ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΠΟΛΥΤΕΚΝΩΝ ΣΑΜΟΥ – ΙΚΑΡΙΑΣ & ΦΟΥΡΝΩΝ

Κόμβος Μαλαγαρίου Σάμου, Τ.Κ. 83100, ΣΑΜΟΣ (Τηλ.2273023900)

E-mail : samosikariapolyteknoi@yahoo.com

ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ

ΕΠΩΝΥΜΟ:………………………………………………………………………………………

ΟΝΟΜΑ:………………………………………………………………………………………….

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:………………………………………………………………………………

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ:………………………………………………………………………………

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:…………………………………………………………………

ΑΡΙΘ. ΑΣΤΥΝ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ:…………………………………………………………………

ΑΡΙΘ. ΠΟΛΥΤΕΚΝΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΣΥΛΛΟΓΟΥ:.......................ΑΣΠΕ:.....................

ΑΡΙΘ. ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ:……………………………ΔΟΥ:……………………….

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΑΜΟΝΗΣ:……………………………………………………………………….

ΠΟΛΗ/ΧΩΡΙΟ:…………………………………………………………………………………….

ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝ.: ΣΤΑΘΕΡΟ:……………………….ΚΙΝΗΤΟ:………………………..

E – MAIL:…………………………………………………………………………………………..

Ο κάτωθι υπογεγραμμένος/η δηλώ υπευθύνως ότι επιθυμώ σύμφωνα με το καταστατικό να λάβω

μέρος ως υποψήφιος στις αρχαιρεσίες για τις εκλογές ανάδειξης νέου Διοικητικού Συμβουλίου του
Συλλόγου Πολυτέκνων Σάμου – Ικαρίας & Φούρνων που θα πραγματοποιηθούν την 27 Φεβρ. 2022

Σάμος/ Ικαρία/Φούρνοι…………………….2022

Ο/Η

Αιτών/ Αιτούσα

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η παρούσα αίτηση μπορεί να υποβληθεί αυτοπροσώπως ή δια εξουσιοδοτημένου

αντιπροσώπου στα Γραφεία του Συλλόγου, ταχυδρομικώς (ΕΛΤΑ) ή Courier, με e-mail , 5 τουλάχιστον
ημέρες πριν τη διεξαγωγή των εκλογών.