Cập Nhật Cường Aldosteron

Nguyên Phát

TS. BS Trần Quang Nam

Đại Học Y Dược TP HCM
Bệnh viện ĐHYD TPHCM
 Nội dung
• Tần suất cường aldosterone nguyên phát (Cường Aldosteron
nguyên phát: PA)
• Nguyên nhân PA
• Tầm soát PA
• Chẩn đoán PA
• Xác định nguyên nhân PA
• Điều trị PA
 ENDOCRINE HYPERTENSION

ADRENALS OTHERS
A - II NON A - II
CORTEX MEDULLA
MEDIATED MEDIATED

Renal artery stenosis Acromegaly

Hyperparathyroidism
Renin producing tumours Hyperthyroidism
Hypothyroidism
Coarctation of Aorta
Diabetes Mellitus
Oral contraceptive pills Obesity
 ADRENAL CAUSES

Glucocorticoid HTN Mineralocorticoid HTN Medulla

1o Hyperaldosteronism (­ Aldosterone) Suppressed Aldosterone

Unilateral APA 17a-hydroxylase deficiency

11b-hydroxylase deficiency
11b-OH steroid dehydro-
Bilateral Idiopathic Hyperplasia (IHA)
genase deficiency (AME)
Unilateral Primary Adrenal Hyperplasia Liddle’s Syndrome
DOC-secreting tumours
Aldosterone-producing Adrenocortical Carcinoma
Glucocorticoid-receptor
Familial Aldosteronsim Type I (GRA), II, III, IV resistance
Cushing’s syndrome Phaeochromocytoma & Other Tumours
 ADRENAL CAUSES

Glucocorticoid HTN Mineralocorticoid HTN Medulla

1o Hyperaldosteronism (­ Aldosterone) Suppressed Aldosterone

Unilateral APA 30a%-hydroxylase

~17 deficiency
11b-hydroxylase deficiency
~ 11
b
60 %-OH steroid dehydro-
Bilateral Idiopathic Hyperplasia (IHA)
genase deficiency (AME)
Unilateral Primary Adrenal Hyperplasia ~ 2 % Liddle’s Syndrome
DOC-secreting tumours
Aldosterone-producing Adrenocortical Carcinoma ~ <1 %
Glucocorticoid-receptor
Familial Aldosteronsim Type I (GRA), II, III, IV resistance
~7%

Cushing’s syndrome Phaeochromocytoma & Other Tumours

 Tần suất Cường Aldosteron nguyên phát (PA)

• 1955: Conn mô tả lần đầu tiên: THA, giảm Kali máu, kiềm chuyển hoá
• 3 đặc điểm điển hình: THA, ↑ aldosterone, renin ↓
• Tần suất tuỳ dân số
Dân số THA: PA 5%
BN tăng HA kháng trị: PA 20%
• Tăng tỉ lệ tử vong tim mạch và bệnh mạch máu não

Young WF. Journal of Internal Medicine, 2019, 285; 126–148

 Biểu hiện lâm sàng

• Tăng HA
• Hạ kali hoặc Kali bình thường
• Kiềm chuyển hoá (Do aldosterone làm tăng thải H+ ở ống thận xa)
• Yếu cơ do hạ kali
 3 Bước Chẩn Đoán
• BN có nguy cơ cao Cường Aldosteron NP
Tầm soát • tỉ số Aldosteron/ Renin huyết tương

• NP ức chế tiết Aldosteron bằng tải Natri

Xác định

• CT scan bụng có cản quang protocol thượng thận

nguyên • Lấy máu tĩnh mạch thượng thận
nhân
 Tầm soát: Chỉ định
1. Patients with sustained BP above 150/100 on each of three measurements
obtained on different days
2. Hypertension (BP >140/90 mm Hg) resistant to three conventional
antihypertensive drugs (including a diuretic)
3. HTN with controlled BP (<140/90) on >= 4 antihypertensive drugs
4. HTN and spontaneous or diuretic-induced hypokalemia;
5. HTN and adrenal incidentaloma;
6. HTN and sleep apnea;
7. HTN and a family Hx of early onset HTN or cerebrovascular accident at a young
age (<40 years);
8. Hypertensive first-degree relatives of patients with PA.
J Clin Endocrinol Metab, May 2016, 101(5):1889 –1916
Điều hoà bài tiết aldosterone
 Xét nghiệm sàng lọc

• Lúc 8 -10 giờ sáng

• Sau >= 2 giờ không nằm (ngồi/ đứng/ đi)

• Sau ngồi nghỉ 5-15 phút và

• Xét nghiệm
1. Hoạt tính renin huyết tương (Plasma Renin Activity): ng/mL/h
Hoặc direct renin concentration (DRC):ng/L

