SOPSTM Hospital Survey

Version: 1.0
Language: English

Note
• For more information on getting started, selecting a sample, determining data collection methods,
establishing data collection procedures, conducting a Web-based survey, and preparing and
analyzing data, and producing reports, please read the Survey User’s Guide.
• For the survey items grouped according to the safety culture composites they are intended to
measure, please read the Items and Composites document.
• To participate in the AHRQ Hospital Survey on Patient Safety Culture Comparative Database, the
survey must have been administered in its entirety without significant modifications or deletions:
o No changes to any of the survey item text and response options.
o No reordering of survey items.
o Questions added only at the end of the survey after Section G, before the demographic
questions in Section H.

For assistance with this survey, please contact the SOPS Help Line at 1-
888-324-9749 or SafetyCultureSurveys@westat.com.

1
 SURVEI KESELAMATAN PASIEN
PADA RUMAH SAKIT
Instructions
This survey asks for your opinions about patient safety issues, medical error, and event reporting in your
hospital and will take about 10 to 15 minutes to complete.
Survey ini akan menanyakan tentang opini anda mengenai isu keselamatan pasien, kesalahan medis, dan
pelaporan perisitiwa di rumah sakit anda dan akan menambil waktu sekitar 10 sampai 15 menit untuk
menyelesaikannya.

If you do not wish to answer a question, or if a question does not apply to you, you may leave your answer blank.

Jika anda tidak berkenan untuk menjawab sebuah pertanyaan, atau jika pertanyaan tersebut tidak berlaku untuk
anda, anda bisa tidak jawab.

 An “event” is defined as any type of error, mistake, incident, accident, or

deviation, regardless of whether or not it results in patient harm.
 Sebuah “peristiwa” didefinisikan sebagai kesalahan, kelalaian, kecelakaan,
atau penyimpangan, bagaimanapun itu jika atau tidak hasilnya membahayakan
pasien.
 “Patient safety” is defined as the avoidance and prevention of patient injuries
or adverse events resulting from the processes of health care delivery.
 “Keselamatan pasien” didefinisikan sebagai penghindaran dan pencegahan
dari kecelakaan dari pada pasien atau kejadian buruk yang dihasilkan dari
proses pemberian perawatan kesehatan.

SECTION A: Your Work Area/Unit Area / Unit Kerja Anda

In this survey, think of your “unit” as the work area, department, or clinical area of the hospital where you spend
most of your work time or provide most of your clinical services.
Pada survey ini, pikirkan unit kerja anda sebagai area kerja, departemen atau area klinik tempat anda
menghabiskan waktu terbanyak di rumah sakit atau area terbanyak tempat anda memberikan pelayanan klinis.

What is your primary work area or unit in this hospital? Select ONE answer.
Apa nama tempat utama anda bekerja di RS? Pilih satu jawaban.

 a. tidak bekerja di satu unit secara spesifik

 b. Medis (non-bedah)  h. Psikiatri/kesehatan
mental
 n. lainnya, silahkan diisi:
 c. Bedah  i. Rehabilitasi
 d. Obsgin  j. Farmasi
 e. Anak  k. Laboratorium
 f. IGD  l. Radiologi
0
 g. Intensive care unit (ICU,
HCU)
 m. Anesthesi

Please indicate your agreement or disagreement with the following statements about your work area/unit.
Berikan pendapat anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawah ini terhadap unit kerja anda
S T R S
angat tidak idak agu- S angat
setuju Setuju ragu etuju Setuju
Pikirkan unit kerja anda di rumah sakit…     

1. orang-orang di unit ini saling mendukung satu sama lainnya.................... 1 2 3 4 5

2. kami memiliki staf dalam jumlah yang cukup sesuai beban kerja unit....... 1 2 3 4 5
3. saat banyak pekerjaan harus diselesaikan dengan cepat, kami
bekerja bersama sebagai sebuah tim untuk menyelesaikan 1 2 3 4 5
pekerjaan tersebut.....................................................................................

4. di unit kerja ini, orang-orang memperlakukan satu sama lainnya

dengan hormat........................................................................................... 1 2 3 4 5
5. Staff di unit ini bekerja lebih lama daripada yang terbaik untuk
perawatan pasien...................................................................................... 1 2 3 4 5

1
SECTION A: Your Work Area/Unit / Unit Kerja Anda (continued)
S
angat T R S
tidak idak agu- S angat
setuju Setuju ragu etuju Setuju
Pikirkan unit kerja anda di rumah sakit…     

