal, o tratamento conservador com dieta macia e mobilização
comprometida. Das fraturas associadas as que tiveram maior
imediata tem resultados satisfatórios em longo prazo9,22.
incidência foram a própria mandíbula (sínfise, parassínfise e
A literatura mostra que de 6 a 35% dos pacientes tratados de
corpo) e terço médio da face.
fratura de côndilo apresentam alguns sinais e sintomas clínicos
Nos casos tratados de forma incruenta (80,8%) as complica-
característicos de dtm, sendo o mais freqüente o desvio da
ções encontradas foram limitação de abertura bucal, mordida
mandíbula para o lado fraturado durante a abertura de boca3,20,23.
cruzada posterior, desvio de linha média durante abertura
No nosso estudo, três pacientes apresentaram ruído articular,
bucal, movimento de protrusão mandibular comprometido,
três apresentaram limitação de abertura de boca, dois apresen-
dtms, mordida aberta anterior (tabela 2).
taram limitação nos movimentos de protrusão e lateralidade e
Tabela 2 – tratamento incruento e achados clínicos das fraturas de dois apresentaram reabsorção condilar. É consenso na
côndilo. literatura que, nos casos de limitação de abertura bucal, onde
não há melhora com a fisioterapia e casos de reabsorção
Complicações Nº de pacientes (n = 38) Porcentagem condilar ocorrem outras complicações associadas, o que exige
procedimentos cirúrgicos adicionais para reconstrução da
Limitação de abertura bucal 1 2,6% articulação têmporo-mandibular e restabelecimento funcional
Mordida cruzada posterior 1 2,6% da mandíbula7,13,14,16,24,25. Em nosso estudo, três pacientes
Desvio durante abertura 22 57,9%
tiveram a necessidade de reconstrução da articulação.
Dentre os achados clínicos desse estudo, foi observada uma
Protrusão comprometida 1 2,6% maior taxa de desvio da mandíbula para o lado fraturado
DTM 3 7,9% durante a abertura de boca, sendo de 57,9% nos tratados de
Mordida aberta anterior 1 2,6% forma incruenta e 66,7% nos tratados de forma cruenta, não
sendo considerado uma complicação, pois não havia compro-
metimento funcional da mandíbula.
O uso da fir possibilita a consolidação óssea primária sem
Nos tratamentos cruentos (19,2%) as complicações observa- necessidade do bim no pós-operatório, trazendo vários
das foram desvio da mandíbula durante abertura de boca, benefícios para o paciente8, como a reintegração social precoce
limitação de abertura de boca, restrição de movimentos de e um maior conforto na nutrição e higiene oral26,27. Para alguns
lateralidade e protrusão, infecção e reabsorção condilar (tabela autores, a redução aberta proporciona melhor resultado
3). oclusal, uma restauração anatômica e o restabelecimento mais
rápido que o tratamento incruento13,14.
Tabela 3 – tratamento cruento e achados clínicos das fraturas de O tratamento cruento requer menos adaptações ao sistema
côndilo. mastigatório para obter-se uma função favorável, porém,
oferece não só os riscos cirúrgicos, como os riscos biológicos,
pois, com a diminuição do suprimento sangüíneo ao côndilo,
Complicações Número de pacientes (n=9) Porcentagem pode ocorrer reabsorção condilar em vários graus25, sendo
Limitação de abertura bucal 2 22,2% observada uma reabsorção excessiva do côndilo em conjunto
Desvio durante abertura 6 66,7% com o uso de miniplacas5,12,18.
Protrusão e lateralidade comprometidas 1 11,1% Uma rara complicação que pode ocorrer é a infecção14,
Reabsorção condilar 2 22,3%
observada no presente estudo em apenas um paciente com
fratura bilateral de côndilo e fratura panfacial. A fratura da placa
Infecção 3 33,3%
fixada no côndilo pode ocorrer quando o côndilo não é fixado em
uma posição fisiológica tal que as forças funcionais excedem a
rigidez da miniplaca14,18, não sendo observado nenhum caso
nesse estudo.

165

CONCLUSÃO
Através do nosso estudo conclui-se que o tratamento preferen-
cial foi o incruento e as complicações ocorreram nos doentes
submetidos à cirurgia (reabsorção e infecção), sendo que os
dois procedimentos foram satisfatórios.
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