2. Nồng độ aldosterone huyết tương: ng/dL hoặc pmol/L

 Xét nghiệm tầm soát
Chuẩn bị trước khi đo ARR:

• Ngưng ít nhất 4 tuần:

- Đối kháng thụ thể mineralocorticoid (Spironolactone, Eplerenone,
Amiloride, Triamterene)
- Lợi tiểu thải K
- Sản phẩm từ cam thảo
• Kali máu phải bình thường trước xét nghiệm (tránh aldosterone thấp giả)
• Không hạn chế ăn muối

J Clin Endocrinol Metab, May 2016, 101(5):1889 –1916

 Xét nghiệm tầm soát
Chuẩn bị trước khi đo ARR:

• Ngưng ít nhất 2 tuần thuốc ảnh hưởng ARR :

- chẹn β, alpha-methyldopa, NSAID,
- UCMC, UCTT, ức chế renin, chẹn kênh Ca dihydropyridine
→ Kiểm soát HA với: verapamil tác dụng kéo dài, hydralazine, doxazosin
• UCMC có thể gây tăng giả PRA
→ nếu BN đang điều trị UCMC: nhưng PRA rất thấp → nhiều khả năng CANP)
 Xét nghiệm tầm soát
Ngưỡng aldosterone to renin ratio (ARR)

J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3266–3281

 Xét nghiệm tầm soát (+) CANP

• ARR > ngưỡng

• Renin giảm
• Aldosterone HT > 15 ng/dL (410 pmol/L)

• NP động ức chế aldosteron chẩn đoán CANP

 Ca lâm sàng
BN nữ 25 tuổi
THA, hạ Kali, kiềm chuyển hoá

• aldosterone HT = 12.66 ng/dL

• reninHT= 2.87 ng/L (7.54-

42.3): giảm
→ ARR = 4.4 (> ngưỡng)

TẦM SOÁT (+)

 3 Bước Chẩn Đoán
• BN có nguy cơ cao Cường Aldosteron NP
Tầm soát • tỉ số Aldosteron/ Renin huyết tương

• NP ức chế tiết Aldosteron bằng tải Natri

Xác định

• CT scan bụng có cản quang protocol thượng thận

nguyên • Lấy máu tĩnh mạch thượng thận
nhân
 Chẩn đoán xác định
• Khi ARR (+) → Làm ≥ 1 NP ức chế tiết Aldosterone để xác định:
1. NP ức chế bằng muối uống
2. NP ức chế bằng truyền tĩnh mạch NaCl
3. NP ức chế bằng Fludrocortisone
4. NP thử thách với Captopril
Ca nào không cần thực hiện
NP ức chế tiết Aldosterone
• Giảm K máu tự phát
• Kiềm chuyển hoá HCO3 tăng
• Renin thấp
• PAC > 20 ng/dl

• CT scan thượng thận

 NP ức chế bằng muối UỐNG
• Kiểm soát HA và bù kali máu
• Cho BN dùng chế độ ăn nhiều muối trong 3 ngày (> 200 mmol # 6g
muối/ ngày)
• Vào ngày thứ 3, lấy nước tiểu 24 giờ đo
Aldosteron niệu
Natri và Creatinin. (để xác định lượng Na ăn có đủ tải muối):
Na niệu > 200 mmol/24h

• Aldosteron/ nước tiểu > 12mg/24g → không ức chế được → ∆ Cường

Aldosteron NP
 NP ức chế bằng truyền tĩnh mạch NaCl
Cơ chế: tăng thể tích dịch sẽ ức chế tiết renin và aldosteron → nếu không ức
chế được aldosteron → ∆ Cường Aldosteron NP
Cách thực hiện:
• Bù Kali trước khi làm NP
• Truyền TM 2 lít NaCl 0,9% trong 4 giờ (Khởi đầu từ 7g sáng): 500ml/giờ
• BN nằm ít nhất 1 giờ trước truyền và trong suốt 4 giờ truyền
• Theo dõi M, HA trong khi thực hiện
• Xét nghiệm: nồng độ renin, aldosterone huyết tương, cortisol huyết
tương và kali ở thời điểm bắt đầu và kết thúc truyền
 NP ức chế bằng truyền tĩnh mạch NaCl (tt)
Kết quả:
• PAC sau truyền < 5 ng/dl: ít khả năng Cường Aldosteron NP

• PAC sau truyền >10 ng/dl: xác định ∆ Cường Aldosteron NP

• PAC sau truyền 5 - 10 ng/dl: khó chẩn đoán xác định

 NP ức chế bằng truyền tĩnh mạch NaCl (tt)

Không thực hiện khi:

• THA nặng khó kiểm soát
• Suy thận
• Suy tim
• Rối loạn nhịp tim
• Hạ kali máu nặng
 3 Bước Chẩn Đoán
• BN có nguy cơ cao Cường Aldosteron NP
Tầm soát • tỉ số Aldosteron/ Renin huyết tương

• NP ức chế tiết Aldosteron bằng tải Natri

Xác định

• CT scan bụng có cản quang protocol thượng thận

nguyên • Lấy máu tĩnh mạch thượng thận
nhân
 CT scan bụng protocol thượng thận
• CT scan lát mỏng < 2-3 mm là bước đầu tiên trong định vị trí

• loại trừ Adrenocortical Carcinoma

• Xác định vị trí giải phẫu tĩnh mạch thượng thận phải giúp cho
thực hiện AVS hay phẫu thuật

• CT scan có thể sót u rất nhỏ

• CT scan không khẳng định được 1 u thượng thận có phải là

nguồn tang tiết aldosterone

• MRI không có ưu điểm hơn CT scan thượng thận

 CT scan bụng protocol thượng thận (tt)

• Đặc điểm trên CT scan của adenoma tiết aldosterone (APA)

- U nhỏ < 2 cm
- Hypodense

§ U TTT đơn độc 1 bên + BN trẻ tuổi + Cường Aldosteron NP: khả
năng nhiều APA
 Trường hợp CT scan bụng
Hạn chế không chẩn đoán đúng bên TTT tiết
• Giữa APA nhỏ với IHA có nhiều nốt 2 bên thượng thận
• 1 nhân nhỏ 1 bên thượng thận có thể là nốt tăng sản hoặc u nhỏ không tiết.
• macroadenom thượng thận không chức năng ở BN lớn tuổi (>35 tuổi)
• Tăng sản thượng thận 1 bên nhưng CT scan bình thường

Lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS)

 Không cần lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS)
• Không cần làm AVS khi
- Bn trẻ < 35 tuổi
- Hạ Kali máu tự phát
- tăng PAC > 30 ng/dL (831 pmol/L)
- renin ức chế
- CT scan: u thượng thận 1 bên với hình ảnh điển hình adenoma (thượng
thận đối bên bình thường)

Phẫu thuật cắt thượng thận 1 bên qua nội soi

 Lấy máu tĩnh mạch thượng thận (AVS)
• Là “tiêu chuẩn vàng” phân biệt cường Aldosteron 1 bên (APA và
UAH) hay 2 bên (IHA và GRA)
• Đô nhạy 95% và độ đặc hiệu 100%
• Là kỹ thuật khó, xâm lấn, mắc tiền, cần BS chuyên khoa nhiều kinh
nghiệm
• Tai biến: máu tụ vùng bẹn, XH thượng thận, rách TM thựong thận,
huyết khối
 CT scan: u bên phải
AVS: bên trái tăng tiết → cắt u → hết hạ Kali, giảm THA
1. Availability
2. Cost
3. Lack of standardization
4. Variable failure rates (2 – 60%)
5. Invasive – complication rates: 0.2-13%
 Điều trị

• Tăng tiết 1 bên thượng thận (APA hay UAH:tăng sản 1 bên):
- Ưu tiên: phẫu thuật nội soi cắt thượng thận

• Tăng sản 2 bên (IHA): Thuốc kháng MR

• Glucocorticoid-remediable aldosteronism: corticoid liều sinh lý

 Phẫu thuật cắt thượng thận
1 bên qua nội soi
• Bệnh nhân có APA hay UAH

• Chuẩn bị trước mổ:

- điều chỉnh hạ kali máu

- và kiểm soát HA bằng Spironolacton ± thuốc hạ áp khác.

 Sau phẫu thuật
• Ngưng Spironolacton

• Đo Aldosteron và Kali máu 1 ngày sau mổ

• chế độ ăn nhiều muối để tránh tăng Kali máu do giảm Aldosteron (vì trục RAA
bị ức chế vài tuần)
 Phẫu thuật cắt thượng thận 1 bên

• Cải thiện kiểm soát HA gần: 100% BN sau mổ

• Tỷ lệ khỏi hòan toàn: 30-60%.

• THA sau mổ liên quan đến: tiền căn gia đình có THA, lớn tuổi, suy thận,
thời gian bị THA, khả năng THA nguyên phát đi kèm
 Điều trị nội khoa
Chỉ định:
• Cường Aldosteron 2 bên (IHA, GRA)
• Cường Aldosteron 1 bên (APA, UAH) không thể PT
được, chưa muốn mổ.
• ARR (+) nhưng chưa khảo sát được
• Chuẩn bị phẫu thuật
Cám ơn