6. kami secara aktif melakukan hal-hal untuk meningkatkan keselamatan

pasien........................................................................................................ 1 2 3 4 5
7. Kami memakai staff agen/sementara daripada yang terbaik untuk
perawatan pasien...................................................................................... 1 2 3 4 5
8. Staff merasa kesalahan mereka akan berdampak buruk bagi mereka...... 1 2 3 4 5
9. Kesalahan menyebabkan perubahan yang positif....................................... 1 2 3 4 5
10. Kesalahan serius tidak terjadi di sini dengan hanya kebetulan................... 1 2 3 4 5
11. Ketika suatu area unit sangat sibuk, unit lain membantu............................ 1 2 3 4 5
12. Ketika sebuah peristiwa dilaporkan, itu berasa seperti orangnya yang
dicari bukan masalahnya............................................................................ 1 2 3 4 5
13. Setelah kita membuat perubahan untuk meningkatkan keselamatan
pasien, kita mengevaluasi efektivitasnya................................................... 1 2 3 4 5
14. Kita bekerja dalam situasi “mode krisis” mencoba melakukan banyak
hal, terlalu cepat........................................................................................ 1 2 3 4 5
15. Keselamatan pasien tidak pernah dikorbankan untuk menyelesaikan
pekerjaan................................................................................................... 1 2 3 4 5
16. Staff kahwatir kesalahan mereka akan di simpan di catatan pribadi
mereka....................................................................................................... 1 2 3 4 5
17. Kita mempunyai masalah keselamatan pasien di unit ini........................... 1 2 3 4 5
18. Sistem dan prosedur kami bagus dalam mencegah keselahan untuk
terjadi......................................................................................................... 1 2 3 4 5

SECTION B: Your Supervisor/Manager / Pengawas/Manajer Anda

Please indicate your agreement or disagreement with the following statements about your immediate
supervisor/manager or person to whom you directly report.
Berikan pendapat anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawah ini terhadap pengawas/manajer atau
seseorang yang anda laporkan secara langsung.
S
angat T R S
tidak idak agu- S angat
setuju Setuju ragu etuju Setuju
    
1. Pengawas/manajer saya mengatakan hal yang baik ketika dia melihat
pekerjaan yang selesai untuk menetapkan prosedur keselamatan 1 2 3 4 5
pasien........................................................................................................
2. Pengawas/manajer saya dengan serius mempertimbangkan saran 1 2 3 4 5
2
 dari staff untuk meningkatkan keselamatan pasien...................................
3. Ketika tekanan meningkat, pengawas/manajer saya ingin kita untuk
bekerja lebih cepat, bahkan jika itu mengharuskan mengambil jalan 1 2 3 4 5
pintas.........................................................................................................
4. Pengawas/manajer saya mengabaikan masalah keselamatan pasien
yang terjadi berulang-ulang kali................................................................. 1 2 3 4 5
SECTION C: Communications / Komunikasi
How often do the following things happen in your work area/unit?
Seberapa seringkah kejadian di bawah ini terjadi di unit kerja anda?
S
T Kebagian
idak J adang- besar S
pernah arang kadang waktu ering
Pikirkan unit kerja anda di rumah sakit…     
1. Kita diberikan feedback mengenai perubahan yang diterapkan
berdasarkan laporan peristiwa................................................................... 1 2 3 4 5
2. Staff akan secara bebas berbicara jika mereka melihat sesuatu yang
negatif yang akan berdampak pada perawatan pasien............................. 1 2 3 4 5
3. Kami diberitahu akan kesalahan yang terjadi di unit ini............................. 1 2 3 4 5
4. Staff merasa bebas untuk mempertanyakan keputusan atau aksi dari
individual yang berotoritas......................................................................... 1 2 3 4 5
5. Di unit ini, kita mendiskusikan beberapa cara untuk mencegah
kesalahan terjadi lagi.................................................................................. 1 2 3 4 5
6. Staff takut bertanya jika sesuatu sepertinya tidak benar............................ 1 2 3 4 5

SECTION D: Frequency of Events Reported / Frekuensi Peristiwa Dilaporkan

In your hospital work area/unit, when the following mistakes happen, how often are they reported?
Di unit kerja anda, ketika kesalahan berikut terjadi, seberapa seringkah kejadian tersebut dilaporkan
S
T Kebagian
idak J adang- besar S
pernah arang kadang waktu ering
    
1. Ketika sebuah kesalahan dibuat, tapi ditemukan dan dikoreksi
sebelum mempengaruhi pasien, seberapa sering kasalahan ini 1 2 3 4 5
dilaporkan?................................................................................................
2. Ketika sebuah kesalahan dibuat, tapi tidak memiliki potensi untuk
membahayakn pasien, seberapa sering kasalahan ini dilaporkan?............ 1 2 3 4 5
3. Ketika sebuah kesalahan dibuat yang dapat membahayakan pasien,
tapi tidak, seberapa sering kasalahan ini dilaporkan?................................. 1 2 3 4 5

SECTION E: Patient Safety Grade / Nilai Keselamatan Pasien

Please give your work area/unit in this hospital an overall grade on patient safety.
Berikan nilai keseluruhan unit kerja anda dalam keselamatan pasien.

