Cập nhật về điều trị

Hội chứng Cushing ngoại sinh

TS.BS Trần Quang Nam

Bộ Môn Nội Tiết – ĐHYD TPHCM
Khoa Nội tiết – BV ĐHYD TPHCM
 Mục tiêu

1. Trình bày được cơ chế điều hoà ngược của trục

thượng thận
2. Phân biệt HC Cushing ngoại sinh sv HC Cushing nội
sinh
3. Trình bày được tác dụng phụ của glucocorticoid
4. Kể được chống chỉ định glucocorticoid
5. Đánh giá và xử trí bệnh lý đi kèm
6. Trình bày được các biện pháp làm giảm thiểu tác dụng
phụ glucocorticoid
 Cơ chế điều hòa
ngược âm
Tiết Cortisol:
+ Cortisol giảm →
ACTH tăng

+ Cortisol tăng → ACTH

giảm
Nhịp Ngày đêm của Cortisol
 Tác Dụng Về Dược Lý
Dùng Trong Điều Trị
n Kháng viêm
n Ức chế miễn dịch
n Chống dị ứng
HC Cushing ngoại sinh sv HC Cushing nội sinh

Cushing HC Cushing
ngoại sinh nội sinh
n Biểu hình n Biểu hình
Cushing Cushing

n Tăng n Glucocorticoid
glucocorticoid do tăng do thượng
dùng từ bên thận tăng tiết
ngoài
n Tăng hoạt động
n Suy thượng thận của vỏ thượng
thứ phát thận
(ức chế HĐ-TY-
TTT)
 HC Cushing ngoại sinh

Suy thượng thận thứ phát Biểu hình cushing

Corticoid
ngoại sinh
gây ức chế

Rachel L. Hopkins. Endocrinol Metab Clin N Am. 2005; 34, 371-384.

 Tác dụng phụ của glucocorticoid
n Liên hệ với
- Liều lượng càng cao càng nhiều tác dụng phụ
- Thời gian cộng dồn dùng thuốc

n Suy thượng thận cấp khi ngưng thuốc đột ngột

 Một số tác dụng phụ xảy ra sớm
khi dùng liều cao cần theo dõi sát
n Giảm đề kháng
n Rối loạn tâm thần
n Tăng đường huyết
n Dạ dày tá tràng
n Rối loạn điện giải (giảm kali)
 Thay đổi ở da niêm
Dễ bị nứt, rạn Da mỏng Chậm lành
(không phục Da dễ bị bầm máu khi va chạm nhẹ (có vết thương
hồi): bụng, thể phục hồi khi ngưng thuốc)
đùi, mông, vai

Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013

 Bệnh cơ do glucocorticoid
n Corticoid gây di hóa ở cơ ègiảm tổng hợp
protein, dị hóa proteinè gây teo cơ
n Yếu cơ gốc chi, teo cơ cả chân, tay. Không đau
cơ
n Chẩn đoán sau khi loại các nguyên nhân khác
n Triệu chứng giảm sau khi giảm liều hay ngưng
corticoid

Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013

Hoại tử chỏm xương đùi
n Triệu chứng gợi ý: đau khớp và hạn
chế vận động khớp/BN dùng liều cao
corticoid hoặc dùng corticoid kéo dài

è X quang khớp háng phát hiện tổn

thương đã rõ ràng và nặng

è MRI có độ nhạy cao hơn trong chẩn

đoán .

Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013

 Đục thủy tinh thể, glaucoma

ĐỤC TTT GLAUCOMA

n Gặp cả khi dùng corticoid n trầm trọng, tăng nhãn áp không đau, dẫn
toàn thân và tại chỗ (nhỏ tới mất thị trường và teo thần kinh thị
mắt, tiêm quanh nhãn cầu,
tiêm pha lê thể)
 Biến chứng khi ngưng thuốc:
Tái phát triệu chứng bệnh chính (vd:
Lupus, HCTH,…)

Thường do giảm liều nhanh.

Triệu chứng tái phát sẽ hết khi tăng liều trở lại.

Có thể ngừa tình trạng này bằng cách giảm liều

thuồc từ từ.
Biến chứng khi ngưng thuốc:
Suy thượng thận thứ phát
 Biến chứng khi ngưng thuốc:
Suy thượng thận thứ phát
n Triệu chứng bị che lấp khi còn đang dùng thuốc

n Sẽ lộ rõ khi có stress hoặc ngưng thuốc đột ngột đưa

đến suy thượng thận cấp

n Sau khi ngưng corticoid, phải có thời gian thượng thận

mới hồi phục trở lại
 Chống Chỉ Định
n Lao phổi tiến triển hay nhiễm trùng nặng.
n Lóet dạ dày tiến triển.
n Cao huyết áp, suy tim nặng.
n Đái tháo đường không ổn định.
n Rối lọan tâm thần nặng, tiến triển.
n Tăng nhãn áp
n Có thai ba tháng đầu.

