FORMAT PEUP/ 1 (PIN 3 / 2019)

BORANG PERMOHONAN SOKONGAN PAS PENGGAJIAN

TENAGA PENGAJAR EKSPATRIAT

BAHAGIAN I : (Diisi oleh pemohon)

PART I : (To be filled by the
applicant)

A. Butir-butir Tenaga Pengajar Ekspatriat

(Personal Details of Expatriate Lecturer)

1. Nama penuh seperti di dalam pasport :

(Full name as stated in passport)

2. No. Pasport :
(Passport No.)

3. Alamat terkini :
(Current address)

4. Jantina : Perempuan
Lelaki
(Gender)
(Male) (Female)

5. Tarikh Lahir :
(Date of birth)

6. Umur :
(Age)

7. Tempat lahir :
(Place of birth)

8. Warganegara
(Nationality) :

9. Taraf perkahwinan :
(Marital status)

10. Jawatan dimohon :

(Position applied)

11. Gaji pokok pemohon : RM

(Basic salary applicant)

1 /4
B. Kelayakan dan Pengalaman (Sila sertakan salinan sijil yang disahkan)
(Qualifications and Experiences) (Please enclose certified copies of all certificates)

1. Kelayakan akademik (Academic qualification)

Nama Institusi Kelayakan Tarikh Tamat

(Name of Institution) (Qualification) Pengajian
(Date of
Graduation
)

2. Kelayakan ikhtisas (Professional qualification)

Nama Badan Profesional No. Sijil Tarikh Sah Laku

(Name of Professional Body) (Certificate No.) (Validity Date)

BAHAGIAN II : (Untuk diisi oleh Ketua Eksekutif)

PART II : (To be filled by the Chief of Executive)

A. Maklumat Institusi
(Institution Information)

1. Nama institusi
(Name of institution) :
2. Alamat institusi
(Address of institution) :

3. No. sijil pendaftaran

(Certificate of registration no.) :
C. Maklumat Perjawatan
(Position Information)

1. Adakah jawatan itu telah diiklankan di dalam Job Malaysia?

(Has the position been advertised in Job Malaysia?)

Ya / Yes

Jika ya, nyatakan medium dan tarikh pengiklanan. Sila lampirkan salinan yang disahkan.
(If yes, please state the medium and date of advertisement.) (Please enclose certified copy.)

Tidak / No

Jika tidak, lampirkan justifikasi.

(If no, please attach justification.)

2. Tempoh pas penggajian dimohon :

(Duration of employment pass applied)

Kategori 1 Kategori 2
5 tahun ( ) 2 tahun ( )
(5 years) (2 years)
≥ RM10,000 RM5,000 to RM9,999
*Sila tandakan √ pada ruangan yang berkaitan
*Sila rujuk ESD Online Guidebook V3.1 2017 untuk maklumat berkaitan kategori yang dipohon.

3. Tarikh lapor diri :

(Date of report duty)

D. Maklumat Pegawai yang Boleh Dihubungi

(Details of Contact Person)

1. Nama
(Name) :
2. Nombor Telefon Pejabat / Bimbit
(Office / Mobile Phone Number) :

3. E-mel
(E-mail) :
 JAMINAN MAJIKAN

Saya No. K/P :

selaku

memberi jaminan bahawa pemohon ini dan no. pasport

warganegara
selepas diberi pas penggajian tidak akan melibatkan diri dalam kegiatan yang boleh
memudaratkan atau menjejaskan keselamatan dan keamanan Malaysia serta ketenteraman
awam atau melanggar apa-apa undang-undang atau peraturan-peraturan yang berkuasa.

2. Saya berjanji akan melaporkan kepada pihak yang bertanggungjawab sekiranya pemohon
melanggar syarat-syarat apabila sahaja saya mengetahui bahawa pemohon telah melanggar
syarat-syarat tersebut di atas.

(Tandatangan Ketua Eksekutif)

Tarikh & Cop (Nama & Jawatan)