    
A B C D E

3
 Excellent Very Good Acceptable Poor Failing

SECTION F: Your Hospital / Rumah Sakit Anda

Please indicate your agreement or disagreement with the following statements about your hospital.
Berikan pendapat anda dengan pernyataan berikut mengenai rumah sakit anda.
S
angat T R S
tidak idak agu- S angat
setuju Setuju ragu etuju Setuju
Pikirkan rumah sakit anda…     
1. Manajemen rumah sakit menyediakan iklim kerja yang
mempromosikan keselamatan pasien....................................................... 1 2 3 4 5
2. Unit-unit di rumah sakit tidak berkoordinasi dengan unit yang lain............ 1 2 3 4 5
3. Terdapat kelalaian dalam transfer pasien dari satu unit ke unit lainnya
(mis. Transfer pasien dari IGD ke Bangsal) 1 2 3 4 5
4. Terdapat kerjasama yang baik antar unit-unit di Rumah Sakit 1 2 3 4 5
SECTION F: Your Hospital / Rumah Sakit Anda (continued)
S
angat T R S
tidak idak agu- S angat
setuju Setuju ragu etuju Setuju
Pikirkan rumah sakit anda…     

5. Data mengenai transfer pasien sering hilang saat pergantian shift........... 1 2 3 4 5

6. Bekerja dengan staff unit lain tidaklah menyenangkan.............................. 1 2 3 4 5
7. Sering terjadi miskomunikasi antar unit-unit di Rumah Sakit..................... 1 2 3 4 5
8. Kebijakan manajemen rumah sakit menunjukan bahwa keselamatan
pasien adalah prioritas utama.................................................................... 1 2 3 4 5
9. Manajemen rumah sakit baru melakukan assessment keselamatan
pasien jika sudah terjadi kejadian yang tidak diharapkan.......................... 1 2 3 4 5
10. Unit rumah sakit bekerja sama dengan baik untuk menyediakan
perawatan yang terbaik untuk pasien........................................................ 1 2 3 4 5
11. Pergantian shift sering menyebabkan masalah bagi pasien di rumah
sakit (miskomunikasi petugas antar shift).................................................. 1 2 3 4 5

SECTION G: Number of Events Reported / Jumlah Pelaporan Peristiwa

In the past 12 months, how many event reports have you filled out and submitted?
Dalam 12 bulan terakhir, seberapa banyak laporan peristiwa yang telah anda isi dan serahkan?

 a. Tidak ada laporan  d. 6 - 10 laporan peristiwa

 b. 1 - 2 laporan peristiwa  e. 11 - 20 laporan peristiwa
 c. 3 - 5 laporan peristiwa  f. 21 laporan peristiwa atau lebih

4
5
SECTION H: Background Information / Informasi Latar Belakang
This information will help in the analysis of the survey results.
Informasi ini akan membantu dalam menganalisa hasil survey.
1. Sudah berapa lamakah anda bekerja di rumah sakit ini? How long have you worked in this hospital?

 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 - 15 tahun

 b. 1 - 5 tahun  e. 16 - 20 tahun
 c. 6 - 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih
2. Sudah berapa lamakah anda bekerja di unit rumah sakit saat ini? How long have you worked in your current
hospital work area/unit?

 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 - 15 tahun

b. 1 - 5 tahun  e. 16 - 20 tahun
 c. 6 - 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih
3. Berapa jam perminggu anda bekerja di rumah sakit ini? Typically, how many hours per week do you work in
this hospital?

a. Kurang dari 20 jam perminggu d. 60 - 79 jam perminggu

 b. 20 - 39 jam perminggu  e. 80 - 99 jam perminggu

c. 40 - 59 jam perminggu  f. 100 jam perminggu atau lebih

4. Dimana posisi jabatan anda di rumah sakit ini? Pilih SATU jawaban yang menggambarkan jabatan anda. What
is your staff position in this hospital? Select ONE answer that best describes your staff position.

 a. Mantri Kesehatan / Juru rawat  j. Terapis pernapasan

 b. Asisten dokter / praktisi keperawatan

 k. Terapis fisik, terapis yang berhubungan dengan
pekerjaan, atau terapis kemampuan berbicara

 c. LVN/LPN  l. Teknisi (Contoh, EKG, Lab, Radiology)

 d. Asisten perawatan pasien/Pembantu rumah

 m. Tata Usaha/Manajemen
sakit/Mitra keperawatan

 e. Pelayan/Staff dokter  n. Lain-lainnya, sebutkan:

 f. Dokter residen/dokter pelatihan

 g. Farmasi

 h. Ahli diet

 i. Asisten unit/petugas/sekretaris

5. Dalam jabatan anda, apakah anda berinteraksi atau kontak langsung dengan pasien? In your staff position, do
you typically have direct interaction or contact with patients?

 a. IYA, Saya berinteraksi dan kontak langsung dengan pasien.

 b. TIDAK, Saya TIDAK berinteraksi dan kontak langsung dengan pasien.

6
6. Sudah berapa lamakah anda bekerja di bagian spesialis atau profesi saat ini? How long have you worked in
your current specialty or profession?

a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 - 15 tahun

 b. 1 - 5 tahun  e. 16 - 20 tahun

 c. 6 - 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih

SECTION I: Your Comments / Komentar Anda

Please feel free to write any comments about patient safety, error, or event reporting in your hospital.
Tolong tulis komentar tentang keselamatan pasien, kesalahan, atau pelaporan peristiwa di rumah sakit.

THANK YOU FOR COMPLETING THIS SURVEY.

TERIMA KASIH TELAH MENGISI SURVEY INI.