Không có CCĐ tuyệt đối, cần cân nhắc kỹ khi dùng

corticoid và CCĐ để chọn hướng sử trí thích hợp
nhất
 Những biện pháp giảm
tác dụng phụ của corticoid
n Đánh giá và xử trí bệnh lý đi kèm
n Chiến lược dùng thuốc:
- Liều corticoid thấp nhất có hiệu quả trong thời gian
ngắn nhất để đạt mục tiêu điều trị
- Dùng 1 lần vào buổi sáng
- Dùng cách nhật
n Dùng kéo dài, phải giảm liều từ từ
n Không ngưng đột ngột tránh suy thượng thận cấp
n Cách giảm liều và dùng cách nhật
n Đánh giá thượng thận trước khi ngưng thuốc
n Hướng dẫn giáo dục bệnh nhân

Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013

 Cách giảm liều và dùng cách ngày

n Khi dùng liều cao và >2 tuần, phải giảm liều từ từ

tránh STT cấp
n Chưa có khuyến cáo dựa trên chứng cứ về cách
giảm liều corticoid
n Giảm liều từ từ: prednisone 5mg mỗi 5-7 ngày
n Có thể chuyển sang điều trị cách ngày: ngày uống
ngày nghỉ:
- mục đích giảm tác dụng phụ
- Phải dùng corticoid tác dụng trung bình:
prednisone hoặc methylprednisolone
 Đánh giá hạ đồi –tuyến yên –thượng thận
trước khi ngưng thuốc
n Khi nào?
- Bệnh chính cần dùng corticoid đã ổn định

- Liều corticoid duy trì thấp

ví dụ: prednisone < 5mg/ngày
hay methylprednisolone < 4 mg/ngày
 Bước 1: Giảm về liều glucocorticoid thay thế sinh lý
(pred 5-7,5mg hoặc hydrocortisone 15-20 mg

Bước 2: Chuyển sang hydrocortisone

(ngưng 24 g) hoặc dùng prednisone cách
nhật (ngưng pred trước 48h)

Bước 3: Đo cortisol huyết tương sáng

< 3 mcg/dL 3-20 >20 mcg/dL

mcg/dL

Suy thượng thận
Tiếp tục dùng
glucocorticoid. Đánh giá
lại sau 4-6 tuần
Làm thêm nghiệm pháp: Không suy thượng thận
NP Synacthen (ACTH) Có thể ngưng
250mcg glucocorticoid
(NP Hạ Đường huyết)

Hopskins. Endocrinol Metab Clin N Am 2005

Đánh giá Cortisol HT buổi sáng trên
BN đang dùng corticoid

Cortisol HT sáng <10 mcg/dL: Cortisol sáng >10 mcg/dL:

Còn Suy thượng thận vỏ thượng thận hoạt động:

có thể ngưng thuốc
 Đánh giá dự trữ thượng thận:
Nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn (ACTH)

TB/TM 250 mcg

Synacthen (ACTH)
tác dụng ngắn

Đo cortisol HT Đo cortisol HT Đo cortisol HT

sau 30 sau 60 phút

phút 0

n Kết quả đáp ứng cortisol 30 hay 60 phút:

- Nếu cortisol < 20 mcg/dL : suy thượng thận

- Cortisol >= 20 mcg/dL: vỏ thượng thận có đáp ứng

với ACTH → có thể ngưng thuốc.
 Hướng Dẫn Giáo Dục Bệnh Nhân
n Mang theo thẻ điều trị corticoid
n Tránh tiếp xúc bệnh nhân nhiễm trùng (zona, thủy đậu,
sởi
n Không ngưng thuốc corticoid đột ngột
n Khi đang dùng liều corticoid liều thấp duy trì, nếu có
stress thì tăng gấp 2-3 lần liều đang dùng tránh suy
thượng thận cấp
n Đi khám ngay nếu có thay đổi bất thường hành vi
n Vận động thể lực đều đặn, chế độ ăn hợp lý, bỏ thuốc lá,
giảm bia rượu
n Dùng calci nguyên tố 1200mg/ngày, vit D 800 IU/ngày

Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013

 Kết Luận
n Biến chứng glucocorticoid tùy thuộc
liều dùng và thời gian
n Biểu hình Cushing + suy thượng
thận thứ phát
n Đánh giá BN kỹ lưỡng trước khi
dùng glucocorticoid giúp giảm tác
dụng phụ
n Cần đánh giá chức năng thượng
thận trước khi có kế hoạch ngưng
thuốc.